實習同學教學講座

Firstlectureoftheeducationseries

四川省人民醫院神經外科

何永生實習同學教學講座

FirstlectureoftheGlasgow（GCS）評分

評價項目分數評價項目分數評價項目分數睜眼反應（E）運動反應（M）語言反應（V）自動睜眼4遵囑活動6回答正確5呼喚睜眼3刺痛定位5回答錯誤4刺痛睜眼2刺痛躲避4語無倫次3不能睜眼1刺痛肢曲3只能發聲2刺痛伸肢2不能發聲1不能活動1Glasgow（GCS）評分

評價項目分數評價項目分數評價項腦干反射（BSR）記分標準記分BSR名稱腦干功能平面損傷平面5面額眼輪匝肌反射間腦腦干以上4垂直眼前庭反射間腦-中腦間腦3瞳孔對光反射中腦中腦以上2水平眼前庭反射橋腦橋腦以上1眼心反射延髓延髓以上0無——全腦干腦干反射（BSR）記分標準記分BSR名稱腦干功能平面損傷平面GLCS評分即格拉斯哥-萊吉昏迷評分(Glasgow-LiegeComaScale，GLCS)

含GCS+5種腦干反射，后者0～5分6級記分（參見表2），共20分（3～20分，與傷情成負相關）。旨在補充能反映腦干損傷平面的腦干反射，與GCS比較能更準確地反映患者的傷情與病情演變，臨床價值更大。GLCS評分即格拉斯哥-萊吉昏迷評分(Glasgow-L神經影像X片：頭顱骨折、顱骨包塊、內聽道、視神經管、顱底畸形、脊柱骨質增生與椎間盤突出間接征象。CT掃描：急性顱腦損傷、急性腦血管意外、顱內占位病變、先天畸形、腦血管疾病、椎間盤脫出癥。MRI：腦血管疾病、癲癇、腦發育不良與先天性疾病、脊髓脊柱疾病、中樞神經系統變性性疾病、顱內腫瘤、鞍區、內聽道內小腫瘤、顱腦損傷的并發癥。CTA：顱內動脈瘤、AVM、富血供病變。MRA：顱內動脈瘤、AVM、隱性血管畸形、富血供病變。DSA：顱內動脈瘤、AVM、富血供病變造影與介入治療。神經影像X片：頭顱骨折、顱骨包塊、內聽道、視神經管、顱底畸形損傷類型分類診斷頭皮損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨損傷顱骨骨折線性／星形凹陷性／非凹陷性開放性／閉合性顱底骨折開放性／閉合性顱內損傷局限性腦挫裂傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫腦室出血蛛網膜下腔出血彌漫性輕型腦傷腦干損傷彌漫性軸索損傷SAH、IVH、SDH顱腦損傷的部位與性質歸類損傷類型分類診斷頭皮損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下傷情輕重分級

輕型（I級）

主要指沒有顱骨骨折和意識喪失不超過30分鐘者，俗稱腦震蕩。有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統、神經影像和腦脊液檢查無明顯改變，GCS13～15分。傷情輕重分級

中型（Ⅱ級）

主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內，可有輕度神經系統陽性體征，可有輕度生命體征改變，GCS9～12分。中型（Ⅱ級）

主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱重型（Ⅲ級）

主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，常有明顯的神經系統陽性體征，甚至明顯的生命體征改變，GCS在3～8分。許多研究者將GCS3～5分定為特重型。

重型（Ⅲ級）

主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干治療原則

（一）急診腦外傷病人接診處置

ABC監測生命體征

GCS評分、傷情分類及腦傷分型

迅速全身檢查，確定有無胸、腹、脊柱、四肢復合傷。

及時進行頭顱CT檢查，作出初步診斷以及適當的急診處置。

根據病情，決定就地搶救或直接進入手術室施行急診手術。治療原則

（一）急診腦外傷病人接診處置

ABC監測生（二）救治原則

搶救生命（心-肺-腦復蘇），解除腦病，止血，預防感染，復合傷的治療。

（三）各種類型的急診手術

頭皮和顱骨損傷的清創手術，血腫鉆孔引流術，標準開顱血腫清除術。（二）救治原則搶救生命（心-肺-腦復蘇），解除腦病，止血（四）綜合治療

如降低顱內壓，改善腦循環，激素類制劑和止血藥物的使用，預防性使用抗菌素，維持水電解質平衡，全身營養與能量支持治療。

（五）危重病人搶救及監護（四）綜合治療如降低顱內壓，改善腦循環，激素類制劑和止血（六）復合傷及時發現、有效治療

（七）康復治療

預防和對癥治療各種外傷后并發癥

高壓氧

功能鍛煉

神經功能和認知能力的恢復訓練

精神心理治療（六）復合傷及時發現、有效治療

（七）康復治療

前顱窩骨折

骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血，遲發性眶周廣泛淤血（俗稱“熊貓眼”征）以及廣泛球結膜下瘀血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經額竇或篩竇由鼻孔流出。若骨折線通過篩板、視神經管，可合并嗅神經、視神經損傷。前顱窩骨折骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血，遲發性中顱窩骨折

顱底骨折發生在中顱窩，如

腦脊液耳漏：累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，腦脊液經中耳由外耳道流出；

鼻漏：如鼓膜完整，腦脊液則經咽骨管流向鼻咽部；累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏。

顱神經、垂體損傷：Ⅶ、Ⅷ或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ，甚至垂體損傷。

頸內動脈-海綿竇瘺中顱窩骨折顱底骨折發生在中顱窩，如

腦脊液耳漏：累及顳骨后顱窩骨折

Battle征：骨折線通過顳骨巖部后外側時，出現乳突部遲發性皮下瘀血。

遲發性枕下部頭皮腫脹：骨折線通過枕骨鱗部和基底部；

咽后壁粘膜下瘀血：骨折線累及斜坡

后組顱神經（Ⅸ～Ⅻ）損傷：枕骨大孔或巖骨后部骨折；

腦干損傷：斜坡、枕骨大孔骨折。骨中顱窩骨折：線經顳骨巖部向延伸。后顱窩骨折

Battle征：骨折線通過顳骨巖部后外側時手術治療合并癥

（1）腦脊液漏不愈達一個月以上者，抗感染前提下，在查清漏口基礎上，開顱手術修補硬腦膜、封閉漏口

（2）對傷后出現視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經者，應在12小時內行視神經管減壓術。

手術治療合并癥

（1）腦脊液漏不愈達一個月以上者，抗感染前手術治療適應證

（1）合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導致顱內壓增高，CT顯示中線結構移位，有腦病可能者，應行急診開顱去骨片減壓或復位修補術。

（2）因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經功能障礙，如上述偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。手術治療適應證

（1）合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導（3）開放粉碎凹陷性骨折，需行手術清創、去除全部骨片，修補硬腦膜，以免引起感染。

（4）在非功能區、下陷大于1cm者，視為相對適應證，可考慮擇期手術。

（5）位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無明顯臨床癥狀，可經觀察，高顱壓癥狀加重者有手術指征，但須待充分準備后擇期手術。

（3）開放粉碎凹陷性骨折，需行手術清創、去除全部骨片，修補硬彌漫性軸索損傷

它是加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪力或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。損傷可位于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。病理表現為神經軸索斷裂、軸漿溢出。彌漫性軸索損傷

它是加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，臨床表現

（1）持續昏迷

受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時間較長。神志好轉后，因繼發性腦水腫而再次昏迷。

（2）瞳孔變化

如累及腦干，可有一側或雙側瞳孔散大，對光反應消失，或同向性凝視。

（3）生命體征紊亂包括呼吸節律紊亂、心率和血壓的不穩。

臨床表現

（1）持續昏迷受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時（4）錐體束損害癥狀、體征

四肢肌張力增高、錐體束征陽性、去腦強直。

（5）腦干生理反射消失包括角膜反射、嚼肌反射、垂直、水平頭眼反射等。

（6）出現初級原始反射

如：掌頦反射、角膜下頜反射等初級反射。（4）錐體束損害癥狀、體征四肢肌張力增高、錐體束征陽性、神經影像檢查

①頭顱CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區或三腦室周圍有多個點或片狀出血灶。

②頭顱MRI掃描可精確反映出早期缺血灶、小出血灶和軸索損傷改變。神經影像檢查

①頭顱CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼治療

1．同輕型腦傷

2．早期激素、有效脫水治療。

3．保持氣道通暢，氣管切開、輔助呼吸

4．維持呼吸、循環功能、生命體征穩定，監測和維持水電解質平衡；

5．降溫、鎮靜、營養支持等對癥治療

6．昏迷期間加強護理，防止并發癥

7．促代謝與神經營養治療

8．恢復期中西醫結合、高壓氧、康復治療與功能鍛煉治療

1．同輕型腦傷

2．早期激素、有效脫水治療。

3．保腦干損傷

原發性腦干損傷指在頭、頸部受到暴力后立即出現的腦干損傷，約占顱腦損傷的2～5%，重型顱腦損傷的10～20%。病理變化有腦干神經組織結構紊亂、軸索斷裂、挫傷和軟化。由于腦干內除有顱神經核團、軀體感覺運動傳導束外，還有網狀結構和呼吸、循環等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高。腦干損傷

原發性腦干損傷指在頭、頸部受到暴力后立即出現的腦單純原發性腦干損傷較為少見，其顱內壓增高表現可能并不明顯，而僅有腦干損傷的臨床表現。多數患者致傷暴力較重，常合并腦挫裂傷、顱內血腫，嚴重病人可能合并腦疝，而導致繼發性腦干損傷，若處理不及時，預后十分惡劣。單純原發性腦干損傷較為少見，其顱內壓增高表現可能并不明顯，而臨床表現

（l）原發持續昏迷

受傷當時立即出現昏迷，且昏迷程度較深，持續時間較長，意識障礙恢復比較緩慢，恢復后常有智力遲鈍和精神癥狀，若網狀結構受損嚴重，病人可長期呈植物生存。若在傷后早期出現中間清醒或中間好轉期，應警惕顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦干損傷。

臨床表現

（l）原發持續昏迷受傷當時立即出現昏迷，且（2）瞳孔和眼球運動變化

雙側瞳孔不等大、極度縮小或大小多變；對光反應無常；眼球向外下或內凝視。

（3）去大腦強直

（4）病理反射陽性

（5）肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱（2）瞳孔和眼球運動變化雙側瞳孔不等大、極度縮小或大小（6）生命體征變化

①呼吸功能紊亂常出現呼吸節律紊亂，表現為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸暫停。

②心血管功能紊亂

③體溫變化

多數高熱，衰竭不升

（7）內臟癥狀

①消化道出血

是腦干損傷后多見的一種臨床表現。

②頑固性呃逆

癥狀持久，難以控制。

（6）生命體征變化

①呼吸功能紊亂常出現呼吸節律紊亂，輔助檢查

頭顱CT掃描

在傷后數小時內檢查，可顯示腦干有點片狀高密度區，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。

頭顱及上頸段MRI掃描

有助明確診斷，了解傷灶、明確部位和范圍。

腦干誘發電位

波峰潛伏期延長或分化不良。輔助檢查

頭顱CT掃描在傷后數小時內檢查，可顯示腦干【治療】

1．一般治療

同腦挫裂傷。

2．激素脫水治療

合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應用脫水藥物和激素等予以控制。

3．手術治療

對一部分合并有顱內血腫或彌漫性軸索損傷、腦腫脹等合并顱內高壓者，應及時診斷，必要時行血腫清除、去骨板減壓手術。

【治療】

1．一般治療同腦挫裂傷。

2．激素脫水治療4．促代謝和神經營養治療

其治療效果尚缺乏足夠循證醫學證據

5．營養支持治療傷后一周，為保持病人營養，應由胃管進食。

6．并發癥防治對昏迷時間較長的病人，應加強護理，防止水電解質紊亂、呼吸道、泌尿道感染、褥瘡各種并發癥。

7．康復治療4．促代謝和神經營養治療其治療效果尚缺乏足夠循證醫學證據外傷性顱內血腫

外傷性顱內出血達到一定體積產生腦受壓或顱內壓增高癥狀稱為顱內血腫，是臨床上常見繼發性腦損傷的主要類型，約占閉合性顱腦損傷的10%左右，占重型顱腦損傷的40%～50%。

顱內血腫形成后，可引起明顯的腦受壓、腦移位與顱內壓增高，嚴重患者會導致腦疝形成，危及生命。

早期及時血腫清除，可改善預后。

外傷性顱內血腫

外傷性顱內出血達到一定體積產生腦受壓或顱內血腫分類

按部位分類

（l）硬腦膜外血腫

（2）硬腦膜下血腫

（3）腦內血腫

（4）多發性血腫血腫分類

按部位分類

（l）硬腦膜外血腫

（2）硬腦膜血腫分類與CT值急性硬膜下血腫：0－7天高密度：65－90Hu亞急性硬膜下血腫：7－22天等密度病變：20－40Hu慢性硬膜下血腫：>22天等密度病變：0－20Hu

再出血可為高密度血腫分類與CT值急性硬膜下血腫：0－7天按時間分類

（l）急性血腫

傷后72小時內癥狀

（2）亞急性血腫

傷后3天～3周（3）慢性血腫

傷后3周以上按時間分類

（l）急性血腫傷后72小時內癥狀

（2臨床表現

（l）頭部外傷史

由于硬腦膜外血腫出血來源的特點，一般病史在傷后數小時至1～2日內。

（2）意識障礙

意識改變受原發性腦損傷及其后的血腫形成的繼發腦損傷的影響，常見有以下幾種類型：

臨床表現

（l）頭部外傷史由于硬腦膜外血腫出血來源的特①原發性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。①原發性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成②原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，無中間清醒期，僅表現為意識障礙進行性加重。

③原發性腦損傷輕微或原發性腦損傷很局限，不存在原發昏迷，當血腫增大腦疝形成后出現昏迷。②原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，無中間清醒期，僅（3）頭皮血腫或挫傷

（4）瞳孔變化

在血腫形成后的早期，患側瞳孔一過性縮小，繼之擴大，對光反應遲鈍或消失；同側上瞼下垂。晚期對側瞳孔亦散大。

（5）錐體束征

早期血腫對側肢體力弱，晚期出現雙側肢體的去大腦強直。

（6）生命體征紊亂

表現為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。

（7）其他昏迷前有頭痛、煩躁不安、嘔吐、遺尿和癲癇等。

（3）頭皮血腫或挫傷

（4）瞳孔變化在血腫形成后的輔助檢查

（l）頭顱平片

約90%病例伴顱骨骨折

（2）頭顱CT

該項檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計算出血量，中線結構有無移位及有無腦挫傷等情況，骨窗像對骨折的認識更加明了。

典型表現為顱骨內板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。輔助檢查

（l）頭顱平片約90%病例伴顱骨骨折

（2（3）頭顱MRI

可見顱骨內板下凸透鏡狀異常信號區，其Tl、T2信號強度與血腫形成的時間有關。

（4）病情危重或設備條件限制不能進行CT檢查者，應根據受傷機制、臨床表現初步判斷，必要時可通過鉆孔探查明確診斷，并及時行手術治療，以免延誤搶救時機。（3）頭顱MRI可見顱骨內板下凸透鏡狀異常信號區，其Tl非手術治療

（l）病人意識無進行性惡化。

（2）無神經系統陽性體征或原有神經系統陽性體征無進行性加重。

（3）無顱內壓增高癥狀和體征。

（4）大腦凸面血腫量＜30ml，顱后凹血腫＜1Oml，無明顯占位效應（中線結構移位＜5mm）、環池和側裂池＞4mm。

非手術治療

（l）病人意識無進行性惡化。

（2）無神經手術治療適應證

（l）有明顯顱內壓增高癥狀和體征；

（2）CT掃描提示明顯腦受壓，中線明顯移位；

（3）血腫量：幕上＞30ml、顳區＞2Oml、幕下＞10ml；

（4）病人意識障礙進行性加重或出現腦疝、腦疝前期癥狀。手術治療適應證

（l）有明顯顱內壓增高癥狀和體征；

（2）手術方法

一般采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術，僅少數液化的慢性血腫可采用鉆孔引流術。在腦疝晚期等緊急情況下，可先在血腫中心行顱骨鉆孔、放血減壓，迅速減除腦干受壓，爭取手術時機，能明顯提高搶救成功率，降低致殘、死亡率。手術方法

一般采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術，僅少數液化的慢硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔；硬腦膜下血腫是顱內血腫中發生率最高者，同時可為多發或與其他類型血腫伴發。

急性硬腦膜下血腫

急性硬腦膜下血腫是指傷后3日內出現血腫癥狀的硬腦膜下腔血腫，多發生在腦挫裂傷基礎上，源于腦皮質動脈或橋靜脈撕裂出血，以對沖性腦傷多見。硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔；臨床表現

（l）臨床癥狀

常較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后僅1～2小時即可出現雙側瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態。

（2）意識障礙

意識障礙變化多數表現為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，而中間清醒或好轉期較少見。臨床表現

（l）臨床癥狀常較重，并迅速惡化，尤其是特急（3）顱內壓增高癥狀

常出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯。

（4）腦疝癥狀

出現較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫。一側瞳孔散大后，很快出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直，病理性呼吸等癥狀。

（5）局灶癥狀

較多見，系腦挫傷或／和血腫壓迫所致。（3）顱內壓增高癥狀常出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，神經影像學檢查

頭顱X線平片約半數病例伴有受力局部顱骨骨折。

頭顱CT掃描在腦表面呈新月形或半月形高密度區，尤其是位于受力對沖部位者，有助于診斷。

頭顱MRI

可見新月狀異常信號區，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關。神經影像學檢查

頭顱X線平片約半數病例伴有受力局部顱骨骨治療原則、手術治療適應證同硬腦膜外血腫。

手術方法：急性期血腫常呈血凝塊，采用骨瓣開顱硬膜下血腫清除術，合并硬膜下積液或血腫已液化者，也可試行鉆孔沖洗引流術。治療原則、手術治療適應證同硬腦膜外血腫。

手術方法：急性期慢性硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現血腫癥狀者，好發于老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂、顳葉較廣泛區域。血腫有一黃褐色或灰色結締組織包膜，血腫內容早期為黑褐色半固體的粘稠液體，晚期為黃色或清亮液體。慢性硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現血腫癥臨床表現

（l）病史

病史多不明確

（2）慢性顱內壓增高癥狀

常于受傷2～3個月后逐漸出現頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊等。

（3）精神智力癥狀

記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常。

（4）局灶性癥狀臨床表現

（l）病史病史多不明確

（2）慢性顱內壓增高神經影像檢查

①頭顱X平片

可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴大和骨質吸收。

②頭顱CT掃描

顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位，腦室受壓。

③頭顱MRI掃描

可見硬膜下新月狀異常信號區，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關。神經影像檢查

①頭顱X平片可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴大和手術治療

（l）顱骨鉆孔閉式引流術根據血腫大小、范圍采用雙孔或單孔鉆孔血腫沖洗、閉式引流術，術中擺體位、沖洗時應注意避免顱內積氣；術后復查CT后，安排拔管時機及必要處理。手術治療

（l）顱骨鉆孔閉式引流術根據血腫大小、范圍采用（2）骨瓣開顱血腫清除術

①閉式引流術未能治愈者

②血腫內容為大量血凝塊

③血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者。手術旨在將血腫及血腫壁一并切除。（2）骨瓣開顱血腫清除術

①閉式引流術未能治愈者

②血腫內腦內血腫

腦內血腫多發生在腦挫裂傷最嚴重的傷灶內，常見的血腫部位有額葉底部、顳極以及凹陷骨折處的深部，有時可與硬腦膜下血腫伴發，老年人好發于腦深部白質內。腦內血腫

腦內血腫多發生在腦挫裂傷最嚴重的傷灶內，常見的血臨床表現

（l）頭部外傷史

受傷機制多為對沖傷。

（2）意識障礙

意識障礙呈進行性加重，或傷后持續性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識障礙則更加明顯。

（3）顱內壓增高癥狀一般較明顯。

（4）局灶體征

與血腫所在部位有密切關系，可見有偏癱、失語、癲癇等。臨床表現

（l）頭部外傷史受傷機制多為對沖傷。

（2）神經影像檢查

①頭顱X線平片

除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。

②頭顱CT掃描

在腦挫傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度或混雜密度血腫影，伴局部腦受壓改變。

③頭顱MRI

可見腦內異常信號區，T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關。神經影像檢查

①頭顱X線平片除外顱骨骨折，特別是凹陷內科治療

（1）監測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，及時復查頭顱CT；

（2）保持氣道通暢，避免低氧血癥；

（3）避免低血壓

（4）降低顱內壓

（5）預防性抗癲癇治療

（6）激素、止血、對癥治療

（7）促代謝與神經康復治療內科治療

（1）監測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，及手術指征

（1）病情危急，已有腦疝者；

（2）幕上血腫>30ml

幕下血腫>10ml

中線移位超過1.0cm

（3）經內科治療后，顱壓仍超過30mmHg，病情進行性加重，并出現意識障礙、瞳孔變化或局灶性神經系統癥狀體征，復查頭顱CT顯示血腫增大者。

手術指征

（1）病情危急，已有腦疝者；

（2）幕上血腫手術方法

多采用骨瓣開顱腦內血腫清除術

少數患者也可采用鉆孔引流術手術方法

多采用骨瓣開顱腦內血腫清除術

少數患者也可采開放性顱腦損傷

顱腦開放性損傷除頭部開放創傷外，常有不同程度的腦損傷、出血、水腫、感染等繼發損害。與閉合性腦損傷相比較，除了損傷原因不同外，因有創口存在，臨床上有發生失血性休克、易招致顱內感染等特點。

開放性顱腦損傷

顱腦開放性損傷除頭部開放創傷外，常有不同程臨床表現

（l）病史

詢問受傷時間、致傷物種類及經過何種處理。

（2）頭部創口檢查

應仔細檢查創口大小、形狀、有無活動性出血、有無異物及碎骨片、腦組織或腦脊液流出。

（3）意識障礙

取決于腦損傷部位和程度。

（4）局灶性癥狀

依腦損傷部位不同而異。（5）顱內高壓癥狀臨床表現

（l）病史詢問受傷時間、致傷物種類及經過何種非火器性顱腦損傷

（l）及時清創處理，預防感染

應盡早清除挫碎組織、異物、血腫，修復硬腦膜及頭皮創口，變有污染的開放性傷道為清潔的閉合性傷道，為腦損傷的修復創造有利條件。非火器性顱腦損傷

（l）及時清創處理，預防感染

應盡早（2）清創手術

盡可能在傷后6～8小時內行清創，目前，在應用抗生素的條件下，早期清創縫合時間最晚可延長至48小時。清創完畢后應縫好硬腦膜與頭皮。傷道與腦室相通時，應清除腦室內積血，留置腦室引流管。如果腦組織膨脹，術后腦壓仍高，可以減張修補硬腦膜，修補困難或無條件修補者也可不縫硬腦膜，并視情況做外減壓（顳肌下減壓或去骨瓣減壓術）。傷后24小時內，肌肉注射破傷風抗毒素1500U。

（2）清創手術盡可能在傷后6～8小時內行清創，目前，在（3）特殊傷的處理

鋼釬、釘、錐等刺入顱內形成較窄的傷道，有時因致傷物為顱骨骨折處所嵌頓，在現場急救時不要貿然將其拔除，特別是傷在靜脈竇所在處或鞍區等部位時，倉促拔出致傷物可能引起顱內大出血或附加損傷引起不良后果。接診后應行頭顱正側位及必要的特殊位置的X線平片，準確了解傷道以及致傷物大小、形狀、方向、深度、是否帶有鉤刺，以及傷及的范圍；如果異物近大血管、靜脈竇，可進一步行CT、CTA、腦血管造影等檢查明確致傷物與血管等鄰近結構的關系。根據檢查所獲取的資料，分析可能出現的情況，研究取出致傷物方法。并作好合理備血等充分準備后，再行手術。

（3）特殊傷的處理鋼釬、釘、錐等刺入顱內形成較窄的傷道，（4）靜脈竇損傷的處理

首先要做好充分輸血準備，如：輸血通道的建立、充足血源準備與搶救人員的合理安排。靜脈竇損傷手術時，應先在其周邊擴大顱骨骨窗，再取出嵌于靜脈竇裂口上的骨片，同時，立即以棉片壓住竇的破口，并小心檢查竇損傷情況。小的裂口用止血海綿或輔以生物膠即可止住，大的破裂口則需用肌筋膜片覆蓋于裂口處，縫合固定，亦可取人工硬腦膜修補靜脈竇裂口，以達到妥善止血。（4）靜脈竇損傷的處理首先要做好充分輸血準備，如：輸血通火器性顱腦損傷

顱腦火器傷的處理包括及時合理的現場急救，快速安全的轉送，在有專科醫師和設備的醫院進行早期徹底清創和綜合治療。

①盲管傷

②貫通傷

③切線傷：溝槽傷火器性顱腦損傷

顱腦火器傷的處理包括及時合理的現場急救，快（l）現場急救與轉送。

（2）早期清創處理

清創的目的是把創道內污染物，如毛發、泥沙、碎骨片、彈片異物、壞死碎化的腦組織、血塊等清除，經清創后使創道清潔、無異物、無出血、無壞死腦組織，然后進行修補硬腦膜，縫合頭皮，由開放傷變為閉合傷。清創要求早期和徹底，同時盡可能不損傷健康腦組織，保護腦功能。傷后24小時內，過敏試驗陰性者，應肌肉注射破傷風抗毒素1500U。（l）現場急救與轉送。

（2）早期清創處理清創的目的是把（3）術后處理應定時觀察意識、瞳孔、生命體征和神經系統體征的變化。觀察有無繼發性出血、腦脊液漏，必要時行CT動態觀察。加強抗感染，抗腦水腫，抗休克治療，術后常規抗癲癇治療，加強全身支持治療；昏迷病人保持呼吸道通暢，吸氧并加強全身護理，預防肺炎、褥瘡和泌尿系統感染。

（3）術后處理應定時觀察意識、瞳孔、生命體征和神經系統體征的Thanksforyourattention!

Thanksforyourattention!

實習同學教學講座

Firstlectureoftheeducationseries

四川省人民醫院神經外科

何永生實習同學教學講座

FirstlectureoftheGlasgow（GCS）評分

評價項目分數評價項目分數評價項目分數睜眼反應（E）運動反應（M）語言反應（V）自動睜眼4遵囑活動6回答正確5呼喚睜眼3刺痛定位5回答錯誤4刺痛睜眼2刺痛躲避4語無倫次3不能睜眼1刺痛肢曲3只能發聲2刺痛伸肢2不能發聲1不能活動1Glasgow（GCS）評分

評價項目分數評價項目分數評價項腦干反射（BSR）記分標準記分BSR名稱腦干功能平面損傷平面5面額眼輪匝肌反射間腦腦干以上4垂直眼前庭反射間腦-中腦間腦3瞳孔對光反射中腦中腦以上2水平眼前庭反射橋腦橋腦以上1眼心反射延髓延髓以上0無——全腦干腦干反射（BSR）記分標準記分BSR名稱腦干功能平面損傷平面GLCS評分即格拉斯哥-萊吉昏迷評分(Glasgow-LiegeComaScale，GLCS)

含GCS+5種腦干反射，后者0～5分6級記分（參見表2），共20分（3～20分，與傷情成負相關）。旨在補充能反映腦干損傷平面的腦干反射，與GCS比較能更準確地反映患者的傷情與病情演變，臨床價值更大。GLCS評分即格拉斯哥-萊吉昏迷評分(Glasgow-L神經影像X片：頭顱骨折、顱骨包塊、內聽道、視神經管、顱底畸形、脊柱骨質增生與椎間盤突出間接征象。CT掃描：急性顱腦損傷、急性腦血管意外、顱內占位病變、先天畸形、腦血管疾病、椎間盤脫出癥。MRI：腦血管疾病、癲癇、腦發育不良與先天性疾病、脊髓脊柱疾病、中樞神經系統變性性疾病、顱內腫瘤、鞍區、內聽道內小腫瘤、顱腦損傷的并發癥。CTA：顱內動脈瘤、AVM、富血供病變。MRA：顱內動脈瘤、AVM、隱性血管畸形、富血供病變。DSA：顱內動脈瘤、AVM、富血供病變造影與介入治療。神經影像X片：頭顱骨折、顱骨包塊、內聽道、視神經管、顱底畸形損傷類型分類診斷頭皮損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨損傷顱骨骨折線性／星形凹陷性／非凹陷性開放性／閉合性顱底骨折開放性／閉合性顱內損傷局限性腦挫裂傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫腦室出血蛛網膜下腔出血彌漫性輕型腦傷腦干損傷彌漫性軸索損傷SAH、IVH、SDH顱腦損傷的部位與性質歸類損傷類型分類診斷頭皮損傷頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下傷情輕重分級

輕型（I級）

主要指沒有顱骨骨折和意識喪失不超過30分鐘者，俗稱腦震蕩。有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統、神經影像和腦脊液檢查無明顯改變，GCS13～15分。傷情輕重分級

中型（Ⅱ級）

主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷在6小時以內，可有輕度神經系統陽性體征，可有輕度生命體征改變，GCS9～12分。中型（Ⅱ級）

主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱重型（Ⅲ級）

主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷，常有明顯的神經系統陽性體征，甚至明顯的生命體征改變，GCS在3～8分。許多研究者將GCS3～5分定為特重型。

重型（Ⅲ級）

主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干治療原則

（一）急診腦外傷病人接診處置

ABC監測生命體征

GCS評分、傷情分類及腦傷分型

迅速全身檢查，確定有無胸、腹、脊柱、四肢復合傷。

及時進行頭顱CT檢查，作出初步診斷以及適當的急診處置。

根據病情，決定就地搶救或直接進入手術室施行急診手術。治療原則

（一）急診腦外傷病人接診處置

ABC監測生（二）救治原則

搶救生命（心-肺-腦復蘇），解除腦病，止血，預防感染，復合傷的治療。

（三）各種類型的急診手術

頭皮和顱骨損傷的清創手術，血腫鉆孔引流術，標準開顱血腫清除術。（二）救治原則搶救生命（心-肺-腦復蘇），解除腦病，止血（四）綜合治療

如降低顱內壓，改善腦循環，激素類制劑和止血藥物的使用，預防性使用抗菌素，維持水電解質平衡，全身營養與能量支持治療。

（五）危重病人搶救及監護（四）綜合治療如降低顱內壓，改善腦循環，激素類制劑和止血（六）復合傷及時發現、有效治療

（七）康復治療

預防和對癥治療各種外傷后并發癥

高壓氧

功能鍛煉

神經功能和認知能力的恢復訓練

精神心理治療（六）復合傷及時發現、有效治療

（七）康復治療

前顱窩骨折

骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血，遲發性眶周廣泛淤血（俗稱“熊貓眼”征）以及廣泛球結膜下瘀血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經額竇或篩竇由鼻孔流出。若骨折線通過篩板、視神經管，可合并嗅神經、視神經損傷。前顱窩骨折骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血，遲發性中顱窩骨折

顱底骨折發生在中顱窩，如

腦脊液耳漏：累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，腦脊液經中耳由外耳道流出；

鼻漏：如鼓膜完整，腦脊液則經咽骨管流向鼻咽部；累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏。

顱神經、垂體損傷：Ⅶ、Ⅷ或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ，甚至垂體損傷。

頸內動脈-海綿竇瘺中顱窩骨折顱底骨折發生在中顱窩，如

腦脊液耳漏：累及顳骨后顱窩骨折

Battle征：骨折線通過顳骨巖部后外側時，出現乳突部遲發性皮下瘀血。

遲發性枕下部頭皮腫脹：骨折線通過枕骨鱗部和基底部；

咽后壁粘膜下瘀血：骨折線累及斜坡

后組顱神經（Ⅸ～Ⅻ）損傷：枕骨大孔或巖骨后部骨折；

腦干損傷：斜坡、枕骨大孔骨折。骨中顱窩骨折：線經顳骨巖部向延伸。后顱窩骨折

Battle征：骨折線通過顳骨巖部后外側時手術治療合并癥

（1）腦脊液漏不愈達一個月以上者，抗感染前提下，在查清漏口基礎上，開顱手術修補硬腦膜、封閉漏口

（2）對傷后出現視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經者，應在12小時內行視神經管減壓術。

手術治療合并癥

（1）腦脊液漏不愈達一個月以上者，抗感染前手術治療適應證

（1）合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導致顱內壓增高，CT顯示中線結構移位，有腦病可能者，應行急診開顱去骨片減壓或復位修補術。

（2）因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經功能障礙，如上述偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。手術治療適應證

（1）合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導（3）開放粉碎凹陷性骨折，需行手術清創、去除全部骨片，修補硬腦膜，以免引起感染。

（4）在非功能區、下陷大于1cm者，視為相對適應證，可考慮擇期手術。

（5）位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無明顯臨床癥狀，可經觀察，高顱壓癥狀加重者有手術指征，但須待充分準備后擇期手術。

（3）開放粉碎凹陷性骨折，需行手術清創、去除全部骨片，修補硬彌漫性軸索損傷

它是加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪力或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。損傷可位于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。病理表現為神經軸索斷裂、軸漿溢出。彌漫性軸索損傷

它是加速或減速的慣性力所致的彌漫性腦損傷，臨床表現

（1）持續昏迷

受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時間較長。神志好轉后，因繼發性腦水腫而再次昏迷。

（2）瞳孔變化

如累及腦干，可有一側或雙側瞳孔散大，對光反應消失，或同向性凝視。

（3）生命體征紊亂包括呼吸節律紊亂、心率和血壓的不穩。

臨床表現

（1）持續昏迷受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時（4）錐體束損害癥狀、體征

四肢肌張力增高、錐體束征陽性、去腦強直。

（5）腦干生理反射消失包括角膜反射、嚼肌反射、垂直、水平頭眼反射等。

（6）出現初級原始反射

如：掌頦反射、角膜下頜反射等初級反射。（4）錐體束損害癥狀、體征四肢肌張力增高、錐體束征陽性、神經影像檢查

①頭顱CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區或三腦室周圍有多個點或片狀出血灶。

②頭顱MRI掃描可精確反映出早期缺血灶、小出血灶和軸索損傷改變。神經影像檢查

①頭顱CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼治療

1．同輕型腦傷

2．早期激素、有效脫水治療。

3．保持氣道通暢，氣管切開、輔助呼吸

4．維持呼吸、循環功能、生命體征穩定，監測和維持水電解質平衡；

5．降溫、鎮靜、營養支持等對癥治療

6．昏迷期間加強護理，防止并發癥

7．促代謝與神經營養治療

8．恢復期中西醫結合、高壓氧、康復治療與功能鍛煉治療

1．同輕型腦傷

2．早期激素、有效脫水治療。

3．保腦干損傷

原發性腦干損傷指在頭、頸部受到暴力后立即出現的腦干損傷，約占顱腦損傷的2～5%，重型顱腦損傷的10～20%。病理變化有腦干神經組織結構紊亂、軸索斷裂、挫傷和軟化。由于腦干內除有顱神經核團、軀體感覺運動傳導束外，還有網狀結構和呼吸、循環等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高。腦干損傷

原發性腦干損傷指在頭、頸部受到暴力后立即出現的腦單純原發性腦干損傷較為少見，其顱內壓增高表現可能并不明顯，而僅有腦干損傷的臨床表現。多數患者致傷暴力較重，常合并腦挫裂傷、顱內血腫，嚴重病人可能合并腦疝，而導致繼發性腦干損傷，若處理不及時，預后十分惡劣。單純原發性腦干損傷較為少見，其顱內壓增高表現可能并不明顯，而臨床表現

（l）原發持續昏迷

受傷當時立即出現昏迷，且昏迷程度較深，持續時間較長，意識障礙恢復比較緩慢，恢復后常有智力遲鈍和精神癥狀，若網狀結構受損嚴重，病人可長期呈植物生存。若在傷后早期出現中間清醒或中間好轉期，應警惕顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦干損傷。

臨床表現

（l）原發持續昏迷受傷當時立即出現昏迷，且（2）瞳孔和眼球運動變化

雙側瞳孔不等大、極度縮小或大小多變；對光反應無常；眼球向外下或內凝視。

（3）去大腦強直

（4）病理反射陽性

（5）肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱（2）瞳孔和眼球運動變化雙側瞳孔不等大、極度縮小或大小（6）生命體征變化

①呼吸功能紊亂常出現呼吸節律紊亂，表現為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸暫停。

②心血管功能紊亂

③體溫變化

多數高熱，衰竭不升

（7）內臟癥狀

①消化道出血

是腦干損傷后多見的一種臨床表現。

②頑固性呃逆

癥狀持久，難以控制。

（6）生命體征變化

①呼吸功能紊亂常出現呼吸節律紊亂，輔助檢查

頭顱CT掃描

在傷后數小時內檢查，可顯示腦干有點片狀高密度區，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。

頭顱及上頸段MRI掃描

有助明確診斷，了解傷灶、明確部位和范圍。

腦干誘發電位

波峰潛伏期延長或分化不良。輔助檢查

頭顱CT掃描在傷后數小時內檢查，可顯示腦干【治療】

1．一般治療

同腦挫裂傷。

2．激素脫水治療

合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應用脫水藥物和激素等予以控制。

3．手術治療

對一部分合并有顱內血腫或彌漫性軸索損傷、腦腫脹等合并顱內高壓者，應及時診斷，必要時行血腫清除、去骨板減壓手術。

【治療】

1．一般治療同腦挫裂傷。

2．激素脫水治療4．促代謝和神經營養治療

其治療效果尚缺乏足夠循證醫學證據

5．營養支持治療傷后一周，為保持病人營養，應由胃管進食。

6．并發癥防治對昏迷時間較長的病人，應加強護理，防止水電解質紊亂、呼吸道、泌尿道感染、褥瘡各種并發癥。

7．康復治療4．促代謝和神經營養治療其治療效果尚缺乏足夠循證醫學證據外傷性顱內血腫

外傷性顱內出血達到一定體積產生腦受壓或顱內壓增高癥狀稱為顱內血腫，是臨床上常見繼發性腦損傷的主要類型，約占閉合性顱腦損傷的10%左右，占重型顱腦損傷的40%～50%。

顱內血腫形成后，可引起明顯的腦受壓、腦移位與顱內壓增高，嚴重患者會導致腦疝形成，危及生命。

早期及時血腫清除，可改善預后。

外傷性顱內血腫

外傷性顱內出血達到一定體積產生腦受壓或顱內血腫分類

按部位分類

（l）硬腦膜外血腫

（2）硬腦膜下血腫

（3）腦內血腫

（4）多發性血腫血腫分類

按部位分類

（l）硬腦膜外血腫

（2）硬腦膜血腫分類與CT值急性硬膜下血腫：0－7天高密度：65－90Hu亞急性硬膜下血腫：7－22天等密度病變：20－40Hu慢性硬膜下血腫：>22天等密度病變：0－20Hu

再出血可為高密度血腫分類與CT值急性硬膜下血腫：0－7天按時間分類

（l）急性血腫

傷后72小時內癥狀

（2）亞急性血腫

傷后3天～3周（3）慢性血腫

傷后3周以上按時間分類

（l）急性血腫傷后72小時內癥狀

（2臨床表現

（l）頭部外傷史

由于硬腦膜外血腫出血來源的特點，一般病史在傷后數小時至1～2日內。

（2）意識障礙

意識改變受原發性腦損傷及其后的血腫形成的繼發腦損傷的影響，常見有以下幾種類型：

臨床表現

（l）頭部外傷史由于硬腦膜外血腫出血來源的特①原發性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前有一段數小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。①原發性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成②原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，無中間清醒期，僅表現為意識障礙進行性加重。

③原發性腦損傷輕微或原發性腦損傷很局限，不存在原發昏迷，當血腫增大腦疝形成后出現昏迷。②原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，無中間清醒期，僅（3）頭皮血腫或挫傷

（4）瞳孔變化

在血腫形成后的早期，患側瞳孔一過性縮小，繼之擴大，對光反應遲鈍或消失；同側上瞼下垂。晚期對側瞳孔亦散大。

（5）錐體束征

早期血腫對側肢體力弱，晚期出現雙側肢體的去大腦強直。

（6）生命體征紊亂

表現為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。

（7）其他昏迷前有頭痛、煩躁不安、嘔吐、遺尿和癲癇等。

（3）頭皮血腫或挫傷

（4）瞳孔變化在血腫形成后的輔助檢查

（l）頭顱平片

約90%病例伴顱骨骨折

（2）頭顱CT

該項檢查可明確是否有血腫形成，血腫定位，計算出血量，中線結構有無移位及有無腦挫傷等情況，骨窗像對骨折的認識更加明了。

典型表現為顱骨內板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影。輔助檢查

（l）頭顱平片約90%病例伴顱骨骨折

（2（3）頭顱MRI

可見顱骨內板下凸透鏡狀異常信號區，其Tl、T2信號強度與血腫形成的時間有關。

（4）病情危重或設備條件限制不能進行CT檢查者，應根據受傷機制、臨床表現初步判斷，必要時可通過鉆孔探查明確診斷，并及時行手術治療，以免延誤搶救時機。（3）頭顱MRI可見顱骨內板下凸透鏡狀異常信號區，其Tl非手術治療

（l）病人意識無進行性惡化。

（2）無神經系統陽性體征或原有神經系統陽性體征無進行性加重。

（3）無顱內壓增高癥狀和體征。

（4）大腦凸面血腫量＜30ml，顱后凹血腫＜1Oml，無明顯占位效應（中線結構移位＜5mm）、環池和側裂池＞4mm。

非手術治療

（l）病人意識無進行性惡化。

（2）無神經手術治療適應證

（l）有明顯顱內壓增高癥狀和體征；

（2）CT掃描提示明顯腦受壓，中線明顯移位；

（3）血腫量：幕上＞30ml、顳區＞2Oml、幕下＞10ml；

（4）病人意識障礙進行性加重或出現腦疝、腦疝前期癥狀。手術治療適應證

（l）有明顯顱內壓增高癥狀和體征；

（2）手術方法

一般采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術，僅少數液化的慢性血腫可采用鉆孔引流術。在腦疝晚期等緊急情況下，可先在血腫中心行顱骨鉆孔、放血減壓，迅速減除腦干受壓，爭取手術時機，能明顯提高搶救成功率，降低致殘、死亡率。手術方法

一般采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術，僅少數液化的慢硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔；硬腦膜下血腫是顱內血腫中發生率最高者，同時可為多發或與其他類型血腫伴發。

急性硬腦膜下血腫

急性硬腦膜下血腫是指傷后3日內出現血腫癥狀的硬腦膜下腔血腫，多發生在腦挫裂傷基礎上，源于腦皮質動脈或橋靜脈撕裂出血，以對沖性腦傷多見。硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔；臨床表現

（l）臨床癥狀

常較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫，傷后僅1～2小時即可出現雙側瞳孔散大、病理性呼吸的瀕死狀態。

（2）意識障礙

意識障礙變化多數表現為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，而中間清醒或好轉期較少見。臨床表現

（l）臨床癥狀常較重，并迅速惡化，尤其是特急（3）顱內壓增高癥狀

常出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯。

（4）腦疝癥狀

出現較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫。一側瞳孔散大后，很快出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直，病理性呼吸等癥狀。

（5）局灶癥狀

較多見，系腦挫傷或／和血腫壓迫所致。（3）顱內壓增高癥狀常出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，神經影像學檢查

頭顱X線平片約半數病例伴有受力局部顱骨骨折。

頭顱CT掃描在腦表面呈新月形或半月形高密度區，尤其是位于受力對沖部位者，有助于診斷。

頭顱MRI

可見新月狀異常信號區，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關。神經影像學檢查

頭顱X線平片約半數病例伴有受力局部顱骨骨治療原則、手術治療適應證同硬腦膜外血腫。

手術方法：急性期血腫常呈血凝塊，采用骨瓣開顱硬膜下血腫清除術，合并硬膜下積液或血腫已液化者，也可試行鉆孔沖洗引流術。治療原則、手術治療適應證同硬腦膜外血腫。

手術方法：急性期慢性硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現血腫癥狀者，好發于老年病人。血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂、顳葉較廣泛區域。血腫有一黃褐色或灰色結締組織包膜，血腫內容早期為黑褐色半固體的粘稠液體，晚期為黃色或清亮液體。慢性硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫為傷后3周以上出現血腫癥臨床表現

（l）病史

病史多不明確

（2）慢性顱內壓增高癥狀

常于受傷2～3個月后逐漸出現頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊等。

（3）精神智力癥狀

記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常。

（4）局灶性癥狀臨床表現

（l）病史病史多不明確

（2）慢性顱內壓增高神經影像檢查

①頭顱X平片

可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴大和骨質吸收。

②頭顱CT掃描

顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位，腦室受壓。

③頭顱MRI掃描

可見硬膜下新月狀異常信號區，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關。神經影像檢查

①頭顱X平片可顯示腦回壓跡，蝶鞍擴大和手術治療

（l）顱骨鉆孔閉式引流術根據血腫大小、范圍采用雙孔或單孔鉆孔血腫沖洗、閉式引流術，術中擺體位、沖洗時應注意避免顱內積氣；術后復查CT后，安排拔管時機及必要處理。手術治療

（l）顱骨鉆孔閉式引流術根據血腫大小、范圍采用（2）骨瓣開顱血腫清除術

①閉式引流術未能治愈者

②血腫內容為大量血凝塊

③血腫壁厚，引流后腦組織不能膨起者。手術旨在將血腫及血腫壁一并切除。（2）骨瓣開顱血腫清除術

①閉式引流術未能治愈者

②血腫內腦內血腫

腦內血腫多發生在腦挫裂傷最嚴重的傷灶內，常見的血腫部位有額葉底部、顳極以及凹陷骨折處的深部，有時可與硬腦膜下血腫伴發，老年人好發于腦深部白質內。腦內血腫

腦內血腫多發生在腦挫裂傷最嚴重的傷灶內，常見的血臨床表現

（l）頭部外傷史

受傷機制多為對沖傷。

（2）意識障礙

意識障礙呈進行性加重，或傷后持續性昏迷，很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識障礙則更加明顯。

（3）顱內壓增高癥狀一般較明顯。

（4）局灶體征

與血腫所在部位有密切關系，可見有偏癱、失語、癲癇等。臨床表現

（l）頭部外傷史受傷機制多為對沖傷。

（2）神經影像檢查

①頭顱X線平片

除外顱骨骨折，特別是凹陷性顱骨骨折。

②頭顱CT掃描

在腦挫傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度或混雜密度血腫影，伴局部腦受壓改變。

③頭顱MRI

可