臨床科研設計方法與SPSS統計臨床科研設計方法與SPSS統計1臨床研究的定義是以病人為主要研究對象的醫學科學研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預后和進行疾病病因的研究。臨床研究的定義是以病人為主要研究對象的醫學科學研究，其目的是2診斷診斷3療效療效4預后預后5病因病因6臨床研究的過程1、頂層設計①提出臨床問題；②將臨床問題轉變為科學問題；③文獻檢索復習；④針對研究的問題提出假說；⑤提出研究方案。2、研究方案的設計與實施①設計臨床研究方案；②收集臨床資料；③建立數據庫；④統計分析；⑤統計學評價與臨床評價。3、分析、總結、撰寫論文及投稿、發表論文。臨床研究的過程1、頂層設計7時間方向隊列研究病例對照研究橫斷面研究有無對照組分析性研究描述性研究是否隨機隨機對照研究非隨機對照研究有研究時有無設計干預因素實驗性研究觀察性研究臨床研究分類時間方向隊列研究病例對照研究橫斷面研究有無對照組分析性研究描8病例報告是有關單個病例或10例以下病例的詳盡臨床報告，系對罕見病進行臨床研究的主要形式。對新發生的疾病或臨床事件的首例報告具有重要的價值，許多疾病首次認識都是通過病例報告形式，如AIDS、萊姆病等病例報告是有關單個病例或10例以下病例的詳盡臨床報告，系對罕9實例11980-1981年6個月的時間內，洛杉磯三家醫院先后發現5例以前健康的男性同性戀青年患卡氏肺囊蟲肺炎，這種情況引起了人們的注意，因為這種類型的肺炎以前幾乎毫無例外地發生于老年男性或女性，因為他們的免疫系統受到了抑制。這種不常見的情況提示醫生他們可能患了一種以前不知道的疾病，后來證實他們患的是獲得性免疫缺陷綜合征，即艾滋病。實例11980-1981年6個月的時間內，洛杉磯三家醫院先后10實例2實例211評價缺乏嚴格的科研設計和規范的對照分析，科學性差，論證強度低，只能為進一步進行分析性和試驗性研究提供線索，本身并不能驗證假設。但描述性研究容易進行，臨床醫生面臨大量臨床資料和病史記錄，隨時可以總結分析，所需時間短，不需很多的人力、物力。評價缺乏嚴格的科研設計和規范的對照分析，科學性差，論證強度低12病例－對照研究（case-controlstudy）病例－對照研究又稱回顧性研究。是一種探索病因的流行病學研究方法。它是以一組患有某種疾病的人與末患這種病的人相對照，調查他們過去是否暴露于可疑致病因子及其程度，通過比較，推斷某種因子作為病因的可能性。如果病例組有暴露史者的比例顯著高于對照組可認為這種暴露與患病存在聯系。病例－對照研究（case-controlstudy）病例－13實例1瑞典進行了一項大規模病例-對照研究來探討胃-食管反流和食管腺癌的關系。研究者收集了189例食管腺癌患者和820例經年齡、性別配對的對照組，以同樣方式調查了兩組燒心等癥狀的情況食管腺癌組對照組燒心、反胃或都有113135（至少每周一次）

無上述癥狀76685OR=7.5,95%CI=5.3-11.4,嚴重者OR=43.5(18.3-103.5)實例1瑞典進行了一項大規模病例-對照研究來探討胃-食管反流和14評價所需樣本量較少，調查暴露情況采用回顧性方法，允許同時調查許多因素與研究疾病的聯系，可以使用病史記錄作為數據來源。選擇合適對照組非常困難，對照組系由研究者自行選擇，難免產生選擇偏倚；暴露率和暴露水平的測量是在患病之后回顧而獲得，因此特別容易受到回憶性偏倚的影響論證強度不及隊列研究和試驗性研究，因此當病例-對照研究得出的結論有爭議時，應進一步設計隊列研究加以證實。評價所需樣本量較少，調查暴露情況采用回顧性方法，允許同時調查15隊列研究cohortstudy將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個群組或隊列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組發生率的差異，從而判定暴露因素與發病有無因果關聯及關聯大小的一種觀察性研究方法。

隊列研究cohortstudy將特定的人群按其是否暴露16目標人群發病未發病發病未發病暴露者(暴露組)未暴露者(非暴露組)可比abcda/(a+b)c/(c+d)比較隊列研究基本原理目標人群發病未發病發病未發病暴露者未暴露者可比abcda17實例1世界上最著名的隊列研究是通過問卷隨訪了34440名英國醫生，將他們分為四個隊列（非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者、重度吸煙者），應用全病因死亡率和特異病因死亡率作為觀察結果。在1964年發表的10年初步報告中，顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度升高，并且有劑量-效應關系（吸煙越多，患肺癌的幾率越大）。這項重要研究的20年和40年的結果（對1951年收集并且沒有死亡的研究對象的隨訪率達到驚人的94%），不僅表明了吸煙的危害性，也表明了從一個執行良好的隊列研究中獲得證據的重要作用。實例1世界上最著名的隊列研究是通過問卷隨訪了34440名英國18江蘇如皋地處蘇北江海平原，歷來是食管癌的高發區，同時又是乙型肝炎病毒感染的高流行區，近10多年來食管癌、肝癌的發病率和死亡率呈同步增高趨勢。在病例對照研究中發現，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性是食管癌的獨立危險因素之一，國內也有類似的發現，但未做系統研究。眾所周知，原發性肝癌與乙型肝炎病毒（HBV）的關系已經確定。問題1.為進一步研究和確立HBV與食管癌的關系，應該考慮用何種分析性研究方法？實例2江蘇如皋地處蘇北江海平原，歷來是食管癌的高發區，同時又是乙型19評價-優點可設立前瞻性的同期對照，除了暴露因素接觸與否外，各隊列中納入的觀察對象、診斷標準和納入/排除標準以及觀察指標等都可作到標準化，因此論證強度高，可靠性強；因為暴露在前，疾病在后，確定暴露沒有偏倚，由于是前瞻性觀察，沒有回憶性偏倚；臨床應用廣，病因研究、預后研究、防治效果遠期療效的觀察等都可以應用，特別是在病因及危險因素的研究中有重要價值。RCT不能進行時，隊列研究是最好的設計方案評價-優點可設立前瞻性的同期對照，除了暴露因素接觸與否外，各20評價-缺點在發病率很低的疾病需要很大的樣本數，并且有些暴露因素從接觸到發病有很長的潛伏期，因此不適用于少見疾病的研究隊列研究屬于觀察性研究，分組是自然形成的，與試驗性研究相比，容易產生偏倚容易發生失訪偏倚，如失訪率在10%以上就可能會影響研究結果由于隨訪時間較長，在此過程中會發生許多事件或因素，很難判定最后出現的結果只與所研究的暴露因素有關評價-缺點在發病率很低的疾病需要很大的樣本數，并且有些暴露因21橫斷面研究橫斷面研究又稱橫斷面調查，因為所獲得的描述性資料是在某一時點或在一個較短時間區間內收集的，所以它客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關聯。由于所收集的資料是調查當時所得到的現況資料，故又稱現況研究或現況調查(prevalencesurvey)；又因橫斷面研究所用的指標主要是患病率，又稱患病率調查。橫斷面研究橫斷面研究又稱橫斷面調查，因為所獲得的描述性資料是22實例1我國糖尿病研究協作組進行的“我國14省市30萬人口糖尿病調查報告”，是我國首次在全國范圍內進行的糖尿病患病率調查，獲得我國糖尿病的實際患病率為0.609%，對研究我國糖尿病的分布及制定防治規劃都有十分重大意義。實例1我國糖尿病研究協作組進行的“我國14省市30萬人口糖尿23實例2實例224評價橫斷面研究論證強度較低，用于病因或預后研究時，因為是同時調查疾病和影響因素，沒有時間因果關系。因此，橫斷面研究主要功能是普查或抽樣調查獲得疾病的患病率及用于診斷試驗的評價，而對防治、病因、預后研究，只能是提供線索，為進一步作分析性研究或試驗性研究打下基礎。評價橫斷面研究論證強度較低，用于病因或預后研究時，因為是同時25隨機臨床對照試驗試驗組和對照組的分組是采用真正隨機化分配方法。還可按是否實行盲法(blinding)分為單盲試驗、雙盲試驗和開放試驗（open或openlabel)，后者不實行盲法。隨機對照雙盲試驗（randomized,controlled,doubleblindedtrial)被認為是最佳的科研設計方法，是科研設計的“金標準”隨機臨床對照試驗試驗組和對照組的分組是采用真正隨機化分配方法26目標人群研究樣本隨訪時間未改善改善改善未改善試驗組比較組目標人群研究樣本隨訪時間未改善改善改善未改善試驗組比較組27隨機對照臨床試驗實例入選4444例患有冠心病且血清膽固醇為5.5-8.0mmol/l的患者，隨機分為兩組，一組接受辛伐他汀治療，另一組接受安慰劑治療。該試驗是雙盲，且結果評價人員也不了解分組情況。一級終點是總死亡率，二級終點是主要冠狀動脈事件發生率。兩組隨訪條件一致，平均隨訪5.4年。結果：辛伐他汀組總死亡率8.2%，安慰劑組11.5%；相對危險性減少（RRR)為29%；絕對危險性減少（ARR)為3.3%；需要治療人數（NNT)為30

隨機對照臨床試驗實例28評價前瞻性設計，是檢驗一種假設的最有力的方法；隨機化分組，試驗組和對照組之間的均衡性好，增加了可比性，排除了很多非研究因素的混雜偏倚；有嚴格的診斷、納入/排除標準，觀察指標與判斷標準統一，在很大程度上減少了偏倚的發生，雙盲法減少了觀察性偏倚；允許作系統評價（systematicreview)和匯總分析(metaanalysis)；需要病人知情同意，實施困難醫學倫理學問題評價前瞻性設計，是檢驗一種假設的最有力的方法；29不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究（前瞻性）分析危險因素或病因病例對照研究或隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價30臨床科研的選題途徑1、從臨床實際工作中發現；2、從學術爭論中選擇課題（學術會議、文獻）；3、從項目指南中選擇課題；4、從已有的課題延伸中選題（研究的層次、深度）5、從學科交叉的邊緣和空白區選題（難度大）臨床科研的選題途徑1、從臨床實際工作中發現；31臨床科研課題的基本要素1、具有擬探索解決醫學科技問題的明確而具體的目標；2、提出科學假說或設想及其依據；3、為達到目標而提出的設計方案和技術路線；4、完成目標所必須的資源條件，包括人、財、物和信息資源等。臨床科研課題的基本要素1、具有擬探索解決醫學科技問題的明確而32臨床試驗的基本原則對照（control）隨機（randomization）重復（replication）臨床試驗的基本原則對照（control）33對照的作用處理組處理因素+非處理因素處理效應+非處理效應對照組（無）非處理因素（無）非處理效應比較結果處理因素處理效應對照組的作用：襯托處理因素的作用。對照的作用34隨機客觀性1、抽樣隨機每一個符合條件的實驗對象參加試驗的機會相同，即總體中每個個體有相同的機會被抽到樣本中來。2、分組隨機每個試驗對象分配到某一個處理組的機會相同；3、實驗順序隨機每個試驗對象接受處理先后的機會相同。隨機客觀性35設置對照的基本要求均衡性1、對等除處理因素外，對照組具備與實驗組對等的非處理因素。2、同步對照組與實驗組設立之后，在整個研究過程中始終處于同一空間和同一時間。3、專設任何一個對照組都是為相應的試驗組專門設立的。不得憑借文獻上的記載或以往的結果或其他研究資料作為本研究之對照。設置對照的基本要求均衡性36隨機與隨意隨機：機會均等客觀性隨意：隨主觀意愿主觀性隨機化分組，不僅能控制已知的混雜因素（非研究因素），而且還能控制未知的混雜因素。隨機與隨意隨機：機會均等客觀性37為什么隨機這么重要1、隨機化是統計分析的基礎；2、是避免偏性的重要技術方法之一；3、隨機化可以使各對比組間在大量不可控制的非研究因素分布方面盡量保持均衡一致；4、隨機化應貫穿于研究設計和實施的全過程。為什么隨機這么重要1、隨機化是統計分析的基礎；38重復可靠性1、整個實驗的重復確保試驗的重現性，以提高試驗的可靠性；2、用多個試驗單位進行重復（樣本含量）避免把個別情況誤認為普遍情況，把偶然性或巧合的現象當作必然的規律，通過一定數量的重復，使結論可信；3、同一試驗單位的重復觀察保證觀察結果的精度。重復可靠性39影響可重復性的因素數據的種類個體的變異組間的差別指標間的相關程度設計方法各組例數的分配I型錯誤和II型錯誤研究的質量影響可重復性的因素數據的種類40常用臨床試驗設計方法平行組設計交叉設計析因設計成組序貫試驗設計常用臨床試驗設計方法平行組設計41平行組設計篩選研究對象剔除不合格者合格的研究對象試驗組對照組隨機分組平行組設計篩選研究對象剔除不合格者合格的研究對象試驗組對照組42交叉試驗篩選研究對象第一階段剔除不合格者合格的研究對象隨機分組BA組對照組B試驗組AAB組試驗組A對照組B第二階段在第一、第二階段開始之前病人的基本情況必須是一致的。交叉試驗篩選研究對象第一階段剔除不合格者合格的研究對象隨機分43臨床科研設計思路與SPSS統計課件44析因設計篩選研究對象隨機分組剔除不合格者合格的研究對象A安慰劑ABB交互作用：2+3?>5/<5，是否具有拮抗作用或者協同作用析因設計篩選研究對象隨機分組剔除不合格者合格的研究對象A安慰45在評價藥物療效時，除需知道A藥和B藥各劑量的療效外，還需知道兩種藥同時使用的交互效應。析因設計及相應的方差分析能分析藥物的單獨效應、主效應以及交互效應。在評價藥物療效時，除需知道A藥和B藥各劑量的療效外，還需知道46SPSS統計分析SPSS統計分析47醫學研究的數據統計與分析醫學研究中數據分析的一般思路醫學研究中混雜因素的控制醫學研究的數據統計與分析醫學研究中數據分析的一般思路48統計貫穿于認識事物的始終獲取資料設計你的研究執行你的研究把你的研究量化分析資料你的數據告訴你的信息如何提取出來？提取的時候需要注意什么？表達結論提取出的信息如何正確表達出來？統計貫穿于認識事物的始終獲取資料49統計學分析的兩個角度統計描述統計推斷統計學分析的兩個角度統計描述50數據的描述定量資料：集中位置和離散程度定性資料：率、比和構成比等級資料數據的描述定量資料：集中位置和離散程度51數據的統計推斷由于存在抽樣誤差，研究中必須借助統計推斷。（200人吃藥推斷所有可能吃藥的患者？）由于個體變異的存在，在抽樣研究中產生樣本統計量和總體參數之間的差異，稱為抽樣誤差。（不可消除）數據的統計推斷由于存在抽樣誤差，研究中必須借助統計推斷。（252統計推斷參數估計:由樣本統計量估計總體參數。假設檢驗統計推斷參數估計:由樣本統計量估計總體參數。53參數估計點估計樣本均數估計總體均數樣本率估計總體率樣本OR估計總體OR區間估計用一個區間估計總體均數所在的范圍理論上平均每100次，有95次可以估計到總體參數，按這種方法構建的可信區間。參數估計點估計54假設檢驗假設檢驗的基本思想：女士和奶女士說她可以辨認出奶和水的順序需要驗證的假設：她在耍大家。如果該假設不成立，那么就認為她真的有這個能力。讓她對十杯牛奶做出判斷，如果她是瞎猜的，卻全部正確，幾率為0.510=0.001.現在實驗的結果是十杯全部說對了認為假設成立時在一次實驗中出現小概率事件是不可能的，故斷定假設不成立。假設檢驗假設檢驗的基本思想：女士和奶55假設檢驗的基本思想提出一個假設如果假設成立，得到現有樣本的可能性P可能性很?。ㄐ「怕适录?，在一次試驗中本不該得到，居然得到了，說明我們的假設有問題，拒絕之。有可能得到手頭的結果，故根據現有的樣本無法拒絕事先的假設（沒理由）假設檢驗的基本思想提出一個假設56研究中的常見分析思路組間是否具有可比性？組內改變是否有意義？組間是否存在差別？組間是否存在趨勢？研究中的常見分析思路組間是否具有可比性？57將60例腦梗死急性期合并認知功能障礙的患者隨機分為兩組，一組口服尼莫地平，一組尼莫地平結合針刺，試作統計分析。將60例腦梗死急性期合并認知功能障礙的患者隨機分為兩組，一組58組間是否具有可比性計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用卡方檢驗。組間是否具有可比性計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩59獨立樣本的t檢驗獨立樣本的t檢驗60臨床科研設計思路與SPSS統計課件61□□□□62卡方檢驗男女針藥結合組1812尼莫地平組1614卡方檢驗男女針藥結合組1812尼莫地平組161463臨床科研設計思路與SPSS統計課件64臨床科研設計思路與SPSS統計課件65分析思路療前兩組同質性比較，以說明兩組是否可比。分別觀察試驗組和對照組治療前后MMSE評分、Fugl-Meyer評分是否有統計學意義。比較兩組的改善認知障礙的效果是否有統計學意義。分析思路療前兩組同質性比較，以說明兩組是否可比。66組間配對t檢驗組間配對t檢驗67臨床科研設計思路與SPSS統計課件68綜合分析結論治療前兩組具有可比性。（P>0.05）兩組治療前后對比MMSE均有顯著性改善。（p<0.001,p<0.001）兩組組間比較針藥結合組認知功能改善優于尼莫地平組。（p<0.01）綜合分析結論治療前兩組具有可比性。（P>0.05）69臨床科研設計思路與SPSS統計課件70常見的混雜因素年齡、性別病程、病情疾病史、家族史、伴發疾病職業、工種常見的混雜因素年齡、性別71混雜因素的處理：設計隨機化限制匹配混雜因素的處理：設計隨機化72限制對研究對象的選擇條件加以限制例：服用利血平對乳腺癌的影響因素分析懷疑社會經濟條件是一個混雜因素只選取某一個社會經濟條件水平的人做調查限制對研究對象的選擇條件加以限制73限制的缺點對暴露因素和疾病的發生范圍也做了限制，影響結果的代表性；無法分析混雜因素與疾病或者暴露的關系；限制的缺點對暴露因素和疾病的發生范圍也做了限制，影響結果的代74匹配選擇病例和對照時，除研究因素外，使兩者在潛在干擾因素上一致。個體匹配（按照年齡上下不超過5歲）頻數匹配（男性和女性比例一樣）匹配中容易出現的問題過度匹配匹配不足檢驗匹配是否成功匹配選擇病例和對照時，除研究因素外，使兩者在潛在干擾因素上一75混雜因素的控制控制某混雜因素，實際上就是將該因素納入模型。在解釋暴露因素的影響時，該混雜因素實際上是控制了?；祀s因素的控制控制某混雜因素，實際上就是將該因素納入模型。76例：分層四格表資料與logistic回歸年齡組X=1，使用過X=0,未使用過Y=1Y=0Y=1Y=01:25-1946222242:30-34933123903:35-39426333304:40-4469653625:45-496593301按年齡分層的心肌梗死與近期口服避孕藥的關系例：分層四格表資料與logistic回歸X=1，使用過X=77回歸分析是現代數據分析的利器價值在于：同時考慮多個因素的作用；排除混雜因素的影響；線性模型：因變量是連續性的廣義線性模型：可擴展到非連續性的分布（二項分布，poisson分布，負二項分布。）回歸分析是現代數據分析的利器價值在于：78傾向性得分優點當要調整很多協變量，且每個協變量下結局事件很少時采用配對設計能節省時間和錢缺點只能針對觀察到的指標樣本量需要較大可能導致偏移增加無關變量時可能減少效率傾向性得分優點79論文的書寫格式論文的書寫格式80醫學論文的撰寫要求醫學科技論文具有其特定的研究與描述對象，在寫作上有一些獨特的規律，寫作方法和文章格式也有一定特點?；驹瓌t：創新性、科學性、先進性和實用性倫理學：人體內研究要有書面知情同意，要求有臨床注冊。醫學論文的撰寫要求醫學科技論文具有其特定的研究與描述對象，在81溫哥華格式1978年1月，美、英、加等國家的一些生物學、醫學期刊的編輯，在加拿大聯合起草并發表了《對生物醫學期刊文稿的統一要求》，簡稱溫哥華格式。溫哥華格式1978年1月，美、英、加等國家的一些生物學、醫學82溫哥華格式1、標題（title）2、作者（authorship）3、摘要（abstract）4、關鍵詞（keywords）5、前言（introduction）6、材料與方法（meterials&methods）7、結果（results）8、討論（discussionorcomments）9、結論與總結(conclusionorsummary)10、致謝(acknowledments)11、參考文獻(references)12、英文摘要(englishabstract)溫哥華格式1、標題（title）83臨床科研設計思路與SPSS統計課件84臨床科研設計思路與SPSS統計課件85臨床科研設計思路與SPSS統計課件86IMRADformat四段式回答以下四個方面的問題：1、你研究的問題是什么？這要靠導言（introduction）來交待清楚問題的由來和發展。2、你是怎樣解決這個問題的？這就要說清你的研究所采用的材料與方法（meterials&methods）。3、通過研究你都發現了什么？這便是文章的結果（results）部分。4、你所得出的這些結果意味著什么？你需要聯系前人和別人的工作，從理論上加以解釋和說明，這就是討論（disscussion）部分。IMRADformat四段式回答以下四個方面的問題：87標題醒目、貼切、簡短、富有新意、便于檢索，中文標題一般小于20個字反映研究的對象、手段、方法與達到的程度標題醒目、貼切、簡短、富有新意、便于檢索，中文標題一88作者根據溫哥華的要求，著者應該對論文有以下方面的實質貢獻：1）

課題的構思與設計，資料的分析、數據采集與解釋；2）文章起草或對重要內容作重大修正；3）

最終完成發表的版本。1），2），3）條必須全部具備方能列為著者作者根據溫哥華的要求，著者應該對論文有以下方面的實質貢獻：89摘要(abstract)與關鍵詞(keywords)

摘要寫作要求:⑴應獨立成章,具有自明性,內容包括目的、材料和方法、結果和結論；⑵不要與前言和結論部分的語句完全雷同；⑶不分段,不用圖表、公式、化學結構式,不引用參考文獻,不使用非公認的縮略詞語。關鍵詞：也稱自由詞，列在摘要之后,通常是從其題名、層次標題和正文中選出來的、反映論文主題概念的、未經規范化的單詞或詞組,是論文的文獻檢索標識,一般選出3～8個。摘要(abstract)與關鍵詞(keywords)

摘要90前言（introduction）

可以復習一些文獻,但不要過細的歷史回顧,不要詳述同行已熟悉或教科書上已有的內容;語句不要與討論重復,與摘要雷同;在沒有查到足夠確切的資料作為引證時,決不要輕率使用“在國內外尚未見報道”,“達到國際先進水平”等。寫得言簡意賅,要有吸引力前言（introduction）

可以復習一些文獻,但不要91材料與方法⑴凡屬于保證科學性和提供重復實驗的必要信息盡量列出⑵寫實驗方法或手術方法時應詳略得當⑶要設置實驗組和對照組,分組要均衡、隨機化,組與組之間要有可比性。材料與方法⑴凡屬于保證科學性和提供重復實驗的必要信息盡量列出92結果(results)

作者的第一手資料,包括實驗(臨床)觀察、測定數據、取得的圖像、效果的差異等；寫作時不要展開討論,也不要夾雜引證文獻,進行推理分析,甚至導出結論;不能簡單地將所得的實驗數據羅列出來,而應進行整理、分析和歸納，另外還要經統計學處理；結果可用文字也可用圖表加以表達結果(results)

作者的第一手資料,包括實驗(臨床)觀93討論（discussion）

（1）必須緊緊圍繞本文所獲得的結果進行討論，闡述新發現、新見解，可以引證他人的研究佐證，或進行推理、分析，甚至導出結論等；（2）用語要簡潔、準確，盡量用事實和數據說話；（3）引用資料一定要標明出處；（4）這一部分寫作時思路要清晰，結構要嚴密，層次要清楚，合乎科學邏輯，為此可分段設小標題。

討論（discussion）

（1）必須緊緊圍繞本文所獲得94參考文獻（references）著錄格式:[書籍]:著者.書名.版本,出版地:出版者,出版年:起止頁或著者.題名.見(In):原文責任者(主編或編者).書名.版本.出版地:出版者,出版年:起止頁例裘法祖.外科學.第三版,北京:人民出版杜,1982:605例TalwerGP.Immunollgyofcotaception.London:EddwardArnold,1980:521[期刊]：著者.題名.刊名,年,卷(期)號:起頁例馬曉年,楊大中.曲唑酮在勃起功能障礙中的應用.中國男科學雜志2000:14(3):182例GianaroliL,MunneS,MagliMC,etal.Preimplantationgeneticdiagnosisofaneuploidyandmaleinfertility.IntJAndrol1997,20(Suppl3):31參考文獻（references）著錄格式:95表的應用

⑴通常采用三線表,每表都應有置于表上方的表序和表題,表題要確切、簡明,應能概括其內容。⑵表中的項目(欄頭)分主語(被說明的事物)和謂語(統計指標),通常主語在表的左側,謂語在表的右側,它們結合起來就成為一句完整的句子。⑶計量單位應標在表題或統計指標的相應文字之后的圓括號內。⑷表內注釋可書寫在表的下方,表內使用的符號應與注釋符號一致。表的應用

⑴通常采用三線表,每表都應有置于表上方的表序和表題96修改初稿

⑴題目是否貼切⑵結構是否合理⑶論點是否明確,推理是否嚴密,論證有無邏輯⑷語句是否精煉⑸數據是否正確,統計有否錯誤⑹書寫是否規范⑺圖表是否美觀,標點是否正確,符號是否統一⑻引文項是否完整

修改初稿⑴題目是否貼切97謝謝！謝謝！98臨床科研設計方法與SPSS統計臨床科研設計方法與SPSS統計99臨床研究的定義是以病人為主要研究對象的醫學科學研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預后和進行疾病病因的研究。臨床研究的定義是以病人為主要研究對象的醫學科學研究，其目的是100診斷診斷101療效療效102預后預后103病因病因104臨床研究的過程1、頂層設計①提出臨床問題；②將臨床問題轉變為科學問題；③文獻檢索復習；④針對研究的問題提出假說；⑤提出研究方案。2、研究方案的設計與實施①設計臨床研究方案；②收集臨床資料；③建立數據庫；④統計分析；⑤統計學評價與臨床評價。3、分析、總結、撰寫論文及投稿、發表論文。臨床研究的過程1、頂層設計105時間方向隊列研究病例對照研究橫斷面研究有無對照組分析性研究描述性研究是否隨機隨機對照研究非隨機對照研究有研究時有無設計干預因素實驗性研究觀察性研究臨床研究分類時間方向隊列研究病例對照研究橫斷面研究有無對照組分析性研究描106病例報告是有關單個病例或10例以下病例的詳盡臨床報告，系對罕見病進行臨床研究的主要形式。對新發生的疾病或臨床事件的首例報告具有重要的價值，許多疾病首次認識都是通過病例報告形式，如AIDS、萊姆病等病例報告是有關單個病例或10例以下病例的詳盡臨床報告，系對罕107實例11980-1981年6個月的時間內，洛杉磯三家醫院先后發現5例以前健康的男性同性戀青年患卡氏肺囊蟲肺炎，這種情況引起了人們的注意，因為這種類型的肺炎以前幾乎毫無例外地發生于老年男性或女性，因為他們的免疫系統受到了抑制。這種不常見的情況提示醫生他們可能患了一種以前不知道的疾病，后來證實他們患的是獲得性免疫缺陷綜合征，即艾滋病。實例11980-1981年6個月的時間內，洛杉磯三家醫院先后108實例2實例2109評價缺乏嚴格的科研設計和規范的對照分析，科學性差，論證強度低，只能為進一步進行分析性和試驗性研究提供線索，本身并不能驗證假設。但描述性研究容易進行，臨床醫生面臨大量臨床資料和病史記錄，隨時可以總結分析，所需時間短，不需很多的人力、物力。評價缺乏嚴格的科研設計和規范的對照分析，科學性差，論證強度低110病例－對照研究（case-controlstudy）病例－對照研究又稱回顧性研究。是一種探索病因的流行病學研究方法。它是以一組患有某種疾病的人與末患這種病的人相對照，調查他們過去是否暴露于可疑致病因子及其程度，通過比較，推斷某種因子作為病因的可能性。如果病例組有暴露史者的比例顯著高于對照組可認為這種暴露與患病存在聯系。病例－對照研究（case-controlstudy）病例－111實例1瑞典進行了一項大規模病例-對照研究來探討胃-食管反流和食管腺癌的關系。研究者收集了189例食管腺癌患者和820例經年齡、性別配對的對照組，以同樣方式調查了兩組燒心等癥狀的情況食管腺癌組對照組燒心、反胃或都有113135（至少每周一次）

無上述癥狀76685OR=7.5,95%CI=5.3-11.4,嚴重者OR=43.5(18.3-103.5)實例1瑞典進行了一項大規模病例-對照研究來探討胃-食管反流和112評價所需樣本量較少，調查暴露情況采用回顧性方法，允許同時調查許多因素與研究疾病的聯系，可以使用病史記錄作為數據來源。選擇合適對照組非常困難，對照組系由研究者自行選擇，難免產生選擇偏倚；暴露率和暴露水平的測量是在患病之后回顧而獲得，因此特別容易受到回憶性偏倚的影響論證強度不及隊列研究和試驗性研究，因此當病例-對照研究得出的結論有爭議時，應進一步設計隊列研究加以證實。評價所需樣本量較少，調查暴露情況采用回顧性方法，允許同時調查113隊列研究cohortstudy將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分為n個群組或隊列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組發生率的差異，從而判定暴露因素與發病有無因果關聯及關聯大小的一種觀察性研究方法。

隊列研究cohortstudy將特定的人群按其是否暴露114目標人群發病未發病發病未發病暴露者(暴露組)未暴露者(非暴露組)可比abcda/(a+b)c/(c+d)比較隊列研究基本原理目標人群發病未發病發病未發病暴露者未暴露者可比abcda115實例1世界上最著名的隊列研究是通過問卷隨訪了34440名英國醫生，將他們分為四個隊列（非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者、重度吸煙者），應用全病因死亡率和特異病因死亡率作為觀察結果。在1964年發表的10年初步報告中，顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度升高，并且有劑量-效應關系（吸煙越多，患肺癌的幾率越大）。這項重要研究的20年和40年的結果（對1951年收集并且沒有死亡的研究對象的隨訪率達到驚人的94%），不僅表明了吸煙的危害性，也表明了從一個執行良好的隊列研究中獲得證據的重要作用。實例1世界上最著名的隊列研究是通過問卷隨訪了34440名英國116江蘇如皋地處蘇北江海平原，歷來是食管癌的高發區，同時又是乙型肝炎病毒感染的高流行區，近10多年來食管癌、肝癌的發病率和死亡率呈同步增高趨勢。在病例對照研究中發現，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性是食管癌的獨立危險因素之一，國內也有類似的發現，但未做系統研究。眾所周知，原發性肝癌與乙型肝炎病毒（HBV）的關系已經確定。問題1.為進一步研究和確立HBV與食管癌的關系，應該考慮用何種分析性研究方法？實例2江蘇如皋地處蘇北江海平原，歷來是食管癌的高發區，同時又是乙型117評價-優點可設立前瞻性的同期對照，除了暴露因素接觸與否外，各隊列中納入的觀察對象、診斷標準和納入/排除標準以及觀察指標等都可作到標準化，因此論證強度高，可靠性強；因為暴露在前，疾病在后，確定暴露沒有偏倚，由于是前瞻性觀察，沒有回憶性偏倚；臨床應用廣，病因研究、預后研究、防治效果遠期療效的觀察等都可以應用，特別是在病因及危險因素的研究中有重要價值。RCT不能進行時，隊列研究是最好的設計方案評價-優點可設立前瞻性的同期對照，除了暴露因素接觸與否外，各118評價-缺點在發病率很低的疾病需要很大的樣本數，并且有些暴露因素從接觸到發病有很長的潛伏期，因此不適用于少見疾病的研究隊列研究屬于觀察性研究，分組是自然形成的，與試驗性研究相比，容易產生偏倚容易發生失訪偏倚，如失訪率在10%以上就可能會影響研究結果由于隨訪時間較長，在此過程中會發生許多事件或因素，很難判定最后出現的結果只與所研究的暴露因素有關評價-缺點在發病率很低的疾病需要很大的樣本數，并且有些暴露因119橫斷面研究橫斷面研究又稱橫斷面調查，因為所獲得的描述性資料是在某一時點或在一個較短時間區間內收集的，所以它客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關聯。由于所收集的資料是調查當時所得到的現況資料，故又稱現況研究或現況調查(prevalencesurvey)；又因橫斷面研究所用的指標主要是患病率，又稱患病率調查。橫斷面研究橫斷面研究又稱橫斷面調查，因為所獲得的描述性資料是120實例1我國糖尿病研究協作組進行的“我國14省市30萬人口糖尿病調查報告”，是我國首次在全國范圍內進行的糖尿病患病率調查，獲得我國糖尿病的實際患病率為0.609%，對研究我國糖尿病的分布及制定防治規劃都有十分重大意義。實例1我國糖尿病研究協作組進行的“我國14省市30萬人口糖尿121實例2實例2122評價橫斷面研究論證強度較低，用于病因或預后研究時，因為是同時調查疾病和影響因素，沒有時間因果關系。因此，橫斷面研究主要功能是普查或抽樣調查獲得疾病的患病率及用于診斷試驗的評價，而對防治、病因、預后研究，只能是提供線索，為進一步作分析性研究或試驗性研究打下基礎。評價橫斷面研究論證強度較低，用于病因或預后研究時，因為是同時123隨機臨床對照試驗試驗組和對照組的分組是采用真正隨機化分配方法。還可按是否實行盲法(blinding)分為單盲試驗、雙盲試驗和開放試驗（open或openlabel)，后者不實行盲法。隨機對照雙盲試驗（randomized,controlled,doubleblindedtrial)被認為是最佳的科研設計方法，是科研設計的“金標準”隨機臨床對照試驗試驗組和對照組的分組是采用真正隨機化分配方法124目標人群研究樣本隨訪時間未改善改善改善未改善試驗組比較組目標人群研究樣本隨訪時間未改善改善改善未改善試驗組比較組125隨機對照臨床試驗實例入選4444例患有冠心病且血清膽固醇為5.5-8.0mmol/l的患者，隨機分為兩組，一組接受辛伐他汀治療，另一組接受安慰劑治療。該試驗是雙盲，且結果評價人員也不了解分組情況。一級終點是總死亡率，二級終點是主要冠狀動脈事件發生率。兩組隨訪條件一致，平均隨訪5.4年。結果：辛伐他汀組總死亡率8.2%，安慰劑組11.5%；相對危險性減少（RRR)為29%；絕對危險性減少（ARR)為3.3%；需要治療人數（NNT)為30

隨機對照臨床試驗實例126評價前瞻性設計，是檢驗一種假設的最有力的方法；隨機化分組，試驗組和對照組之間的均衡性好，增加了可比性，排除了很多非研究因素的混雜偏倚；有嚴格的診斷、納入/排除標準，觀察指標與判斷標準統一，在很大程度上減少了偏倚的發生，雙盲法減少了觀察性偏倚；允許作系統評價（systematicreview)和匯總分析(metaanalysis)；需要病人知情同意，實施困難醫學倫理學問題評價前瞻性設計，是檢驗一種假設的最有力的方法；127不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究（前瞻性）分析危險因素或病因病例對照研究或隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價128臨床科研的選題途徑1、從臨床實際工作中發現；2、從學術爭論中選擇課題（學術會議、文獻）；3、從項目指南中選擇課題；4、從已有的課題延伸中選題（研究的層次、深度）5、從學科交叉的邊緣和空白區選題（難度大）臨床科研的選題途徑1、從臨床實際工作中發現；129臨床科研課題的基本要素1、具有擬探索解決醫學科技問題的明確而具體的目標；2、提出科學假說或設想及其依據；3、為達到目標而提出的設計方案和技術路線；4、完成目標所必須的資源條件，包括人、財、物和信息資源等。臨床科研課題的基本要素1、具有擬探索解決醫學科技問題的明確而130臨床試驗的基本原則對照（control）隨機（randomization）重復（replication）臨床試驗的基本原則對照（control）131對照的作用處理組處理因素+非處理因素處理效應+非處理效應對照組（無）非處理因素（無）非處理效應比較結果處理因素處理效應對照組的作用：襯托處理因素的作用。對照的作用132隨機客觀性1、抽樣隨機每一個符合條件的實驗對象參加試驗的機會相同，即總體中每個個體有相同的機會被抽到樣本中來。2、分組隨機每個試驗對象分配到某一個處理組的機會相同；3、實驗順序隨機每個試驗對象接受處理先后的機會相同。隨機客觀性133設置對照的基本要求均衡性1、對等除處理因素外，對照組具備與實驗組對等的非處理因素。2、同步對照組與實驗組設立之后，在整個研究過程中始終處于同一空間和同一時間。3、專設任何一個對照組都是為相應的試驗組專門設立的。不得憑借文獻上的記載或以往的結果或其他研究資料作為本研究之對照。設置對照的基本要求均衡性134隨機與隨意隨機：機會均等客觀性隨意：隨主觀意愿主觀性隨機化分組，不僅能控制已知的混雜因素（非研究因素），而且還能控制未知的混雜因素。隨機與隨意隨機：機會均等客觀性135為什么隨機這么重要1、隨機化是統計分析的基礎；2、是避免偏性的重要技術方法之一；3、隨機化可以使各對比組間在大量不可控制的非研究因素分布方面盡量保持均衡一致；4、隨機化應貫穿于研究設計和實施的全過程。為什么隨機這么重要1、隨機化是統計分析的基礎；136重復可靠性1、整個實驗的重復確保試驗的重現性，以提高試驗的可靠性；2、用多個試驗單位進行重復（樣本含量）避免把個別情況誤認為普遍情況，把偶然性或巧合的現象當作必然的規律，通過一定數量的重復，使結論可信；3、同一試驗單位的重復觀察保證觀察結果的精度。重復可靠性137影響可重復性的因素數據的種類個體的變異組間的差別指標間的相關程度設計方法各組例數的分配I型錯誤和II型錯誤研究的質量影響可重復性的因素數據的種類138常用臨床試驗設計方法平行組設計交叉設計析因設計成組序貫試驗設計常用臨床試驗設計方法平行組設計139平行組設計篩選研究對象剔除不合格者合格的研究對象試驗組對照組隨機分組平行組設計篩選研究對象剔除不合格者合格的研究對象試驗組對照組140交叉試驗篩選研究對象第一階段剔除不合格者合格的研究對象隨機分組BA組對照組B試驗組AAB組試驗組A對照組B第二階段在第一、第二階段開始之前病人的基本情況必須是一致的。交叉試驗篩選研究對象第一階段剔除不合格者合格的研究對象隨機分141臨床科研設計思路與SPSS統計課件142析因設計篩選研究對象隨機分組剔除不合格者合格的研究對象A安慰劑ABB交互作用：2+3?>5/<5，是否具有拮抗作用或者協同作用析因設計篩選研究對象隨機分組剔除不合格者合格的研究對象A安慰143在評價藥物療效時，除需知道A藥和B藥各劑量的療效外，還需知道兩種藥同時使用的交互效應。析因設計及相應的方差分析能分析藥物的單獨效應、主效應以及交互效應。在評價藥物療效時，除需知道A藥和B藥各劑量的療效外，還需知道144SPSS統計分析SPSS統計分析145醫學研究的數據統計與分析醫學研究中數據分析的一般思路醫學研究中混雜因素的控制醫學研究的數據統計與分析醫學研究中數據分析的一般思路146統計貫穿于認識事物的始終獲取資料設計你的研究執行你的研究把你的研究量化分析資料你的數據告訴你的信息如何提取出來？提取的時候需要注意什么？表達結論提取出的信息如何正確表達出來？統計貫穿于認識事物的始終獲取資料147統計學分析的兩個角度統計描述統計推斷統計學分析的兩個角度統計描述148數據的描述定量資料：集中位置和離散程度定性資料：率、比和構成比等級資料數據的描述定量資料：集中位置和離散程度149數據的統計推斷由于存在抽樣誤差，研究中必須借助統計推斷。（200人吃藥推斷所有可能吃藥的患者？）由于個體變異的存在，在抽樣研究中產生樣本統計量和總體參數之間的差異，稱為抽樣誤差。（不可消除）數據的統計推斷由于存在抽樣誤差，研究中必須借助統計推斷。（2150統計推斷參數估計:由樣本統計量估計總體參數。假設檢驗統計推斷參數估計:由樣本統計量估計總體參數。151參數估計點估計樣本均數估計總體均數樣本率估計總體率樣本OR估計總體OR區間估計用一個區間估計總體均數所在的范圍理論上平均每100次，有95次可以估計到總體參數，按這種方法構建的可信區間。參數估計點估計152假設檢驗假設檢驗的基本思想：女士和奶女士說她可以辨認出奶和水的順序需要驗證的假設：她在耍大家。如果該假設不成立，那么就認為她真的有這個能力。讓她對十杯牛奶做出判斷，如果她是瞎猜的，卻全部正確，幾率為0.510=0.001.現在實驗的結果是十杯全部說對了認為假設成立時在一次實驗中出現小概率事件是不可能的，故斷定假設不成立。假設檢驗假設檢驗的基本思想：女士和奶153假設檢驗的基本思想提出一個假設如果假設成立，得到現有樣本的可能性P可能性很小（小概率事件），在一次試驗中本不該得到，居然得到了，說明我們的假設有問題，拒絕之。有可能得到手頭的結果，故根據現有的樣本無法拒絕事先的假設（沒理由）假設檢驗的基本思想提出一個假設154研究中的常見分析思路組間是否具有可比性？組內改變是否有意義？組間是否存在差別？組間是否存在趨勢？研究中的常見分析思路組間是否具有可比性？155將60例腦梗死急性期合并認知功能障礙的患者隨機分為兩組，一組口服尼莫地平，一組尼莫地平結合針刺，試作統計分析。將60例腦梗死急性期合并認知功能障礙的患者隨機分為兩組，一組156組間是否具有可比性計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用卡方檢驗。組間是否具有可比性計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩157獨立樣本的t檢驗獨立樣本的t檢驗158臨床科研設計思路與SPSS統計課件159□□□□160卡方檢驗男女針藥結合組1812尼莫地平組1614卡方檢驗男女針藥結合組1812尼莫地平組1614161臨床科研設計思路與SPSS統計課件162臨床科研設計思路與SPSS統計課件163分析思路療前兩組同質性比較，以說明兩組是否可比。分別觀察試驗組和對照組治療前后MMSE評分、Fugl-Meyer評分是否有統計學意義。比較兩組的改善認知障礙的效果是否有統計學意義。分析思路療前兩組同質性比較，以說明兩組是否可比。164組間配對t檢驗組間配對t檢驗165臨床科研設計思路與SPSS統計課件166綜合分析結論治療前兩組具有可比性。（P>0.05）兩組治療前后對比MMSE均有顯著性改善。（p<0.001,p<0.001）兩組組間比較針藥結合組認知功能改善優于尼莫地平組。（p<0.01）綜合分析結論治療前兩組具有可比性。（P>0.05）167臨床科研設計思路與SPSS統計課件168常見的混雜因素年齡、性別病程、病情疾病史、家族史、伴發疾病職業、工種常見的混雜因素年齡、性別169混雜因素的處理：設計隨機化限制匹配混雜因素的處理：設計隨機化170限制對研究對象的選擇條件加以限制例：服用利血平對乳腺癌的影響因素分析懷疑社會經濟條件是一個混雜因素只選取某一個社會經濟條件水平的人做調查限制對研究對象的選擇條件加以限制171限制的缺點對暴露因素和疾病的發生范圍也做了限制，影響結果的代表性；無法分析混雜因素與疾病或者暴露的關系；限制的缺點對暴露因素和疾病的發生范圍也做了限制，影響結果的代172匹配選擇病例和對照時，除研究因素外，使兩者在潛在干擾因素上一致。個體匹配（按照年齡上下不超過5歲）頻數匹配（男性和女性比例一樣）匹配中容易出現的問題過度匹配匹配不足檢驗匹配是否成功匹配選擇病例和對照時，除研究因素外，使兩者在潛在干擾因素上一173混雜因素的控制控制某混雜因素，實際上就是將該因素納入模型。在解釋暴露因素的影響時，該混雜因素實際上是控制了。混雜因素的控制控制某混雜因素，實際上就是將該因素納入模型。174例：分層四格表資料與logistic回歸年齡組X=1，使用過X=0,未使用過Y=1Y=0Y=1Y=01:25-1946222242:30-34933123903:35-39426333304:40-4469653625:45-496593301按年齡分層的心肌梗死與近期口服避孕藥的關系例：分層四格表資料與logistic回歸X=1，使用過X=175回歸分析是現代數據分析的利器價值在于：同時考慮多個因素的作用；排除混雜因素的影響；線性模型：因變量是連續性的廣義線性模型：可擴展到非連續性的分布（二項分布，poisson分布，負二項分布。）回歸分析是現代數據分析的利器價值在于：176傾向性得分優點當要調整很多協變量，且每個協變量下結局事件很少時采用配對設計能節省時間和錢缺點只能針對觀察到的指標樣本量需要較大可能導致偏移增加無關變量時可能減少效率傾向性得分優點177論文的書寫格式論文的書寫格式178醫學論文的撰寫要求醫學科技論文具有其特定的研究與描述對象，在寫作上有一些獨特的規律，寫作方法和文章格式也有一定特點?；驹瓌t：創新性、科學性、先進性和實用性倫理學：人體內研究要有書面知情同意，要求有臨床注冊。醫學論文的撰寫要求醫學科技論文具有其特定的研究與描述對象，在179溫哥華格式1978年1月，美、英、加等國家的一些生物學、醫學期刊的編輯，在加拿大聯合起草并發表了《對生物醫學期刊文稿的統一要求》，簡稱溫哥華格式。溫哥華格式1978年1月，美、英、加等國家的一些生物學、醫學180溫哥華格式1、標題（title）2、作者（authorship）3、摘要（abstract）4、關鍵詞（keywords）5、前言（introduction）6、材料與方法（meterials&methods）7、結果（results）8、討論（discussionorcomments）9、結論與總結(conclusionorsummary)10、致謝(acknowledments)11、參考文獻(references)12、英文摘要(englishabstract)溫哥