胰腺癌診治指南精品胰腺癌診治指南精品1優選胰腺癌診治指南版精品優選胰腺癌診治指南版精品2胰腺癌發病狀況胰腺癌發病狀況3胰腺癌診治指南示范課件4一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分5一.概述一.概述6

“胰腺癌診治指南”規范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述“胰腺癌診治指南”規范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰7NCCN指南推薦等級

Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category2A：有較低級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；Category3：任何級別證據支持，存在較大爭議。除有特別標識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述NCCN指南推薦等級Category1：有高級別證8流行病學多發生在胰頭部好發于40歲以上男性比女性多見發病率明顯增高一.概述流行病學多發生在胰頭部一.概述9發病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉移（約60%確診時已發生遠處轉移）

早期診斷困難，早期發現率≤3%，手術切除率僅為15%（中位生存期15個月，術后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述發病隱匿、進展迅速；一.概述10胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險因素胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險因素11胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風險顯著增加。危險因素胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；危險因素12一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分131.起源于胰腺導管上皮的惡性腫瘤導管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細胞樣反應組織學類型1.起源于胰腺導管上皮的惡性腫瘤組織學類型142.起源于非胰腺導管上皮的惡性腫瘤腺泡細胞癌腺泡細胞囊腺癌導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌混合性腺泡導管癌混合性腺泡神經內分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌漿液性囊腺癌實性假乳頭狀腫瘤其他類型組織學類型2.起源于非胰腺導管上皮的惡性腫瘤組織學類型15放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。⑤FOLFIRINOX方案等。8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.經皮細針穿刺細胞學檢查通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療未分化癌伴破骨巨細胞樣反應8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.可能切除（borderlineresectable）診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關系，大多數胰腺癌病人為R1切除。胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍尚缺乏高級別的循證醫學證據支持。部分結腸系膜及結腸切除；病理分期

TNM及病理分期系統(AJCC第七版)放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化16一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分17疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常見的首發癥狀）可呈束帶狀分布少數病人可無疼痛臨床表現疼痛1上腹部或腰背部疼痛（常見的首發癥狀）臨床表現18黃疸2梗阻性黃疸

（胰頭癌最主要臨床表現）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）臨床表現黃疸2梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現）臨床表現19體重下降3納差、乏力體重減輕晚期可出現惡病質臨床表現體重下降3納差、乏力臨床表現20消化道癥狀4食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等臨床表現消化道癥狀4食欲不振臨床表現212.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5.其他臨床表現：體征2.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5.22

影像學檢查

實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清生化學檢查免疫學檢查

(腫瘤相關抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內鏡超聲PET-CTERCP等“金標準”檢查技術實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清23血清生化學檢查早期無特異性血生化指標改變血清膽紅素和結合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉氨酶升高尿膽紅素陽性等檢查技術血清生化學檢查早期無特異性血生24

免疫學檢查CA19-9

目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪；是判斷術后腫瘤復發、評估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的敏感性為79%～81%；特異性為82%～90%其他腫瘤標記物：CEA、CA50、CA24-2等聯合檢測可提高診斷的敏感性及特異性。檢查技術免疫學檢查CA19-9目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后25腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質等作出初步評估；可顯示肝內、外膽管擴張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。平掃＋增強（胰腺動態薄層增強掃描及三維重建）能準確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結轉移特別是與周圍血管的結構關系等。MRI與CT同等重要，參數要求同CT。在排除及檢測肝轉移病灶方面，敏感性及特異性優于CT。檢查技術腹部初篩檢查：梗阻部位，病變性質等作出初步評估；疑有26內鏡超聲優于普通超聲，可發現＜1cm腫瘤，對評估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評估腫瘤可切除性的可靠依據；準確性受操作者技術及經驗水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補充，對排除及檢測遠處轉移方面具有優勢；對原發病灶較大、疑有區域淋巴結轉移、及CA19-9顯著增高者，推薦應用。MRCPERCPPTCDMRCP重點了解膽道系統全貌；ERCP/PTCD多用于術前減黃。檢查技術優于普通超聲，可發現＜1cm腫瘤，對評估大血管不可替代胰腺C27確診胰腺癌的唯一依據和“金標準”影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術指征者，行切除術前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。檢查技術:病理確診胰腺癌的唯一依據和“金標準”檢查技術:病理28粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌生物學特性：早期轉移（約60%確診時已發生遠處轉移）腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：提倡行聯合靜脈切除的胰腺切除手術，不建議聯合動脈切除堿性磷酸酶、轉氨酶升高預計生存期＜3個月，可嘗試內鏡下支架植入。梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現）部分結腸系膜及結腸切除；建議術后輔助放療對延緩復發、改善預后的作用尚存爭議，導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌胰腺癌不同切除術式的范圍及定義胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；合并有十二指腸梗阻無法內鏡置入支架的病人，約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；不可切除的胰腺癌的治療堿性磷酸酶、轉氨酶升高組織病理學與細胞學標本取材

手術

脫落細胞學檢查

穿刺活檢術

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等

超聲或CT引導下經皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達80%

腹腔鏡探查不建議常規應用檢查技術：病理粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌組織病理學與細胞學標本取材29一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分30多學科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術后輔助治療不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療治療多學科綜合診療模式（MDT）治療31內科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等多學科綜合治療模式MDT治療內科多學科綜合治療模式MDT治療32在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1治療331可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠處轉移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態結構正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。無遠處轉移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180?。治療1可切除（resectable）2可能切除（borderli343不可切除（resectable）胰頭癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術切除范圍以外存在淋巴結轉移者應視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側淋巴結轉移者（視為M1）治療3不可切除（resectable）胰頭癌：胰體尾癌：手術35術前膽道引流2術前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術期并發癥發生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議；不建議術前常規行膽道引流。內鏡支架PTCD治療術前膽道引流2術前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；內鏡支架PT36胰腺癌不同切除術式的范圍及定義3根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。治療胰腺癌不同切除術式的范圍及定義3根據腫瘤位置及切除范圍，對不37標準的胰十二指腸切除術胰腺癌不同切除術式標準的遠側胰腺切除術標準的全胰腺切除術擴大的胰十二指腸切除術擴大的遠側胰腺切除術擴大的全胰腺切除術123456治療標準的胰十二指腸切除術胰腺癌不同切除術式標準381標準的胰十二指腸切除術范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結清掃；可包括胃竇及幽門，部分結腸系膜；不包括結腸切除。2擴大的胰十二指腸切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側1/2；部分結腸系膜及結腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療1標準的胰十二指腸切除術范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段39前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍ERCP/PTCD多用于Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質量，延長生命時限。Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；作為補充，對排除及檢測遠處轉移方面具有優勢；影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態結構正常。疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；TNM及病理分期系統(AJCC第七版)粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌3標準的遠側胰腺切除術范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃；可包括Gerota筋膜，部分結腸系膜；不包括結腸切除。4擴大的遠側胰腺切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結腸系膜及結腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖3標準405標準的全胰腺切除術范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃；可包括胃竇及幽門，Gerota筋膜，部分結腸系膜；不包括結腸切除。6擴大的全胰腺切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側1/2；部分結腸系膜及結腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療5標準的全胰腺切除術范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及41因標準術式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術式，標本應整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術式的應用指征目前尚缺乏高級別證據支持治療治療42胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍4胰周淋巴結分組(日本胰腺協會)

治療胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍4胰周淋巴結分組(43前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖未顯著增加病人圍手術期并發癥發生率及病死率，但未能改善病人預后；因此，不建議常規進行擴大的腹膜后淋巴結清掃。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結清掃。治療前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖治441胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍(灰色表示)

完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側180°做到骨骼化；上述(左側灰色)淋巴結與標本整塊切除；不建議常規清掃肝動脈后方(No.8p)及腹主動脈旁(No.16b1)淋巴結；不建議清掃腹腔動脈干(No.9)、胃左動脈(No.7)及脾動脈周圍(No.11)淋巴結不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(No.14d-c)治療1胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍胰十二指腸452胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側緣，完成該區域內淋巴及神經、結蹄組織等的清掃。治療2胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍463胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍(灰色表示)

診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術治療3胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍胰體尾癌切除術標準的474胰體尾癌切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(No.8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(No.14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(No.16a2,16b1)。治療4胰體尾癌切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清48可能切除的胰腺癌的治療5

建議采用NCCN指南的定義標準判斷依據為術前胰腺CT或MRI，主要依據為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建

如聯合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。

提倡行聯合靜脈切除的胰腺切除手術，不建議聯合動脈切除治療可能切除的胰腺癌的治療5建議采用NCCN指南的定義標495淋巴結清掃數量陽性淋巴結/總淋巴結數比值與預后的相關性存在爭議，但送檢標本內一定數量的淋巴結有助于準確的N分期，并指導后續輔助治療。在上述標準的淋巴結清掃范圍下，應獲取15枚以上淋巴結新輔助治療后的病人，獲取淋巴結數目可少于15枚治療5淋巴結清掃數量陽性淋巴結/總淋巴結數比值與預后的相50

建議以距切緣1mm內有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標準。距切緣1mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統計學意義。由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關系，大多數胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除；姑息性切除特指R2切除。R2切除不建議常規開展和應用治療建議以距切緣1mm內有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除51

為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質量，延長生命時限。目的治療不可切除的胰腺癌的治療6為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質量，延長生命52約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。對于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人，首選內鏡下經十二指腸乳頭膽道內置入支架緩解黃疸。合并有十二指腸梗阻無法內鏡置入支架的病人，可行經皮經肝穿刺置管外引流(PTCD)。膽道梗阻金屬支架塑料支架

對于開腹探查、術中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸Roux-en-Y吻合；不建議行膽囊空腸吻合。治療約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。膽道梗阻金屬支架塑料支架53消化道梗阻腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預計生存期3～

6個月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術，可同時行空腸造口，以行腸內營養。預計生存期＜3個月，可嘗試內鏡下支架植入。

對于開腹探查、術中診斷為不可切除的病人，是否行預防性胃空腸吻合術，尚無高級別證據支持。治療消化道梗阻腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；對于開54胰腺癌術后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預后，應予積極開展實施。術后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯合方案化療(體能狀態良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。輔助化療輔助放療建議術后輔助放療對延緩復發、改善預后的作用尚存爭議，尚缺乏高級別的循證醫學證據支持。治療胰腺癌術后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發方面，效果確切，與對照55不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療對于不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌，積極的化學治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質量。可選擇的方案：①吉西他濱單藥；②氟尿嘧啶單藥；③吉西他濱+氟尿嘧啶藥物；④吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX方案等。治療不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療對于不可切除的局部進56對于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎的同步放化療或誘導化療后放療可有效緩解癥狀及改善病人預后。同步放化療中放療劑量為50-54Gy，每次分割劑量為1.8-2.0Gy。其他治療包括：①射頻消融；②冷凍；③高能聚集超聲；④γ-刀；⑤放射性離子植入等。

目前尚無明確證據顯示其能延長病人生存期治療不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療對于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱57術后病人隨訪切除術后的病人，術后2年內應每3～6個月隨診1次；實驗室檢查包括：腫瘤標記物、血常規及生化等；影像學檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。治療術后病人隨訪切除術后的病人，術后2年內應每3～6個月隨診58一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分59胰腺癌診治指南精品胰腺癌診治指南精品60優選胰腺癌診治指南版精品優選胰腺癌診治指南版精品61胰腺癌發病狀況胰腺癌發病狀況62胰腺癌診治指南示范課件63一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分64一.概述一.概述65

“胰腺癌診治指南”規范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述“胰腺癌診治指南”規范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰66NCCN指南推薦等級

Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category2A：有較低級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；Category3：任何級別證據支持，存在較大爭議。除有特別標識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述NCCN指南推薦等級Category1：有高級別證67流行病學多發生在胰頭部好發于40歲以上男性比女性多見發病率明顯增高一.概述流行病學多發生在胰頭部一.概述68發病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉移（約60%確診時已發生遠處轉移）

早期診斷困難，早期發現率≤3%，手術切除率僅為15%（中位生存期15個月，術后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述發病隱匿、進展迅速；一.概述69胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險因素胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險因素70胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風險顯著增加。危險因素胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；危險因素71一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分721.起源于胰腺導管上皮的惡性腫瘤導管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細胞樣反應組織學類型1.起源于胰腺導管上皮的惡性腫瘤組織學類型732.起源于非胰腺導管上皮的惡性腫瘤腺泡細胞癌腺泡細胞囊腺癌導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌混合性腺泡導管癌混合性腺泡神經內分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌漿液性囊腺癌實性假乳頭狀腫瘤其他類型組織學類型2.起源于非胰腺導管上皮的惡性腫瘤組織學類型74放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。⑤FOLFIRINOX方案等。8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.經皮細針穿刺細胞學檢查通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療未分化癌伴破骨巨細胞樣反應8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.可能切除（borderlineresectable）診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關系，大多數胰腺癌病人為R1切除。胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍尚缺乏高級別的循證醫學證據支持。部分結腸系膜及結腸切除；病理分期

TNM及病理分期系統(AJCC第七版)放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化75一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分76疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常見的首發癥狀）可呈束帶狀分布少數病人可無疼痛臨床表現疼痛1上腹部或腰背部疼痛（常見的首發癥狀）臨床表現77黃疸2梗阻性黃疸

（胰頭癌最主要臨床表現）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）臨床表現黃疸2梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現）臨床表現78體重下降3納差、乏力體重減輕晚期可出現惡病質臨床表現體重下降3納差、乏力臨床表現79消化道癥狀4食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等臨床表現消化道癥狀4食欲不振臨床表現802.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5.其他臨床表現：體征2.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5.81

影像學檢查

實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清生化學檢查免疫學檢查

(腫瘤相關抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內鏡超聲PET-CTERCP等“金標準”檢查技術實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清82血清生化學檢查早期無特異性血生化指標改變血清膽紅素和結合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉氨酶升高尿膽紅素陽性等檢查技術血清生化學檢查早期無特異性血生83

免疫學檢查CA19-9

目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪；是判斷術后腫瘤復發、評估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的敏感性為79%～81%；特異性為82%～90%其他腫瘤標記物：CEA、CA50、CA24-2等聯合檢測可提高診斷的敏感性及特異性。檢查技術免疫學檢查CA19-9目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后84腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質等作出初步評估；可顯示肝內、外膽管擴張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。平掃＋增強（胰腺動態薄層增強掃描及三維重建）能準確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結轉移特別是與周圍血管的結構關系等。MRI與CT同等重要，參數要求同CT。在排除及檢測肝轉移病灶方面，敏感性及特異性優于CT。檢查技術腹部初篩檢查：梗阻部位，病變性質等作出初步評估；疑有85內鏡超聲優于普通超聲，可發現＜1cm腫瘤，對評估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評估腫瘤可切除性的可靠依據；準確性受操作者技術及經驗水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補充，對排除及檢測遠處轉移方面具有優勢；對原發病灶較大、疑有區域淋巴結轉移、及CA19-9顯著增高者，推薦應用。MRCPERCPPTCDMRCP重點了解膽道系統全貌；ERCP/PTCD多用于術前減黃。檢查技術優于普通超聲，可發現＜1cm腫瘤，對評估大血管不可替代胰腺C86確診胰腺癌的唯一依據和“金標準”影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術指征者，行切除術前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。檢查技術:病理確診胰腺癌的唯一依據和“金標準”檢查技術:病理87粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌生物學特性：早期轉移（約60%確診時已發生遠處轉移）腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：提倡行聯合靜脈切除的胰腺切除手術，不建議聯合動脈切除堿性磷酸酶、轉氨酶升高預計生存期＜3個月，可嘗試內鏡下支架植入。梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現）部分結腸系膜及結腸切除；建議術后輔助放療對延緩復發、改善預后的作用尚存爭議，導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌胰腺癌不同切除術式的范圍及定義胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；合并有十二指腸梗阻無法內鏡置入支架的病人，約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；不可切除的胰腺癌的治療堿性磷酸酶、轉氨酶升高組織病理學與細胞學標本取材

手術

脫落細胞學檢查

穿刺活檢術

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等

超聲或CT引導下經皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達80%

腹腔鏡探查不建議常規應用檢查技術：病理粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌組織病理學與細胞學標本取材88一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現及檢查技術五.診療流程胰二.病理類型、分89多學科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術后輔助治療不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療治療多學科綜合診療模式（MDT）治療90內科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等多學科綜合治療模式MDT治療內科多學科綜合治療模式MDT治療91在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1治療921可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠處轉移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態結構正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。無遠處轉移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180?。治療1可切除（resectable）2可能切除（borderli933不可切除（resectable）胰頭癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術切除范圍以外存在淋巴結轉移者應視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側淋巴結轉移者（視為M1）治療3不可切除（resectable）胰頭癌：胰體尾癌：手術94術前膽道引流2術前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術期并發癥發生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議；不建議術前常規行膽道引流。內鏡支架PTCD治療術前膽道引流2術前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；內鏡支架PT95胰腺癌不同切除術式的范圍及定義3根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。治療胰腺癌不同切除術式的范圍及定義3根據腫瘤位置及切除范圍，對不96標準的胰十二指腸切除術胰腺癌不同切除術式標準的遠側胰腺切除術標準的全胰腺切除術擴大的胰十二指腸切除術擴大的遠側胰腺切除術擴大的全胰腺切除術123456治療標準的胰十二指腸切除術胰腺癌不同切除術式標準971標準的胰十二指腸切除術范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結清掃；可包括胃竇及幽門，部分結腸系膜；不包括結腸切除。2擴大的胰十二指腸切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側1/2；部分結腸系膜及結腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療1標準的胰十二指腸切除術范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段98前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖導管內乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍ERCP/PTCD多用于Category1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質量，延長生命時限。Category2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；作為補充，對排除及檢測遠處轉移方面具有優勢；影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態結構正常。疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。根據腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結；TNM及病理分期系統(AJCC第七版)粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌3標準的遠側胰腺切除術范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃；可包括Gerota筋膜，部分結腸系膜；不包括結腸切除。4擴大的遠側胰腺切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結腸系膜及結腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖3標準995標準的全胰腺切除術范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃；可包括胃竇及幽門，Gerota筋膜，部分結腸系膜；不包括結腸切除。6擴大的全胰腺切除術標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側1/2；部分結腸系膜及結腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療5標準的全胰腺切除術范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及100因標準術式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術式，標本應整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術式的應用指征目前尚缺乏高級別證據支持治療治療101胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍4胰周淋巴結分組(日本胰腺協會)

治療胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃范圍4胰周淋巴結分組(102前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖未顯著增加病人圍手術期并發癥發生率及病死率，但未能改善病人預后；因此，不建議常規進行擴大的腹膜后淋巴結清掃。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結清掃。治療前瞻性研究表明：擴大的淋巴結清掃與標準手術相比，前者雖治1031胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍(灰色表示)

完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側180°做到骨骼化；上述(左側灰色)淋巴結與標本整塊切除；不建議常規清掃肝動脈后方(No.8p)及腹主動脈旁(No.16b1)淋巴結；不建議清掃腹腔動脈干(No.9)、胃左動脈(No.7)及脾動脈周圍(No.11)淋巴結不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(No.14d-c)治療1胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍胰十二指腸1042胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側緣，完成該區域內淋巴及神經、結蹄組織等的清掃。治療2胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍1053胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍(灰色表示)

診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術治療3胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍胰體尾癌切除術標準的1064胰體尾癌切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(No.8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(No.9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(No.14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(No.16a2,16b1)。治療4胰體尾癌切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清107可能切除的胰腺癌的治療5

建議采用NCCN指南的定義標準判斷依據為術前胰腺CT或MRI，主要依據為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建

如聯合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，