關(guān)于口腔內(nèi)科學(xué)齲病第一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日2第二章齲病第一節(jié)概述一、齲病的概念和特征（一）齲病概念

齲病是一種以細菌為主要病原體，諸多因素作用引起的牙體硬組織疾病，

第二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日3是危害人類健康最普遍的口腔疾病之一。二）齲病特征1.細菌感染2.多發(fā)、常見3.古老、現(xiàn)代4.慢性破壞性第三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日45.可治可防

二、齲病的危害齲齒對健康有很大的危害，概括地說有以下危害：

1、引發(fā)牙髓炎，導(dǎo)致牙痛。當(dāng)齲病破壞了釉質(zhì)侵入到牙本質(zhì)時，患者遇到冷、熱、酸、甜刺激時會感到牙齒疼痛，臨床檢查可見牙齒上有第四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日5洞形成。呈黑褐色。此階段若不治療，齲洞會逐漸加深，累及牙髓，引起牙髓炎，這時可出現(xiàn)自發(fā)痛，還可引起同側(cè)頭痛，患者坐臥不安。

2、牙髓炎若不及時治療，會引起根尖周炎。炎癥繼續(xù)向牙根方向發(fā)展引起根尖周炎牙根部腫痛，牙齒松動，嚴(yán)重者面部腫脹、發(fā)燒、張口受限，細菌入血第五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日6甚至可引起菌血癥而危及生命。乳牙齲病不及時治療，可逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的根尖周炎，會引起發(fā)育不良，如果乳牙因齲壞早失，不但會影響恒牙的如期萌出，還會導(dǎo)致恒牙的排列紊亂，引起牙頜畸形。3、引起胃腸疾病。恒牙因齲壞早失，缺牙數(shù)多，會影響嚼碎食物，必然會增加胃腸負擔(dān)。第六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日74、癌變。嚴(yán)重的齲壞導(dǎo)致的殘冠、殘根刺激周圍的軟組織等，引起潰瘍糜爛，甚至癌變。還可成為一個病灶，細菌的大本營。細菌的毒素經(jīng)血流可到全身的各個部位。5、其他病變。第七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日8第八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日9第九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日10第一節(jié)概述

三、齲病的流行病學(xué)、好發(fā)牙齒和部位1、齲病流行情況

患齲率=（觀察時點的齲病例數(shù)/該時點的人口數(shù)）×K

齲均DMF2、好發(fā)牙和牙齒的部位磨牙多余前磨牙，前磨牙多余前牙

第十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日11好發(fā)牙面：以咬合面居首，其次是鄰面，再次是頰面。

第二節(jié)齲病的病因及學(xué)說

一、齲病病因的現(xiàn)代理論（1）齲病的三因論：細菌、食物、宿主

（2）四因論：三因論和時間第十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日12第十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日13第十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日14第十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日15齲病的四因論（一）細菌、菌斑：1.口腔細菌的生態(tài)學(xué)（見下圖)2.菌斑的形成和發(fā)育（1.）獲得性膜的形成：牙面菌斑形成最早期是一層來自唾液中的糖蛋白在牙面上形成一層薄膜，此膜即為獲得性膜，不僅僅限于牙，還可在修復(fù)材料及義齒上形成。（2)細菌對牙面吸附：第十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日16第十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日17（3）菌斑的成熟3、菌斑結(jié)構(gòu)組成菌斑是由細菌、各種有機物、無機物和水分組成的斑塊樣物質(zhì)。菌斑根據(jù)所在部位分為齦上菌斑、齦下菌、牙面窩溝菌斑和根面菌斑等。在光學(xué)顯微鏡下，菌斑的截面一般可分為三層：第十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日18（1）基底層（2）中間層：包括稠密微生物層與菌斑體部，后者占菌斑大部分。中間層是牙菌斑發(fā)揮作用的主要部分。（3）表層：是菌斑最外層，由各種細菌、食物殘渣和脫落的上皮細胞組成菌斑的組成：菌斑由80%水和20%固體物質(zhì)構(gòu)成。固體物質(zhì)包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂第十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日肪以及無機成分，如鈣、磷和氟等。4.菌斑的致齲作用牙菌斑的致齲作用可以概括為菌斑中的細菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸，由于菌斑基質(zhì)的屏障作用，這些酸不易擴散，使局部PH下降，從而造成牙體硬組織脫礦，最終形成齲齒。（二）食物第十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日食物致齲作用與食物組成成分、食物形狀和進食頻率有關(guān)。1.食物化學(xué)組成食物是致齲因素中不可缺少的成分。含糖量高的食品如面包、蛋糕、米飯等，在咀嚼過程中其中淀粉在唾液淀粉酶的作用下水解成單糖或雙糖。不同種類的糖被細菌發(fā)酵速度和產(chǎn)生有機酸種類和量不同，引起菌斑內(nèi)PH第二十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日下降水平不同。糖致齲能力由強至弱排序為：蔗糖>葡萄糖>麥芽糖>乳糖>果糖>山梨醇>木糖醇。2.食物的物理性狀3.進食頻率與時間（三）宿主宿主因素宿主是齲病發(fā)生的不可少的因素，其主要直接因素是宿主自身的牙、唾液、行為習(xí)慣及生活方式。第二十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日第二十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日(2)牙體組織:釉質(zhì)發(fā)育不全、牙根外露等，無釉質(zhì)保護的部位，抗酸蝕能力差，易患齲。2.牙的抗齲力釉質(zhì)：鈣、磷、氟、鋅、鉛含量相對較多，水含量少，碳酸鹽濃度低，其抗溶解能力強，所以釉質(zhì)早期脫鈣的特點是表面下層脫鈣。窩溝深處釉質(zhì)層薄，蛋白含量多，鈣、磷比其他部位含量低，故抗脫鈣能力差。第二十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日根面齲：牙骨質(zhì)鈣化程度最低，碳酸鹽和鎂含量比釉質(zhì)多，滲透性比釉質(zhì)大，又含有膠原蛋白，臨界PH為6.8，因此齲發(fā)生早期牙骨質(zhì)層易溶解。隨唾液浸泡，骨質(zhì)礦化不斷加強，質(zhì)地漸漸硬化。因此，促進牙骨質(zhì)再礦化，是防止根面齲的有效措施。第二十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日唾液唾液是牙及細菌的外環(huán)境，在口腔微環(huán)境中起著微生態(tài)平衡的調(diào)節(jié)作用。1.唾液組成唾液是由液體和固體組成，液體占99%，固體占1%。固體又包括無機和有機成分。（1）無機物：鉀、鈉、氯、鈣、磷酸鹽、重硫酸鹽及微量的氟、鎂、碘、錫、鐵、鋅及硫酸鹽等成分。第二十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日細胞成分:微生物、脫落上皮細胞、白細胞。蛋白:糖蛋白(粘蛋白)、堿性和酸性富脯蛋白、富酪蛋白、富組蛋白、乳鐵蛋白、免疫球蛋白(SIgA、IgG、IgE、IgM)、白蛋白、味多肽(gustin)。酶:乳酸過氧化氫酶、溶菌酶、淀粉酶。第二十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日（3）唾液對齲病發(fā)生的作用①形成獲得性膜②清潔作用③緩沖作用④抗菌作用⑤再礦化作用（四）時間齲病是慢性硬組織破壞性疾病，它與其他慢性疾病一樣，有一定的時間因素。第二十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1、致齲菌斑在牙體滯留的時間;2、菌斑內(nèi)酸性產(chǎn)物持續(xù)的時間;3、菌斑及唾液環(huán)境低于臨界pH所持續(xù)時間。以上因素的持續(xù)時間越長，齲病發(fā)生危險性越大。第三十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日31二、齲病發(fā)病的其他學(xué)說（一）化學(xué)細菌學(xué)說化學(xué)細菌學(xué)說由米勒提出。該學(xué)說首次表明了口腔微生物、食物、酸與齲病發(fā)生的關(guān)系，為齲病的現(xiàn)代病因理論奠定了基礎(chǔ)，為進一步研究齲病病因?qū)W指明了方向。第三十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日32

第三十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日33（二）蛋白溶解學(xué)說（三）蛋白溶解螯合學(xué)說第三十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日34第三節(jié)齲病的臨床病理（二）齲病的病理變化（三）釉質(zhì)齲（四）牙本質(zhì)齲（五）牙骨質(zhì)齲第三十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日35一、釉質(zhì)齲齲病早期階段，釉質(zhì)表面層損害極少，但在表面層下方表現(xiàn)為顯著脫礦。認為分為四個區(qū)：---透明帶---暗袋

齲病病理過程第三十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日36---病損體部---表層以上四個病變的出現(xiàn)，是一種動態(tài)發(fā)展過程。可分為六個區(qū)：1.齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，此時臨床和X線檢查均不能發(fā)現(xiàn)。2.透明帶擴大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，出現(xiàn)暗帶第三十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日373.隨著脫鈣病變的發(fā)展，暗帶中心出現(xiàn)病損體部，其相對透明，生長線、釉柱橫紋明顯。臨床表現(xiàn)為齲白斑。4.病損體部被食物、煙和細胞產(chǎn)物等外源性色素著色，臨床表現(xiàn)為棕色齲斑。5.齲病進展到釉牙本質(zhì)界時，病損向側(cè)向發(fā)展，發(fā)生潛行性破壞，臨床表現(xiàn)為藍白色。第三十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日386.牙表面的齲壞，齲洞形成，可出現(xiàn)在上述第五期之前。二、牙本質(zhì)齲三、牙骨質(zhì)齲臨床上常無法檢測到單純的牙骨質(zhì)齲，牙骨質(zhì)較薄，若發(fā)生齲損很快波及牙本質(zhì)，因此成為根部齲。第三十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日39第三十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日40第四十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日41第四節(jié)齲病的分類和臨床表現(xiàn)一、按齲病的進展速度分類1、急性齲2.猖獗齲3.慢性齲4.靜止齲：齲病發(fā)展到某一階段時，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發(fā)生了變化，第四十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日42齲病不再繼續(xù)進行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損害叫做靜止齲，它也是一種慢性齲。二、按齲病的深度分類1.淺齲:一般指牙釉質(zhì)齲和牙骨質(zhì)齲2.中齲：齲病發(fā)展到牙本質(zhì)淺層，一般有齲洞形成。3.深齲：已發(fā)展到牙本質(zhì)中層或深層第四十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日432.齲病好發(fā)牙面、部位第四十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日44三、按齲病的好發(fā)部位分類：（1）窩溝齲（2）平滑面齲（3）根面齲第四十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日45窩溝齲第四十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日46平滑面齲第四十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日47根面齲第四十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日484、臨床

（1）淺齲（2）中齲（3）深齲第四十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日49第四十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日50四、根據(jù)以往有無治療分類1.原發(fā)性齲：指初發(fā)并未經(jīng)治療的齲壞。根據(jù)不同的病損程度，臨床上有不同的表現(xiàn)。2.繼發(fā)性齲：指以往充填治療后因齲壞未去凈或消毒不嚴(yán)，充填材料收縮微滲漏形成的齲壞。第五十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日51第五節(jié)齲病的診斷和鑒別診斷一、齲病的診斷（一齲病的檢查、診斷方法1.問診詢問患者有無刺激痛或激發(fā)痛2.視診觀察牙齒的形態(tài)，色澤變化3.探診探查齲洞的位置，深度和范圍，有無穿髓等。第五十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日524.牙髓活力測試判斷牙髓活力狀況。5.X線片觀察齲壞部位、深度等，尤其是鄰面齲和繼發(fā)齲。6.光透照法（二）齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淺齲發(fā)生于釉質(zhì)層或牙骨質(zhì)層的齲病。第五十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日532、中齲已經(jīng)發(fā)展到牙本質(zhì)淺層。3、深齲齲病進展到牙本質(zhì)深層，臨床上可見明顯齲洞，易于探查。第五十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日54

二、齲病的鑒別診斷1.正常窩溝及窩溝齲前者色淺，表面光滑，不卡探針。后者呈黑色或棕黑色，表面可有粗糙感，探針尖可插入，回拉時有阻滯感。2.光滑面齲與釉質(zhì)發(fā)育不全和氟斑牙前者探診表面粗糙，質(zhì)軟，色素沉著呈灰黃色或黃褐色斑塊。第五十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日551.正常窩溝窩溝齲第五十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日562.平滑面齲-釉質(zhì)發(fā)育不全第五十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日57平滑面齲-氟斑牙第五十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日583、深齲和慢性牙周炎齲病發(fā)展到牙本質(zhì)深層時，臨床上可見明顯的齲洞，患者有明顯的冷熱酸甜敏感癥狀食物嵌塞引起短暫疼痛癥狀，但沒有自發(fā)痛。慢性牙髓炎常有自發(fā)痛或有急性牙髓炎發(fā)作史，疼痛性質(zhì)多為放散性。第五十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日59

第六節(jié)齲病的治療齲病是一種慢性進行性疾病，一旦發(fā)生齲損，不能自行修復(fù)，臨床多采用充填修復(fù)治療。目的在于終止病變的發(fā)展，保護牙髓，恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀，并維持與鄰近軟、硬組織的正常解剖和生理關(guān)系。第五十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日60齲病治療原則是針對不同程度的齲損,采用不同的治療方法。

一、非手術(shù)治療齲病的非手術(shù)治療是采用藥物或再礦化等保守方法終止齲病的發(fā)展。（一）藥物治療1、適應(yīng)癥（1）發(fā)生于恒牙早期釉質(zhì)齲，尚第六十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日61未形成齲洞者。（2）接近替換期乳前牙鄰面淺齲和乳磨牙牙合面的廣泛性淺齲。（3）恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全并發(fā)牙合面廣泛淺齲且備洞困難者。2、常用藥物及作用機制（1）氟化物（2）硝酸銀第六十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日623、操作步驟（二）再礦化治療定義：用人工的方法使已脫礦、變軟的釉質(zhì)再礦化，恢復(fù)釉質(zhì)的硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法1、適應(yīng)癥（1）發(fā)生于恒牙平滑面上的白堊或黃褐斑釉質(zhì)齲。第六十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日63（2)齲易感者的預(yù)防。（3）急性齲、猖獗齲充填修復(fù)治療的輔助藥物2、再礦化液的組成3、再礦化液的使用方法（1）濕敷（2）含漱（三）窩溝封閉第六十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日64窩溝封閉治療是預(yù)防窩溝齲的有效方法。封閉劑作為一種屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細菌、食物殘渣極其酸性產(chǎn)物等致齲因子進入窩溝，達到防齲的目的。第六十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日651.適應(yīng)癥(1）主要用于可疑窩溝齲（2）牙合面與充填窩溝相鄰的無齲深溝裂，不需作預(yù)防性擴展，僅用封閉劑處理即可。2.封閉劑3.治療方法第六十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日66窩溝封閉第六十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日67二、充填修復(fù)治療（一）窩洞的設(shè)計及制備原則1.分類I類洞窩溝II磨牙、前磨牙鄰面III切牙、尖牙鄰面IV損傷切角鄰面V頸1/3第六十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日68I類洞第六十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日69II類洞第六十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日70III類洞第七十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日71IV類洞第七十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日72V類洞第七十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日732.窩洞命名ILaLBOMD第七十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日74第七十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日753.窩洞結(jié)構(gòu)窩洞是由洞壁、洞腳和洞緣基本結(jié)構(gòu)組成。第七十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日76第七十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日774.制洞的基本原則（1）去（2）保（3）形（4）固位第七十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日78（1）生物學(xué)原則1）徹底清創(chuàng)2）保護牙髓3）盡量保存健康的牙體組織：窩洞作最小程度的擴展，盡量不作預(yù)防性擴展。4）注重患者身心健康第七十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日79（2）力學(xué)原則：充填術(shù)采用機械固位原理，備洞時兼顧抗力形與固位形。第七十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日805.制洞器械第八十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日816.制洞步驟（1）開擴洞口（2）去除齲壞（3）制備外形（4）制備抗力形、固位形（5）修整、清潔窩洞第八十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日827.各類窩洞制備方法及要點（1）I類洞第八十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日83II類洞第八十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日84第八十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日85第八十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日86第八十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日87第八十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日88第八十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日89第八十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日90第九十頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日91III類洞第九十一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日92第九十二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日93IV類洞第九十三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日94IV類洞第九十四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日95IV類洞第九十五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日96V類洞第九十六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日97（二）窩洞的隔濕、消毒、墊基底1.窩洞的隔濕第九十七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日982.窩洞消毒第九十八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日993.窩洞墊底1）墊底適應(yīng)證2）墊底的方法3）墊底的部位第九十九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日100（三）窩洞充填第一百頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日101（四）充填和墊底材料1.銀汞合金（7）充填：1）護髓2）放置成形片和小楔子3）充填材料4）雕刻成形5）調(diào)整咬合6）打磨、拋光第一百零一頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日102第一百零二頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1032.復(fù)合樹脂（8）粘接修復(fù)操作程序：

1）比色2）清洗窩洞，隔濕3）護髓4）酸蝕牙面5）涂布底膠和粘接劑6）充填7）修整外形8）調(diào)整咬合9）打磨拋光第一百零三頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日104樹脂充填第一百零四頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日105樹脂充填第一百零五頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日106樹脂充填第一百零六頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日107（9）粘接修復(fù)失敗的原因1）牙面清潔不徹底2）牙面處理不當(dāng)3）洞壁護髓材料未去凈4）未護髓5）粘接劑涂布不勻或太厚6）復(fù)合樹脂充填不足7）樹脂未固化前移動了粘接修復(fù)體8）樹脂固化不全9）充填體過高致咬合應(yīng)力集中第一百零七頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1085.氧化鋅丁香油粘固劑

（3）臨床應(yīng)用1）窩洞暫封料2）深洞雙層墊底的第一層材料乳牙窩洞墊底料3）間接蓋髓料4）根管充填料5）牙周塞治劑第一百零八頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1096.氫氧化鈣粘固劑第一百零九頁，共一百二十七頁，2022年，8月28日1107.玻璃離子粘固劑（4）充填1）牙面處理2）涂布底膠3）充填材料4）涂隔水劑5）修形打磨第一百一十