重癥社區獲得性肺炎(SevereCommunity-AcquiredPneumonia,SCAP

)重癥社區獲得性肺炎(SevereCommunity-ACAP定義在社區環境（醫院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。CAP定義在社區環境（醫院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡CAP診斷CAP診斷依據

1.新進出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發熱。

3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴細胞核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。有1~4中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP診斷CAP診斷依據SCAP的定義SCAP的定義目前尚存爭議,沒有確切定義及統一標準,通常指需要入住重癥監護病房(ICU)治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要：通氣支持---嚴重的呼吸窘迫、持續低氧血癥、急性呼吸衰竭等；循環支持---血液動力學障礙；需加強監護和治療---膿毒癥、其他器官功能障礙。

SCAP的定義SCAP的定義目前尚存爭議,沒有確切定義及統流行病學資料不多，在所有CAP住院患者中,估計5%～10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房為10%,SCAP為20%～50%。

SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。流行病學資料不多，在所有CAP住院患者中,估計5%～1SCAP的基礎疾病SCAP的基礎疾病COPD最常見，約占1/3～1/2;酗酒者；糖尿病；惡性腫瘤；慢性肝臟疾病；慢性腎功能衰竭；神經系統疾病；免疫功能低下。約1/3的SCAP病人既往是健康的SCAP的基礎疾病SCAP的基礎疾病常用的肺炎嚴重程度評價系統

肺炎嚴重度指數(PSI)評分系統意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）CURB-65評分系統臨床肺部感染評分(CPIS)其他……常用的肺炎嚴重程度評價系統PSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35℃或高于40℃+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或SpO2<90% +10胸膜滲出液+10肺炎嚴重度指數評分系統FineMJetal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250PSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性PSI評分系統肺炎嚴重度指數PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統PSI分級I和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療該評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限PSI積分PSI評分系統肺炎嚴重度指數PneumoniaSeveCURB-65評分系統：治療場所：C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲確診的CAP患者CURB-65評分=0-1CURB-65評分=2CURB-65評分評分=3-5門診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65評分=4或5時應考慮入住ICU治療場所：治療場所：CURB-65評分系統指導CAP治療場所LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82CURB-65評分系統：治療場所：C-意識障礙*確診的CACURB-65評分系統上述指標每項1分該評分系統與肺炎嚴重程度相關0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.CURB-65評分系統上述指標每項1分得分死亡率%0臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥4項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎上添加“年齡≥65歲作為第5項評價標準”優點可很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療易于執行簡單易行1、FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2、NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.3、LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯合使用PSI與CUBR-65評價標準的優勢社區醫院或門急診醫生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CU重癥社區獲得性肺炎課件(同名437)聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-65評分標準可以很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-新的臨床評估方法——SMART-COPS SystolicBP收縮壓<90mmHg

2分M MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T Tachycardia心動過速≥125次/分 1分C Confusion意識障礙(新發) 1分O Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動脈血pH<7.35 2分澳大利亞CAP治療組(ACAP)根據一項前瞻性研究結果提出了一個新的評價方法——SMART-COPPatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84新的臨床評估方法——SMART-COPS Systolic0–2分：低危3–4分：中危5–6分：高危≥7分：極高危最高分為11分PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84需要IRVS百分比(%)SMART-COP評價標準的優勢SMART-COP評分標準與PSI和CURB-65相比，SMART-COP標準可能對判斷重癥CAP患者更具臨床應用價值根據SMART-COP評分標準判斷接受IRVS的患者30天死亡率僅為5.7%0–2分：低危最高分為11分PatrickG.P.SCAP的診斷標準出現下列征象中一項或以上者可診斷為重癥肺炎意識障礙；呼吸頻率>30次/min；PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓<90mmHg；并發膿毒性休克；X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48h內病變擴大>50%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655SCAP的診斷標準出現下列征象中一項或以上者可診斷為重癥肺炎IDSA/ATS2007年SCAP的診斷標準

主要標準:⑴有創性機械通氣;⑵需使用血管升壓類藥物的感染性休克。

次要標準:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識模糊/定向障礙;(5)尿毒血癥(BUN≥20mg/dl);(6)白細胞減少(白細胞計數<4×109/L);(7)血小板減少(血小板計數<100×109/L);(8)低體溫(深部體溫<36℃);(9)低血壓(低血容量性休克),須進行積極的液體復蘇。符合1項主要標準或次要標準3項以上的就可診斷為重癥社區獲得性肺炎，需要直接收入ICU或高級監護病房。。MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:S27-S44.IDSA/ATS2007年SCAP的診斷標準主要標準:2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南

具有下述一項或以上提示SCAP≥2次收縮壓<90mmHg；嚴重呼吸衰竭（PaO2/FIO2<250）；胸片提示炎癥累及>2個肺葉（多葉受累）；需進行機械通氣；血管加壓藥治療>4h（感染性休克）。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南

具有下述CURB-65評分系統意識障礙（Confusion）：(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全（Uremia）：(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速（Respiratoryrate）：(>30次/分)低血壓（lowBloodpressure）：(SBP<90mmHg,DBP<60mmHg)高齡（65yearsorgreater）：(>65歲)下述指標每項1分，該評分系統與肺炎嚴重程度相關。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.CRB-65因其簡單而成為最實用的客觀危險評價工具，驗證是否需要住院——這一臨床判斷。

對于符合≥1項CRB-65標準（但年齡≥65是唯一必須滿足的標準），應認真考慮入院治療[A3]。CURB-65評分系統意識障礙（Confusion）：2007年IDSA/ATSCAP診治指南CURB-65評分直接與CAP病情嚴重程度相關，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設置簡單，在急診等地應用便捷，應得到更為廣泛采用PSI評分較多關注患者合并癥，與肺炎嚴重程度相關性不強臨床研究表明，PSI評分I～III級患者死亡率無顯著差異，而對于IV、V級患者，其死亡率也不及CURB-65評分中IV、V級的患者，顯示PSI評分系統不能很準確區分患者的病情條目復雜，耗時較多，不適用于門、急診及社區等機構推薦聯合使用PSI和CURB-65評分系統評價CAP的嚴重程度。2007年IDSA/ATSCAP診治指南CURB-65評分直聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-65評分標準可以很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-病原學檢查痰培養、血培養；支氣管鏡防污染標本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL）以及氣管內抽吸物定量培養；胸液培養；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團菌尿抗原；核酸檢測；經胸壁針吸活檢；病原學檢查痰培養、血培養；IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征指征血培養痰培養軍團菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門診抗菌治療無效×××空洞浸潤×××b白細胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結構性肺病××無脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結核菌培養c按暴露情況選擇d軍團菌特殊培養基IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征指征血培養痰培目前CAP常用檢測手段

檢測手段特點培養(包括痰培養、血培養)痰培養是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質量的痰標本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養經纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復雜的重癥肺部感染的診斷應用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經胸針吸肺活檢血清學檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段

檢測手段特點培養(包括痰培養、血培養2011年ERS/ESCMID社區獲得性肺炎病原體

檢測方法的更新檢測方法2011年歐洲指南建議血培養所有需入院的CAP患者都應完成兩組血培養痰涂片（革蘭染色）CAP患者采集到膿痰標本后應立刻送檢。主要細菌形態有助于推測細菌種類、對痰培養結果進行解釋。痰培養在正確操作流程下進行膿痰標本培養。結合痰涂片結果，鑒別細菌種類，進行抗生素敏感性試驗。肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原所有因病情嚴重而入院治療的患者進行肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原試驗、嗜肺性軍團桿菌血清1型尿抗原檢測。經胸壁針吸活檢只有在個體化基礎上，對部分有局部浸潤、且創傷較小措施無法確診的嚴重患者。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.2011年ERS/ESCMID社區獲得性肺炎病原體

檢測方法SCAP的常見病原學肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他：支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲、病毒、厭氧菌等近年來,金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加SCAP病原體分布的規律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加中華結核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8.

ClinInfectDis.2007,;44(Suppl):S27-72.

SCAP的常見病原學肺炎鏈球菌SCAP病原體分布的規律：中華CA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道外營養近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSAGraffunderEM,VeneziCAP感染特定病原體的危險因素病原體耐藥肺炎鏈球菌腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌軍團菌屬易患因素·年齡<65歲·3月內用過β內酰胺類抗生素·酗酒·存在多種臨床合并癥·免疫抑制性疾病·居住養老院·心肺基礎疾病·存在多種臨床合并癥·近期適用過抗生素治療·結構性肺疾病（支氣管擴張、肺囊腫）·長期應用糖皮質激素·過去1月中廣譜抗生素應用>7d·營養不良·中性粒細胞減少、缺乏·吸煙·細胞免疫缺陷（如器官移植）·肝、腎功能衰竭·糖尿病·惡性腫瘤CAP感染特定病原體的危險因素病原體耐藥肺炎鏈球菌腸道革蘭陰MRSA的危險因素社區獲得性MRSA感染的危險因素當地MRSA檢出率高

MRSA感染或定植病史密切接觸MRSA感染患者不健康生活方式、吸毒群聚/監獄、軍營生活環境免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾MRSA的危險因素社區獲得性MRSA感染的危險因素SCAP的治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療重癥CAP應聯合用藥，同時應注意某些特殊感染的罹患誘因目前研究發現，CAP多是混合感染，不推薦針對某單一病原體進行治療防止細菌藥物耐藥發生，當存在多種選擇時，推薦使用最強抗生素組合治療開始的時間與患者預后相關，過長、過短都有不利影響抗生素治療應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度等后及時開始對于住院患者，推薦在急診室立即開始治療CAPSCAP的治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療關于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragonafrategy)

初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當的治療，均會增加死亡的危險性。短程廣譜強效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發生。廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進展的可能。一旦獲得了細菌培養及藥敏結果，就應當將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。關于“降階梯治療策略”(de-escalationther起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據感染部位，感染嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案。當地細菌藥敏和流行病學資料：根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。聯合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發生，必要時聯合用藥以起到協同作用。采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據感染部位，感染嚴重SCAP的抗菌治療SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體，一旦確立SCAP診斷，應當在住院1小時內選擇廣譜而強有力的抗生素治療方案；病情穩定后進行針對性治療或降階梯治療。對從急診收入的病人，抗菌治療應在急診室就開始進行；推薦聯合治療方案；確定病原體后，根據治療反應及藥物敏感試驗結果針對性治療。SCAP的抗菌治療SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的SCAP的抗菌素治療ICU住院患者

β-內酰胺類藥物+阿奇霉素或氟喹諾酮（青霉素過敏者，推薦呼吸氟喹諾酮類和氨曲南）針對假單胞菌屬感染，使用同時具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的β-內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或美羅培南）+環丙或左氧；或+氨基糖甙類+阿奇霉素；或+氨基糖甙類+抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代β-內酰胺類藥物）對社區獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺SCAP的抗菌素治療ICU住院患者IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療β-內酰胺類藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦）+阿奇霉素或氟喹諾酮類（青霉素過敏者推薦使用氟喹諾酮和氨曲南。）無銅綠假單胞菌屬感染危險因素IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）+

環丙沙星或左氧氟沙星抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物+氨基糖苷類和阿奇霉素

抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物+氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者可用氨曲南代替β-內酰胺類）考慮社區獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治

指南推薦建議嚴重社區獲得性肺炎患者治療方案選擇無銅綠假單胞菌感染危險因素非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素+大環內酯類a或莫西沙星或左氧氟沙星±非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b或半合成青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6g，3·2，輸注3h）+環丙沙星c或+大環內酯類a+氨基糖甙類（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.a新型大環內酯類藥物中首選琥乙紅霉素。b曾使用頭孢他定+青霉素G聯合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。c如進行經驗性治療，可左氧氟沙星750mg/24h或500mgb.i.d.方案二選一，也可覆蓋革蘭氏陽性菌[301,305–315]。

2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治

指南推薦建議特定病原體治療

病原體推薦治療方案高度耐藥肺炎鏈球菌

左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA萬古霉素、替考拉寧±利福平、利奈唑胺（如過敏，克林霉素）氨芐青霉素耐藥流感嗜血桿氨芐西林+β-內酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體強力霉素、大環內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體強力霉素、大環內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星軍團桿菌屬左氧氟沙星、莫西沙星大環內酯類（首選阿齊霉素）±利福平WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.特定病原體治療病原體國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛生部）

對重癥CAP患者抗菌藥物選擇的建議應當在1小時內選用廣譜而強有力的抗菌藥物療程：一般為7-14天如果血流動力學穩定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常，能口服藥物的，可改為口服藥治療國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛生部）無銅綠假單胞菌感染危險因素病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌等推薦抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星β-內酰胺類藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐青霉素/舒巴坦、厄他培南）+阿奇霉素懷疑CA-MRSA（壞死性肺炎、合并膿胸）選用糖肽類（萬古霉素去甲萬古霉素、替考拉林）或利奈唑胺國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛生部）無銅綠假單胞菌感染危險因素病原體：推薦抗生素：國家抗微生物治有銅綠假單胞菌感染危險因素病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌銅綠假單胞菌等推薦抗生素：具有抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類藥物（頭孢他定、頭孢吡腭、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）+氨基糖苷類+-阿奇霉素（若存在軍團菌感染危險因素）具有抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類藥物+喹諾酮類藥物（環丙沙星或左氧氟沙星）國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛生部）有銅綠假單胞菌感染危險因素病原體：推薦抗生素：國家抗微生物治糖皮質激素糖皮質激素對于SCAP的作用成在爭議BTS重癥CAP不推薦使用；ATS/IDSA推薦重癥CAP患者在體液復蘇后仍然有低血壓表現；有ALI或出現ARDS；彌漫性間質性病變疑為病毒感染SARS、H1N5；中小劑量，短療程。糖皮質激素糖皮質激素對于SCAP的作用成在爭議注意營養支持治療,提高免疫力,糾正電解質紊亂。胃腸道外營養全胃腸道外營養SCAP患者的血紅蛋白<70g/L或血小板<50×109/L,需要輸入濃縮紅細胞和血小板胸腺肽、大劑量靜脈注射丙種球蛋白。重組活化蛋白C注意營養支持治療,提高免疫力,糾正電解質紊亂。維持全身多個器官的功能,防止多器官功能衰竭無創通氣有創通氣連續性腎臟替代治療(CRRT)積極處理并發癥和SCAP的危險因素維持全身多個器官的功能,防止多器官功能衰竭最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或特殊病原體感細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效。常見原因及處理：藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥

a.調整抗感染藥物。

b.重復病原學檢查。特殊病原體感染分支桿菌、真菌、肺孢子菌等。

a.對原有資料重新分析、評價。

b.相關檢查及侵襲性檢查。

c.明確病原學診斷、調整治療方案。并發癥(膿胸、遷徙性病灶等)或宿主因素進一步檢查和確認、相應處理。診斷有誤

a.重新核實CAP的診斷。

b.明確是否為非感染性疾病。初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效。重癥社區獲得性肺炎課件(同名437)后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr重癥社區獲得性肺炎(SevereCommunity-AcquiredPneumonia,SCAP

)重癥社區獲得性肺炎(SevereCommunity-ACAP定義在社區環境（醫院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。CAP定義在社區環境（醫院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡CAP診斷CAP診斷依據

1.新進出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發熱。

3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴細胞核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。有1~4中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP診斷CAP診斷依據SCAP的定義SCAP的定義目前尚存爭議,沒有確切定義及統一標準,通常指需要入住重癥監護病房(ICU)治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要：通氣支持---嚴重的呼吸窘迫、持續低氧血癥、急性呼吸衰竭等；循環支持---血液動力學障礙；需加強監護和治療---膿毒癥、其他器官功能障礙。

SCAP的定義SCAP的定義目前尚存爭議,沒有確切定義及統流行病學資料不多，在所有CAP住院患者中,估計5%～10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房為10%,SCAP為20%～50%。

SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。流行病學資料不多，在所有CAP住院患者中,估計5%～1SCAP的基礎疾病SCAP的基礎疾病COPD最常見，約占1/3～1/2;酗酒者；糖尿病；惡性腫瘤；慢性肝臟疾病；慢性腎功能衰竭；神經系統疾病；免疫功能低下。約1/3的SCAP病人既往是健康的SCAP的基礎疾病SCAP的基礎疾病常用的肺炎嚴重程度評價系統

肺炎嚴重度指數(PSI)評分系統意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）CURB-65評分系統臨床肺部感染評分(CPIS)其他……常用的肺炎嚴重程度評價系統PSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35℃或高于40℃+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或SpO2<90% +10胸膜滲出液+10肺炎嚴重度指數評分系統FineMJetal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250PSI評分患者特征得分年齡男性年齡-10女性PSI評分系統肺炎嚴重度指數PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統PSI分級I和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療該評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限PSI積分PSI評分系統肺炎嚴重度指數PneumoniaSeveCURB-65評分系統：治療場所：C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲確診的CAP患者CURB-65評分=0-1CURB-65評分=2CURB-65評分評分=3-5門診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65評分=4或5時應考慮入住ICU治療場所：治療場所：CURB-65評分系統指導CAP治療場所LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82CURB-65評分系統：治療場所：C-意識障礙*確診的CACURB-65評分系統上述指標每項1分該評分系統與肺炎嚴重程度相關0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.CURB-65評分系統上述指標每項1分得分死亡率%0臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥4項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎上添加“年齡≥65歲作為第5項評價標準”優點可很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療易于執行簡單易行1、FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2、NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.3、LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯合使用PSI與CUBR-65評價標準的優勢社區醫院或門急診醫生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CU重癥社區獲得性肺炎課件(同名437)聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-65評分標準可以很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-新的臨床評估方法——SMART-COPS SystolicBP收縮壓<90mmHg

2分M MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T Tachycardia心動過速≥125次/分 1分C Confusion意識障礙(新發) 1分O Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動脈血pH<7.35 2分澳大利亞CAP治療組(ACAP)根據一項前瞻性研究結果提出了一個新的評價方法——SMART-COPPatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84新的臨床評估方法——SMART-COPS Systolic0–2分：低危3–4分：中危5–6分：高危≥7分：極高危最高分為11分PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84需要IRVS百分比(%)SMART-COP評價標準的優勢SMART-COP評分標準與PSI和CURB-65相比，SMART-COP標準可能對判斷重癥CAP患者更具臨床應用價值根據SMART-COP評分標準判斷接受IRVS的患者30天死亡率僅為5.7%0–2分：低危最高分為11分PatrickG.P.SCAP的診斷標準出現下列征象中一項或以上者可診斷為重癥肺炎意識障礙；呼吸頻率>30次/min；PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓<90mmHg；并發膿毒性休克；X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48h內病變擴大>50%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655SCAP的診斷標準出現下列征象中一項或以上者可診斷為重癥肺炎IDSA/ATS2007年SCAP的診斷標準

主要標準:⑴有創性機械通氣;⑵需使用血管升壓類藥物的感染性休克。

次要標準:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識模糊/定向障礙;(5)尿毒血癥(BUN≥20mg/dl);(6)白細胞減少(白細胞計數<4×109/L);(7)血小板減少(血小板計數<100×109/L);(8)低體溫(深部體溫<36℃);(9)低血壓(低血容量性休克),須進行積極的液體復蘇。符合1項主要標準或次要標準3項以上的就可診斷為重癥社區獲得性肺炎，需要直接收入ICU或高級監護病房。。MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:S27-S44.IDSA/ATS2007年SCAP的診斷標準主要標準:2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南

具有下述一項或以上提示SCAP≥2次收縮壓<90mmHg；嚴重呼吸衰竭（PaO2/FIO2<250）；胸片提示炎癥累及>2個肺葉（多葉受累）；需進行機械通氣；血管加壓藥治療>4h（感染性休克）。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南

具有下述CURB-65評分系統意識障礙（Confusion）：(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全（Uremia）：(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速（Respiratoryrate）：(>30次/分)低血壓（lowBloodpressure）：(SBP<90mmHg,DBP<60mmHg)高齡（65yearsorgreater）：(>65歲)下述指標每項1分，該評分系統與肺炎嚴重程度相關。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.CRB-65因其簡單而成為最實用的客觀危險評價工具，驗證是否需要住院——這一臨床判斷。

對于符合≥1項CRB-65標準（但年齡≥65是唯一必須滿足的標準），應認真考慮入院治療[A3]。CURB-65評分系統意識障礙（Confusion）：2007年IDSA/ATSCAP診治指南CURB-65評分直接與CAP病情嚴重程度相關，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設置簡單，在急診等地應用便捷，應得到更為廣泛采用PSI評分較多關注患者合并癥，與肺炎嚴重程度相關性不強臨床研究表明，PSI評分I～III級患者死亡率無顯著差異，而對于IV、V級患者，其死亡率也不及CURB-65評分中IV、V級的患者，顯示PSI評分系統不能很準確區分患者的病情條目復雜，耗時較多，不適用于門、急診及社區等機構推薦聯合使用PSI和CURB-65評分系統評價CAP的嚴重程度。2007年IDSA/ATSCAP診治指南CURB-65評分直聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-65評分標準可以很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2008;47:375-84聯合PSI與CURB-65評價標準的局限性PSI與CURB-病原學檢查痰培養、血培養；支氣管鏡防污染標本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL）以及氣管內抽吸物定量培養；胸液培養；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團菌尿抗原；核酸檢測；經胸壁針吸活檢；病原學檢查痰培養、血培養；IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征指征血培養痰培養軍團菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門診抗菌治療無效×××空洞浸潤×××b白細胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結構性肺病××無脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結核菌培養c按暴露情況選擇d軍團菌特殊培養基IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征指征血培養痰培目前CAP常用檢測手段

檢測手段特點培養(包括痰培養、血培養)痰培養是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質量的痰標本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養經纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復雜的重癥肺部感染的診斷應用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經胸針吸肺活檢血清學檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段

檢測手段特點培養(包括痰培養、血培養2011年ERS/ESCMID社區獲得性肺炎病原體

檢測方法的更新檢測方法2011年歐洲指南建議血培養所有需入院的CAP患者都應完成兩組血培養痰涂片（革蘭染色）CAP患者采集到膿痰標本后應立刻送檢。主要細菌形態有助于推測細菌種類、對痰培養結果進行解釋。痰培養在正確操作流程下進行膿痰標本培養。結合痰涂片結果，鑒別細菌種類，進行抗生素敏感性試驗。肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原所有因病情嚴重而入院治療的患者進行肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原試驗、嗜肺性軍團桿菌血清1型尿抗原檢測。經胸壁針吸活檢只有在個體化基礎上，對部分有局部浸潤、且創傷較小措施無法確診的嚴重患者。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.2011年ERS/ESCMID社區獲得性肺炎病原體

檢測方法SCAP的常見病原學肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他：支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲、病毒、厭氧菌等近年來,金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加SCAP病原體分布的規律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加中華結核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8.

ClinInfectDis.2007,;44(Suppl):S27-72.

SCAP的常見病原學肺炎鏈球菌SCAP病原體分布的規律：中華CA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道外營養近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSAGraffunderEM,VeneziCAP感染特定病原體的危險因素病原體耐藥肺炎鏈球菌腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌軍團菌屬易患因素·年齡<65歲·3月內用過β內酰胺類抗生素·酗酒·存在多種臨床合并癥·免疫抑制性疾病·居住養老院·心肺基礎疾病·存在多種臨床合并癥·近期適用過抗生素治療·結構性肺疾病（支氣管擴張、肺囊腫）·長期應用糖皮質激素·過去1月中廣譜抗生素應用>7d·營養不良·中性粒細胞減少、缺乏·吸煙·細胞免疫缺陷（如器官移植）·肝、腎功能衰竭·糖尿病·惡性腫瘤CAP感染特定病原體的危險因素病原體耐藥肺炎鏈球菌腸道革蘭陰MRSA的危險因素社區獲得性MRSA感染的危險因素當地MRSA檢出率高

MRSA感染或定植病史密切接觸MRSA感染患者不健康生活方式、吸毒群聚/監獄、軍營生活環境免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾MRSA的危險因素社區獲得性MRSA感染的危險因素SCAP的治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療重癥CAP應聯合用藥，同時應注意某些特殊感染的罹患誘因目前研究發現，CAP多是混合感染，不推薦針對某單一病原體進行治療防止細菌藥物耐藥發生，當存在多種選擇時，推薦使用最強抗生素組合治療開始的時間與患者預后相關，過長、過短都有不利影響抗生素治療應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度等后及時開始對于住院患者，推薦在急診室立即開始治療CAPSCAP的治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療關于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragonafrategy)

初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當的治療，均會增加死亡的危險性。短程廣譜強效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發生。廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進展的可能。一旦獲得了細菌培養及藥敏結果，就應當將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。關于“降階梯治療策略”(de-escalationther起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據感染部位，感染嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案。當地細菌藥敏和流行病學資料：根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。聯合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發生，必要時聯合用藥以起到協同作用。采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據感染部位，感染嚴重SCAP的抗菌治療SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體，一旦確立SCAP診斷，應當在住院1小時內選擇廣譜而強有力的抗生素治療方案；病情穩定后進行針對性治療或降階梯治療。對從急診收入的病人，抗菌治療應在急診室就開始進行；推薦聯合治療方案；確定病原體后，根據治療反應及藥物敏感試驗結果針對性治療。SCAP的抗菌治療SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的SCAP的抗菌素治療ICU住院患者

β-內酰胺類藥物+阿奇霉素或氟喹諾酮（青霉素過敏者，推薦呼吸氟喹諾酮類和氨曲南）針對假單胞菌屬感染，使用同時具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的β-內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或美羅培南）+環丙或左氧；或+氨基糖甙類+阿奇霉素；或+氨基糖甙類+抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代β-內酰胺類藥物）對社區獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺SCAP的抗菌素治療ICU住院患者IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療β-內酰胺類藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦）+阿奇霉素或氟喹諾酮類（青霉素過敏者推薦使用氟喹諾酮和氨曲南。）無銅綠假單胞菌屬感染危險因素IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）+

環丙沙星或左氧氟沙星抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物+氨基糖苷類和阿奇霉素

抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物+氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者可用氨曲南代替β-內酰胺類）考慮社區獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治

指南推薦建議嚴重社區獲得性肺炎患者治療方案選擇無銅綠假單胞菌感染危險因素非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素+大環內酯類a或莫西沙星或左氧氟沙星±非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b或半合成青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6g，3·2，輸注3h）+環丙沙星c或+大環內酯類a+氨基糖甙類（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2011;17(6):1-24.a新型大環內酯類藥物中首選琥乙紅霉素。b曾使用頭孢他定+青霉素G聯合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。c如進行經驗性治療，可左氧氟沙星750mg/24h或500mgb.i.d.方案二選一，也可覆蓋革蘭氏陽性菌[301,305–315]。

2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治

指南推薦建議特定病原體治療

病原體推薦治療方案高度耐藥肺炎鏈球菌

左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙