胸主動脈瘤的外科治療胸主動脈瘤的外科治療1定位：胸主動脈瘤是指主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈及降主動脈波及膈下的胸腹主動脈瘤。定性：是各種原因造成的胸主動脈局部或多處向外不可逆性的擴張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動脈瘤。定量：動脈管徑的擴張或膨出超過其正常動脈管徑的1.5倍即為動脈瘤。定義定位：胸主動脈瘤是指主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈2美國Bickerstaff報道的人群中發生率為5.9/10萬人/年歐州1998年報道的發生率為10.4/10萬人/年。發病率隨著年齡的增長而增加，40～70歲比較多見國內尚缺乏這方面的統計資料流行病學美國Bickerstaff報道的人群中發生率為5.931.動脈粥樣硬化

在5０歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變

多見于中青年男性，好發于主動脈根部，常伴有主動脈瓣關閉不全，國內的首位病因；3.創傷性動脈瘤多見于加速傷,減速傷;近年有增加的趨勢病因1.動脈粥樣硬化病因44.細菌感染和真菌性動脈瘤

細菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性動脈炎的后期并發癥,常在感染后15-20年后產生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動脈瘤

常伴有主動脈縮窄,動脈導管未閉,和二瓣化畸形。病因4.細菌感染和真菌性動脈瘤病因5真性動脈瘤

動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤假性動脈瘤

動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫夾層動脈瘤

動脈內膜撕裂,內膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙

腔主動脈病理分類真性動脈瘤病理分類6梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤形態分類梭形動脈瘤形態分類7升主動脈瘤弓部動脈瘤降主動脈瘤胸腹或腹胸段動脈瘤部位分類升主動脈瘤部位分類8總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經治療的病人，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。主動脈瘤破裂或形成主動脈夾層的平均直徑約5.9～6.1cm，未經治療胸主動脈瘤破裂率為42%～70%病因不同，自然病程也有差異。經診斷后的胸主動脈瘤未手術病人1年、5年生存率分別為60%～70%和13%～39%自然病程和預后總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經治療的病人，平均破9癥狀男性多發，常有高血壓病史動脈瘤壓迫癥狀聲音嘶啞－－喉返神經呼吸困難－－氣管、支氣管上腔靜脈綜合癥－－上腔靜脈吞咽困難－－食管動脈瘤破裂前癥狀胸痛心包積液、積血，心包填塞胸腔積液臨床表現癥狀臨床表現10體征胸廓畸形動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈面頸腫脹,青紫一側聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥臨床表現體征臨床表現11臨床表現和體征可以提供線索；UCG，CT＋三維成像，MRI＋造影確診診斷臨床表現和體征可以提供線索；診斷12胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應手術治療。胸主動脈直徑不斷擴大，增長率大于0.5cm/年的病人應手術治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動脈夾層）病人，升主動脈瘤直徑大于4.5cm，應手術治療。主動脈瓣病變需行瓣膜置換時，升主動脈直徑大于4.5cm，應置換升主動脈。

手術適應癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應手術治療。手13

主動脈夾層動脈瘤胸主動脈瘤的外科治療課件14夾層動脈瘤(AD)

因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動脈腔內有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。定義夾層動脈瘤(AD)定義15胸主動脈瘤的外科治療課件16胸主動脈瘤的外科治療課件17

高血壓遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征主動脈狹窄與主動脈縮窄醫源性損傷與夾層分離妊娠其他少見的合并因素病因高血壓病因18

A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，Meszaros等報道美國的年發病率為5-30/100萬人口，臺灣省報道的年發病率是43/100萬人口。據統計未及時治療者，33%的病人在發病24小時內死亡，36-72%的病人在48小時內死亡，60-80%在兩周內死亡，90%在三個月內死亡。AD是一種心血管系統的災難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一。流行病學及預后A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，Meszar19急性期起病2周以內為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內病程分類急性期病程分類20

Ⅰ型:主動脈內膜破口在升主動脈或弓部,剝離延伸至降主動脈以遠，甚至達股動脈；或破口位于降主動脈逆向剝離至升主動脈；Ⅱ型:主動脈剝離血腫限于升主動脈或弓部者；Ⅲ型:主動脈剝離起始于左鎖骨下動脈開口以遠，向下延伸不超過膈肌為Ⅲa型，超過膈肌為Ⅲb型。分型（Debakey）Ⅰ型:主動脈內膜破口在升主動脈或弓部,剝離分型（Deba21

A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyIII型）分型（Stanford）A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyI22破口部位，常見升主動脈，66％，不手術24～48小時死亡降主動脈導管韌帶處，破裂發生較晚形成夾層真腔假腔，血流和血凝塊血液壓力夾層沿血管剝離順行逆行病理及發病機制破口部位，常見病理及發病機制23特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現特點：臨床表現24典型病史＋高血壓＋主動脈瓣關閉不全或相應的體征X線：縱隔增寬UCG：可見撕裂內膜片和真假腔血流

CT：可見真假腔MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型主動脈造影和DSA：合并冠心病時其中，UCG＋MRI診斷率可達近100%。診斷典型病史＋高血壓＋主動脈瓣關閉不全或相應的體征診斷25胸主動脈瘤的外科治療課件26心肌梗死急性肺栓塞急腹癥縱膈腫瘤腦血管意外鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷27急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則

主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立即入住ICU，監測血壓，心率，中心靜脈壓，尿量鎮靜，鎮痛，降壓，控制心率一旦生命體征平穩，立即完善UCG，MRI檢查，做好術前檢查和準備。治療急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則

主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立28內科治療的適應征無并發癥的急性DebakeyⅢ型，無并發癥的慢性DebakeyⅢ型，（無明顯增長，真腔擴大）有手術禁忌癥的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。治療內科治療的適應征治療29外科治療的適應征急性主動脈夾層動脈瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持續發展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢…）侵犯癥狀和體征。治療外科治療的適應征治療30外科治療的禁忌癥腦部并發癥，破裂大出血，休克治療外科治療的禁忌癥治療31藥物治療手術血管內導管介入治療治療藥物治療治療32Bentall手術－－主動脈瓣病變應用帶瓣管道置換升主動脈和主動脈瓣，并移植冠狀動脈手術方式Bentall手術－－主動脈瓣病變手術方式33全弓、半弓置換手術方式全弓、半弓置換手術方式34“象鼻”技術

手術方式“象鼻”技術手術方式35主動脈腔內隔離術－－內支架手術方式主動脈腔內隔離術－－內支架手術方式36肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，術中應避免過分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂：吻合強度不夠；術后血壓控制不力等截癱：主要是由于術中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對肋間動脈段脊髓供血的側支循環建立是否充分可防止截癱的發生；特別巨大的動脈瘤應采用深低溫停循環方法手術左側膈神經損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時易致損傷術后滲血：可應用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動脈瘤壁的內膜層腦損傷：充分進行腦保護代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質、血脂等監測術后主要并發癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，37藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預后，本病不能終生治愈，主動脈壁的病理過程不會完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發生遠期并發癥如夾層向遠處擴展、主動脈瘤樣擴張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動與疾病的關系。指導患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩定。監測血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復診。出院指導藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預后38祝各位兄弟姐妹身體健康！祝各位兄弟姐妹身體健康！39ThankYou!ThankYou!40胸主動脈瘤的外科治療胸主動脈瘤的外科治療41定位：胸主動脈瘤是指主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈及降主動脈波及膈下的胸腹主動脈瘤。定性：是各種原因造成的胸主動脈局部或多處向外不可逆性的擴張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動脈瘤。定量：動脈管徑的擴張或膨出超過其正常動脈管徑的1.5倍即為動脈瘤。定義定位：胸主動脈瘤是指主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈42美國Bickerstaff報道的人群中發生率為5.9/10萬人/年歐州1998年報道的發生率為10.4/10萬人/年。發病率隨著年齡的增長而增加，40～70歲比較多見國內尚缺乏這方面的統計資料流行病學美國Bickerstaff報道的人群中發生率為5.9431.動脈粥樣硬化

在5０歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變

多見于中青年男性，好發于主動脈根部，常伴有主動脈瓣關閉不全，國內的首位病因；3.創傷性動脈瘤多見于加速傷,減速傷;近年有增加的趨勢病因1.動脈粥樣硬化病因444.細菌感染和真菌性動脈瘤

細菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性動脈炎的后期并發癥,常在感染后15-20年后產生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動脈瘤

常伴有主動脈縮窄,動脈導管未閉,和二瓣化畸形。病因4.細菌感染和真菌性動脈瘤病因45真性動脈瘤

動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤假性動脈瘤

動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫夾層動脈瘤

動脈內膜撕裂,內膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙

腔主動脈病理分類真性動脈瘤病理分類46梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤形態分類梭形動脈瘤形態分類47升主動脈瘤弓部動脈瘤降主動脈瘤胸腹或腹胸段動脈瘤部位分類升主動脈瘤部位分類48總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經治療的病人，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。主動脈瘤破裂或形成主動脈夾層的平均直徑約5.9～6.1cm，未經治療胸主動脈瘤破裂率為42%～70%病因不同，自然病程也有差異。經診斷后的胸主動脈瘤未手術病人1年、5年生存率分別為60%～70%和13%～39%自然病程和預后總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經治療的病人，平均破49癥狀男性多發，常有高血壓病史動脈瘤壓迫癥狀聲音嘶啞－－喉返神經呼吸困難－－氣管、支氣管上腔靜脈綜合癥－－上腔靜脈吞咽困難－－食管動脈瘤破裂前癥狀胸痛心包積液、積血，心包填塞胸腔積液臨床表現癥狀臨床表現50體征胸廓畸形動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈面頸腫脹,青紫一側聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥臨床表現體征臨床表現51臨床表現和體征可以提供線索；UCG，CT＋三維成像，MRI＋造影確診診斷臨床表現和體征可以提供線索；診斷52胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應手術治療。胸主動脈直徑不斷擴大，增長率大于0.5cm/年的病人應手術治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動脈夾層）病人，升主動脈瘤直徑大于4.5cm，應手術治療。主動脈瓣病變需行瓣膜置換時，升主動脈直徑大于4.5cm，應置換升主動脈。

手術適應癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應手術治療。手53

主動脈夾層動脈瘤胸主動脈瘤的外科治療課件54夾層動脈瘤(AD)

因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動脈腔內有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。定義夾層動脈瘤(AD)定義55胸主動脈瘤的外科治療課件56胸主動脈瘤的外科治療課件57

高血壓遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征主動脈狹窄與主動脈縮窄醫源性損傷與夾層分離妊娠其他少見的合并因素病因高血壓病因58

A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，Meszaros等報道美國的年發病率為5-30/100萬人口，臺灣省報道的年發病率是43/100萬人口。據統計未及時治療者，33%的病人在發病24小時內死亡，36-72%的病人在48小時內死亡，60-80%在兩周內死亡，90%在三個月內死亡。AD是一種心血管系統的災難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一。流行病學及預后A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，Meszar59急性期起病2周以內為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內病程分類急性期病程分類60

Ⅰ型:主動脈內膜破口在升主動脈或弓部,剝離延伸至降主動脈以遠，甚至達股動脈；或破口位于降主動脈逆向剝離至升主動脈；Ⅱ型:主動脈剝離血腫限于升主動脈或弓部者；Ⅲ型:主動脈剝離起始于左鎖骨下動脈開口以遠，向下延伸不超過膈肌為Ⅲa型，超過膈肌為Ⅲb型。分型（Debakey）Ⅰ型:主動脈內膜破口在升主動脈或弓部,剝離分型（Deba61

A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyIII型）分型（Stanford）A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyI62破口部位，常見升主動脈，66％，不手術24～48小時死亡降主動脈導管韌帶處，破裂發生較晚形成夾層真腔假腔，血流和血凝塊血液壓力夾層沿血管剝離順行逆行病理及發病機制破口部位，常見病理及發病機制63特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現特點：臨床表現64典型病史＋高血壓＋主動脈瓣關閉不全或相應的體征X線：縱隔增寬UCG：可見撕裂內膜片和真假腔血流

CT：可見真假腔MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型主動脈造影和DSA：合并冠心病時其中，UCG＋MRI診斷率可達近100%。診斷典型病史＋高血壓＋主動脈瓣關閉不全或相應的體征診斷65胸主動脈瘤的外科治療課件66心肌梗死急性肺栓塞急腹癥縱膈腫瘤腦血管意外鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷67急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則

主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立即入住ICU，監測血壓，心率，中心靜脈壓，尿量鎮靜，鎮痛，降壓，控制心率一旦生命體征平穩，立即完善UCG，MRI檢查，做好術前檢查和準備。治療急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則

主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立68內科治療的適應征無并發癥的急性DebakeyⅢ型，無并發癥的慢性DebakeyⅢ型，（無明顯增長，真腔擴大）有手術禁忌癥的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。治療內科治療的適應征治療69外科治療的適應征急性主動脈夾層動脈瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持續發展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢…）侵犯癥狀和體征。治療外科治療的適應征治療70外科治療的禁忌癥腦部并發癥，破裂大出血，