高血壓防治的現代概念高血壓防治的現代概念1高血壓患病率上升迅速高血壓患者人數已逾1.6億人總人口的增加老齡化的加速人群血壓水平的進一步上升高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓患病率上升迅速高血壓的流行趨勢和防治現狀2高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“高”：患病率高：2004年我國患病人口1.6億。致殘率高：現有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力，死亡率高高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“高”：3高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“低”：知曉率低服藥(治療)率低控制率低高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“低”：4中國的高血壓患病率a:@:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.中國的高血壓患病率a:@:Accordingtona5高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:內部資料。中國高血壓調查2002*30.2%24.7%

6.1%高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHAN6高血壓發病的危險因素

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別

膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張

高血壓發病的危險因素不可改變的危險因素可改變的7高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加冠心病發病和死亡增加腎臟疾病發生危險增加

心力衰竭發病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加8高血壓預防一級預防二級預防對象公眾易患人群高血壓患者內容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創造支持性環境、改變不良行為和生活習慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發病努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發癥的發生，降低致殘率及死亡率。高血壓預防一級預防二級預防對象公眾易患人群高血壓患者內容針9高血壓易患人群收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。高血壓易患人群收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-10血壓的理想水平

高血壓患者140/90mmHg老年高血壓患者138/83mmHg合并糖尿病患者130/80mmHg合并腎臟疾病患者125/75mmHg血壓的理想水平

11血壓測量標準方法被測量者測量前一小時內應避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數：所有讀數均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數應取偶數。電子血壓計以顯示數據為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數。血壓測量標準方法被測量者測量前一小時內應避免進行劇烈運動、進12自我測量血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自我測量血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的13高血壓的檢出機會性篩查在診療過程中發現血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫療機構門診對35歲以上的首診患者應測量血壓；高危人群每半年測量一次。有計劃地測量成人血壓：建議正常成人至少每2年測量一次。高血壓的檢出機會性篩查14高血壓的檢出初次發現血壓增高的評估如收縮壓》180mmHg和（或）舒張壓》110mmHg者，立即考慮藥物治療，建議加強隨訪監測血壓，應在2周內多次測量血壓；如可疑高血壓急診，立即轉上級醫院；如收縮壓140~179mmHg和（或）舒張壓90~109mmHg者，建議隨訪觀察，至少4周內隔周測量血壓2次，以明確診斷。高血壓的檢出初次發現血壓增高的評估15高血壓的評估

1.高血壓的定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。高血壓的評估

1.高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下162.高血壓的常規檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規，尿常規，空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素，醛固酮、超聲，影像。2.高血壓的常規檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。17血壓水平分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓18按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素血壓（mmHg）19排除繼發性高血壓常見繼發性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓排除繼發性高血壓常見繼發性高血壓如下：20以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，或伴自發性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發性高血壓以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：排除繼發性高血壓21高血壓治療

高血壓治療22治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心23非藥物治療的意義有效降低血壓2-10mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發揮抗高血壓藥物治療效果降低其它心血管危險因素非藥物治療的意義有效降低血壓2-10mmHg24干預手段收縮壓下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg非藥物治療的作用——JNC7干預手段收縮壓下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理25健康教育的重要性高血壓病防治過程中最重要的措施是加強對高血壓病患者的健康教育。健康教育的目標就是要使高血壓患者改變不良的生活方式，提高治療的依從性。健康教育的重要性高血壓病防治過程中最重要的措施是加強對高血壓26改變生活方式減輕體重（維持體重）減重的最佳方式：控制飲食和堅持鍛煉；減重的速度：因人而異，但首次減重最好達到減輕5公斤，以增強減重信心。減重的最終目標：將體重指數控制在BMI（kg/m2）<24，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。控制飲食的原則：選用低能量、低脂肪、適量優質蛋白質和碳水化合物、富含微量元素和維生素的膳食。改變生活方式減輕體重（維持體重）27改變生活方式規律運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調節能力，穩定血壓水平。高血壓患者身體活動量對疾病的預后有重要的影響。合理的運動處方：運動強度：確定最佳運動強度最簡單的方法是以靶心率作為指標，運動時上限心率（次/分鐘）=170（180）-年齡運動時間：30~60分鐘/次運動頻次：3~5次/周，持之以恒運動形式：提倡有氧運動，如快步走、慢跑、健身操、游泳和騎自行車等。改變生活方式規律運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提28改變生活方式終止高血壓膳食療法（DASH）是近年來極為推崇的一種飲食模式，DASH飲食模式要求做到：減少脂肪、膽固醇攝入，補充適量蛋白質：限制動物脂肪和內臟、蛋黃攝入，建議改善動物性膳食結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類和魚類。注意補充鉀和鈣，注意飲食適量增加：高鉀食物有豆類、黑棗、核桃、花生、瘦肉、魚、禽類，根莖類蔬菜如菠菜、大蔥等，水果如香蕉、棗、桃、桔子等。高鈣食物有新鮮蔬菜如油菜、芹菜、豆類以及低脂奶制品等。多吃蔬菜水果，少吃糖類和甜食。改變生活方式終止高血壓膳食療法（DASH）是近年來極為推崇的29改變生活方式減少鈉鹽攝入盡量減少烹飪用鹽及腌制、鹵制、泡制的食品；建議烹調時盡可能用量具加用食鹽，如特制的鹽勺；食鹽量還應減去烹調用醬油中所含的鈉，3ml醬油相當于1g鹽，即約一小勺；可用替代品，如代用鹽、醋等；目標：WHO建議每人食鹽量逐步降至6g/天。改變生活方式減少鈉鹽攝入30改變生活方式戒煙限酒吸煙能升高血壓，研究表明，吸一支煙可使血壓升高15~30分鐘，吸一包煙可使血壓升高10個小時。限制飲酒：不飲酒；若飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天.改變生活方式戒煙限酒31改變生活方式心理平衡精神壓力和心理社會應激在高血壓的發病中占有重要地位，有人把高血壓稱為“心身疾病”。

減輕壓力的“秘訣”：第一，要現實些第二，不要太完美第三，靜思冥想第四，不要同時做很多事情第五，堅持體育鍛煉第六，培養愛好改變生活方式心理平衡精神壓力和心理社會應激在高血壓的發32改變生活方式減輕壓力的“秘訣”：第七，健康的生活方式第八，學會傾訴心中的困難第九，要學會靈活處事第十，要虛心聽取批評第十一，向專業人士咨詢尋求幫助改變生活方式減輕壓力的“秘訣”：33高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療34高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數終身治療、避免頻繁換藥合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓個體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始35常用降壓藥的種類利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑常用降壓藥的種類利尿藥36利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。37利尿劑注意事項：伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小，常與其它藥物聯合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等利尿劑注意事項：38β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次39β受體阻滯劑少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動過緩等。相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。β受體阻滯劑少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動過緩等。40β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發生反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。β受體阻滯劑注意事項：41鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。42鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：不穩定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：43血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI應用的臨床優點：有效改善心力衰竭患者的預后延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展逆轉左心室肥厚降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI應用的臨床優44血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構；

4）糖尿病；

5）周圍血管病、雷諾現象或抑郁血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：45血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）禁忌癥:

妊娠，雙側腎動脈狹窄，副作用：

干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。使用特別注意：

低血壓反應、高鉀血癥、腎功能減退。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）禁忌癥:46血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發生率同ACEI。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮47α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產生耐藥性，應根據血壓變化調整劑量。α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。48降壓藥物的選擇（1）分類適應癥禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經常運動者或運動員降壓藥物的選擇（1）分類適應癥禁忌癥強49降壓藥物的選擇（2）分類適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（2）分類適應癥禁忌癥強50降壓藥物的選擇（3）分類適應癥禁忌癥強制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分類適應癥禁忌癥強51降壓藥物的聯合應用降壓藥物的聯合應用52臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異53特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理54老年人

老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應從小劑量開始，逐步降壓，尤其體質較弱者。注意原有的以及藥物治療后出現的體位性低血壓。老年人有較多危險因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。

血壓目標：收縮壓<150mmHg老年人老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應從小劑量55冠心病穩定性心絞痛：首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征：選用β受體阻滯劑和ACEI心肌梗死后：用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。血壓目標：130/80mmHg冠心病穩定性心絞痛：首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑56高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用血壓目標：改善心功能高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑57高血壓合并糖尿病ACEI、ARB為首選。要求將血壓降至130/80mmHg以下。常合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。糖尿病是血管病，降壓治療凈效益大于降糖效益高血壓合并糖尿病ACEI、ARB為首選。58慢性腎臟疾病血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下；尿蛋白大于1g/d時血壓應控制在125/75mmHg以下；ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。ACEI、ARB應用：血肌酐＜3mg/dl監測血肌酐2--4周升高＜30%的可用，大于30%的慎用慢性腎臟疾病血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下；59腦血管病后有短暫性腦缺血發作或腦卒中史(非急性期)者，進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用及鈣拮抗劑等有利于減少腦卒中再發事件。血壓目標<140/90mmHg腦血管病后有短暫性腦缺血發作或腦卒中史(非急性期)者，進行適60妊娠高血壓診斷依據妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發生高血壓，BP≥140/90mmHg；或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應間隔6小時。妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫；子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發生抽搐。處理原則鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，甲基多巴及時轉上級醫院治療。妊娠高血壓診斷依據61難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發現的繼發性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種62難治性高血壓防治措施：規范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請專科醫生會診或轉院診治。

難治性高血壓防治措施：規范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明63高血壓急癥高血壓急癥的診斷：原發性和繼發性高血壓在疾病發展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，伴發進行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>130mmHg無論有無臨床癥狀都應視為高血壓危象。高血壓急癥高血壓急癥的診斷：64高血壓急癥常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水腫不穩定性心絞痛主動脈夾層動脈瘤等高血壓急癥常見高血壓急癥包括以下情況：65高血壓急癥高血壓急癥的處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯系盡快轉診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。高血壓急癥高血壓急癥的處理原則：66謝謝！謝謝！67高血壓防治的現代概念高血壓防治的現代概念68高血壓患病率上升迅速高血壓患者人數已逾1.6億人總人口的增加老齡化的加速人群血壓水平的進一步上升高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓患病率上升迅速高血壓的流行趨勢和防治現狀69高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“高”：患病率高：2004年我國患病人口1.6億。致殘率高：現有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力，死亡率高高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“高”：70高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“低”：知曉率低服藥(治療)率低控制率低高血壓的流行趨勢和防治現狀高血壓三“低”：71中國的高血壓患病率a:@:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.中國的高血壓患病率a:@:Accordingtona72高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:內部資料。中國高血壓調查2002*30.2%24.7%

6.1%高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHAN73高血壓發病的危險因素

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別

膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張

高血壓發病的危險因素不可改變的危險因素可改變的74高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加冠心病發病和死亡增加腎臟疾病發生危險增加

心力衰竭發病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加75高血壓預防一級預防二級預防對象公眾易患人群高血壓患者內容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創造支持性環境、改變不良行為和生活習慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發病努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發癥的發生，降低致殘率及死亡率。高血壓預防一級預防二級預防對象公眾易患人群高血壓患者內容針76高血壓易患人群收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。高血壓易患人群收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-77血壓的理想水平

高血壓患者140/90mmHg老年高血壓患者138/83mmHg合并糖尿病患者130/80mmHg合并腎臟疾病患者125/75mmHg血壓的理想水平

78血壓測量標準方法被測量者測量前一小時內應避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數：所有讀數均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數應取偶數。電子血壓計以顯示數據為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數。血壓測量標準方法被測量者測量前一小時內應避免進行劇烈運動、進79自我測量血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。自我測量血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的80高血壓的檢出機會性篩查在診療過程中發現血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫療機構門診對35歲以上的首診患者應測量血壓；高危人群每半年測量一次。有計劃地測量成人血壓：建議正常成人至少每2年測量一次。高血壓的檢出機會性篩查81高血壓的檢出初次發現血壓增高的評估如收縮壓》180mmHg和（或）舒張壓》110mmHg者，立即考慮藥物治療，建議加強隨訪監測血壓，應在2周內多次測量血壓；如可疑高血壓急診，立即轉上級醫院；如收縮壓140~179mmHg和（或）舒張壓90~109mmHg者，建議隨訪觀察，至少4周內隔周測量血壓2次，以明確診斷。高血壓的檢出初次發現血壓增高的評估82高血壓的評估

1.高血壓的定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。高血壓的評估

1.高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下832.高血壓的常規檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規，尿常規，空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素，醛固酮、超聲，影像。2.高血壓的常規檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。84血壓水平分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓85按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素血壓（mmHg）86排除繼發性高血壓常見繼發性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓排除繼發性高血壓常見繼發性高血壓如下：87以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，或伴自發性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發性高血壓以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：排除繼發性高血壓88高血壓治療

高血壓治療89治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心90非藥物治療的意義有效降低血壓2-10mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發揮抗高血壓藥物治療效果降低其它心血管危險因素非藥物治療的意義有效降低血壓2-10mmHg91干預手段收縮壓下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg非藥物治療的作用——JNC7干預手段收縮壓下降范圍減重5–20

mmHg/10kg合理92健康教育的重要性高血壓病防治過程中最重要的措施是加強對高血壓病患者的健康教育。健康教育的目標就是要使高血壓患者改變不良的生活方式，提高治療的依從性。健康教育的重要性高血壓病防治過程中最重要的措施是加強對高血壓93改變生活方式減輕體重（維持體重）減重的最佳方式：控制飲食和堅持鍛煉；減重的速度：因人而異，但首次減重最好達到減輕5公斤，以增強減重信心。減重的最終目標：將體重指數控制在BMI（kg/m2）<24，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。控制飲食的原則：選用低能量、低脂肪、適量優質蛋白質和碳水化合物、富含微量元素和維生素的膳食。改變生活方式減輕體重（維持體重）94改變生活方式規律運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調節能力，穩定血壓水平。高血壓患者身體活動量對疾病的預后有重要的影響。合理的運動處方：運動強度：確定最佳運動強度最簡單的方法是以靶心率作為指標，運動時上限心率（次/分鐘）=170（180）-年齡運動時間：30~60分鐘/次運動頻次：3~5次/周，持之以恒運動形式：提倡有氧運動，如快步走、慢跑、健身操、游泳和騎自行車等。改變生活方式規律運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提95改變生活方式終止高血壓膳食療法（DASH）是近年來極為推崇的一種飲食模式，DASH飲食模式要求做到：減少脂肪、膽固醇攝入，補充適量蛋白質：限制動物脂肪和內臟、蛋黃攝入，建議改善動物性膳食結構，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類和魚類。注意補充鉀和鈣，注意飲食適量增加：高鉀食物有豆類、黑棗、核桃、花生、瘦肉、魚、禽類，根莖類蔬菜如菠菜、大蔥等，水果如香蕉、棗、桃、桔子等。高鈣食物有新鮮蔬菜如油菜、芹菜、豆類以及低脂奶制品等。多吃蔬菜水果，少吃糖類和甜食。改變生活方式終止高血壓膳食療法（DASH）是近年來極為推崇的96改變生活方式減少鈉鹽攝入盡量減少烹飪用鹽及腌制、鹵制、泡制的食品；建議烹調時盡可能用量具加用食鹽，如特制的鹽勺；食鹽量還應減去烹調用醬油中所含的鈉，3ml醬油相當于1g鹽，即約一小勺；可用替代品，如代用鹽、醋等；目標：WHO建議每人食鹽量逐步降至6g/天。改變生活方式減少鈉鹽攝入97改變生活方式戒煙限酒吸煙能升高血壓，研究表明，吸一支煙可使血壓升高15~30分鐘，吸一包煙可使血壓升高10個小時。限制飲酒：不飲酒；若飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天.改變生活方式戒煙限酒98改變生活方式心理平衡精神壓力和心理社會應激在高血壓的發病中占有重要地位，有人把高血壓稱為“心身疾病”。

減輕壓力的“秘訣”：第一，要現實些第二，不要太完美第三，靜思冥想第四，不要同時做很多事情第五，堅持體育鍛煉第六，培養愛好改變生活方式心理平衡精神壓力和心理社會應激在高血壓的發99改變生活方式減輕壓力的“秘訣”：第七，健康的生活方式第八，學會傾訴心中的困難第九，要學會靈活處事第十，要虛心聽取批評第十一，向專業人士咨詢尋求幫助改變生活方式減輕壓力的“秘訣”：100高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療101高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數終身治療、避免頻繁換藥合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓個體化治療高血壓藥物治療的原則小劑量開始102常用降壓藥的種類利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑常用降壓藥的種類利尿藥103利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。104利尿劑注意事項：伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小，常與其它藥物聯合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等利尿劑注意事項：105β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次106β受體阻滯劑少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動過緩等。相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。β受體阻滯劑少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動過緩等。107β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發生反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。β受體阻滯劑注意事項：108鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。109鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：不穩定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。鈣拮抗劑（CCB）可能禁忌癥：110血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI應用的臨床優點：有效改善心力衰竭患者的預后延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展逆轉左心室肥厚降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI應用的臨床優111血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構；

4）糖尿病；

5）周圍血管病、雷諾現象或抑郁血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：112血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）禁忌癥:

妊娠，雙側腎動脈狹窄，副作用：

干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。使用特別注意：

低血壓反應、高鉀血癥、腎功能減退。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）禁忌癥:113血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發生率同ACEI。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮114α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產生耐藥性，應根據血壓變化調整劑量。α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。115降壓藥物的選擇（1）分類適應癥禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經常運動者或運動員降壓藥物的選擇（1）分類適應癥禁忌癥強116降壓藥物的選擇（2）分類適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（2）分類適應癥禁忌癥強117降壓藥物的選擇（3）分類適應癥禁忌癥強制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分類適應癥禁忌癥強118降壓藥物的聯合應用