危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理2病情危重、隨時可能發生生命危險搶救及時可轉危為安，反之可發生生命危險重要且嚴肅的工作搶救成功率是反應醫院現代化綜合實力和水平的標準側面反應護理質量的標準衡量護理人員思想素質、工作素質、責任心病情危重、隨時可能發生生命危險3主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理4危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒病情特點及時識別病情的重要性危重患兒病情評估的方法危重患兒評估的內容危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的5危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫生提供診斷救治依據要求快、細、全、連貫、動態、綜合分析判斷、有側重點危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫生提供6危重患兒的病情特點急險重危起病急思考時間短心情急病情兇險一步踏錯萬劫不復多個系統出現問題處理復雜處理正確也可能隨時死亡危重患兒的病情特點急險重危起病急病情兇險多個系統出現問題處理7及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理3為診斷和治療贏取時間4預防病情進一步惡化5降低死亡率6降低護理工作量及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理8呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動脈肢體溫度語音震顫痰液振動

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識病史不適狀態其他相關

因素呼吸聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問脈搏心率意識9危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估”危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估10危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）ABCDE11危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節律C（circulation）循環脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道12危重患兒評估內容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導管？面罩？頭罩？CPAP？有創支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個or兩個？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評估內容（一）A（airway）快速判斷、快速處理13危重患兒評估內容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評估內容（二）A（airway）14危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環系統呼吸系統神經系統檢驗結果危重患兒的評分危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環系統呼吸系統15循環系統1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環系統1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜16循環系統-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環系統-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發熱年齡心率新生兒117循環系統-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環系統-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲718循環系統-CVP血液經過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環血量靜脈血管張力右室功能循環系統-CVP血液經過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力19BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環血量不足補充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環負荷過重使用血管擴張藥BP正常CVP升高容量負荷過重/右心衰竭使用強心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環血量不足/心排血量減少使用強心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進行性升高心包填塞/嚴重心功能不全強心藥/手術BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP20循環系統皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環系統皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚21呼吸系統頻率節律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統頻率節律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化22呼吸系統-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進食、活動、哭鬧、發熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-4023呼吸系統-節律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經疾病小嬰兒/瀕死狀態神經官能癥/瀕死狀態呼吸系統-節律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞24神經系統1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經系統1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征25神經系統-意識傳統分度嗜睡睡眠狀態，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識反應分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評分（改良型）神經系統-意識傳統分度26分級對疼痛有反應喚醒反應無意識自發動作腱反射對光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經系統-意識對疼痛有反應喚醒反應無意識自發動作腱反射對光反射生命體征＋＋27神經系統-意識傳統分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對聲音刺激有反應P（painresponsive）:對疼痛刺激有反應U（unresponsive）:無反應格拉斯哥評分（改良型）神經系統-意識傳統分度28格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識障礙9-12分為中度意識障礙3-8分為重度意識障礙格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分29神經系統-瞳孔正常針尖樣散大神經系統-瞳孔正常針尖樣散大30大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽小：小腦幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側散大固定動眼神經受損雙側散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側針尖樣縮小腦橋出血、有機磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發生時神經系統-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經系統-瞳孔31頭痛嘔吐視乳頭水腫神經系統-顱高壓頭痛神經系統-顱高壓32頸強克氏征布氏征神經系統-腦膜刺激征頸強神經系統-腦膜刺激征33檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果血糖生化血氣電解質34檢查結果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低營養不良先心敗血癥高糖尿病應激檢查結果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低營養不良35檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補高：補5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補高：……檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：Na36PH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析37檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓溶解在動脈血氣中的氧所產生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.4538檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.4539檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調節碳酸氫根改變產生代謝性酸堿失衡檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.4540檢查結果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結果-生化肝功41危重患兒的評分壓瘡鎮靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:僅對指令有反應4級:入睡，扣眉間反應敏捷5級:入睡，扣眉間反應遲鈍6級:深睡或麻醉狀態疼痛數字等級語言等級視覺模擬臉譜危重患兒的評分壓瘡鎮靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:42壓瘡評分危險因素分值項目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標準體重±10%3肥胖＞標準體重20%2消瘦＜標準體重20%1惡病質＜標準體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評分危險因素分值項目說明48-14歲33-8歲23月-343壓瘡評分危險因素分值項目說明活動能力4活動自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動度4完全能動完全自主活動四肢3有些限制四肢活動有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細微活動但不能自行翻身1不能活動四肢完全沒有活動能力

飲食4正常每餐都能進食全份正常餐3不足每餐只進食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進食少量正常餐/鼻飼/流質/靜脈營養1不能進食或禁食沒有進食，只有靜脈營養壓瘡評分危險因素分值項目說明4活動自如可起床到處行走3步行需44壓瘡評分危險因素分值項目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風險，每天評估，有相應措施；＞20，每周評估一次壓瘡評分危險因素分值項目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受450-10標記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評分-數字等級評定0-10標記出無痛到重度疼痛疼痛評分-數字等級評定46疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達47疼痛評分-視覺模擬一條長100mm一段標記“無痛”，一段標記“劇痛”患者根據疼痛強度標記疼痛強度疼痛評分-視覺模擬一條長100mm48Wong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評分-臉譜49主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理主要內容危急重患兒的病情評估危急重患兒的護理50急救時-五項措施ABC急救時-五項措施ABC51危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀察疾病種類多要求知識全面監護儀器多技術要求高搶救頻率高各種急救藥物器材要求齊全管道線路多了解位置作用功能記錄內容多所有記錄真實全面危重患兒的護理特點病情重治療護理任務重病情復雜多變必須仔細觀52穩定后-“三”“七”氣道管理皮膚管理體位管理出入量管理導管管理病情判斷及記錄專科儀器的使用“三”分治療“七”分護理穩定后-“三”“七”氣道管理“三”分治療53氣道管理濕化氣道濕化罐溫度35-37℃，相對濕度98%左右補充足夠液體霧化吸入提高室內空氣的濕度

氣道管理濕化氣道54氣道管理胸部叩擊從外向內從下向上掌握手法配合儀器氣道管理胸部叩擊55氣道管理按需吸痰吸痰前給純氧2分鐘再次間隔3-4分鐘每次＜15S，小嬰兒或缺氧不耐受者＜10S插入長度＜氣管插管長度不建議常規生理鹽水灌洗氣道管理按需吸痰56皮膚管理六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班提供合適、充足的防壓瘡工具不只是壓力性損傷、角膜、口腔、臀部、輸液部位、膠布撕脫傷……皮膚管理六勤一注意：57危重癥患兒的病情評估及護理課件58危重癥患兒的病情評估及護理課件59危重癥患兒的病情評估及護理課件60危重癥患兒的病情評估及護理課件61危重癥患兒的病情評估及護理課件62危重癥患兒的病情評估及護理課件63體位管理嗅體位半臥位俯臥位特殊操作：鼻飼時＞30°，鼻飼后30-60°？體位管理嗅體位64出入量管理入量靜脈：按計劃、多評估經口：進食、鼻飼出量：量、顏色、形狀尿、便、嘔吐引流液皮膚透析液做好記錄量出為入對病情評估有重要意義出入量管理入量做好記錄65導管管理氣管插管、呼吸機管道注意固定、每班交接長度、聽呼吸音導尿管尿道護理、更換尿袋胃管保留一個月CVC每班交接長度、檢查通暢與否、大腿圍、更換敷貼2次/周、穿刺處皮膚、保留一個月PVCPICC穿刺處皮膚、保留一年、禁止輸血導管管理氣管插管、呼吸機管道66專科儀器的使用呼吸機移動呼吸機專科儀器的使用呼吸機移動呼吸機67CRRT灌流機CRRT灌流機68除顫儀除顫儀69血氣分析降溫毯血氣分析降溫毯70病情判斷與記錄生命體征意識鎮靜情況出入量用藥情況檢查結果導管情況體位儀器參數皮膚處置病情判斷與記錄生命體征導管情況71遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規及操作規范完成監護級護理工作二嚴格床旁交接班：生命體征、意識、瞳孔、出入量、管道、治療、皮膚、基礎護理三特殊用藥的濃度、用法、速度心中有數四定時準確執行治療，及時處理、反應病情變化五根據不同年齡段心理特點給予心理護理遵循的一般護理措施一嚴格按照護理常規及操作規范完成監護級護理72THANKYOU!THANKYOU!73危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理75病情危重、隨時可能發生生命危險搶救及時可轉危為安，反之可發生生命危險重要且嚴肅的工作搶救成功率是反應醫院現代化綜合實力和水平的標準側面反應護理質量的標準衡量護理人員思想素質、工作素質、責任心病情危重、隨時可能發生生命危險76主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理主要內容危重患兒的病情評估危重患兒的護理77危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的危重患兒病情特點及時識別病情的重要性危重患兒病情評估的方法危重患兒評估的內容危急重患兒的病情評估危重患兒評估的目的78危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫生提供診斷救治依據要求快、細、全、連貫、動態、綜合分析判斷、有側重點危重患兒評估的目的目的綜合所有指標，做出正確判斷，為醫生提供79危重患兒的病情特點急險重危起病急思考時間短心情急病情兇險一步踏錯萬劫不復多個系統出現問題處理復雜處理正確也可能隨時死亡危重患兒的病情特點急險重危起病急病情兇險多個系統出現問題處理80及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理3為診斷和治療贏取時間4預防病情進一步惡化5降低死亡率6降低護理工作量及時識別病情的重要性1早期采取簡單治療2早期進行較容易的處理81呼吸體表大便尿聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問面容瞳孔呼吸狀況皮膚甲床引流液脈搏足背動脈肢體溫度語音震顫痰液振動

位置CRT心率血壓心臟雜音呼吸音腸鳴音意識病史不適狀態其他相關

因素呼吸聞危重患兒的病情評估方法望觸聽問脈搏心率意識82危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估”危重患兒評估內容-原則先“救命”后“治病”邊“救命”邊“評估83危重患兒評估內容（一）ABCDE危重患兒評估內容（一）ABCDE84危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道上氣道下氣道三凹征？喉鳴？起病時間？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸頻率、節律C（circulation）循環脈搏、血壓、CRTD（Disability）意識AVPUE（Exposure）暴露病因危重患兒評估內容（一）A（airway）氣道85危重患兒評估內容（一）A（airway）吸痰？纖支鏡？支氣管松弛劑？氣管插管？氣管切開？引流？B（breathing）鼻導管？面罩？頭罩？CPAP？有創支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一個or兩個？IVorIO？（2針/90s）液體？體位？快速判斷、快速處理

（5-15min）？危重患兒評估內容（一）A（airway）快速判斷、快速處理86危重患兒評估內容（二）A（airway）氣道通暢嗎？B（breathing）所給的支持有效嗎？C（circulation）靜脈通道建立了嗎？液體上了嗎？危重患兒評估內容（二）A（airway）87危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環系統呼吸系統神經系統檢驗結果危重患兒的評分危重患兒評估內容（三）找仍存在的問題、找原因循環系統呼吸系統88循環系統1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜循環系統1心率2心律3血壓4CVP5尿量6皮膚黏膜89循環系統-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年齡心率新生兒120-140次/分＜1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分循環系統-心率注意排除進食、活動、哭鬧、發熱年齡心率新生兒190循環系統-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg×2/31歲70-80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓±20mmHg為正常新生兒＜50mmHg為低血壓循環系統-血壓年齡收縮壓舒張壓新生兒60-70mmHg1歲791循環系統-CVP血液經過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力正常值6-12mmH2O決定因素有效循環血量靜脈血管張力右室功能循環系統-CVP血液經過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力92BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP、CVP下降有效循環血量不足補充血容量BP、CVP升高外周阻力過大/循環負荷過重使用血管擴張藥BP正常CVP升高容量負荷過重/右心衰竭使用強心藥利尿劑BP下降CVP正常有效循環血量不足/心排血量減少使用強心藥、升壓藥、輸血BP下降CVP進行性升高心包填塞/嚴重心功能不全強心藥/手術BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP93循環系統皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示凝血功能障礙、DIC皮膚黏膜黃染提示可能是肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致循環系統皮膚黏膜CRT＞3S，皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚94呼吸系統頻率節律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化的影響是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸氣性呼氣性混合型氣胸肺不張呼吸系統頻率節律幅度呼吸方式呼吸困難程度呼吸困難性質體位變化95呼吸系統-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-40次/分1-3歲25-30次/分4-7歲20-25次/分8-14歲18-20次/分注意排除進食、活動、哭鬧、發熱體溫升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系統-頻率年齡心率新生兒40-50次/分＜1歲30-4096呼吸系統-節律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞神經疾病小嬰兒/瀕死狀態神經官能癥/瀕死狀態呼吸系統-節律庫氏呼吸點頭樣呼吸潮式呼吸嘆氣樣呼吸酸中毒中樞97神經系統1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征神經系統1意識2瞳孔3顱高壓4腦膜刺激征98神經系統-意識傳統分度嗜睡睡眠狀態，能喚醒，能正確作答昏睡較深睡眠，較重疼痛或言語刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激無意識反應分淺/中/深昏迷AVPU格拉斯哥評分（改良型）神經系統-意識傳統分度99分級對疼痛有反應喚醒反應無意識自發動作腱反射對光反射生命體征

嗜睡＋明顯＋呼喚＋＋＋穩定昏睡＋遲鈍＋大聲呼喚＋＋＋穩定昏迷淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化神經系統-意識對疼痛有反應喚醒反應無意識自發動作腱反射對光反射生命體征＋＋100神經系統-意識傳統分度AVPUA（alert）:警覺的，清醒V（voiceresponsive）:對聲音刺激有反應P（painresponsive）:對疼痛刺激有反應U（unresponsive）:無反應格拉斯哥評分（改良型）神經系統-意識傳統分度101格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分13-14分為輕度意識障礙9-12分為中度意識障礙3-8分為重度意識障礙格拉斯哥評分（改良型）格拉斯哥評分（改良型）總分15分102神經系統-瞳孔正常針尖樣散大神經系統-瞳孔正常針尖樣散大103大小不等：枕骨大孔腦疝忽大忽小：小腦幕切跡疝？散大固定：腦死亡一側散大固定動眼神經受損雙側散大固定腦死亡、阿托品中毒雙側針尖樣縮小腦橋出血、有機磷中毒、嗎啡中毒、驚厥發生時神經系統-瞳孔大小不等：枕骨大孔腦疝神經系統-瞳孔104頭痛嘔吐視乳頭水腫神經系統-顱高壓頭痛神經系統-顱高壓105頸強克氏征布氏征神經系統-腦膜刺激征頸強神經系統-腦膜刺激征106檢查結果血糖生化血氣電解質檢查結果血糖生化血氣電解質107檢查結果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低營養不良先心敗血癥高糖尿病應激檢查結果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低營養不良108檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：NaHCO3、胰島素、透析鈉135-155mmol/L低：補高：補5%GS、速尿鈣2.2-2.7mmol/L低：補高：……檢查結果-電解質鉀3.5-5.5mmol/L低：補鉀高：Na109PH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45堿中毒氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45檢查結果-血氣分析110檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓溶解在動脈血氣中的氧所產生的壓力正常80-100mmHg輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭二氧化碳分壓碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45111檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓動脈血中CO2壓力正常值：35-45mmHgPaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示過度換氣碳酸氫根檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45112檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45氧分壓二氧化碳分壓碳酸氫根正常值：腎臟調節碳酸氫根改變產生代謝性酸堿失衡檢查結果-血氣分析PH：7.35-7.45113檢查結果-生化肝功腎功心肌酶CRP檢查結果-生化肝功114危重患兒的評分壓瘡鎮靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:僅對指令有反應4級:入睡，扣眉間反應敏捷5級:入睡，扣眉間反應遲鈍6級:深睡或麻醉狀態疼痛數字等級語言等級視覺模擬臉譜危重患兒的評分壓瘡鎮靜1級:焦慮、躁動2級:清醒、安靜3級:115壓瘡評分危險因素分值項目說明

年齡48-14歲33-8歲23月-3歲1＜3月

體重4正常標準體重±10%3肥胖＞標準體重20%2消瘦＜標準體重20%1惡病質＜標準體重30%

神志4清醒3嗜睡2淺昏迷1深昏迷壓瘡評分危險因素分值項目說明48-14歲33-8歲23月-3116壓瘡評分危險因素分值項目說明活動能力4活動自如可起床到處行走3步行需扶助需要人或物輔助下行走2能夠坐起能夠起床坐椅或床上坐起1長期臥床長期臥床不能坐起活動度4完全能動完全自主活動四肢3有些限制四肢活動有些限制，但可自行翻身2極度限制四肢有細微活動但不能自行翻身1不能活動四肢完全沒有活動能力

飲食4正常每餐都能進食全份正常餐3不足每餐只進食1/2份量正常餐2少量飲食每餐只進食少量正常餐/鼻飼/流質/靜脈營養1不能進食或禁食沒有進食，只有靜脈營養壓瘡評分危險因素分值項目說明4活動自如可起床到處行走3步行需117壓瘡評分危險因素分值項目說明

二便4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液2經常失禁一般情況下尿失禁1失禁大小便失禁

皮膚4完整皮膚有彈性，濕度、顏色正常3顏色、溫度異常皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱2脫水皮膚缺乏彈性、干燥1水腫局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄-12壓瘡≤20為高風險，每天評估，有相應措施；＞20，每周評估一次壓瘡評分危險因素分值項目說明4正常能控制3偶爾失禁每日皮膚受1180-10標記出無痛到重度疼痛0為“無痛”10為“劇痛”＜4為輕度，4-7為中度，＞7為重度疼痛評分-數字等級評定0-10標記出無痛到重度疼痛疼痛評分-數字等級評定119疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達疼痛評分-語言等級將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達120疼痛評分-視覺模擬一條長100mm一段標記“無痛”，一段標記“劇痛”患者根據疼痛強度標記疼痛強度疼痛評分-視覺模擬一條長100mm121Wong-Baker面部表情圖從微笑到流淚6張面部表情圖交流困難者適用疼痛評分-臉譜Wong-Baker面部表情圖疼痛評分-臉譜122主要內容危急重患兒的病情評估