重癥領域常見內分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢進）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺皮質功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應激性高血糖等其他靶腺體或周圍組織嗜鉻細胞瘤，急性高鈣與低鈣，重癥領域常見內分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢重癥內分泌紊亂的病理生理神經內分泌調節交感N與副交感N腎素-血管緊張素/醛固酮胰島素/胰高血糖素內環境平衡與穩定內分泌反向激素調節-代謝影響內分泌對免疫系統影響HPA軸反應應激神經內分泌調節重癥內分泌紊亂的病理生理神經內分泌調節內環境內分泌反向激素調下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調節下丘腦甲狀腺腎上腺性腺垂體靶腺體＋＋－－正反饋調節機制＋負反饋調節機制－下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調節下丘腦甲狀腺腎上腺性腺內分泌紊亂的基礎病因多發性內分泌腺瘤內分泌的腫瘤異位內分泌綜合癥激素代謝異常醫源性內分泌紊亂——功能亢進——功能低下

內分泌腺體破壞或受抑制

內分泌腺激素合成缺陷

內分泌腺以外的疾病

激素敏感性缺乏

醫源性內分泌功能失調內分泌紊亂的基礎病因多發性內分泌腺瘤內分泌的腫瘤異位內分泌綜內分泌危象的誘發因素瞬間致顱內壓或血管內壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、正壓通氣局部損傷出血梗塞炎癥醫源性（手術、放療、造影）腫瘤腺體增生外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內分泌代謝或功能的藥物內分泌實驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等)全身性的誘發因素腺體局部誘發因素內分泌危象的誘發因素瞬間致顱內壓或血管內壓力升高（咳嗽、打噴內分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內分泌診斷與監測步驟重癥內分泌疾病診斷和監測原則內分泌功能的判定與診斷病理病因診斷內分泌診斷與監測步驟重癥內重癥內分泌疾病診斷和監測原則2.實驗室檢查①代謝紊亂的證據和狀況血中激素水平激素相關代謝產物（尿中激素及其代謝產物、血糖、電解質②激素調節功能測定（促激素）③動態（儲備）功能測定興奮試驗（適用于功能減退）抑制試驗（適用于功能亢進）1.典型的臨床癥狀和體征內分泌功能的判定與診斷重癥內分泌疾病診斷和監測原則2.實驗室檢查1.典型的臨床癥狀重癥內分泌疾病診斷和監測原則病理定位與定性影象學檢查放射性核素檢查超聲檢查細胞學檢查組織病理學檢查免疫學檢查染色體檢查靜脈導管檢查病因診斷自身抗體檢測胰島素抗體(胰島細胞抗體)白細胞染色體檢查HLA鑒定重癥內分泌疾病診斷和監測原則病理影象學檢查病因診斷自身抗體檢例1垂體危象的監測垂體前葉功能低下腎上腺皮質功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進食少、易腹瀉電解質紊亂糖原合成降低不耐寒鎮痛鎮靜藥物敏感性↑排水障礙代謝緩慢誘發因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷例1垂體危象的監測垂體前葉功能低下腎上腺皮質功能低下甲（例1）垂體危象的監測繼發垂體病變下丘腦病變:促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦—垂體之間:分泌途徑故障，原發垂體病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下功能↓功能↓功能↓腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項、或多項）減少，血皮質醇24h尿皮質類固醇葡萄糖耐量試驗。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮（例1）垂體危象的監測繼發垂體病變垂體功能低下功能↓功能↓功垂體貯備功能測定興奮試驗：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。影象學檢查CTMRI血管造影

幫助原發病定位、定性和鑒別診斷

（例1）垂體危象的監測垂體貯備功能測定（例1）垂體危象的監測12（例2）腎上腺皮質功能不全12（例2）腎上腺皮質功能不全定義：機體在各種應激狀態下，由于體內糖皮質激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現以循環衰竭為主要征象的危象狀態稱“急性腎上腺皮質功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對性（原發性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。急性腎上腺功能不全定義：急性腎上腺功能不全76歲，男性，病史：咳嗽、咳痰、發熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識障礙4小時收住院。家屬補充病史，一周前“感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發現BP70/40mmHg,PaO255mmHg。給予體液復蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機轉入ICU。查體：一般情況差，指端輕發紺，四肢末梢發涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T：38℃；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10μg/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO290—93%；心肺：左肺底呼吸音低，可聞細小濕羅音，心臟（-）腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發跳痛。神經系統檢查無定位體征。例2Case76歲，男性，例2Case實驗室：白細胞1.46×109/L，分類桿狀23%，HB9.7g/dl.尿常規(-)生化：Na+129mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG55mg/dl腦、肺部CT：⑴腦部多發性腔隙性梗塞；⑵左下肺實變浸潤病變；血氣分析：PH7.25,PO269mmHg,PCO237mmHgBE-5.8血清皮質醇水平：11μg/dl，ACTH：略高于正常范圍例2Case實驗室：例2Case診斷與診斷依據肺部感染起病呼吸道T38℃；R36次/min；左肺底有細濕羅音白細胞降低痰培養：腸科桿菌影像學：左下肺浸潤陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁）BP：80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質功能低下？既往有乏力、體重下降6個月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化：低鈉、低血糖特殊檢查：血清皮質醇水平：11μg/dl例2Case能否明確診斷？方法？診斷與診斷依據例2Case能否明確診斷？方法？需進一步檢查：繼發性？原發性？

增加ACTH刺激試驗腎上腺超聲或影像學（CT）檢查結果：ACTH刺激后血清皮質醇水平：9μg/dl超聲發現：雙側腎上腺形態基本正常。最后確診：腎上腺皮質功能不全，不除外原發性例2Case需進一步檢查：繼發性？原發性？例2Case與重癥有關的腎上腺功能不全原發性腎上腺功能不全1糖皮質激素抵抗現象3

繼發性（相對性）腎上腺皮質功能不全2與重癥有關的腎上腺功能不全原發性腎上腺功能不全1糖皮質激素抵相對性的腎上腺素不足(relativeadrenalinsufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的發生率估計在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發病率和病死率顯著增加（25-40%），死亡率高于50%55歲以上的術后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發生率達23%-52%給腎上腺切除術動物類固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益（相對性）急性腎上腺功能不全相對性的腎上腺素不足（相對性）急性腎上腺功能不全RAI的發病機理

HPA軸調節受抑制LPS直接影響皮質醇作用循環中大量細胞因子、炎性介質作用IL-1,IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質醇——儲備、分泌不足，代謝障礙RAI的發病機理HPA軸調節受抑制LPS直接影響皮質醇作用糖皮質激素抵抗現象（感染）機理GCS拮抗物增多受體對配體的親和力下降GCS向炎癥部位轉運障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數減少受體功能障礙受體基因變異受體β的副作用受體水平其他糖皮質激素抵抗現象（感染）機理GCS拮抗物增多GCS向炎癥部重癥糖皮質激素代謝障礙發生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷機體ACTH濃度偏低其他相對性腎上腺功能不全糖皮質激素相對不足循環衰竭、休克糖皮質激素抵抗

受體親和力下降炎癥部位GCS轉運障礙GCS濃度調節障礙重癥糖皮質激素代謝障礙發生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血原發性繼發性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤繼發下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis)腎上腺結構結構受到破壞結構完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別或同時絕對缺乏，可伴性激素↑腎上腺素分泌相對↓醛固酮和性激素正常促激素ACTH↑ACTH正常或↓低血壓有可有血K+高血鉀正常或低血鉀血Na++低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發異常、直立性低血壓正常急性腎上腺功能不全——病因與臨床癥狀原發性繼發性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤繼發下血清皮質醇測定：正常范圍在5-24μg/dl（隨機）結果判定：非應激狀態下基礎皮質醇＜3ug/dl；應激狀態下，隨機血清皮質醇＜25ug/dl，ACTH興奮試驗：

①普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興奮試驗，

靜脈給予促腎上腺皮質激素（ACTH）250μg，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質醇。②低劑量興奮試驗（LD-ACTH），

ACTH250μg稀釋到250ml鹽水內，抽取1μg/ml靜脈注射。同樣測定試驗前、30和60min血漿皮質醇。重癥腎上腺功能不全試驗血清皮質醇測定：重癥腎上腺功能不全試驗危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質激素替代治療增加ACTH刺激試驗＜9μg/dl≥9μg/dl低腎上腺皮質功能除外循環與呼吸不能緩解者隨機皮質醇測定＜15μg/dl15～24μg/dl＞24μg/dl重癥腎上腺功能不全的診斷與處理流程危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質激素替代治療增加ACTH提高重癥內分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全：既往有糖皮質激素治療史，或有類似“庫興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發熱、脫水、疲乏無力、關節痛、眩暈等。（*出現在有結核、腫瘤、AIDS、多種內分泌缺陷疾病、白癜風，及可能引起腎上腺皮質功能不全藥物使用者）；不能常規解釋的電解質紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細胞增多、皮膚色素沉著、毛發稀疏與異常分布者；已處于休克，經積極體液復蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應較差者應考慮除外本病可能。提高重癥內分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全腎上腺皮質激素分泌與調控網狀帶性激素球狀帶鹽皮質素束狀帶糖皮質素球狀帶束狀帶網狀帶醛固酮、去氧皮質酮：—主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），—較少用，慢性腎上腺皮質功能減退癥（艾迪生病）氫化可的松、可的松：—主要影響糖、脂肪、蛋白質代謝，—藥理劑量時作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：—通常不包括在皮質醇激素內腎上腺皮質激素分泌與調控網狀帶球狀帶束狀帶球狀帶束狀帶網狀帶人體激素分類與類型肽類激素甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類固醇激素糖皮質激素鹽皮質激素雄性激素1，25-二羥D3人體激素分類與類型肽類激素不同類型激素的作用方式激素的作用方式胞膜受體：（肽類、生物胺及前列腺素等）通過與胞膜受體結合，通過激活受體產生第二信使在細胞內進行信號放大傳導、促進蛋白合成，引發或表達細胞產生生理效應及生物活性。胞內受體：（類固醇、氨基酸類激素類）通過是進入細胞，與細胞漿內的受體結合，形成激素—受體復合物，進入細胞核；或者是激素直接進入細胞核與核內的受體形成激素—受體復合物，啟動DNA，促轉錄mRNA,翻譯出活性蛋白質，發揮生理效應。不同類型激素的作用方式激素的作用方式血循環中激素存在形式結合型游離型游離型激素可進入細胞內發揮其生物作用并參與激素合成的反饋調節激素濃度和轉運蛋白結合量、親和性均可影響其結合型和游離型激素的比值。激素降解與轉換激素通過血液、淋巴液和細胞外液轉運到靶細胞發揮作用，經肝腎和靶細胞降解而滅活。不同類型激素的作用方式血循環中激素存在形式不同類型激素的作用方式糖皮質醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強糖異生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素誘發和加重感染退熱作用副作用影響傷口愈合胃腸道出血抗休克機制：

①與抗炎、抑制免疫有關。

②減少心肌抑制因子形成。

③擴張痙攣血管和增強心肌收縮。

④抗毒：提高機體對內毒素耐受力。

⑤抑制體溫中樞、有退熱作用。免疫抑制作用在免疫反應各階段。

①抑制抗原吞噬和處理；

②影響淋巴細胞；

③干擾補體參與免疫反應；

④抑制免疫性炎癥反應。抗炎作用特點：

①作用強大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚期（或慢性）炎癥后遺癥。

②無特異性：抗各種炎癥。

③可局部應用。促進蛋白質分解糖皮質醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強糖異生作用抗休克作用免糖皮質激素類作用特點類別藥物等效劑量(mg)抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.890908~128~12中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.0＞200＞200＞200＞20012~3612~3612~3612~36長效地塞米松倍他米松0.750.603025~35003030~35＞300＞30036~5436~54外用氟氫可的松氟輕松1240125

糖皮質激素類作用特點類別藥物等效劑量(mg)抗炎作用重癥糖皮質激素用法與療程替代治療（皮質功↓、垂體前葉功能↓，及腎上腺切除術后）

沖擊療法（嚴重感染、各種休克、危重癥搶救等）長期治療（腎病綜合征、頑固哮喘等、結締組織疾病等）重癥糖皮質激素用法與療程替代治療（皮質功↓、垂體前葉功能↓，重癥病人的糖皮質激素劑量問題2008年《嚴重感染和感染性休克治療指南》建議：結果成人感染性休克：氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）結果如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）結果當患者不再需要血管升壓藥時，停用糖皮質激素治療（2D）

結果對嚴重感染性休克者，每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量（1A）結果對無休克的全身性感染者，不推薦應用激素；但對于長期應用激素或有內分泌疾病者，可繼續應用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）結果如果無氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，加每日口服氟可的松（50μg）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）重癥病人的糖皮質激素劑量問題2008年《嚴重感染和感染性休克與重癥有關的高血糖：應激性高血糖（SHG）占總出院病人的9.5％；ICU約為80-90％；糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發或繼發內分泌性疾病醫源性高血糖（98.7%of1548patientsBS>110mg/dl(VandenBerghestudy,2001)與重癥有關的高血糖：應激性高血糖（SHG）（98.7%ofSHG細胞因子釋放TNF-α、IL-1、IL6胰島素抵抗反向調節激素↑糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長激素Sepsis/創傷/休克/手術SHG病因與發病機制細胞因子釋放胰島素抵抗反向調節激素↑Sepsis/創傷/休37SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內環境紊亂高分解代謝臨床病理生理改變電解質穩亂高滲細胞脫水高滲昏迷酮癥酸中毒免疫力↓心梗發生與病死率↑腦血管缺血↑腎功能障礙發生率↑顱腦術后再出血↑傷口愈合不良營

養

不

良感染率↑組織肌群減少并發癥與病死率↑負氮平衡37SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內環境紊亂重癥血糖控制研究進展與問題合理的目標血糖水平？可信的結果?低血糖的帶來的死亡率增加。近期問題嚴格控制血糖可改善危重與專科危重病人的預后，降低多種疾病并發癥發生率，減少相關危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少住院或ICU留滯時間，并降低醫療費用等。前期研究治療策略嚴格血糖控制（Trictglucosecontrol，TGC)強化胰島素治療(Intensiveinsulintherapy，IIT)胰島素輸注方案(insulininfusionProtocol，IIP）重癥血糖控制研究進展與問題合理的目標血糖水平？近期問題嚴格控血糖控制方法積極解除應激因素:合理輸注葡萄糖:葡萄糖的濃度：正確的熱氮比和營養配給輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kg·min)，直到4mg（kg·min)胰島素應用:血糖控制方法積極解除應激因素:重癥病人的血糖控制與監測方法四步法方法：目的第一步1.收集血糖資料入ICU后，護士監測血糖。確診第二步2.設定血糖控制目標mg/dl(mmol/l)目標值：150-SCCS,180-Nicesuger如果未達標，進入下一步。目標第三步3A.確定初始胰島素用量（率）護士依據血糖結果，參考胰島素“執行方案”，來選擇需要的初始胰島素劑量。確定起始劑量3B.確定重新調整胰島素輸注率護士參考胰島素“方案”，依據血糖結果改變胰島素輸注率。第四步4.重新評價/調整時間表監測血糖調整重癥病人的血糖控制與監測方法四步法方法：目的第一步1.收集血血糖控制方法血糖mg/dl餐時靜脈胰島素（一個周期）單位起始Insul：單位/h非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術前起始Isul：單位/h胰島素依賴性糖尿病患者術前≥80-12000.51≥121-180012≥181-240423.5≥241-30083.55≥301-3601256.5≥360166.58PortlandProtocol,（2005）——胰島素初始劑量及方案(參考方案）血糖控制方法血糖餐時靜脈胰島素起始Insul：單位/h起始I血糖變化胰島素輸注調節原則降低≥25mg/dl，＜100mg/dl，不變＜25mg/dl，或比前一次更高，提高0.5～2U/h連續兩次↓≥100mg/dl，或快速接近目標血糖胰島素輸注應當降低一半連續三次中有兩次呈↓趨勢，胰島素應降低0.5或1U/h↓＜80mg/dl，暫停↓＜60mg/dl，靜脈輸注葡萄糖一旦血糖再次升高大于150mg/dl時重新開始輸注，其用量是先前的半量目標血糖維持0.1～0.5U/h血糖控制方法

——胰島素劑量調整原則（參考1）血糖變化胰島素輸注調節原則降低≥25mg/dl，＜100GoldbergPA,SiegelMD,SherwinRS,HalickmanJI,LeeM,BaileyVA,LeeSL,DziuraJD,InzucchiSE.ImplementationofaSafeandEffectiveInsulinInfusionProtocolinaMedicalIntensiveCareUnit.DiabetesCare27:461-467,2004.血糖控制方法到達合理的目標正常化水平時間：6－24小時內——血糖控制速度GoldbergPA,SiegelMD,SherwiTGC治療期間的血糖監測原則（頻度）1h監測——了解血糖下降速度，尋找合適作用劑量。1h監測——防止低血糖，尋找最佳維持劑量。每小時監測重新評估TGC治療期間的血糖監測原則（頻度）1h監測——了解血糖下降每2小時監測：

——至少連續3次血糖穩定在目標血糖范圍，（必要時兩次監測中間可加測一次）。

——如果血糖保持在80～150mg/dl之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變。每3－4小時監測：血糖連續8～12小時穩定在目標血糖范圍，必要時中間段抽查。如果滴注血管收縮藥物初期：應每30分鐘檢測一次。TGC治療期間的血糖監測原則（頻度）每2小時監測：TGC治療期間的血糖監測原則（頻度）血糖監測方法快速血糖測定注意事項：嚴格操作，避免操作誤差；定時與實驗室檢查比對，誤差范圍應＜15%；定時校對設備，及時升級，確保準確性；內源或外源性干擾物質：維生素C、膽紅素、膽固醇、肌酐、麻黃素、布洛芬、四環素、甘油三酯等。血糖監測方法快速血糖測定注意事項：后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr重癥領域常見內分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢進）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺皮質功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應激性高血糖等其他靶腺體或周圍組織嗜鉻細胞瘤，急性高鈣與低鈣，重癥領域常見內分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢重癥內分泌紊亂的病理生理神經內分泌調節交感N與副交感N腎素-血管緊張素/醛固酮胰島素/胰高血糖素內環境平衡與穩定內分泌反向激素調節-代謝影響內分泌對免疫系統影響HPA軸反應應激神經內分泌調節重癥內分泌紊亂的病理生理神經內分泌調節內環境內分泌反向激素調下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調節下丘腦甲狀腺腎上腺性腺垂體靶腺體＋＋－－正反饋調節機制＋負反饋調節機制－下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調節下丘腦甲狀腺腎上腺性腺內分泌紊亂的基礎病因多發性內分泌腺瘤內分泌的腫瘤異位內分泌綜合癥激素代謝異常醫源性內分泌紊亂——功能亢進——功能低下

內分泌腺體破壞或受抑制

內分泌腺激素合成缺陷

內分泌腺以外的疾病

激素敏感性缺乏

醫源性內分泌功能失調內分泌紊亂的基礎病因多發性內分泌腺瘤內分泌的腫瘤異位內分泌綜內分泌危象的誘發因素瞬間致顱內壓或血管內壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、正壓通氣局部損傷出血梗塞炎癥醫源性（手術、放療、造影）腫瘤腺體增生外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內分泌代謝或功能的藥物內分泌實驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等)全身性的誘發因素腺體局部誘發因素內分泌危象的誘發因素瞬間致顱內壓或血管內壓力升高（咳嗽、打噴內分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內分泌診斷與監測步驟重癥內分泌疾病診斷和監測原則內分泌功能的判定與診斷病理病因診斷內分泌診斷與監測步驟重癥內重癥內分泌疾病診斷和監測原則2.實驗室檢查①代謝紊亂的證據和狀況血中激素水平激素相關代謝產物（尿中激素及其代謝產物、血糖、電解質②激素調節功能測定（促激素）③動態（儲備）功能測定興奮試驗（適用于功能減退）抑制試驗（適用于功能亢進）1.典型的臨床癥狀和體征內分泌功能的判定與診斷重癥內分泌疾病診斷和監測原則2.實驗室檢查1.典型的臨床癥狀重癥內分泌疾病診斷和監測原則病理定位與定性影象學檢查放射性核素檢查超聲檢查細胞學檢查組織病理學檢查免疫學檢查染色體檢查靜脈導管檢查病因診斷自身抗體檢測胰島素抗體(胰島細胞抗體)白細胞染色體檢查HLA鑒定重癥內分泌疾病診斷和監測原則病理影象學檢查病因診斷自身抗體檢例1垂體危象的監測垂體前葉功能低下腎上腺皮質功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進食少、易腹瀉電解質紊亂糖原合成降低不耐寒鎮痛鎮靜藥物敏感性↑排水障礙代謝緩慢誘發因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷例1垂體危象的監測垂體前葉功能低下腎上腺皮質功能低下甲（例1）垂體危象的監測繼發垂體病變下丘腦病變:促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦—垂體之間:分泌途徑故障，原發垂體病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下功能↓功能↓功能↓腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項、或多項）減少，血皮質醇24h尿皮質類固醇葡萄糖耐量試驗。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮（例1）垂體危象的監測繼發垂體病變垂體功能低下功能↓功能↓功垂體貯備功能測定興奮試驗：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。影象學檢查CTMRI血管造影

幫助原發病定位、定性和鑒別診斷

（例1）垂體危象的監測垂體貯備功能測定（例1）垂體危象的監測61（例2）腎上腺皮質功能不全12（例2）腎上腺皮質功能不全定義：機體在各種應激狀態下，由于體內糖皮質激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現以循環衰竭為主要征象的危象狀態稱“急性腎上腺皮質功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對性（原發性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。急性腎上腺功能不全定義：急性腎上腺功能不全76歲，男性，病史：咳嗽、咳痰、發熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識障礙4小時收住院。家屬補充病史，一周前“感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發現BP70/40mmHg,PaO255mmHg。給予體液復蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機轉入ICU。查體：一般情況差，指端輕發紺，四肢末梢發涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T：38℃；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10μg/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO290—93%；心肺：左肺底呼吸音低，可聞細小濕羅音，心臟（-）腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發跳痛。神經系統檢查無定位體征。例2Case76歲，男性，例2Case實驗室：白細胞1.46×109/L，分類桿狀23%，HB9.7g/dl.尿常規(-)生化：Na+129mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG55mg/dl腦、肺部CT：⑴腦部多發性腔隙性梗塞；⑵左下肺實變浸潤病變；血氣分析：PH7.25,PO269mmHg,PCO237mmHgBE-5.8血清皮質醇水平：11μg/dl，ACTH：略高于正常范圍例2Case實驗室：例2Case診斷與診斷依據肺部感染起病呼吸道T38℃；R36次/min；左肺底有細濕羅音白細胞降低痰培養：腸科桿菌影像學：左下肺浸潤陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁）BP：80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質功能低下？既往有乏力、體重下降6個月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化：低鈉、低血糖特殊檢查：血清皮質醇水平：11μg/dl例2Case能否明確診斷？方法？診斷與診斷依據例2Case能否明確診斷？方法？需進一步檢查：繼發性？原發性？

增加ACTH刺激試驗腎上腺超聲或影像學（CT）檢查結果：ACTH刺激后血清皮質醇水平：9μg/dl超聲發現：雙側腎上腺形態基本正常。最后確診：腎上腺皮質功能不全，不除外原發性例2Case需進一步檢查：繼發性？原發性？例2Case與重癥有關的腎上腺功能不全原發性腎上腺功能不全1糖皮質激素抵抗現象3

繼發性（相對性）腎上腺皮質功能不全2與重癥有關的腎上腺功能不全原發性腎上腺功能不全1糖皮質激素抵相對性的腎上腺素不足(relativeadrenalinsufficiency，RAI)非常普遍，危重病人中的發生率估計在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發病率和病死率顯著增加（25-40%），死亡率高于50%55歲以上的術后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發生率達23%-52%給腎上腺切除術動物類固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益（相對性）急性腎上腺功能不全相對性的腎上腺素不足（相對性）急性腎上腺功能不全RAI的發病機理

HPA軸調節受抑制LPS直接影響皮質醇作用循環中大量細胞因子、炎性介質作用IL-1,IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質醇——儲備、分泌不足，代謝障礙RAI的發病機理HPA軸調節受抑制LPS直接影響皮質醇作用糖皮質激素抵抗現象（感染）機理GCS拮抗物增多受體對配體的親和力下降GCS向炎癥部位轉運障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數減少受體功能障礙受體基因變異受體β的副作用受體水平其他糖皮質激素抵抗現象（感染）機理GCS拮抗物增多GCS向炎癥部重癥糖皮質激素代謝障礙發生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷機體ACTH濃度偏低其他相對性腎上腺功能不全糖皮質激素相對不足循環衰竭、休克糖皮質激素抵抗

受體親和力下降炎癥部位GCS轉運障礙GCS濃度調節障礙重癥糖皮質激素代謝障礙發生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血原發性繼發性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤繼發下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis)腎上腺結構結構受到破壞結構完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別或同時絕對缺乏，可伴性激素↑腎上腺素分泌相對↓醛固酮和性激素正常促激素ACTH↑ACTH正常或↓低血壓有可有血K+高血鉀正常或低血鉀血Na++低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發異常、直立性低血壓正常急性腎上腺功能不全——病因與臨床癥狀原發性繼發性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤繼發下血清皮質醇測定：正常范圍在5-24μg/dl（隨機）結果判定：非應激狀態下基礎皮質醇＜3ug/dl；應激狀態下，隨機血清皮質醇＜25ug/dl，ACTH興奮試驗：

①普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興奮試驗，

靜脈給予促腎上腺皮質激素（ACTH）250μg，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質醇。②低劑量興奮試驗（LD-ACTH），

ACTH250μg稀釋到250ml鹽水內，抽取1μg/ml靜脈注射。同樣測定試驗前、30和60min血漿皮質醇。重癥腎上腺功能不全試驗血清皮質醇測定：重癥腎上腺功能不全試驗危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質激素替代治療增加ACTH刺激試驗＜9μg/dl≥9μg/dl低腎上腺皮質功能除外循環與呼吸不能緩解者隨機皮質醇測定＜15μg/dl15～24μg/dl＞24μg/dl重癥腎上腺功能不全的診斷與處理流程危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質激素替代治療增加ACTH提高重癥內分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全：既往有糖皮質激素治療史，或有類似“庫興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發熱、脫水、疲乏無力、關節痛、眩暈等。（*出現在有結核、腫瘤、AIDS、多種內分泌缺陷疾病、白癜風，及可能引起腎上腺皮質功能不全藥物使用者）；不能常規解釋的電解質紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細胞增多、皮膚色素沉著、毛發稀疏與異常分布者；已處于休克，經積極體液復蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應較差者應考慮除外本病可能。提高重癥內分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全腎上腺皮質激素分泌與調控網狀帶性激素球狀帶鹽皮質素束狀帶糖皮質素球狀帶束狀帶網狀帶醛固酮、去氧皮質酮：—主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），—較少用，慢性腎上腺皮質功能減退癥（艾迪生病）氫化可的松、可的松：—主要影響糖、脂肪、蛋白質代謝，—藥理劑量時作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：—通常不包括在皮質醇激素內腎上腺皮質激素分泌與調控網狀帶球狀帶束狀帶球狀帶束狀帶網狀帶人體激素分類與類型肽類激素甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類固醇激素糖皮質激素鹽皮質激素雄性激素1，25-二羥D3人體激素分類與類型肽類激素不同類型激素的作用方式激素的作用方式胞膜受體：（肽類、生物胺及前列腺素等）通過與胞膜受體結合，通過激活受體產生第二信使在細胞內進行信號放大傳導、促進蛋白合成，引發或表達細胞產生生理效應及生物活性。胞內受體：（類固醇、氨基酸類激素類）通過是進入細胞，與細胞漿內的受體結合，形成激素—受體復合物，進入細胞核；或者是激素直接進入細胞核與核內的受體形成激素—受體復合物，啟動DNA，促轉錄mRNA,翻譯出活性蛋白質，發揮生理效應。不同類型激素的作用方式激素的作用方式血循環中激素存在形式結合型游離型游離型激素可進入細胞內發揮其生物作用并參與激素合成的反饋調節激素濃度和轉運蛋白結合量、親和性均可影響其結合型和游離型激素的比值。激素降解與轉換激素通過血液、淋巴液和細胞外液轉運到靶細胞發揮作用，經肝腎和靶細胞降解而滅活。不同類型激素的作用方式血循環中激素存在形式不同類型激素的作用方式糖皮質醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強糖異生作用抗休克作用免疫抑制抗毒素誘發和加重感染退熱作用副作用影響傷口愈合胃腸道出血抗休克機制：

①與抗炎、抑制免疫有關。

②減少心肌抑制因子形成。

③擴張痙攣血管和增強心肌收縮。

④抗毒：提高機體對內毒素耐受力。

⑤抑制體溫中樞、有退熱作用。免疫抑制作用在免疫反應各階段。

①抑制抗原吞噬和處理；

②影響淋巴細胞；

③干擾補體參與免疫反應；

④抑制免疫性炎癥反應。抗炎作用特點：

①作用強大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚期（或慢性）炎癥后遺癥。

②無特異性：抗各種炎癥。

③可局部應用。促進蛋白質分解糖皮質醇的藥理作用及副作用抗炎作用增強糖異生作用抗休克作用免糖皮質激素類作用特點類別藥物等效劑量(mg)抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.890908~128~12中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍(去炎松)55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.0＞200＞200＞200＞20012~3612~3612~3612~36長效地塞米松倍他米松0.750.603025~35003030~35＞300＞30036~5436~54外用氟氫可的松氟輕松1240125

糖皮質激素類作用特點類別藥物等效劑量(mg)抗炎作用重癥糖皮質激素用法與療程替代治療（皮質功↓、垂體前葉功能↓，及腎上腺切除術后）

沖擊療法（嚴重感染、各種休克、危重癥搶救等）長期治療（腎病綜合征、頑固哮喘等、結締組織疾病等）重癥糖皮質激素用法與療程替代治療（皮質功↓、垂體前葉功能↓，重癥病人的糖皮質激素劑量問題2008年《嚴重感染和感染性休克治療指南》建議：結果成人感染性休克：氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）結果如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）結果當患者不再需要血管升壓藥時，停用糖皮質激素治療（2D）

結果對嚴重感染性休克者，每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量（1A）結果對無休克的全身性感染者，不推薦應用激素；但對于長期應用激素或有內分泌疾病者，可繼續應用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）結果如果無氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，加每日口服氟可的松（50μg）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）重癥病人的糖皮質激素劑量問題2008年《嚴重感染和感染性休克與重癥有關的高血糖：應激性高血糖（SHG）占總出院病人的9.5％；ICU約為80-90％；糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發或繼發內分泌性疾病醫源性高血糖（98.7%of1548patientsBS>110mg/dl(VandenBerghestudy,2001)與重癥有關的高血糖：應激性高血糖（SHG）（98.7%ofSHG細胞因子釋放TNF-α、IL-1、IL6胰島素抵抗反向調節激素↑糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長激素Sepsis/創傷/休克/手術SHG病因與發病機制細胞因子釋放胰島素抵抗反向調節激素↑Sepsis/創傷/休86SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內環境紊亂高分解代謝臨床病理生理改變電解質穩亂高滲細胞脫水高滲昏迷酮癥酸中毒免疫力↓心梗發生與病死率↑腦血管缺血↑腎功能障礙發生率↑顱腦術后再出血↑傷口愈合不良營

養

不

良感染率↑組織肌群減少并發癥與病死率↑負氮平衡37SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂內環境紊亂重癥血糖控制研究進展與問題合理的目標血糖水平？可信的結果?低血糖的帶來的死亡率增加。近期問題嚴格控制血糖可改善危重與專科危重病人的預后，降低多種疾病并發癥發生率，減少相關危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少住院或ICU留滯時間，并降低醫療費用等。前期研究治療策略嚴格血糖控制（Trictglucosecontrol，TGC)強化胰島素治療(Intensiveinsulintherapy，IIT)胰島素輸注方案(insulininfusionProtocol，IIP）重癥血糖控制研究進展與問題合理的目標血糖水平？近期問題嚴格控血糖控制方法積極解除應激因素:合理輸注葡萄糖:葡萄糖的濃度：正確的熱氮比和營養配給輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kg·min)，直到4mg（kg·min)胰島素應用:血糖控制方法積極解除應激因素:重癥病人的血糖控制與監測方法四步法方法：目的第一步1.收集血糖資料入ICU后，護士監測血糖。確診第二步2.設定血糖控制目標m