外科科主任會議醫務處楊飛外科科主任會議醫務處楊飛1一、存在問題：（一）核心制度執行過程中存在的不足1、首院首診負責制執行存在不足，尤其是急會診，當多發傷患者來院時，急診會診，“不是我們的問題”，而后即離開。二院在推諉病人？2、請示匯報制度執行存在不足，當低年資醫師外出會診或接收急、危重病人時，無法確診或處理困難時，不及時請示匯報上級醫師。一、存在問題：（一）核心制度執行過程中存在的不足2外科科主任會議課件3外科科主任會議課件4存在問題4、醫患溝通制度執行存在不足⑴、不能及時溝通，或仍有“權威”式溝通。⑵、溝通內容存在不足，不能告知替代方案及治療可能出現并發癥，忽視患方選擇權，或簡單寫“見手術同意書”。⑶、術后溝通未執行到位，尤其是三、四級手術患者；存在問題4、醫患溝通制度執行存在不足5存在問題5、術前討論制度執行存在不足⑴、根本未討論，只為完成病歷而寫，參加手術人員沒有參加討論。⑵、討論內容存在不足，討論時忽略患者的其他慢性疾病，對專科會診不作討論，術前討論內容不全。存在問題5、術前討論制度執行存在不足6存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足對術前、術后疑難危重病例預見性差，該討論時未及時討論，當患者出現病情一度惡化后，才想起討論。7、六類病人仍有瞞報現象；存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足7存在問題（二）、醫療文書書寫存在問題1、首次病程錄中的鑒別診斷，診療計劃應該進一步細化。2、診斷分析：寫出確診依據，不用寫鑒別診斷分析，注意不要寫“無需鑒別”這種絕對化的詞句。存在問題（二）、醫療文書書寫存在問題8存在問題3、病程記錄欠缺：⑴、不能及時準確反映病情變化。⑵、不能客觀反映療效，要養成用客觀數據說明病情輕重的習慣。⑶、無病情變化原因分析，預后分析，療效不佳分析，檢查異常結果的分析。⑷、記錄病程前“四看”：看患者，看檢查結果，看護理記錄，看醫囑，圍繞病情、治療和檢查三大主題記述。⑸、用藥、停藥或更改無原因記錄，不寫藥物不良反應的告知、觀察。⑹、用藥不規范，治療不當（用藥目的不明確，濫用，異常表現或異常檢查結果治療不及時）存在問題3、病程記錄欠缺：9存在問題4、上級醫師查房記錄不規范，或上級醫師根本未查房。上級醫師查房記錄“四要素”：⑴、記錄補充的病史和體征，無新的補充時，不必重復病史和查體。⑵、診斷、鑒別診斷的分析。⑶、診療意見：進一步的診療措施，用藥理由，檢查目的、理由，注意事項等。⑷、對病情、當前療效、預后的分析。存在問題4、上級醫師查房記錄不規范，或上級醫師根本未查房。10存在問題5、手術操作名稱書寫欠規范手術操作名稱構成=（范圍）部位+術式+術路+特殊器械（方法）+疾病性質存在問題5、手術操作名稱書寫欠規范11存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術操作術語的核心成份“清創縫合術”——應該“××部位裂傷清創縫合術”“開顱解壓+血腫清除”——應該“額顳顱骨去骨板減壓+左硬膜外血腫清除術”存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術操作術語的核心12存在問題⑵、手術名稱含糊籠統：造成手術分類困難“血管成形術”：是經皮管腔氣囊擴張術？血管補片修補術？⑶、術式不明確：也是手術名稱的核心部位，比手術部位還重要。“胃大部分切除術”：事實上一般情況下，胃大部分切除術后有行胃空腸（畢I式）或胃十二指腸（畢II式）吻合術。⑷、濫用根治術如“膽管癌根治術”，要在切除肝外膽管的同時，進行部分肝切除術，才屬于根治術。存在問題⑵、手術名稱含糊籠統：造成手術分類困難13存在問題6、出院小結過于簡單：應注意⑴、診療經過應寫清楚：出院小結是展示醫生和醫院水平，是寫給患者的，也是寫給未知的同行的，不可草率。⑵、出院醫囑要寫得詳細明白：①繼續服用的藥物要具體（藥名、劑量、用法、療程）②寫明注意事項、建議、不良反應的交代③寫清楚復診時限、休息期限。存在問題6、出院小結過于簡單：應注意14存在問題（三）三合理欠缺主要是合理用藥存在問題（三）三合理欠缺15存在問題對核心制度進行挑釁；對醫院文件進行挑釁；對做人道德底線挑釁；存在問題對核心制度進行挑釁；16存在問題院部處理上過于人性化；職能部門，尤其是醫務處執行不得力；存在問題院部處理上過于人性化；17二、建議或要求（一）抓診斷質量：1、尤其是重視病史的詢問和體格檢查

2、做好對新入院病人、疑難病例的診斷工作（二）抓治療質量：1、掌握好治療原則和方法

2、組織好重危病人的搶救二、建議或要求（一）抓診斷質量：18建議或要求（三）抓手術質量：1、術前管理：心理上的準備、術前應完成所有的必要的檢查、做好術前討論和小結、做好手術安排（按分級管理）、術者必須親自檢查病人、術前必有一次病程記錄和術前的醫患溝通。2、術中管理：手術的原則、方法和步驟，需擴大手術或更改手術部位、方法，必須要進行術中醫患溝通。3、術后管理：術后密切觀察病情，必須有術后溝通，嚴格掌握各種引流管放置及拔除原則。建議或要求（三）抓手術質量：19建議或要求（四）抓醫患溝通及知情同意重視患者健康權、隱私權、知情權，即使遇到“低級”問題，也應耐心、禮貌，把“話”說到，把“理”講清。（五）抓好臨床路徑管理

加強住院后的計劃施治，在確保醫療質量安全的前提下，提高病床使用率，縮短平均住院日建議或要求（四）抓醫患溝通及知情同意20建議或要求（六）抓好三基三嚴（七）抓醫療缺陷和風險管理：對已經發生的醫療糾紛，要嚴格執行報告制度，醫務處以后按照“三不放過“的原則進行處理，即事實經過不查清不放過，經驗教訓不總結出來不放過，當事人不認真處理不放過。建議或要求（六）抓好三基三嚴21建議或要求（八）、外科兩線班的安排建議或要求（八）、外科兩線班的安排22疑惑現在的部分醫生怎么了？現在少數主任怎么了？疑惑現在的部分醫生怎么了？23謝謝！！謝謝！！24外科科主任會議醫務處楊飛外科科主任會議醫務處楊飛25一、存在問題：（一）核心制度執行過程中存在的不足1、首院首診負責制執行存在不足，尤其是急會診，當多發傷患者來院時，急診會診，“不是我們的問題”，而后即離開。二院在推諉病人？2、請示匯報制度執行存在不足，當低年資醫師外出會診或接收急、危重病人時，無法確診或處理困難時，不及時請示匯報上級醫師。一、存在問題：（一）核心制度執行過程中存在的不足26外科科主任會議課件27外科科主任會議課件28存在問題4、醫患溝通制度執行存在不足⑴、不能及時溝通，或仍有“權威”式溝通。⑵、溝通內容存在不足，不能告知替代方案及治療可能出現并發癥，忽視患方選擇權，或簡單寫“見手術同意書”。⑶、術后溝通未執行到位，尤其是三、四級手術患者；存在問題4、醫患溝通制度執行存在不足29存在問題5、術前討論制度執行存在不足⑴、根本未討論，只為完成病歷而寫，參加手術人員沒有參加討論。⑵、討論內容存在不足，討論時忽略患者的其他慢性疾病，對專科會診不作討論，術前討論內容不全。存在問題5、術前討論制度執行存在不足30存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足對術前、術后疑難危重病例預見性差，該討論時未及時討論，當患者出現病情一度惡化后，才想起討論。7、六類病人仍有瞞報現象；存在問題6、疑難危重病歷討論存在不足31存在問題（二）、醫療文書書寫存在問題1、首次病程錄中的鑒別診斷，診療計劃應該進一步細化。2、診斷分析：寫出確診依據，不用寫鑒別診斷分析，注意不要寫“無需鑒別”這種絕對化的詞句。存在問題（二）、醫療文書書寫存在問題32存在問題3、病程記錄欠缺：⑴、不能及時準確反映病情變化。⑵、不能客觀反映療效，要養成用客觀數據說明病情輕重的習慣。⑶、無病情變化原因分析，預后分析，療效不佳分析，檢查異常結果的分析。⑷、記錄病程前“四看”：看患者，看檢查結果，看護理記錄，看醫囑，圍繞病情、治療和檢查三大主題記述。⑸、用藥、停藥或更改無原因記錄，不寫藥物不良反應的告知、觀察。⑹、用藥不規范，治療不當（用藥目的不明確，濫用，異常表現或異常檢查結果治療不及時）存在問題3、病程記錄欠缺：33存在問題4、上級醫師查房記錄不規范，或上級醫師根本未查房。上級醫師查房記錄“四要素”：⑴、記錄補充的病史和體征，無新的補充時，不必重復病史和查體。⑵、診斷、鑒別診斷的分析。⑶、診療意見：進一步的診療措施，用藥理由，檢查目的、理由，注意事項等。⑷、對病情、當前療效、預后的分析。存在問題4、上級醫師查房記錄不規范，或上級醫師根本未查房。34存在問題5、手術操作名稱書寫欠規范手術操作名稱構成=（范圍）部位+術式+術路+特殊器械（方法）+疾病性質存在問題5、手術操作名稱書寫欠規范35存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術操作術語的核心成份“清創縫合術”——應該“××部位裂傷清創縫合術”“開顱解壓+血腫清除”——應該“額顳顱骨去骨板減壓+左硬膜外血腫清除術”存在問題⑴、解剖部位（范圍）不清楚：部位是手術操作術語的核心36存在問題⑵、手術名稱含糊籠統：造成手術分類困難“血管成形術”：是經皮管腔氣囊擴張術？血管補片修補術？⑶、術式不明確：也是手術名稱的核心部位，比手術部位還重要。“胃大部分切除術”：事實上一般情況下，胃大部分切除術后有行胃空腸（畢I式）或胃十二指腸（畢II式）吻合術。⑷、濫用根治術如“膽管癌根治術”，要在切除肝外膽管的同時，進行部分肝切除術，才屬于根治術。存在問題⑵、手術名稱含糊籠統：造成手術分類困難37存在問題6、出院小結過于簡單：應注意⑴、診療經過應寫清楚：出院小結是展示醫生和醫院水平，是寫給患者的，也是寫給未知的同行的，不可草率。⑵、出院醫囑要寫得詳細明白：①繼續服用的藥物要具體（藥名、劑量、用法、療程）②寫明注意事項、建議、不良反應的交代③寫清楚復診時限、休息期限。存在問題6、出院小結過于簡單：應注意38存在問題（三）三合理欠缺主要是合理用藥存在問題（三）三合理欠缺39存在問題對核心制度進行挑釁；對醫院文件進行挑釁；對做人道德底線挑釁；存在問題對核心制度進行挑釁；40存在問題院部處理上過于人性化；職能部門，尤其是醫務處執行不得力；存在問題院部處理上過于人性化；41二、建議或要求（一）抓診斷質量：1、尤其是重視病史的詢問和體格檢查

2、做好對新入院病人、疑難病例的診斷工作（二）抓治療質量：1、掌握好治療原則和方法

2、組織好重危病人的搶救二、建議或要求（一）抓診斷質量：42建議或要求（三）抓手術質量：1、術前管理：心理上的準備、術前應完成所有的必要的檢查、做好術前討論和小結、做好手術安排（按分級管理）、術者必須親自檢查病人、術前必有一次病程記錄和術前的醫患溝通。2、術中管理：手術的原則、方法和步驟，需擴大手術或更改手術部位、方法，必須要進行術中醫患溝通。3、術后管理：術后密切觀察病情，必須有術后溝通，嚴格掌握各種引流管放置及拔除原則。建議或要求（三）抓手術質量：43建議或要求（四）抓醫患溝通及知情同意重視患者健康權、隱私權、知情權，即使遇到“低級”問題，也應耐心、禮貌，把“話”說到，把“理”講清。（五）抓好臨床路徑管理

加強住院后的計劃施治，在確保醫療質量安全的前提下，提高病床使用率，縮短