第十三章利尿藥（Diuretics）選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。主要用于各種原因引起的水腫，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥等。利尿藥（Diuretics）一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成：①腎小球的濾過②腎小管和集合管的重吸收③腎小管和集合管的分泌

一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)：尿生成環(huán)節(jié)和利尿藥作用部位

(一)

腎小球?yàn)V過除血細(xì)胞和蛋白質(zhì)以外----原尿180L，終尿1-2L1.腎血流量

2.有效濾過壓強(qiáng)心苷心肌收縮力多巴胺

原尿，但因有球-管平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，終尿量增加不明顯。

腎血管擴(kuò)張腎血流量和腎小球?yàn)V過率（二）腎小管重吸收及分泌

1.近曲小管：

尿液間質(zhì)-血液乙酰唑胺Na+重吸收60～70%，方式：Na+→H+交換子（1：1）H++HCO3→H2CO3→H2O+CO2碳酸酐酶（CA）H+的來源:H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響Na+—H+交換，作用于近曲小管，作用弱2.髓袢降支細(xì)段：只重吸收水--高滲髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①尿液間質(zhì)-血液再循環(huán)323.髓袢升支粗段：重吸收Na+35%，重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子高效能利尿藥尿液的稀釋：髓袢升支粗段對(duì)水不通透，隨著NaCl的重吸收，小管液被稀釋。尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲狀態(tài)，尿液流經(jīng)集合管+抗利尿激素--大量水重吸收小管液被濃縮。高效利尿藥：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，排出大量近似于等滲的尿液--強(qiáng)大利尿作用。對(duì)水不通透，對(duì)尿液的濃縮和稀釋都有重要意義！4.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端：經(jīng)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)，重吸收10%NaCl，不通透水，小管液繼續(xù)被稀釋。中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能中效能利尿藥小管液組織間液及血液遠(yuǎn)曲小管近段ATPNa+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+5.集合管重吸收NaCl2-5%；重吸收方式:K+-Na+(醛固酮調(diào)節(jié))低效利尿藥：抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。遠(yuǎn)曲小管末端集合管K+Na+ATPNa+K+主細(xì)胞小管液組織間液醛固酮螺內(nèi)酯-腎單位結(jié)構(gòu)示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①②③④據(jù)其作用部位和效能分為三類：1.高效能利尿藥（highefficacydiuretics）主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等2.中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，如氫氯噻嗪等3.低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，如螺內(nèi)酯等常用利尿藥的分類及代表藥

二、常用的利尿藥（一）高效能利尿藥又稱為袢利尿藥(loopdiuretics)

呋塞米(furosemide),又稱速尿

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etcrynicacid)【臨床應(yīng)用】1.左心衰伴急性肺水腫(acutepulmonaryedema)：首選，

iv.20-40mg

擴(kuò)張容量血管→↓前負(fù)荷利尿→↓血容量→↓前負(fù)荷→↓左心衰引起的肺水腫。

心、肝、腎等病變引起的各類水腫；利尿作用強(qiáng)大，不作首選。2.其它嚴(yán)重水腫（severeedema）【臨床應(yīng)用】其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫病人4.高鈣血癥（hypercalcemia）【臨床應(yīng)用】抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。危象：iv.40-80mg。5.加速排毒強(qiáng)迫利尿排毒(24h＞5L)；巴必妥類、水楊酸類、氟化物等中毒。1.水電解質(zhì)平衡失調(diào)（Waterandelectrolyteimbalance

）【不良反應(yīng)】過度利尿時(shí)出現(xiàn)五低：低血容量低血K+

低血Na+

低氯性堿中毒低血Mg2+4.其他胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、大劑量胃腸出血。血液系統(tǒng)：WBC↓，PLT↓過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞↑【不良反應(yīng)】

目前最強(qiáng)利尿藥，效能高，效價(jià)強(qiáng)度大。呋塞米代用品

用于頑固性水腫及呋塞米無(wú)效者。

耳毒性極小。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）耳毒性發(fā)生率較高，可引起永久性耳聾。少用。（二）中效利尿藥噻嗪類(thiazides)：

氫氯噻嗪

(hydrochlorothiazide)

口服利尿藥，應(yīng)用廣泛；效能相同，效價(jià)不同，效價(jià)強(qiáng)度比較：

氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊甲噻嗪(最強(qiáng))。【臨床應(yīng)用】

①水腫:心性水腫：慢性心衰主要治療藥物之一。腎性水腫：肝硬化腹水：宜與螺內(nèi)酯合用。②高血壓病③腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥；④高尿鈣伴腎結(jié)石：促進(jìn)Ca2+的重吸收，減少Ca2+在腎小管腔沉積。氫氯噻嗪不良反應(yīng)：四低四高①電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鈉，低血鎂、低氯性堿中毒，高血鈣②高尿酸血癥：利尿→細(xì)胞外液血容量→近曲小管對(duì)尿酸再吸收→誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，停藥可恢復(fù)，痛風(fēng)病人慎用。③高血糖：抑制胰島素釋放及對(duì)葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。④高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白→高血脂癥者慎用。氫氯噻嗪（三）低效利尿藥兩類：保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺螺內(nèi)酯,又名安體舒通【藥理作用】部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管

機(jī)制：醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥；抑制Na+-K+交換，產(chǎn)生排Na+保K+的作用誘導(dǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺內(nèi)酯,又名安體舒通【臨床應(yīng)用】利尿作用弱，起效慢①醛固酮升高有關(guān)的水腫：肝硬化和腎病綜合征②充血性心衰【不良反應(yīng)】

①高血鉀：最常見。

②性激素樣作用氨苯蝶啶阿米洛利藥理作用抑制遠(yuǎn)曲小管末端和集合管對(duì)Na+的重吸收，減少K+的排泄。利尿作用弱臨床應(yīng)用合用治療頑固性水腫不良反應(yīng)：高血鉀遠(yuǎn)曲小管末端集合管管腔K+Na+三、滲透性利尿藥又稱脫水藥，包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。特點(diǎn)：

1.不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；

2.易經(jīng)腎小球?yàn)V過而不易被腎小管再吸收；

3.在體內(nèi)不被代謝；

4.無(wú)毒性、無(wú)抗原性。【藥理作用】1.脫水作用靜注后血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移2.利尿作用

①組織脫水→血容量及腎小球?yàn)V過率↑

②在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+→髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓↓→抑制集合管對(duì)水的再吸收。甘露醇：20%的高滲溶液【臨床應(yīng)用】腦水腫：降低顱內(nèi)壓首選青光眼預(yù)防急性腎功能衰竭脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。甘露醇：20%的高滲溶液山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。葡萄糖Glucose50%高滲溶液易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救。一般與甘露醇合用。利尿藥作用部位示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O①②④③近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)ThankYou!練習(xí)題-單選1.關(guān)于利尿藥的作用部位，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？呋塞米作用于髓袢升支粗段氫氯噻嗪作用于遠(yuǎn)曲小管近端布美他尼作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端D.氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管E.乙酰唑胺作用于近曲小管2.有關(guān)噻嗪類利尿藥的敘述，錯(cuò)誤的是

具有降壓作用B.可升高血脂C.使尿酸排出增加D.可升高血糖E.可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣離子的重吸收3.下列哪種利尿藥的作用強(qiáng)度和腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)？

A.呋塞米

B.螺內(nèi)酯

C.氨苯蝶啶

D.阿米洛利

E.氫氯噻嗪4.慢性心功能不全應(yīng)禁用下列哪種藥物？

A.呋塞米

B.氫氯噻嗪

C.螺內(nèi)酯

D.氨苯蝶啶

E.甘露醇練習(xí)題-單選5.治療特發(fā)性高尿鈣癥伴尿結(jié)石可選用

A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯

D.甘露醇E.氨苯蝶啶6.通過競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體而發(fā)揮利尿作用的藥物是

A.氨苯蝶啶B.乙酰唑胺C．阿米洛利

D.布美他尼E.螺內(nèi)酯7.長(zhǎng)期應(yīng)用可能升高血鉀的藥物是

A．乙酰唑胺

B．阿米洛利

C．布美他尼D．甘露醇

E．氯噻酮

8.下列哪種利尿藥不宜與卡那霉素合用？

A．乙酰唑胺

B．阿米洛利

C．呋塞米D．甘露醇

E．氯噻酮9.對(duì)于各種原因引起的腦水腫應(yīng)首選

A．氫氯噻嗪B．乙酰唑胺C．呋噻米

D．布美他尼E．甘露醇10.下列何藥可減弱呋塞米的利尿作用？

A．慶大霉素B．吲哚美辛C．阿司匹林

D．阿米洛利E．地高辛練習(xí)題-單選11.對(duì)聽力有缺陷及急性腎衰的患者宜選用的高效利尿藥是

A．氫氯噻嗪B．布美他尼C．依他尼酸

D．阿米洛利E．呋塞米12.治療醛固酮增多癥的水腫病人，合理的聯(lián)合用藥為

A．氫氯噻嗪+呋塞米

B．布美他尼+螺內(nèi)酯

C．依他尼酸+氨苯蝶啶

D．螺內(nèi)酯+氫氯噻嗪

E．螺內(nèi)酯+氨苯蝶啶練習(xí)題-單選1.有關(guān)脫水藥的特點(diǎn)，下列說法正確的是A．不易從血管進(jìn)入到組織中去

B．容易經(jīng)過腎小球?yàn)V過

C．不易被腎小管再吸收

D．在體內(nèi)不被代謝成其他物質(zhì)E．必須靜脈注射給藥發(fā)揮脫水作用2．呋塞米的不良反應(yīng)包括A．高尿酸血癥

B．高血鈣癥

C．聽力下降D．低鉀血癥

E．耳毒性3．下列哪項(xiàng)是氫氯噻嗪的臨床適應(yīng)證？A．尿崩癥

B．高血壓

C．