ERCP治療膽管結石的護理查房

ERCP治療膽管結石的護理查房病史簡介患者，女，40歲，1天前不潔飲食后出現上腹部疼痛,以中上腹部明顯,呈陣發性加重,伴惡心,無嘔吐。現在患者為求進一步治療于今日來我院就診，上腹部CT示：肝內、外膽管擴張并結石。門診以“腹痛待查”收入院。查體：T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:127/78mmHg精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。病史簡介患者，女，40歲，1天前不潔飲食后出現上腹部疼痛病史簡介4-01超聲胃鏡：膽總管擴張，結石首先考慮。4-02行ERCP+EST術，術后訴劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，給予生長抑素、奧西康、左克、頭孢等治療。Urine-ams977.6u/L,WBC16.48G/L,HGB109g/L.4-0515pmT38.5℃,腹痛、惡心、腹瀉。4-06~07間斷出現畏寒、發熱、劍突下疼痛。上腹部CT示：肝內外膽管擴張，膽總管下段及肝內膽管結石。15PM在放射科行ERCP+膽總管取石術。病史簡介4-01超聲胃鏡：膽總管擴張，結石首先考慮。膽總管結石護理查房課件膽管結石概述膽管結石概述

臨床表現

膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為：陣發性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯征）。臨床表現膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻

如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，還可出現休克，中樞神經系統受抑制表現（即Reynolds五聯征），如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。近年來,隨著內鏡技術的發展,以前很多需要手術治療的膽管結石,都可以通過ERCP技術來取石了。尤其對曾經做過膽囊、膽管手術的復發患者，適宜ERCP取石。膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。大家一起來思考？該病人術前主要存在那些護理問題呢？大家一起來思考？該病人術前主要存在那些護理問題呢？

該病人術前主要存在哪些護理問題？①疼痛術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關。②知識缺乏缺乏疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識③焦慮與擔心疾病預后有關該病人術前主要存在哪些護理問題？①疼痛術前與膽囊疼痛的護理措施1、協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果3、控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥4、適當心理護理，使用疼痛轉移法。疼痛的護理措施1、協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸知識缺乏的護理

提供相關知識：介紹膽囊結石和ERCP相關知識，疾病的發生發展；手術的適應癥，術前準備，手術的基本過程等，讓病人了解相關的知識，更好的配合治療和護理。知識缺乏的護理提供相關知識：介紹膽囊結石和ERCP相內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關的疾病。

ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。ERCP的簡介內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況膽總管結石護理查房課件

ERCP適應癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉移性腺癌原發灶在膽胰者。ERCP適應癥1.梗阻性黃疸。

ERCP適應癥4.膽道或膽囊術后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。ERCP適應癥4.膽道或膽囊術后綜合征。

ERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者。·有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌癥患者?！し墙Y石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期?！び心懝塥M窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。·碘過敏患者（進口碘）。·精神病患者。ERCP禁忌癥：ERCP微創治療的優點⑴操作簡單，診斷的確診率高。⑵手術無需麻醉，創傷微小，病人痛苦小。⑶治療時間短，病人恢復快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住院7天左右，總費用低廉。⑷根據病情需要可反復多次進行。ERCP微創治療的優點⑴操作簡單，診斷的確診率高。在ERCP的基礎上,可以進行相關的技術操作：

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術ENBD---內鏡下鼻膽引流術ERBD---內鏡下膽道內支架引流術等介入治療在ERCP的基礎上,可以進行相關的技術操作：

EST---十術前訪視心理護理病人準備

ERCP術前護理

充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇時機不準，不良反應也隨之增加。

術前訪視心理護理病人準備E術前訪視

了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認真做好病人的解釋工作，向患者講清術中體位的配合、呼吸的訓練、口腔分泌物的處置，以及相關注意事項。關心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調動病人的主觀能動性，為ERCP術營造一個較為放松的環境及良好的心理氛圍。術前訪視心理護理術前應向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術中可能存在的不適和術后注意事項，對患者存在的顧慮，認真解釋。通過ERCP術前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行。心理護理2.術前禁飲、禁食6—8h以上4.常規查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規等。1.常規作碘過敏實驗。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。病人準備2.術前禁飲、禁食6—8h以上4.常規查血、尿淀粉酶、出凝6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監護。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準備6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監護

術前用藥術前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。咽部麻醉與普通胃鏡相同。為了有效控制腸蠕動，利于操作，術前30min常規肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。術前用藥術前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。ERCP體位ERCP體位

ERCP手術過程中病人配合要點（1）應取俯臥位，頭偏向右側，雙手放于身體兩側或右手放于胸右側。（2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。（3）有口水時任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。

（4）操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。

ERCP手術過程中病人配合要點（1）應取俯臥位，頭偏向裝備1.數字胃腸機或小型C臂機；2.胃鏡主機和十二指腸鏡；3.高頻電治療儀；4.各種帶切開刀的造影導管，斑馬導絲，球囊，膽道支架，鼻膽管等5.筆記本電腦,錄像軟件（天敏系列）等；6.藥物：生理鹽水，泛影葡胺（非離子造影劑:優維顯），慶大霉素等；裝備1.數字胃腸機或小型C臂機；裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導管，斑馬導絲裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導管，斑馬導絲裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦

ERCP+EST+ENBD

手術過程簡介ERCP+EST+ENBD

手膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

膽總管結石護理查房課件2、尋找括約肌乳頭

乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。2、尋找括約肌乳頭。3、插管

找到乳頭后，將導管選擇性送入膽管3、插管膽總管結石護理查房課件

4、造影

導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造影劑：30%泛影葡胺4、造影導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造膽總管結石護理查房課件

5、插入導絲，然后導入切開刀

5、插入導絲，然后導入切開刀

6、切開乳頭肌

6、切開乳頭肌

膽總管結石護理查房課件7、取出結石

（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結石會隨膽汁自然排出。

7、取出結石（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件（2）網籃取石：對小于1cm結石均可用網籃取石，在X線屏幕監視下將網籃伸過結石，張開網籃，抓取結石后取出。（2）網籃取石：對小于1cm結石均可用網籃取石，在X線屏幕監膽總管結石護理查房課件網籃取出的結石網籃取出的結石

（3）碎石器碎石：對于較大的結石，大于2cm，須采用各類碎石器，操作過程類似于網籃取石，抓取結石后粉碎。

（3）碎石器碎石：對于較大的結石，大于2cm膽總管結石護理查房課件（4）氣囊導管取石：泥沙樣結石可用氣囊導管拉出（4）氣囊導管取石：泥沙樣結石可用氣囊導管拉出

ERCP:嵌頓結石取出來啦，很有成就感哦！ERCP:嵌頓結石取出來啦，很有成就感哦！

（5）引流：若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結石。

（5）引流：若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，術后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發熱消失，舒服極了，哈哈哈！手術后禁食8小時，術后3小時，24小時測淀粉酶，常規應用生長抑素2天，注意觀察腹痛等有無并發癥情況。術后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發熱消失，舒服極了，哈哈哈！膽總管結石護理查房課件

術后護理1一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發癥的觀察與護理術后護理1一般護理1、一般護理

（1）術后患者臥床休息12～48h，重癥患者延長臥床時間。（2）嚴密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結石排出。1、一般護理

（1）術后患者臥床休息12～48h，重癥

（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續復查，直到恢復正常。（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑

2、飲食護理

（1）術后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進食。（2）飲食由無脂流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質（3）避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血，一周后可進普食。2、飲食護理3、鼻膽管護理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時發現有無脫出。如懷疑導管有少許脫出，不宜強行往里輸送導管，應再做一新記號，并保留老記號，固定好導管，觀察膽汁引流情況，并報告醫生處理。3、鼻膽管護理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號

(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機會。(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫生：(1)膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現寒戰、高熱、黃疸加重、白細胞計數增高時。有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫生：(1)膽汁引

沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時需及時處理，可行鼻膽管造影，必要時更換引流管。沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞引流液的觀察(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉為棕黃色或淺黃色。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變為無色透明，則考慮導管可能置入胰管內。引流液的觀察(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～(3)

口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故必須做好早、晚的口腔護理以預防口腔感染，增加患者的舒適感。(4)

拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，引流期不宜超過1個月?；颊唧w溫、血象恢復正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。(3)口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故4、并發癥的觀察護理

（1）術后胰腺炎發病率為1%-6%，臨床表現為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術中損傷胰管，胰管內壓力過高有關。術后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并發癥的觀察護理

（1）術后胰腺炎發病率為

如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經過禁食、應用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復。如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部

（2）膽道感染

多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環引起菌血癥、敗血癥。術中嚴格無菌操作，術后嚴密觀察體溫及血常規變化，給予抗生素治療。（2）膽道感染多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管

（3）出血

一般出血多表現為術中切口滲血,少數為遲發性出血。術中出血經過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血.

遲發性出血可能在48～72h內發生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫師，應用止血藥，并做好術前準備。（3）出血一般出血多表現為術中切口滲血,

（4）穿孔

如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術后應密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發現劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應及時報告醫生。（4）穿孔如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸

（5）低血糖

膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術后易出現低血糖反應,發生時間為術后10～20h。應加強巡視，密切觀察病情變化，及早發現低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監測血糖，術后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現低血糖反應，可立即口服或遵醫囑推注葡萄糖溶液。（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC大家一起來思考？該病人術后主要存在那些護理問題呢？大家一起來思考？該病人術后主要存在那些護理問題呢？

1疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關.2焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關.3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關.5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.1疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關.9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.10活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關.7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰1：疼痛-與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關I1：觀察疼痛的部位、性質、程度、誘因，輕者予以心理安慰等轉移注意力方法I2：囑患者臥床休息,遵醫囑予以消炎等對癥處理.1：疼痛-與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關I12焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關I1：熱情接待病人，減輕病人的陌生感。I2：介紹本病的手術護理及飲食控制知識.I3：告知本病治療的進程，減輕患者的緊張恐懼心里I4：啟動家屬支持，穩定患者情緒2焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關I1：熱情接待3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.

I1：向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患者有大概了解，使其能夠積極配合治療I2：術前訓練俯臥位，每日兩次，每次30分，使患者在術中更好的配合手術I3：向患者及家屬介紹術前、術后飲食方面的注意事項3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關.

I1：給予營養支持,加強基礎護理和生活護理.I2：遵醫囑給予靜脈營養和抗感染治療,作好飲食方面的指導和皮膚護理.4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.

I1提供相關知識,告知病人若皮膚瘙不可用手抓撓,防止抓破皮膚I2保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚.I3保持床單位整潔干燥.5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃

6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.

I1:向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患者有大概了解.I2：簡單介紹內鏡室環境及告知操作醫生,減輕陌生感.I3介紹已做過ERCP術的病友,促進病友之間的交流

6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.

7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.

I1：術后應嚴密觀察病情,如血尿定粉酶、生命體征、引流液、腹脹腹痛、惡心嘔吐、黑便等I2：遵醫囑用抑酸抑酶藥物，如生長抑素、依普比善、加貝脂等I3：合理使用抗生素，定時沖洗鼻膽管7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關.

I1：嚴密監測病人生命體征,遵醫囑靜脈補充足量的液體I2：準確記錄出入量及引流液.8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.

I1：固定好ENBD管,并盡量美觀.I2：告知病人插管只是暫時的,并宣教相關知識,介紹ENBD的重要性.11.12.18:42O9拔除ENBD.患者無不適主訴.9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.

I110活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關

I1：加強靜脈營養,提高病人機體抵抗力.I2：囑患者臥床休息.I3:定時測生命體征.10活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關

I1：

11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關I1：協助病人變換體位使之保持舒適的體位.I2：妥善固定引流管.I3:及時傾倒引流液,保持床單位整潔.I4:做好口腔護理.11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關如何對這個病人進行出院宣教？1、注意休息，適當活動，避免勞累及精神高度緊張。2、養成良好的飲食規律，宜選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩、辛辣、刺激性及海鮮貝殼類食物，避免飽餐，宜少量多餐，多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。3、術后2周后進行B超、肝功能復查，如若期間出現黃疸、發熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療如何對這個病人進行出院宣教？1、注意休息，適當活動，避免勞累聽了就忘了~~~看了就懂了~~~做了就會了~~~與大家共勉：聽了就忘了~~~與大家共勉：謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧95PPT制作思路及技巧95調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題96調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現97學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式98PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理98PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案99PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案99PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。100PPT的邏輯性討論：小要求：100PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？101PPT的邏輯性PPT：101PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考102PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223103PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況104PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇105PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具106PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！107PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！108舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！108三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！109舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！109PPT內容完整的基本格式總分總110PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總110PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱111PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版112PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計112PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底113PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底113PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫114PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。115關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；115關①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234116關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234116關鍵頁設計封面PPT的美觀性117關鍵頁設計封面PPT的美觀性117關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息118關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息118關封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。119關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；119關鍵頁4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123120關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123120關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄121關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄121關鍵頁設計目錄頁PPT的美傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄122關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄122關鍵頁設計傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。123關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。123關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。124關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。124關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。125關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。125關鍵頁設計創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。126關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。126關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。127關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。128關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。128關鍵頁設計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。129關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。129關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。130關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼1312章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1312章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過132一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性132一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過133123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性133123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1341一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1341一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標135標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性135標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1361傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1361傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁137關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性137關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性138請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄138請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁139如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性139如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素140如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性140如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；141邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性141邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性142模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性142模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素143左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性143左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP144PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計144PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過154請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。154請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大155要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少

ERCP治療膽管結石的護理查房

ERCP治療膽管結石的護理查房病史簡介患者，女，40歲，1天前不潔飲食后出現上腹部疼痛,以中上腹部明顯,呈陣發性加重,伴惡心,無嘔吐?，F在患者為求進一步治療于今日來我院就診，上腹部CT示：肝內、外膽管擴張并結石。門診以“腹痛待查”收入院。查體：T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:127/78mmHg精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。病史簡介患者，女，40歲，1天前不潔飲食后出現上腹部疼痛病史簡介4-01超聲胃鏡：膽總管擴張，結石首先考慮。4-02行ERCP+EST術，術后訴劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，給予生長抑素、奧西康、左克、頭孢等治療。Urine-ams977.6u/L,WBC16.48G/L,HGB109g/L.4-0515pmT38.5℃,腹痛、惡心、腹瀉。4-06~07間斷出現畏寒、發熱、劍突下疼痛。上腹部CT示：肝內外膽管擴張，膽總管下段及肝內膽管結石。15PM在放射科行ERCP+膽總管取石術。病史簡介4-01超聲胃鏡：膽總管擴張，結石首先考慮。膽總管結石護理查房課件膽管結石概述膽管結石概述

臨床表現

膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為：陣發性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯征）。臨床表現膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻

如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，還可出現休克，中樞神經系統受抑制表現（即Reynolds五聯征），如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。近年來,隨著內鏡技術的發展,以前很多需要手術治療的膽管結石,都可以通過ERCP技術來取石了。尤其對曾經做過膽囊、膽管手術的復發患者，適宜ERCP取石。膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。大家一起來思考？該病人術前主要存在那些護理問題呢？大家一起來思考？該病人術前主要存在那些護理問題呢？

該病人術前主要存在哪些護理問題？①疼痛術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關。②知識缺乏缺乏疾病防治及腹腔鏡手術的相關知識③焦慮與擔心疾病預后有關該病人術前主要存在哪些護理問題？①疼痛術前與膽囊疼痛的護理措施1、協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果3、控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥4、適當心理護理，使用疼痛轉移法。疼痛的護理措施1、協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸知識缺乏的護理

提供相關知識：介紹膽囊結石和ERCP相關知識，疾病的發生發展；手術的適應癥，術前準備，手術的基本過程等，讓病人了解相關的知識，更好的配合治療和護理。知識缺乏的護理提供相關知識：介紹膽囊結石和ERCP相內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關的疾病。

ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。ERCP的簡介內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況膽總管結石護理查房課件

ERCP適應癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉移性腺癌原發灶在膽胰者。ERCP適應癥1.梗阻性黃疸。

ERCP適應癥4.膽道或膽囊術后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。ERCP適應癥4.膽道或膽囊術后綜合征。

ERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者?！び行姆喂δ懿蝗绕渌麅如R檢查禁忌癥患者?！し墙Y石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期?！び心懝塥M窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。·碘過敏患者（進口碘）?！ぞ癫』颊?。ERCP禁忌癥：ERCP微創治療的優點⑴操作簡單，診斷的確診率高。⑵手術無需麻醉，創傷微小，病人痛苦小。⑶治療時間短，病人恢復快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住院7天左右，總費用低廉。⑷根據病情需要可反復多次進行。ERCP微創治療的優點⑴操作簡單，診斷的確診率高。在ERCP的基礎上,可以進行相關的技術操作：

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術ENBD---內鏡下鼻膽引流術ERBD---內鏡下膽道內支架引流術等介入治療在ERCP的基礎上,可以進行相關的技術操作：

EST---十術前訪視心理護理病人準備

ERCP術前護理

充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇時機不準，不良反應也隨之增加。

術前訪視心理護理病人準備E術前訪視

了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認真做好病人的解釋工作，向患者講清術中體位的配合、呼吸的訓練、口腔分泌物的處置，以及相關注意事項。關心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調動病人的主觀能動性，為ERCP術營造一個較為放松的環境及良好的心理氛圍。術前訪視心理護理術前應向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術中可能存在的不適和術后注意事項，對患者存在的顧慮，認真解釋。通過ERCP術前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行。心理護理2.術前禁飲、禁食6—8h以上4.常規查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規等。1.常規作碘過敏實驗。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。病人準備2.術前禁飲、禁食6—8h以上4.常規查血、尿淀粉酶、出凝6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監護。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準備6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監護

術前用藥術前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。咽部麻醉與普通胃鏡相同。為了有效控制腸蠕動，利于操作，術前30min常規肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。術前用藥術前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。ERCP體位ERCP體位

ERCP手術過程中病人配合要點（1）應取俯臥位，頭偏向右側，雙手放于身體兩側或右手放于胸右側。（2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。（3）有口水時任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。

（4）操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。

ERCP手術過程中病人配合要點（1）應取俯臥位，頭偏向裝備1.數字胃腸機或小型C臂機；2.胃鏡主機和十二指腸鏡；3.高頻電治療儀；4.各種帶切開刀的造影導管，斑馬導絲，球囊，膽道支架，鼻膽管等5.筆記本電腦,錄像軟件（天敏系列）等；6.藥物：生理鹽水，泛影葡胺（非離子造影劑:優維顯），慶大霉素等；裝備1.數字胃腸機或小型C臂機；裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導管，斑馬導絲裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導管，斑馬導絲裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦

ERCP+EST+ENBD

手術過程簡介ERCP+EST+ENBD

手膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部

膽總管結石護理查房課件2、尋找括約肌乳頭

乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。2、尋找括約肌乳頭。3、插管

找到乳頭后，將導管選擇性送入膽管3、插管膽總管結石護理查房課件

4、造影

導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造影劑：30%泛影葡胺4、造影導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造膽總管結石護理查房課件

5、插入導絲，然后導入切開刀

5、插入導絲，然后導入切開刀

6、切開乳頭肌

6、切開乳頭肌

膽總管結石護理查房課件7、取出結石

（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結石會隨膽汁自然排出。

7、取出結石（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件膽總管結石護理查房課件（2）網籃取石：對小于1cm結石均可用網籃取石，在X線屏幕監視下將網籃伸過結石，張開網籃，抓取結石后取出。（2）網籃取石：對小于1cm結石均可用網籃取石，在X線屏幕監膽總管結石護理查房課件網籃取出的結石網籃取出的結石

（3）碎石器碎石：對于較大的結石，大于2cm，須采用各類碎石器，操作過程類似于網籃取石，抓取結石后粉碎。

（3）碎石器碎石：對于較大的結石，大于2cm膽總管結石護理查房課件（4）氣囊導管取石：泥沙樣結石可用氣囊導管拉出（4）氣囊導管取石：泥沙樣結石可用氣囊導管拉出

ERCP:嵌頓結石取出來啦，很有成就感哦！ERCP:嵌頓結石取出來啦，很有成就感哦！

（5）引流：若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結石。

（5）引流：若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，術后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發熱消失，舒服極了，哈哈哈！手術后禁食8小時，術后3小時，24小時測淀粉酶，常規應用生長抑素2天，注意觀察腹痛等有無并發癥情況。術后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發熱消失，舒服極了，哈哈哈！膽總管結石護理查房課件

術后護理1一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發癥的觀察與護理術后護理1一般護理1、一般護理

（1）術后患者臥床休息12～48h，重癥患者延長臥床時間。（2）嚴密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結石排出。1、一般護理

（1）術后患者臥床休息12～48h，重癥

（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續復查，直到恢復正常。（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑

2、飲食護理

（1）術后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進食。（2）飲食由無脂流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質（3）避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血，一周后可進普食。2、飲食護理3、鼻膽管護理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時發現有無脫出。如懷疑導管有少許脫出，不宜強行往里輸送導管，應再做一新記號，并保留老記號，固定好導管，觀察膽汁引流情況，并報告醫生處理。3、鼻膽管護理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號

(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機會。(2)保持鼻膽管引流通暢引流管勿扭曲、折疊，以免影有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫生：(1)膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現寒戰、高熱、黃疸加重、白細胞計數增高時。有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫生：(1)膽汁引

沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時需及時處理，可行鼻膽管造影，必要時更換引流管。沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞引流液的觀察(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉為棕黃色或淺黃色。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變為無色透明，則考慮導管可能置入胰管內。引流液的觀察(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～(3)

口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故必須做好早、晚的口腔護理以預防口腔感染，增加患者的舒適感。(4)

拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，引流期不宜超過1個月。患者體溫、血象恢復正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。(3)口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現口臭，故4、并發癥的觀察護理

（1）術后胰腺炎發病率為1%-6%，臨床表現為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術中損傷胰管，胰管內壓力過高有關。術后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并發癥的觀察護理

（1）術后胰腺炎發病率為

如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經過禁食、應用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復。如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部

（2）膽道感染

多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環引起菌血癥、敗血癥。術中嚴格無菌操作，術后嚴密觀察體溫及血常規變化，給予抗生素治療。（2）膽道感染多發生在膽管梗阻性病變的患者，膽管

（3）出血

一般出血多表現為術中切口滲血,少數為遲發性出血。術中出血經過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血.

遲發性出血可能在48～72h內發生。術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫師，應用止血藥，并做好術前準備。（3）出血一般出血多表現為術中切口滲血,

（4）穿孔

如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術后應密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發現劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應及時報告醫生。（4）穿孔如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸

（5）低血糖

膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術后易出現低血糖反應,發生時間為術后10～20h。應加強巡視，密切觀察病情變化，及早發現低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監測血糖，術后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現低血糖反應，可立即口服或遵醫囑推注葡萄糖溶液。（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC大家一起來思考？該病人術后主要存在那些護理問題呢？大家一起來思考？該病人術后主要存在那些護理問題呢？

1疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關.2焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關.3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關.5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.1疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關.9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.10活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關.7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰1：疼痛-與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關I1：觀察疼痛的部位、性質、程度、誘因，輕者予以心理安慰等轉移注意力方法I2：囑患者臥床休息,遵醫囑予以消炎等對癥處理.1：疼痛-與結石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關I12焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關I1：熱情接待病人，減輕病人的陌生感。I2：介紹本病的手術護理及飲食控制知識.I3：告知本病治療的進程，減輕患者的緊張恐懼心里I4：啟動家屬支持，穩定患者情緒2焦慮與不了解病情,擔心手術及預后有關I1：熱情接待3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關知識.

I1：向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患者有大概了解，使其能夠積極配合治療I2：術前訓練俯臥位，每日兩次，每次30分，使患者在術中更好的配合手術I3：向患者及家屬介紹術前、術后飲食方面的注意事項3知識缺乏:缺乏膽總管結石和ERCP治療及護理等相關4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關.

I1：給予營養支持,加強基礎護理和生活護理.I2：遵醫囑給予靜脈營養和抗感染治療,作好飲食方面的指導和皮膚護理.4營養失調:低于機體需要量與膽道疾病致肝功能損害及5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關.

I1提供相關知識,告知病人若皮膚瘙不可用手抓撓,防止抓破皮膚I2保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚.I3保持床單位整潔干燥.5有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃

6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.

I1:向患者簡要介紹ERCP術的優點、目的、操作過程，使患者有大概了解.I2：簡單介紹內鏡室環境及告知操作醫生,減輕陌生感.I3介紹已做過ERCP術的病友,促進病友之間的交流

6恐懼與擔心ERCP術及對內鏡室環境陌生有關.

7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.

I1：術后應嚴密觀察病情,如血尿定粉酶、生命體征、引流液、腹脹腹痛、惡心嘔吐、黑便等I2：遵醫囑用抑酸抑酶藥物，如生長抑素、依普比善、加貝脂等I3：合理使用抗生素，定時沖洗鼻膽管7潛在并發癥:膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關.

I1：嚴密監測病人生命體征,遵醫囑靜脈補充足量的液體I2：準確記錄出入量及引流液.8有體液不足的危險與術后禁食.ENBD引流等有關9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.

I1：固定好ENBD管,并盡量美觀.I2：告知病人插管只是暫時的,并宣教相關知識,介紹ENBD的重要性.11.12.18:42O9拔除ENBD.患者無不適主訴.9自我形象紊亂與插ENBD連接負壓吸引器有關.

I110活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關

I1：加強靜脈營養,提高病人機體抵抗力.I2：囑患者臥床休息.I3:定時測生命體征.10活動無耐力與術后禁食.機體抵抗力下降有關

I1：

11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關I1：協助病人變換體位使之保持舒適的體位.I2：妥善固定引流管.I3:及時傾倒引流液,保持床單位整潔.I4:做好口腔護理.11舒適的改變與腹部疼痛及ENBD引流有關如何對這個病人進行出院宣教？1、注意休息，適當活動，避免勞累及精神高度緊張。2、養成良好的飲食規律，宜選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩、辛辣、刺激性及海鮮貝殼類食物，避免飽餐，宜少量多餐，多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。3、術后2周后進行B超、肝功能復查，如若期間出現黃疸、發熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療如何對這個病人進行出院宣教？1、注意休息，適當活動，避免勞累聽了就忘了~~~看了就懂了~~~做了就會了~~~與大家共勉：聽了就忘了~~~與大家共勉：謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧250PPT制作思路及技巧95調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題251調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現252學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式253PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理98PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案254PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案99PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。255PPT的邏輯性討論：小要求：100PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？256PPT的邏輯性PPT：101PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考257PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223258PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況259PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇260PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具261PPT的邏輯性金字塔邏