血流感染診斷治療現狀及進展血流感染診斷治療現狀及進展1內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義2

Bloodstreaminfection,BSI

Definition&criteriaBacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各種病原微生物（細菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染為敗血癥與菌血癥統稱

Bloodstreaminfection,BSI

De3菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染菌血癥（bacteremia）4血流感染分類原發性血流感染繼發性血流感染社區獲得性血流感染醫院獲得性血流感染單數菌血流感染復數菌血流感染復雜性血流感染非復雜性血流感染血流感染分類原發性血流感染社區獲得性血流感染單數菌血流感染復5ClassificationofBacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associatedBacteremiaindwellingcathetersHDreceivingotheroutpatienttherapyWoundcarenursinghomeresidentsClassificationofBacteremiaCo6IssuesWithBacteremiaAsanIndicationCAPUTIBacteremiaMeningitisEndocarditisComplicated

IABDOsteomyelitisIssuesWithBacteremiaAsanI7非復雜性血流感染血培養陽性并具有以下情況：除外心內膜炎；無植入人工裝置；初始血培養2-4天后隨訪轉陰；進行有效治療后72小時內退熱；無遷徙病灶非復雜性血流感染血培養陽性并具有以下情況：8導管相關血流感染

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內裝置，靜脈血標本至少有一次陽性，并且有相應的臨床癥狀或體征（例如：發熱，寒戰，和/或低血壓），而且除導管外無其他病灶。患者符合以下至少一項：導管半定量培養＞15CFU，或定量培養＞102CFU，導管和外周血培養出相同病原；導管與血標本定量培養比值＞3:1CFU/mL；陽性時間差（例如中心靜脈導管血培養陽性比外周血至少早2小時）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145導管相關血流感染

Catheter-relatedbloo9血流感染的診斷治療現狀及進展課件10內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義11血流感染：全球和美國全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲美國導致死亡病種排名第十位每年導致大約40萬人死亡血流感染在10年間增加了139％非心內ICU病區最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發生在ICU病區1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)血流感染：全球和美國全球：1800萬病例1.Datamon12CRBSI流行病學MajorityofcasesassociatedwithCVCsAvg.rateof5.3CRBSIper1,000catheterdays1Estimated250,000casesannually2ICU=80,000casesCosts=$25,000/caseAnnualcost=$6.25billionMortalityrangesfrom12%-35%1,2CRBSI流行病學Majorityofcasesass13單病原HA-BSI發病率及病死率PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查單病原HA-BSI發病率及病死率PathegensBSIs14Martinetal.NEJM2003;348:1546-54.美國膿毒血癥流行病學1979-2000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusGram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusMartinetal.NEJM2003;348:1515內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義16社區獲得血流感染來自非洲的薈萃分析：回顧性研究：22個研究，58296個病人其中成人15166人發生2051（14%）血流感染兒童43130發生3527（8%）血流感染病原體：成人最常見的為沙門菌屬，其中58%為非傷寒沙門菌兒童最常見的為肺炎鏈球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大腸埃希菌412（7.3%）社區獲得血流感染來自非洲的薈萃分析：17血流感染的診斷治療現狀及進展課件18社區獲得血流感染南亞和東南亞發展中國家：1990-201019772個研究，最后僅17個研究入選病人因發熱入院行血培養陽性，陽性率9%（1%~51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%兒童1722/26258發病率：社區獲得血流感染南亞和東南亞發展中國家：1990-201019分離的病原體1分離的病原體120分離的病原體2分離的病原體221醫院獲得性血流感染病原菌醫院獲得性血流感染病原菌22MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23單病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查單病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309241997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69%1997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-20025血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

李光輝等中國感染與化療雜志2012-2014年（CHINET)血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

262016CHINET9408株血液標本分離菌主要菌種分布（%）前20位分離菌GPC41.8%葡萄球菌30.8%腸球菌屬6.7%GNB48.0%腸桿菌科37.9%非發酵菌10.1%CNS23.4%2016CHINET9408株血液標本分離菌主要菌種分布（%27ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:489ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCI28總株數：1604株CHIFNET菌種分布-血流2015總株數：1604株CHIFNET菌種分布-血流2015296年血流菌種分布變化趨勢30CHIFNET菌種分布-血流2010~20156年血流菌種分布變化趨勢30CHIFNET菌種分布-血流20病原菌耐藥性呈增高趨勢MRSA或MRSCNSVRE腸桿菌科細菌產ESBL產AmpCCRE，尤其是CRKPMDR、PDR不動桿菌MDR、PDR銅綠假單胞菌病原菌耐藥性呈增高趨勢MRSA或MRSCNS31內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義32MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET2005-2016)MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET2005-201332016CHINET697株金黃色葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET697株金黃色葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（342016CHINET2473株凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET2473株凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥的耐352005-2015年CHINET

VRE檢出率362005-2015年CHINETVRE檢出率362016CHINET糞腸球菌（219株）和屎腸球菌（416株）對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET糞腸球菌（219株）和屎腸球菌（416株37CHINET2005～2015CRE的檢出情況

中國感染與化療雜志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。CHINET2005～2015CRE的檢出情況

中國感染38主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥變遷：

暴風雨席卷而來，各有分化大腸埃希菌陰溝腸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌肺炎克雷伯菌主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥變遷：

暴風雨席卷而來，各有分392016CHINET2021株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET2021株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%40肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率(CHINET2005-2016)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率(CHINET2005-2412016CHINET1270株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET1270株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%422005-2015年CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌屬耐藥率（%）2005-2015年CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌屬耐藥率2016CHINET211株腸桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET211株腸桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血442016CHINET144株沙雷菌屬株對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET144株沙雷菌屬株對抗菌藥的耐藥率（%）452005-2015年CHINET耐藥監測不動桿菌屬

碳青霉烯類耐藥率（%）year%耐藥率2005-2015年CHINET耐藥監測不動桿菌屬

碳青霉烯462016CHINET561株不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET561株不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）472005-2015年CHINET耐藥監測銅綠假單胞菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）2005-2015年CHINET耐藥監測銅綠假單胞菌

對碳青482016CHINET250株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET250株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%49常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

氟康唑判定標準-CLSIM27S450常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

氟康唑常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

伏立康唑判定標準-CLSIM27S451常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

伏立康唑52常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

米卡芬凈判定標準-CLSIM27S452常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

米卡芬凈53常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

卡泊芬凈判定標準-CLSIM27S453常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

卡泊芬凈內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義54診斷臨床毒血癥表現畏寒、寒戰、發熱及毒血癥狀誘因或原發灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養證實盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續3次，每次至少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌時送特殊有關培養診斷臨床毒血癥表現55診斷如膿毒癥持續數小時至數天以上且伴有畏寒、寒戰、發熱體溫>38℃或<36℃,并伴有下列情況之一者有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹出血點、肝、脾腫大、血液中性細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；診斷如膿毒癥持續數小時至數天以上且伴有畏寒、寒戰、發熱體溫>56診斷確診血流感染有賴于血培養陽性血培養分離出常見的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、桿菌屬、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染，但下列情況具有意義留置靜脈導管患者單次或多次培養陽性；未留置靜脈導管患者多次培養陽性；患者有明顯膿毒癥表現；除導管外無其他明顯膿毒癥原因診斷確診血流感染有賴于血培養陽性57Definition&DiagnosisofCRBSIClinicalsigns&symptomsofinfectionCulturedataBloodculturesdrawnthroughCVC&peripheral(i.e.PIV)Cathetertip/segmentTimetopositivityversusquantitativedataCathTipCultureDiagnosticSensitivityRoll-platemethod≥15cfu60%Sonication&vortexmethod≥102cfu80%BloodcultureDiagnosticPredictivevalueCVC≥100cfu;5-10fold>PIV63%-73%PIV(+);sameorganismMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.Definition&DiagnosisofCRBS58血培養“陽性”結果解讀血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養后的可能性#陽性/#培養比較耐藥譜比較基因型血培養“陽性”結果解讀血流感染:金葡菌棒狀桿菌屬凝固酶陰59有臨床意義的前10位細菌

(WeinsteinMPetal.ClinClinInfectInfectDisDis,24:584,584602,1997)-有臨床意義的前10位細菌

(WeinsteinMPet60Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownPropionibacteriumacnes(48)048(100)0Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Gram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)血培養污染率高的前8位細菌

(1990-1993):CID1997Microorganism(No.ofIsolates61

ContaminantSepticShock

MetastaticInfection

ResistanceS.aureus Rare 3+ 4+ 4+ CoagNegStaph 4+ Rare 1+* 4+ Enterococcus 1+ 1+1+* 4+Gramnegative Rare 4+ 1+ 4+Candida: Normalhost 1+ Rare1+* 1+

Compromisedhost1+ 1+2 3+ *PrimarilywithintravascularforeignbodiesOrganismscausingBloodstreamInfections Contami62PatternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontaminationPatternsofpositivityinsequ63CLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidisPositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333CLINICALSIGNIFICANCEOFStaph64內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義65抗菌治療原則盡早開始經驗治療（留取血標本后）根據細菌藥敏調整用藥盡量采用殺菌劑，必要時采用有效的藥物聯合血清殺菌滴度宜1:8以上，至少1:4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量療程宜較長，一般體溫平后7～10d，有遷徙病灶者酌情延長抗菌治療原則盡早開始經驗治療（留取血標本后）66DecisiontreeincludingmaindeterminantsguidingthechoiceofthemostappropriateantimicrobialtherapyBMCInfectiousDiseases2014,14:489Decisiontreeincludingmaind67治療血流感染的注意事項血培養陽性患者應依據體外藥敏結果予以針對性抗菌藥物治療；獲取細菌培養及藥敏報告后24h內應評估經驗治療是否恰當；當BSI合并腦膜炎時，所選用藥物必須能透過血腦屏障；患者避免應用有過敏反應及其它嚴重ADR的藥物；治療MDR感染需聯合用藥，必要時需加作藥敏試驗；部分BSI患者（例如粒細胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需聯合治療；少數情況下，藥敏報告敏感無臨床相關性。例如，MRSA需報告對所有β內酰胺類耐藥，無論體外藥敏結果如何治療血流感染的注意事項血培養陽性患者應依據體外藥敏結果予以針68經驗性抗感染治療的依據

BasisforEmpiricalTherapy應當參考：流行病學：病原菌分布及敏感性危險因素原發病診斷革蘭染色涂片顯色培養基篩選經驗性抗感染治療的依據

BasisforEmpirica69

經驗治療新生兒血流感染早期發病（1周內）常見病原菌為B組溶鏈、大腸、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，金葡菌及李斯特菌少見，經驗治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。晚期發病（1~4周）常見病原菌除上述外，尚有流感嗜血桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌，經驗治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。如疑為金葡菌加用萬古霉素。熱病2016

p61-63經驗治療新生兒血流感染熱病2016p61-6370經驗治療兒童血流感染病原菌：主要為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血桿菌少見原發病灶：多為腦膜炎或肺炎經驗治療：頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素；亦可選用氨曲南+利奈唑胺熱病2016

p61-63經驗治療兒童血流感染熱病2016p61-6371經驗治療成人危及生命的血流感染如無明顯感染灶，則抗菌治療需覆蓋需氧GNB、GPC和其它病原菌經驗治療：碳青霉烯類或PIP/TAZ+萬古霉素，亦可選用達托霉素+頭孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL熱病2016

p61-63經驗治療成人危及生命的血流感染熱病2016p61-6372SuggestedempiricalantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsaccordingtosourceofinfectionandplaceofacquisitionBMCInfectiousDiseases2014,14:489Suggestedempiricalantimicrob73經驗治療粒細胞缺乏患者敗血癥的常見病原菌為包括銅綠假單胞菌在內的需氧GNB、葡萄球菌、鏈球菌屬，以及念珠菌經驗治療選用頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、PIP/TAZ有指證時聯合萬古霉素、或利奈唑胺、或達托霉素熱病2016

p61-63經驗治療粒細胞缺乏患者敗血癥的常見病原菌為包括銅綠假單胞菌在74ManagementofCRBSIsTreatmentofchoice:RemovethecatheterSystemicantibioticsAntibioticlocktherapyFurtherdiagnosticsPatient&organismspecificMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.RosenAB,etal.AnnInternMed.1999;130:810-20.FowlerVG,etal.JAmCol.Cardiol.1997;30:1072-78.ManagementofCRBSIsTreatment75導管相關感染處理一般原則MRSA高發醫療機構,經驗治療建議應用萬古霉素。如萬古霉素對MRSA的MIC≥2mg/L,可考慮替換為達托霉素。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經驗治療。根據當地抗生素敏感性和疾病嚴重程度,決定經驗治療是否覆蓋GNB。粒細胞缺乏患者/重癥患者伴發膿毒癥、或MDR定植患者疑為CRBSI時，經驗治療應聯合用藥以覆蓋MDR

GNB，如銅綠假單胞菌，而后根據培養及藥敏結果實施降階梯治療ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145導管相關感染處理一般原則MRSA高發醫療機構,經驗治療建議應76ABLTherapyinCRBSIHighantibioticconcentrationsrequiredAntibiotic-anticoagulantcombinationsBestulMB,etal.Pharmacother2005;25:211-27. DonlanRM,etal.ClinMicrobiolRev.2002;15:167-93.PascualA,etal.JHospInfect.1993;24:211-18.ABLTherapyinCRBSIBestulMB,77Finalconcentrationsofantibioticlocksolutionsusedforthetreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145Finalconcentrationsofantibi78針對性病原體治療針對性病原體治療79使經驗治療更加有效患者?病因

?耐藥

?使經驗治療更加有效患者?80GPC治療推薦ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145GPC治療推薦ClinicalPracticeGuide81MRSA指南:患有菌血癥的成人1推薦的治療持續時間非復雜性菌血癥–至少2周（血培養陽性并具有以下情況：除外心內膜炎；無植入人工裝置；初始血培養2-4天后隨訪無MRSA生長；進行有效治療后72小時內退熱；無遷徙病灶）復雜性菌血癥–4-6周自患有菌血癥或自體瓣膜感染性心內膜炎的成人的抗菌治療選擇匯總治療成人用量等級*評論萬古霉素15-20mg/kg/劑IVq8-12hA-II不建議在萬古霉素中加入慶大霉素(A-II)或利福平(A-I)達托霉素6mg/kg/劑IVQDA-I一些專家建議使用更高劑量，8-10mg/kg/天IVQD(B-III)*推薦度和證據等級分類1.LiuC,BayerA,ofAmericaforthe藥劑ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]萬古霉素是此類治療的主流治療藥物達托霉素是萬古霉素的替代治療藥物1.LiuC,BayerA,CosgroveSEetal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthe藥劑ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]MRSA指南:患有菌血癥的成人1推薦的治療持續時間患有菌82ESCMID/ISC專家共識-MRSA血流感染的治療策略GouldIM,CaudaR,EspositoS,etal.Managementofseriousmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections:whatarethelimits?IntJAntimicrobAgents2011;37:202-209MRSA感染一線治療二線治療菌血癥/心內膜炎經驗性治療萬古霉素：初始治療的標準選擇，尤其當：感染并不致命aMIC≤1mg/L或未知對于嚴重感染，應加用半合成青霉素以覆蓋MSSA滿足下列情況時，應改為達托霉素b：治療反應緩慢復雜性菌血癥，MRSA菌血癥復發或復燃MIC>1mg/L滿足下列情況時，初始一線治療應使用達托霉素：感染為致命性腎功能損害糖肽類抗生素MIC>1.0mg/L既往經過恰當的糖肽類抗生素治療（建議檢測達托霉素MIC）導管相關感染，患者病情穩定，無并發癥的證據達托霉素劑量應為8-10mg/kgESCMID/ISC專家共識-MRSA血流感染的治療策略G83GNB治療推薦GNB治療推薦84非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療初始治療推薦：棘白菌素類[卡泊芬凈首日70mg，以后每日50mg；米卡芬凈每日100mg；阿尼芬凈首日200mg，以后每日100mg]（S，H）。靜脈滴注或口服氟康唑首日800mg(12mg/kg)，以后每日400mg(6mg/kg)可作為棘白菌素類的備選方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者（S；H）。建議對所有血源性和其他臨床分離的念珠菌進行吡咯類藥物敏感性試驗。對于前期使用棘白菌素類治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應該進行棘白菌素類藥物敏感性試驗（S；H）。如果分離的念珠菌對氟康唑敏感（如白念珠菌）并且患者病情穩定，初始抗真菌治療后隨訪血培養陰性，可以由棘白菌素類改為氟康唑繼續治療（通常在5-7天內）（S；M）。如為光滑念珠菌感染，除非藥物敏感性試驗提示對氟康唑或伏立康唑敏感，才可更換為更高劑量的氟康唑每日800mg(12mg/kg)或伏立康唑每日2次，每次200-300mg(3-4mg/kg)

（S；L）PappasPGetal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-e50非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療初始治療推薦：棘白菌素類85非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療如果患者不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥物或耐藥，可以選用兩性霉素B含脂制劑每日3-5mg/kg（S；H）。使用兩性霉素B含脂制劑治療5-7d后，對氟康唑敏感的念珠菌感染患者，病情穩定，且在抗真菌治療后隨訪血培養陰性時，推薦更換為氟康唑繼續治療（S；H）。對于可疑吡咯類和棘白菌素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B含脂制劑每日3-5mg/kg（S；L）。給予伏立康唑每日2次，每次400mg(6mg/kg)，之后200mg(3mg/kg)維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優勢（強推薦；證據級別中）。伏立康唑口服制劑推薦用于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（S；L）。所有非粒細胞缺乏的念珠菌血癥患者在診斷后的一周內均應由眼科醫生進行詳細的眼科檢查（S；L）。血培養應該每天或隔日進行，以確定念珠菌血癥轉陰的時間（S；L）。對于無明顯遷徙病灶的念珠菌血癥，建議療程為念珠菌從血液清除并且念珠菌血證臨床癥狀緩解后2周（S；M）PappasPGetal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-e50非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療如果患者不能耐受或無法獲86血流感染診斷治療現狀及進展血流感染診斷治療現狀及進展87內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義88

Bloodstreaminfection,BSI

Definition&criteriaBacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各種病原微生物（細菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染為敗血癥與菌血癥統稱

Bloodstreaminfection,BSI

De89菌血癥（bacteremia）細菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細菌入血大量繁殖，毒血癥表現膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染菌血癥（bacteremia）90血流感染分類原發性血流感染繼發性血流感染社區獲得性血流感染醫院獲得性血流感染單數菌血流感染復數菌血流感染復雜性血流感染非復雜性血流感染血流感染分類原發性血流感染社區獲得性血流感染單數菌血流感染復91ClassificationofBacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associatedBacteremiaindwellingcathetersHDreceivingotheroutpatienttherapyWoundcarenursinghomeresidentsClassificationofBacteremiaCo92IssuesWithBacteremiaAsanIndicationCAPUTIBacteremiaMeningitisEndocarditisComplicated

IABDOsteomyelitisIssuesWithBacteremiaAsanI93非復雜性血流感染血培養陽性并具有以下情況：除外心內膜炎；無植入人工裝置；初始血培養2-4天后隨訪轉陰；進行有效治療后72小時內退熱；無遷徙病灶非復雜性血流感染血培養陽性并具有以下情況：94導管相關血流感染

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內裝置，靜脈血標本至少有一次陽性，并且有相應的臨床癥狀或體征（例如：發熱，寒戰，和/或低血壓），而且除導管外無其他病灶。患者符合以下至少一項：導管半定量培養＞15CFU，或定量培養＞102CFU，導管和外周血培養出相同病原；導管與血標本定量培養比值＞3:1CFU/mL；陽性時間差（例如中心靜脈導管血培養陽性比外周血至少早2小時）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145導管相關血流感染

Catheter-relatedbloo95血流感染的診斷治療現狀及進展課件96內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義97血流感染：全球和美國全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲美國導致死亡病種排名第十位每年導致大約40萬人死亡血流感染在10年間增加了139％非心內ICU病區最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發生在ICU病區1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)血流感染：全球和美國全球：1800萬病例1.Datamon98CRBSI流行病學MajorityofcasesassociatedwithCVCsAvg.rateof5.3CRBSIper1,000catheterdays1Estimated250,000casesannually2ICU=80,000casesCosts=$25,000/caseAnnualcost=$6.25billionMortalityrangesfrom12%-35%1,2CRBSI流行病學Majorityofcasesass99單病原HA-BSI發病率及病死率PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查單病原HA-BSI發病率及病死率PathegensBSIs100Martinetal.NEJM2003;348:1546-54.美國膿毒血癥流行病學1979-2000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusGram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusMartinetal.NEJM2003;348:15101內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義102社區獲得血流感染來自非洲的薈萃分析：回顧性研究：22個研究，58296個病人其中成人15166人發生2051（14%）血流感染兒童43130發生3527（8%）血流感染病原體：成人最常見的為沙門菌屬，其中58%為非傷寒沙門菌兒童最常見的為肺炎鏈球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大腸埃希菌412（7.3%）社區獲得血流感染來自非洲的薈萃分析：103血流感染的診斷治療現狀及進展課件104社區獲得血流感染南亞和東南亞發展中國家：1990-201019772個研究，最后僅17個研究入選病人因發熱入院行血培養陽性，陽性率9%（1%~51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%兒童1722/26258發病率：社區獲得血流感染南亞和東南亞發展中國家：1990-2010105分離的病原體1分離的病原體1106分離的病原體2分離的病原體2107醫院獲得性血流感染病原菌醫院獲得性血流感染病原菌108MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=109單病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查單病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:3091101997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69%1997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-200111血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

李光輝等中國感染與化療雜志2012-2014年（CHINET)血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

1122016CHINET9408株血液標本分離菌主要菌種分布（%）前20位分離菌GPC41.8%葡萄球菌30.8%腸球菌屬6.7%GNB48.0%腸桿菌科37.9%非發酵菌10.1%CNS23.4%2016CHINET9408株血液標本分離菌主要菌種分布（%113ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:489ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCI114總株數：1604株CHIFNET菌種分布-血流2015總株數：1604株CHIFNET菌種分布-血流20151156年血流菌種分布變化趨勢116CHIFNET菌種分布-血流2010~20156年血流菌種分布變化趨勢30CHIFNET菌種分布-血流20病原菌耐藥性呈增高趨勢MRSA或MRSCNSVRE腸桿菌科細菌產ESBL產AmpCCRE，尤其是CRKPMDR、PDR不動桿菌MDR、PDR銅綠假單胞菌病原菌耐藥性呈增高趨勢MRSA或MRSCNS117內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義118MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET2005-2016)MRSA和MRCNS的檢出率(CHINET2005-2011192016CHINET697株金黃色葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET697株金黃色葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（1202016CHINET2473株凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET2473株凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥的耐1212005-2015年CHINET

VRE檢出率1222005-2015年CHINETVRE檢出率362016CHINET糞腸球菌（219株）和屎腸球菌（416株）對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET糞腸球菌（219株）和屎腸球菌（416株123CHINET2005～2015CRE的檢出情況

中國感染與化療雜志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。CHINET2005～2015CRE的檢出情況

中國感染124主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥變遷：

暴風雨席卷而來，各有分化大腸埃希菌陰溝腸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌肺炎克雷伯菌主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥變遷：

暴風雨席卷而來，各有分1252016CHINET2021株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET2021株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%126肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率(CHINET2005-2016)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率(CHINET2005-21272016CHINET1270株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET1270株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（%1282005-2015年CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌屬耐藥率（%）2005-2015年CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌屬耐藥率2016CHINET211株腸桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET211株腸桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血1302016CHINET144株沙雷菌屬株對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET144株沙雷菌屬株對抗菌藥的耐藥率（%）1312005-2015年CHINET耐藥監測不動桿菌屬

碳青霉烯類耐藥率（%）year%耐藥率2005-2015年CHINET耐藥監測不動桿菌屬

碳青霉烯1322016CHINET561株不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET561株不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥率（%）1332005-2015年CHINET耐藥監測銅綠假單胞菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）2005-2015年CHINET耐藥監測銅綠假單胞菌

對碳青1342016CHINET250株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%）血液標本2016CHINET250株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%135常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

氟康唑判定標準-CLSIM27S4136常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

氟康唑常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

伏立康唑判定標準-CLSIM27S4137常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

伏立康唑138常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

米卡芬凈判定標準-CLSIM27S452常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

米卡芬凈139常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

卡泊芬凈判定標準-CLSIM27S453常見菌種藥物敏感性CHIFNET2015

卡泊芬凈內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義140診斷臨床毒血癥表現畏寒、寒戰、發熱及毒血癥狀誘因或原發灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養證實盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續3次，每次至少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌時送特殊有關培養診斷臨床毒血癥表現141診斷如膿毒癥持續數小時至數天以上且伴有畏寒、寒戰、發熱體溫>38℃或<36℃,并伴有下列情況之一者有入侵門戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹出血點、肝、脾腫大、血液中性細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；診斷如膿毒癥持續數小時至數天以上且伴有畏寒、寒戰、發熱體溫>142診斷確診血流感染有賴于血培養陽性血培養分離出常見的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、桿菌屬、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染，但下列情況具有意義留置靜脈導管患者單次或多次培養陽性；未留置靜脈導管患者多次培養陽性；患者有明顯膿毒癥表現；除導管外無其他明顯膿毒癥原因診斷確診血流感染有賴于血培養陽性143Definition&DiagnosisofCRBSIClinicalsigns&symptomsofinfectionCulturedataBloodculturesdrawnthroughCVC&peripheral(i.e.PIV)Cathetertip/segmentTimetopositivityversusquantitativedataCathTipCultureDiagnosticSensitivityRoll-platemethod≥15cfu60%Sonication&vortexmethod≥102cfu80%BloodcultureDiagnosticPredictivevalueCVC≥100cfu;5-10fold>PIV63%-73%PIV(+);sameorganismMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.Definition&DiagnosisofCRBS144血培養“陽性”結果解讀血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養后的可能性#陽性/#培養比較耐藥譜比較基因型血培養“陽性”結果解讀血流感染:金葡菌棒狀桿菌屬凝固酶陰145有臨床意義的前10位細菌

(WeinsteinMPetal.ClinClinInfectInfectDisDis,24:584,584602,1997)-有臨床意義的前10位細菌

(WeinsteinMPet146Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownPropionibacteriumacnes(48)048(100)0Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Gram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)血培養污染率高的前8位細菌

(1990-1993):CID1997Microorganism(No.ofIsolates147

ContaminantSepticShock

MetastaticInfection

ResistanceS.aureus Rare 3+ 4+ 4+ CoagNegStaph 4+ Rare 1+* 4+ Enterococcus 1+ 1+1+* 4+Gramnegative Rare 4+ 1+ 4+Candida: Normalhost 1+ Rare1+* 1+

Compromisedhost1+ 1+2 3+ *PrimarilywithintravascularforeignbodiesOrganismscausingBloodstreamInfections Contami148PatternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontaminationPatternsofpositivityinsequ149CLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidisPositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333CLINICALSIGNIFICANCEOFStaph150內容定義流行病學病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療內容定義151抗菌治療原則盡早開始經驗治療（留取血標本后）根據細菌藥敏調整用藥盡量采用殺菌劑，必要時采用有效的藥物聯合血清殺菌滴度宜1:8以上，至少1:4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量療程宜較長，一般體溫平后7～10d，有遷徙病灶者酌情延長抗菌治療原則盡早開始經驗治療（留取血標本后）152DecisiontreeincludingmaindeterminantsguidingthechoiceofthemostappropriateantimicrobialtherapyBMCInfectiousDiseases2014,14:489Decisiontreeincludingmaind153治療血流感染的注意事項血培養陽性患者應依據體外藥敏結果予以針對性抗菌藥物治療；獲取細菌培養及藥敏報告后24h內應評估經驗治療是否恰當；當BSI合并腦膜炎時，所選用藥物必須能透過血腦屏障；患者避免應用有過敏反應及其它嚴重ADR的藥物；治療MDR感染需聯合用藥，必要時需加作藥敏試驗；部分BSI患者（例如粒細胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需聯合治療；少數情況下，藥敏報告敏感無臨床相關性。例如，MRSA需報告對所有β內酰胺類耐藥，無論體外藥敏結果如何治療血流感染的注意事項血培養陽性患者應依據體外藥敏結果予以針154經驗性抗感染治療的依據

BasisforEmpiricalTherapy應當參考：流行病學：病原菌分布及敏感性危險因素原發病診斷革蘭染色涂片顯色培養基篩選經驗性抗感染治療的依據

BasisforEmpirica155

經驗治療新生兒血流感染早期發病（1周內）常見病原菌為B組溶鏈、大腸、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，金葡菌及李斯特菌少見，經驗治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。晚期發病（1~4周）常見病原菌除上述外，尚有流感嗜血桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌，經驗治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。如疑為金葡菌加用萬古霉素。熱病2016

p61-63經驗治療新生兒血流感染熱病2016p61-63156經驗治療兒童血流感染病原菌：主要為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血桿菌少見原發病灶：多為腦膜炎或肺炎經驗治療：頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素；亦可選用氨曲南+利奈唑胺熱病2016

p61-63經驗治療兒童血流感染熱病2016p61-63157經驗治療成人危及生命的血流感染如無明顯感染灶，則抗菌治療需覆蓋需氧GNB、GPC和其它病原菌經驗治療：碳青霉烯類或PIP/TAZ+萬古霉素，亦可選用達托霉素+頭孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL熱病2016

p61-63經驗治療成人危及生命的血流感染熱病2016p61-63158SuggestedempiricalantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsaccordingtosourceofinfectionandplaceofacquisitionBMCInfectiousDiseases2014,14:489Sug