單玉堂論汗的辨證及處方單玉堂論汗的辨證及處方單志華整理這篇醫(yī)論是先父單玉堂老先生 ( 1904— 1983)于上世紀五十年代所作，是我為其整理《單玉堂醫(yī)論醫(yī)話集》中的一篇。父親生前是北京中醫(yī)學院(北京中醫(yī)藥大學前身)建院元老，中國現代針灸學家 ,對針灸子午流注理論，續(xù)絕補漏，自成一家；對內經、方藥理論，同樣見解獨特，學驗俱豐。但因其治學嚴謹審慎，大多數手稿尚未公開發(fā)表過。每以“一生多做利民事，何圖虛名伴此身”律己并教子。值父親病逝三十周年之期， 我深深緬懷讓我深愛的父親。 現將這篇《單玉堂論汗的辨證及處方》 整理發(fā)出， 公開其寶貴臨床經驗與辨證思路，不想據為己有。希望能對廣大中醫(yī)臨床工作者有所補益。 ——題記TOC\o"1-5"\h\z汗者，人體玄府排出之水也。 《素問·宣明五氣篇》 云“心為汗” ；《陰陽別論》云“陽加于陰謂之汗” ；《評熱病論》云“陰虛者陽必湊之，故少氣時熱而汗出也” ；又云“人所以汗出者，皆生于谷， 谷生于精” ；《經脈別論》云：“飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。 ”《靈樞·五癃津液別論》 云“天熱衣厚則為汗”“天暑衣厚則腠理開，故汗出”按：以上《內經》所論之汗，乃汗的生理之常。汗為人體流質之一，因暑熱或體力勞動或精神緊張而排出于皮膚之外， 正常汗液是人體散熱與排邪的主要途徑之一。然病理之汗，若按部位、程度與病機分類，大致可分二十幾種，現擇其要者論述如下：1、頭汗：指汗液但出于頭齊頸而還之謂。乃濕熱上蒸或陽明蓄血結于胃中， 迫津液上逆所致。 蓄血頭汗出齊頸而還者，宜犀角地黃湯；兼喜忘者，宜抵擋湯下之；頭汗、小便自利、渴不欲飲、少腹急結之太陽蓄血者，治宜桃核承氣湯；若胃熱上蒸見額汗、發(fā)黃、小便不利者，治宜茵陳五苓散，甚則茵陳蒿湯合調胃承氣湯微利之；食滯胃脘熱氣上炎而頭汗者，宜保和丸倍用姜汁炒川連；頭汗出兼胸脅滿、小便不利、渴而不嘔、往來寒熱、心煩者，宜柴胡桂姜湯；身微熱、表虛頭汗出不已，或因醫(yī)者發(fā)汗太過，以致表虛者，宜黃芪湯；濕邪搏陽見頭額汗出者，宜用勝濕湯或調衛(wèi)湯；水結胸無大熱，見頭額汗出者，宜小半夏湯加茯苓；注意：病后產后但頭汗出者，屬虛陽上越，預后不良；傷于濕邪見額上汗出下之微喘者死， 下后小便不利者亦死； 凡見頭汗， 服調和營衛(wèi)、理氣化濕、豁痰散瘀藥，或發(fā)寒熱下體得汗者，為營衛(wèi)氣通日漸向愈之機也。2、額汗：指不論冬夏額頭常有汗出之謂。此額汗多為醉后當風所致，足陽明胃經“循發(fā)際，至額顱” ，酒后陽氣虛張，循經上于額面，治宜葛花解酲湯（李東垣方） ，或辨證選用丹參、當歸、茯神、地黃、棗仁、黃芪、酒芍、葛根、枳椇子等。3、胸汗：指胸部多汗之謂。多因思慮過度所致， 為病在心。 宜天王補心丹或生脈散加當歸、 棗仁；亦有平素心氣不足， 感寒服解表藥后心悸汗出以手護胸者， 治宜桂枝甘草湯加黃芪。4、腋汗：指汗出于腋窩甚則延及脅下之謂。此系少陽挾熱，為半表半里之證，治宜小柴胡湯或逍遙散加龍、牡；外用牡蠣、黃丹（炒） 、枯礬研為細末擦之。5、陰汗：指前陰處常有濕汗甚則延及兩股潮濕之謂。一般多為濕熱下注所致，但落實到具體治療，仍需觀其脈癥，隨癥治之：腎虛陽衰者，宜安腎丸（ 《和劑局方》 ）；面色萎黃、 腳軟無力、 陰汗常濕者， 宜補肝湯加溫腎之品， 外用牡蠣、蛇床子、干荷葉、破故紙、官桂各等分，蔥白數莖，煎湯去渣熏洗；陰囊汗出，久而生瘡，癢甚苦搔之不已，其后疼痛者，宜龍膽瀉肝湯加祛風藥、當歸龍薈丸（ 《宣明論》 ）、二妙散加牡蠣粉、枯白礬、麻黃根、赤石脂之屬；溺黃臊臭淋漓、睪丸如冰、陰汗浸及兩股、陰頭亦冷者，治宜清震湯TOC\o"1-5"\h\z（《東垣先生試效方》 ）；陰汗不止，服青娥丸（ 《和劑局方》 ），外用爐甘石 25克、蛤粉 5克干撲，或用密陀僧、蛇床子研末撲之；陰汗?jié)癜W者，用蒜泥同淡豆豉和丸如梧桐子大，朱砂為衣，每服 30粒，以大棗 2枚、燈芯草數莖煎湯，空腹時送服；腎囊濕爛，先以吳茱萸煎湯外洗，再用吳茱萸、樟腦、蛇床子各 15克，黃柏 6克、輕粉 3克、硫磺 6克，寒水石、白礬、檳榔、白芷各9克，共研細末摻于患處；日久腰痛者， 以全蝎（酒浸后焙干） 3克、玄胡索 15克、杜仲3克，共為細末，空腹時黃酒糊丸，作一服，三服痊愈；癢甚抓搔有滲出者，以筧菜根莖葉洗凈晾干燒存性，研末敷之，配合蛇床子、蒼耳草煎湯洗。6、半身汗：指汗出止于半身之謂，多發(fā)于夏月。此因氣血不充內挾寒飲，為偏枯甚至夭亡之兆，不可不慎。宜十全大補、人參養(yǎng)榮、大建中等湯加通經豁痰藥治之。待元氣稍充，即用小續(xù)命湯一劑以開表，或防己黃芪湯加川烏以散寒濕。此證雖有血虛，慎不可用四物湯等陰藥，以其閉滯經絡故也。1111、黃汗：指汗出粘衣汗色正黃之謂。99、多汗：指極易汗出，較正常排汗量為多之謂。7、手足汗：指手心足心常自汗出之謂。多由于脾胃濕蒸旁達四肢所致。 外感表邪入里化熱之陽明實熱證， 亦可見手足濈然汗出。具體論治：胃中熱聚逼汗外出于手足者，宜大柴胡湯、白虎湯、三承氣湯酌情使用；陰虛相火妄動者，宜知柏地黃加黃芪；陰陽不和經絡不調見手足汗出諸藥不效者， 宜八珍湯加半夏茯苓川烏 （或炮附子）；兼熱者宜二陳湯加川連酒芍；兼寒者宜理中湯加烏梅；因虛者宜十全大補湯去川芎加五味子；雙手汗出如洗，用黃芪、葛根各 30克，荊芥、防風各 9克，水煎熏洗三次；或用白礬葛根各等分為末，煎十數沸，洗數日有效。腳心汗出屬濕熱者， 宜牡蠣、黃丹（炒） 、枯礬共研細末， 外擦足心；或白礬、粉葛各 15克，煎湯連洗五日可效。8、自汗：指不因天熱衣厚體力勞動而頻頻汗出之謂。此證初起多因胃熱，繼而漸為表虛，體肥胖腠理疏者多患之。治宜涼膈散、玉屏風散、玉泉丸（ 《沈氏尊生書》 ）之屬，內清腸胃之熱，外固腠理之氣。若久延不治，則津虧液耗易成損證。《素問·平人氣象論》云：“尺澀脈滑謂之多汗” 。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“肺脈緩甚為多汗” 。《決氣篇》：“腠理發(fā)泄汗出溱溱是謂津” ，“津脫者腠理開汗大泄” 。按：藏于內者為血，發(fā)于外者為汗。汗多有由于衛(wèi)氣疏者，有由于營氣熱者，有由于營衛(wèi)不和者，亦有由于痰滯者。大抵腠理疏豁之人，其脈必緩，兼浮者為風，兼滑者為痰，兼大者為熱，兼弱為衛(wèi)虛，兼遲為氣虛陽虛，兼細為血虛陰虛，兼芤為失血。治療以玉屏風散為主方，兼風者宜桂枝湯，挾痰者宜二陳湯，挾濕者宜羌活滲濕湯，因陽明熱者宜涼膈、承氣之屬。另可參考偏方：取健豬肚一個洗凈，以糯米裝滿，用線封口，置于砂鍋內水煮極爛，將肚與湯食盡，糯米曬干為末，每用一小盞，空腹時米湯調服。又：五倍子枯礬等分為末，口水調勻填肚臍中，用紗布敷定；牡蠣粉絹袋撲之有效。自汗服諸止汗藥不應，藥愈澀而汗愈不收者，宜理心血，用大量黃芪加酸棗仁治之； 有微熱者加石斛； 氣血俱虛者宜十全大補湯半劑加炒棗仁15克；若胸膈煩悶不能勝陰藥者，宜生脈散加黃芪 6克當歸3克炒棗仁9克，即效；凡病人脈緊數有力， 見汗出不止， 呼吸有聲者， 為危重；汗出而喘（肺絕）或脈脫身痛甚（血竭） ，發(fā)潤至巔，或汗出如油如珠如膠，或淋漓如雨者（真陽外越） ，主死，不治。10、盜汗：指寐時汗出醒則無汗，如盜賊乘人不備而竊取之謂。《素問·臟氣法時論》云：“腎病者 寢汗出，憎風” 。《六元正紀大論》云：“太陽所至為寢汗，痙” 。《氣交變大論》云：“歲水太過，寒氣流行 甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出，憎風” 。《金匱要略·血痹虛勞病篇》 ：“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。”按：此證在平時，則由衛(wèi)虛不能鼓其脈氣于外，不能約束津液，當目暝之時，衛(wèi)氣行陰，血氣無以固其表，故腠理開而汗出，醒則行陽之氣復散于表，則汗止矣。有外感則屬少陽陽明經之郁熱， 以當歸六黃湯主治。 體虛者減芩、 連、柏而倍加黃芪；身熱者加地骨皮、柴胡、黃芩、秦艽；肝虛者加酸棗仁；肝實者加膽草；肝火者用當歸龍薈丸；右尺脈實大者加知、柏；心煩者加黃連、生地、當歸、辰砂、麥冬；脾虛者去芩黃加白術、山藥、芍藥、扁豆、浮小麥等； 余如參苓白術散、 牡蠣散，亦可酌用。另：盜汗不已， 用霜桑葉為末， 合米飲調服。 或以豆豉微炒， 酒漬服。或以五倍子或何首烏為末，津唾調填肚臍中，紗布固定。又：人參、苦參、龍膽草、麻黃根各 9克，共為末，煉蜜為丸如梧桐子大，每次服 30粒，燒麩湯送下，服至數日斷根。又：蓮子、黑棗各7克，浮小麥、馬料豆各一合， 水煎服，數日可效。“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。 ”“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉 以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。 ”“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯，發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。 ”按：此證因脾熱汗出以水浸浴，水入毛竅所致，主用芪芍桂酒湯。晝熱加防風，夜熱加當歸，食少加白術茯苓；若挾表邪者，其脈必浮，宜汗之，用桂枝加黃芪湯；挾里實者，腹必脹痛，宜下之，用大黃硝石湯。又：以蔓荊子為末，平旦以井華水服一匙，逐日漸加至兩匙，以去為度。于每夜小便時浸少許帛于便盆內，其黃色漸淡至色白者為瘥，不過五升即愈。12、心汗：指別處無汗，獨當心一處汗出津津之謂。《素問·經脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心。”驚從外來，恐從內生。人受驚嚇則神傷，易神氣外浮，“陽內薄之”而汗出；內傷多由思慮太過、 心血暗耗所致， 可辨證使用天王補心丹、當歸補血湯等；若火不生土心脾兩虛者， 用歸脾湯倍加黃芪， 或生脈散加當歸、 棗仁、茯苓，以豬心煎湯送服。另：用豮豬心一個剖開， 帶血納入人參當歸各一兩， 煮熟去藥， 食之。13、絕汗：指汗出如油如珠粘著不流，乃內臟精氣將絕之謂。《素問·診要經終論》云：“太陽之脈，其終也，戴眼，反折瘛瘲，其色白，絕汗乃出，出則死矣。 ”《靈樞·經脈篇》云：“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”按：此證因胃中陽衰，不能溫養(yǎng)分肉，營衛(wèi)化生無由后繼所致。傷寒環(huán)口黧黑， 柔汗發(fā)黃者， 為脾絕；陰毒面青黑， 額上手背冷汗不止者，為營衛(wèi)絕；他如氣絕則汗出如珠，粘膩不流；氣散則汗出如油，喘促不休者，皆為死癥；若虛極見冷汗淡汗不止者，亦非吉兆。14、戰(zhàn)汗：指正邪交爭體表見周身寒戰(zhàn)，正勝邪卻作汗外達之謂。《傷寒論·太陽中篇》云：“凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡湯證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。 ”按：此證原由正邪交爭充斥體表，必先振栗，汗出而解。故治療主用小柴胡湯加桂枝倍人參，助正驅邪達表。15、經絡汗：指汗從經絡而出，經氣外泄之謂。多由風寒之邪在表， 營衛(wèi)不和， 腠理不閉所致。 屬太陽中風表虛證者，主用桂枝湯；若屬失力閃挫， 經絡瘀滯， 日久化熱迫津外泄者， 宜用調榮活絡飲 （《證治準繩》）。16、臟汗：指因神勞體勞房勞過度而汗出之謂。《素問·經脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼， 汗出于肝； 搖體勞苦， 汗出于脾； 生病起于過用，此為常也。 ”按：腎者封藏之本，腎氣不足而汗出，當助其封藏之力，治宜都氣丸或金貴腎氣加五味子之屬；肝氣虛之汗，當禁用疏泄之品，宜當歸芍藥散或逍遙散，可酌加山萸肉、棗仁、烏梅之品；脾氣不足而汗出者，當壯其中氣，宜補中益氣湯加山藥之類；《素問·靈蘭秘典論》 云：“肺者，相傅之官， 治節(jié)出焉。 ”肺主皮毛，是調節(jié)津的主要臟器。肺氣虛衛(wèi)外不固多自汗，法當固其皮毛，宜玉屏風散或黃芪六一湯之屬。“汗為心液” ，心與汗的關系甚密，前已專節(jié)論述，此處不贅。17、胃虛汗：指因胃氣虛弱，水谷氣散而汗出之謂。《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”一部《傷寒論》 ，盡管條分縷析千頭萬緒，然一言以蔽之：保胃氣，存津液。治病千變萬化，有胃氣則生，無胃氣則死。仲景群方之魁的第一方桂枝湯治汗， 原理是內調脾胃中調氣血外調營衛(wèi)，即脾胃——氣血——營衛(wèi)，這樣三個層次，服藥后“啜稀粥一升余以助藥力” ，為什么？就是壯水谷之氣以保胃氣。當補氣益胃運脾為主，治宜桂枝湯、小建中湯、六君子湯加生黃芪之屬。18、陽虛汗：指陽氣虛衛(wèi)表不固而汗出之謂。蓋陽虛者陰必乘之，見體倦四肢發(fā)厥而自汗。治宜黃芪建中湯或芪附湯，偏脾陽衰大便稀溏者用術附湯，偏腎陽虛畏寒明顯者宜參附湯。19、陰虛汗：指陰血不足陰不斂陽而汗出之謂。蓋陰虛者陽必湊之，入晚尤甚，癥見肌膚枯燥，甚者以手捫之灼熱，脈細澀數尺有滑象， 治宜當歸六黃湯、 知柏地黃湯， 酌加歸、芍、麥、味、生龍、牡一類；燥熱不顯者，宜黃芪建中湯加當歸、熟地。20、產后汗：指產后元氣大傷氣血兩虛，致腠理不固而汗出之謂。《金匱要略·婦人產后病篇》云：“新產婦人有三病：一者病痙，二者病郁冒，三者大便難。 ”“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”可見婦人產后諸病，多汗失血傷津液是其主因。茲詳述之：（一）產后汗出色紅如血者，乃氣血虧耗，血中之津液外溢所致，治宜補腎固表、收斂止血，用猬皮散（ 《沈氏尊生書》 ）加當歸、龍骨煎湯調散，米飲送服；（二）產后大虛見汗出不止，陰血傷于下而虛陽獨發(fā)于外，若遇風則成痙，或變?yōu)樘撡贇狻⑸眢w枯瘦、唇口干燥，久則津液竭絕，經水不行。因臨產時驚恐過度消耗而汗出不止者，不可即用斂汗藥，宜先服生化湯三劑以消瘀塊，繼而以加參生化湯止汗；（三）若見半身汗出者，乃氣血不充兼有寒痰留滯，治宜大補氣血兼行經豁痰，用十全大補湯或人參養(yǎng)榮湯，加南星、半夏、川烏，體胖者酌加豁痰行氣之品；（四）若汗出不止小便難、 四肢拘急、 難以屈伸者， 用炙甘草 30克、淡附子15克、桂枝、芍藥各 45克、當歸身 15克、炙黃芪 30克，混合搗碎，每次取 10克，水一盞，生姜四片，大棗一枚，煎至七分，去渣，空腹時溫服；（五）身倦甚、濈然汗出、形色并脫者，此亡陽之象也，宜大劑參芪煎湯救之；繼而用四逆湯以回陽；若仍汗出不止者，為難治；（六）產后氣虛作喘，飲湯即汗者，以蘇木、當歸、黃芪、熟地適量煎湯，不應者，宜大補心腎，宜腎氣丸加白芍、棗仁、五味子之屬；（七）產后血虛身熱自汗者，宜逍遙散加炒棗仁、烏梅之屬，不可妄用補氣藥助熱傷津；（八）產后外感而汗出者，宜黃芪建中湯；（九）產后氣血俱虛，因汗多而發(fā)柔痙者，宜栝蔞桂枝湯；不應者，宜十全大補湯加附子；（十）產后眩暈而汗出者， 胃汗也，急用人參、 黃芪、炙甘草各 6克，熟附子3克，水煎服；（十一）產后聞聲響即自汗淋漓，神志昏憒，諸藥到口即嘔者，脾氣虛敗是也，宜用參附細末為丸如梧桐子大小，時含 3—5粒，隨唾液咽下，逐漸加量至 3克/次，若不吐者再服參附湯；（十二）產后昏冒不識人，四肢無力，口干頭暈者，宜全生活血湯（ 《全生指迷方》 ）；（十三）產后但頭汗出身無汗者，責之濕熱或瘀血，宜茵陳蒿湯或血府逐瘀湯，詳辨虛實加減治之；（十四） 產后體虛自汗不止者， 可酌用人參湯、 芪附湯、當歸補血湯、麻黃根散之屬；（十五） 【附】驗方三個：黃芪24克白術、牡蠣（煅） 、茯苓、防風、麥冬、生地黃各 12克大棗7枚搗碎，水二升煮取七合，去渣，分溫兩服。當歸黃芪各30克麻黃根60克搗碎，每付10克，水一盞，煎至七分，去渣溫服。淡竹葉30克煎湯三合 溫服，須臾再服。（十六）凡產后汗出如雨手拭不及，或氣喘虛乏補而不受者，難治。21、陰盛格陽汗：指陰寒太盛，逼迫陽氣不得內藏，陰陽不能相互維系，陽格于外而汗出之謂。證見身冷、自汗、卻躁動欲坐水中，脈虛大浮數按之空豁。法宜溫經回陽以防亡陽之危，急用通脈四逆湯或真武湯，冷服；若寒格拒藥不受，可尊仲景法，宜白通加豬膽汁人尿湯，以咸寒之品導姜、附熱藥下行。22、陽盛格陰汗：指陽熱太盛，逼迫陰氣不得入營，陰陽不能相互維系，格陰于外而汗出之謂。證見四肢厥冷濈然汗出，甚至神識昏蒙，煩渴喜冷便難溺赤，脈沉滑重按有力。法宜急下存陰以防陰竭，先用三承氣法主攻陽明；待大便暢行熱退神清，繼用白虎加人參湯益氣養(yǎng)陰，兼清余熱以善其后。23、大汗亡陽： 指誤發(fā)虛人之汗， 陽亡于下陰竭于上見汗出不止之謂。《傷寒論·少陰病篇》云：“少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出， 或從口鼻或從目出者， 是名下厥上竭， 為難治。”按：此證因素體陽虛，強發(fā)其汗，致腎中龍雷之火上越，見冷汗淋漓味淡微粘，手足冷肌膚涼，口不渴或渴喜熱飲，氣微，脈浮濡而空，真陽亡脫在頃刻。亦有如仲景言“必動其血” 者，最能迷惑俗醫(yī)而用寒涼藥直折其“火” ，此深誤也。治宜附子理中湯、回陽救急湯，或大劑參附湯佐以童便、牡蠣咸降之品，水煎后冷服，直達下焦引真