第三篇體格檢查2011.5.25第一章一般檢查一.血壓㈠測(cè)量方法:間接測(cè)量法(即袖帶加壓法)掌握重點(diǎn):⒈半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡.⒉安靜環(huán)境休息5～10分鐘,仰臥或坐位.⒊袖帶在肘窩上2～3cm.中央位于肱動(dòng)脈.⒋聽(tīng)診器放在博動(dòng)點(diǎn)上.⒌肱動(dòng)脈博動(dòng)消失再升高20～30cm.⒍緩慢放氣，聽(tīng)到的第一聲響亮的聲音就是收縮壓；突然變得沉悶或消失時(shí)的血壓值為舒張壓。⒎至少測(cè)量?jī)纱?，取平均值。⒏正常的血壓：收縮壓90～139mmHg舒張壓60～89mmHg學(xué)會(huì)開(kāi)關(guān)血壓計(jì)。二、脈搏脈率相當(dāng)于心率。正常成人脈率：60～100次/分。四、皮褶厚度測(cè)量的部位：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處。五、淺表淋巴結(jié)檢查㈠檢查方法觸診方法：示、中、無(wú)名指三指并攏，滑動(dòng)觸診。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的描述：⑴部位⑵大?、菙?shù)目⑷硬度⑸壓痛⑹活動(dòng)度⑺有無(wú)粘連。局部皮膚:有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管。五、淺表淋巴結(jié)檢查㈡檢查順序頭頸部：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：腋窩淋巴結(jié)、滑車(chē)上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。下肢：腹股溝部（先檢查上群后檢查下群）、腘窩部。六、甲狀腺檢查※觸診：甲狀腺峽部及甲狀腺側(cè)葉。甲狀腺峽部：前面用拇指，后面用示指。甲狀腺側(cè)葉：前面，示指和中指推，拇指觸摸。后面，拇指推，示指和中指觸摸。掌握重點(diǎn)：觸摸時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作。第二章胸部檢查胸廓由12對(duì)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨組成。一、胸部的體表標(biāo)志㈡垂直線(xiàn)標(biāo)志⒈前正中線(xiàn)⒍腋后線(xiàn)（左、右）⒉鎖骨中線(xiàn)（左、右）⒎腋中線(xiàn)（左、右）⒊胸骨線(xiàn)（左、右）⒏肩胛線(xiàn)（左、右）⒋胸骨旁線(xiàn)（左、右）⒐后正中線(xiàn)⒌腋前線(xiàn)（左、右）二、呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率正常成人靜息時(shí):16～18次/分.呼吸過(guò)速:超過(guò)20次/分.呼吸過(guò)緩:低于12次/分.三、語(yǔ)音震顫?rùn)z查方法：用左右手掌的尺側(cè)緣輕放于胸壁兩側(cè)，然后囑被檢者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”長(zhǎng)音，自上至下，從內(nèi)到外，兩側(cè)交叉，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。四、胸部叩診間接叩診法㈠肺下界：鎖骨中線(xiàn)由清變濁音為肝上界，由濁音變實(shí)音為肺下界。腋中線(xiàn)由清變濁音。肩胛下角線(xiàn)由清變濁音。在第六，第八，第十，肋間隙上。注意兩側(cè)都有叩診。四、胸部叩診㈡肺下界的移動(dòng)范圍⒈平靜呼吸，肩胛下角線(xiàn)上叩出肺下界。深吸氣后屏氣，繼續(xù)沿肩胛下角線(xiàn)向下叩出肺下界（由清音變濁音）。最低點(diǎn)。⒉平靜呼吸，肩胛下角線(xiàn)上叩出肺下界。深呼氣后屏氣，繼續(xù)沿肩胛下角線(xiàn)向上叩出肺下界。最高點(diǎn)。最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離為肺下界的移動(dòng)范圍。正常人是6～8CM.五、胸部聽(tīng)診㈠正常呼吸音⒈氣管呼吸音⒉支氣管呼吸音⒊支氣管肺泡呼吸音⒋肺泡呼吸音五、胸部聽(tīng)診㈢啰音⒈濕啰音⒉干啰音㈣胸膜摩擦音七、心臟觸診⒈心尖搏動(dòng)⒉心前區(qū)搏動(dòng)⒊震顫⒋心包摩擦感：心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間八、心臟叩診正常人心臟左、右相對(duì)濁音界至前正中線(xiàn)的平均距離。正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6V7-9（記錄時(shí)應(yīng)注明鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)的cm數(shù)，正常是8～10cm）九、心臟聽(tīng)診㈠聽(tīng)診順序：⒈二尖瓣區(qū)（即心尖區(qū)）→⒉肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）→⒊主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）→⒋主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第三肋間）→⒌三尖瓣去（胸骨下端左緣）㈡聽(tīng)診內(nèi)容：⒈心率⒉心律⒊心音⒋額外心音⒌雜音⒍心包摩擦音一、腹部視診⒉分區(qū)⑴四區(qū)法：通過(guò)臍畫(huà)一水平線(xiàn)與一垂直線(xiàn)，將腹部分四區(qū)，即左右上腹和左右下腹。⑵九區(qū)法：兩條水平線(xiàn)，兩側(cè)肋弓下緣連線(xiàn)和兩側(cè)髂前上棘連線(xiàn)。兩條垂直線(xiàn)，左右髂前上棘至腹中線(xiàn)中點(diǎn)的垂直線(xiàn)。四線(xiàn)相交將腹部分九區(qū)：左右上腹部，左右側(cè)腹部，左右下腹部，上腹部，中腹部，下腹部。一、腹部視診視診主要內(nèi)容⒈腹部外形⒉腹部膨?、掣共堪枷茛春粑\(yùn)動(dòng)⒌腹壁靜脈⒍胃腸型⒎蠕動(dòng)波⒏腹紋⒐手術(shù)瘢痕⒑臍二、腹部觸診觸診內(nèi)容⒈腹壁緊張度⒉壓痛⒊反跳痛⒋臟器和包塊的觸診⒌液波震顫⒍振水音二、腹部觸診脾臟觸診雙手觸診：患者仰臥，雙腿屈曲，左手放在左胸下后部，右手配合呼吸觸診。脾臟腫大分度：脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm，在臍水平以上為中度腫大；超過(guò)臍水平或前正中線(xiàn)為高度腫大。三、腹部叩診肝濁音界叩診：沿右鎖骨中線(xiàn),先從上至下叩診，由清音變濁音為肝上界。再沿右鎖骨中線(xiàn)，從臍水平向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音為肝下界。正常肝上界在右鎖骨中線(xiàn)第五肋間。肝下界在肋弓下緣。肝上下徑為9～11cm三、腹部叩診移動(dòng)性濁音叩診患者仰臥，自腹中臍水平向左側(cè)叩診，由鼓音變濁音，扳指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再次叩診為鼓音；同樣方法自腹中臍水平向右側(cè)叩診，由鼓音變濁音，扳指固定不動(dòng)，囑患者左側(cè)臥，再次叩診為鼓音，表明移動(dòng)濁音陽(yáng)性。第四章、神經(jīng)系統(tǒng)檢查腹壁反射患者仰臥，下肢屈曲，用鈍頭竹簽，自外向內(nèi)，沿肋下緣，臍平，腹股溝上三條線(xiàn)，輕劃腹壁皮膚，正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。膝腱反射坐位時(shí)，患者小腿自然下垂。仰臥位，以左手托起其膝關(guān)節(jié)屈曲約120度。用右手持叩擊錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱，引起小腿伸展。跟腱反射（踝反射）患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位，左手將患者足部背曲成直角，用叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向著跖面屈曲。腦膜刺激征⒈頸強(qiáng)直患者去枕頭仰臥，以一手放患者胸前，另一手托患者枕部，先轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，再作曲頸動(dòng)作，如被動(dòng)曲頸時(shí)感覺(jué)到抵抗力增強(qiáng)，即為頸強(qiáng)直。腦膜刺激征⒉Kernig征患者去枕頭仰臥，一側(cè)下肢膝、髖關(guān)節(jié)屈曲呈直角，將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻伴疼痛為陽(yáng)性。⒊Brudzinski征患者去枕頭仰臥，下肢伸直，以一手放患者胸前，另一手托患者枕部，作曲頸動(dòng)作時(shí)，雙髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽(yáng)性。Babinski征檢查方法：患者仰臥，下肢伸直，用鈍物沿足底外側(cè)緣由后向前至小趾根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性時(shí)，拇趾背曲，余趾呈扇形展開(kāi)。Oppenheim征：以拇示指沿脛骨前緣自上向下滑壓。Chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。Gordon征：用力擠壓腓腸肌。Hoffmann征第四篇現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)救護(hù)步驟:牢記首要目的是“救命”

判斷意識(shí)→立即呼救→救護(hù)體位→打開(kāi)氣道→判斷呼吸（人工呼吸）→檢查循環(huán)體征（胸外心臟按壓）→緊急止血→局部檢查第一節(jié)人工呼吸「方法」⒈判斷意識(shí)，判斷呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)。⒉患者仰臥，將衣領(lǐng)解開(kāi)，腰帶放松。抽除患者墊枕,頭輕輕下垂,盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的異物，有助暢通氣道。⒊一手置于前額略加壓使頭后仰，另一手食指與中指并列舉起下頦。保持開(kāi)通氣道的體位。⒋用按前額手的拇指與食指，捏閉患者的鼻孔（捏緊鼻翼下端）⒌搶救者深吸一口氣后，張開(kāi)口唇緊貼患者的嘴（要把患者張開(kāi)的口部完全包?。?。⒍向患者口內(nèi)吹氣，吹氣量1000ML左右，時(shí)間1秒，可見(jiàn)胸廓上抬。⒎一次吹氣完畢后，捏鼻手放松，抬頭，面向患者胸部吸入新鮮空氣，再一次吹氣。⒏成人吹氣頻率為12次/分。

第一節(jié)人工呼吸「注意點(diǎn)」⒈盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的異物，有假牙托者應(yīng)取出。手指不要壓迫患者頸前軟組織，以防壓迫氣道。⒉每次吹氣量以胸廓抬起為準(zhǔn)⒊吹氣時(shí)不要按壓胸部第二節(jié)胸外心臟按壓「方法」⒈判斷意識(shí)，判斷呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)。⒉患者體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地面上。將衣領(lǐng)解開(kāi)，腰帶放松。⒊快速確定按壓部位：①胸骨中下1/3交界處②雙乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)（即胸骨上乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)）③寸移法，示指和中指橫放在胸骨下切跡上方。⒋急救者身體姿勢(shì)與按壓：搶救者跪在患者體側(cè)，膝與患者心胸同一平面，雙肩在患者的胸骨上方，在按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，靠上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下用力按壓，使胸骨壓低約4-5