藥理學(xué)抗心律失常藥藥理學(xué)抗心律失常藥1第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)2心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系3竇房結(jié)為心正常起搏點(diǎn)位于右心房壁內(nèi)房室結(jié)位于房間隔下部由房室結(jié)發(fā)出房室束（希氏束）進(jìn)入心臟，進(jìn)入室間隔又分為左右束支，沿心室內(nèi)膜下行，最后以細(xì)小分支（浦肯野纖維分布于心室肌。心肌細(xì)胞自律細(xì)胞工作細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)為心正常起搏點(diǎn)心自律細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞4心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道開放，INa鈉離子快速內(nèi)流（慢反應(yīng)細(xì)胞為鈣離子）1相：+30mv-0mv，鈉通道失活，Ito鉀外流2相：0mv左右，慢鈣通道開放，Isi鈣離子內(nèi)流3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流4相：復(fù)極結(jié)束，膜電位恢復(fù)，但鈉鉀泵不斷工作，恢復(fù)膜兩側(cè)的離子濃度。心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道5竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位（自律細(xì)胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所致。隨后鈣通道失活，Ｃa內(nèi)流減少，Ｋ通道被激活，出現(xiàn)Ｋ外流，膜復(fù)極。４期自動(dòng)除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構(gòu)成比較復(fù)雜，主要由Ik、If、Ca++所致。竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位（自律細(xì)胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所6心肌細(xì)胞的生理特性興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性心肌細(xì)胞的生理特性興奮性7特性一:興奮性心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復(fù)活等過程。興奮性的這種周期性變化，影響著心肌細(xì)胞對(duì)重復(fù)刺激的反應(yīng)能力，對(duì)心肌的收縮反應(yīng)和興奮的產(chǎn)生及傳導(dǎo)過程具有重要作用。特性一:興奮性心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有8特性一:興奮性心室肌細(xì)胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以下幾個(gè)時(shí)期:有效不應(yīng)期ERP：從0相到3相復(fù)極達(dá)-60mV左右這段時(shí)間對(duì)各種刺激均不能產(chǎn)生興奮，不形成動(dòng)作電位。相對(duì)不應(yīng)期RRP：從ERP結(jié)束開始，到復(fù)極化基本完成為止，對(duì)應(yīng)的膜電位為-60~-80mV左右。超強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位，但幅度較小，傳播較慢。超常期SNP：為相對(duì)不應(yīng)期結(jié)束后，心肌膜電位從-80mV復(fù)極至-90mV這段時(shí)期。這時(shí)由于鈉通道大都恢復(fù)至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。特性一:興奮性心室肌細(xì)胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以9藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理10電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)和失活態(tài)。激活態(tài)時(shí)允許鈉離子通過，靜息態(tài)和失活態(tài)時(shí)不允許鈉離子通過。鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進(jìn)入激活態(tài)。電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)11藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理12興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系細(xì)胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；但心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期特別長，一直延續(xù)到機(jī)械反應(yīng)的舒張期開始之后。因此，只有到舒張?jiān)缙谥螅d奮性變化進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，才有可能在受到強(qiáng)刺激作用時(shí)產(chǎn)生興奮和收縮。從收縮開始到舒張?jiān)缙谥g，心肌細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)興奮和收縮。這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系13

正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌的時(shí)間，都是在它們前一次興奮的不應(yīng)期之后，因此，整個(gè)心臟能夠按照竇房結(jié)的節(jié)律而興奮。但在某些情況下，如果心室在有效不應(yīng)期之后受到人工的或竇房結(jié)之外的病理性異常異常刺激，則可產(chǎn)生一次期前興奮，引起期前收縮或額外收縮。期前興奮也有它自己的有效不應(yīng)期，這樣，當(dāng)緊接在期前興奮之后的一次竇房結(jié)興奮傳到心室肌時(shí)，常常正好落在期前興奮的有效不應(yīng)期內(nèi)，因而不能引起心室興奮和收縮，形成一次“脫失”必須等到再下一次竇房結(jié)的興奮傳到心室時(shí)才能引起心室收縮。這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。隨之才恢復(fù)竇性節(jié)律。

正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌14那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系４期自動(dòng)除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構(gòu)成比較復(fù)雜，主要由Ik、If、Ca++所致。降低兒茶酚胺所致晚后除極因此，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織首先代替；雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流應(yīng)用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）因此，只有到舒張?jiān)缙谥螅d奮性變化進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，才有可能在受到強(qiáng)刺激作用時(shí)產(chǎn)生興奮和收縮。室性心動(dòng)過速）低血壓、心衰這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。2、可口服，無明顯首關(guān)消除降低自律性（浦肯野纖維）特性二:自律性在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細(xì)胞可自發(fā)地產(chǎn)生動(dòng)作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。自律細(xì)胞：竇房結(jié)(自律性最高)、房室結(jié)（慢反應(yīng)細(xì)胞）;浦氏纖維（快反應(yīng)細(xì)胞,自律性最低）那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”15自律細(xì)胞和非自律細(xì)胞動(dòng)作電位的比較自律細(xì)胞和16由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟各部分的活動(dòng)統(tǒng)一在自律性最高部位的主導(dǎo)作用之下。正常情況下，竇房結(jié)的自律性最高，它自動(dòng)產(chǎn)生的興奮向外擴(kuò)布，依次激動(dòng)心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導(dǎo)組織和心室肌，引起整個(gè)心臟興奮和收縮。可見，竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮和跳動(dòng)的正常部位，故稱為正常起搏點(diǎn)。其它部位自律組織并不表現(xiàn)出它們自身的自動(dòng)節(jié)律性，只是起著興奮傳導(dǎo)作用，故稱為潛在起搏點(diǎn)。由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那17由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？在某種異常情況下，竇房結(jié)以外的自律組織（例如，它們的自律性增高，或者竇房結(jié)的興奮因傳導(dǎo)阻滯而不能控制某些自律組織）也可能自動(dòng)發(fā)生興奮，而心房或心室則依從當(dāng)時(shí)情況下節(jié)律性最高部位的興奮而跳動(dòng)，這些異常的起搏部位則稱為異位起搏點(diǎn)。由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那18竇房結(jié)如何控制其他潛在起搏點(diǎn)?搶先占領(lǐng):竇房結(jié)的自律性高于其它潛在起搏點(diǎn)，所以，在潛在起搏點(diǎn)4期自動(dòng)去極尚未達(dá)到閾電位水平之前，它們已經(jīng)受到竇房結(jié)發(fā)出并依次傳布而來的興奮的激動(dòng)作用而產(chǎn)生了動(dòng)作電位，其自身的自動(dòng)興奮就不可能出現(xiàn).超速壓抑或超速驅(qū)動(dòng)壓抑:竇房結(jié)對(duì)于潛在起搏點(diǎn)，還可產(chǎn)生一種直接的抑制作用。一旦竇房結(jié)的驅(qū)動(dòng)中斷，心室潛在起搏點(diǎn)需要一定的時(shí)間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復(fù)過來，出現(xiàn)它本身的自動(dòng)興奮。另外還可以看到，超速壓抑的程度與兩個(gè)起搏點(diǎn)自動(dòng)興奮頻率的差別呈平行關(guān)系，頻率差別愈大，抑制效應(yīng)愈強(qiáng)，驅(qū)動(dòng)中斷后，停搏的時(shí)間也愈長。因此，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織首先代替；因?yàn)楦]房結(jié)和房室交界的自動(dòng)興奮頻率差距較小，超速壓抑的程度較小。竇房結(jié)如何控制其他潛在起搏點(diǎn)?搶先占領(lǐng):竇房結(jié)的自律性高于其19影響自律性的因素最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距:最大復(fù)極電位水平由a達(dá)到d，或閾電位由TP-1升到TP-2時(shí)，自律性均降低4期自動(dòng)除極速度:起搏電位斜率由a減少到b時(shí)，自律性降低

影響自律性的因素最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距:最大復(fù)極電位20特性三:傳導(dǎo)性心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動(dòng)由心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速有序地傳導(dǎo)至心臟各處。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)（0.02m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纖維(4m/s)心肌各部分的傳導(dǎo)速度有很大的差別(心房肌0.4m/s，心室肌1m/s）。房室延擱：由于房室交界的傳導(dǎo)速度最慢，興奮通過房室交界時(shí)延擱一段時(shí)間．（保證心房收縮完畢后心室才開始收縮）特性三:傳導(dǎo)性心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律210.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s0.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s22影響傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的直徑0相去極化速率影響心肌傳導(dǎo)速度（０相去極速度快，興奮傳導(dǎo)快）。影響傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的直徑23特性四:收縮性特性四:收縮性243、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）對(duì)復(fù)極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）1、不口服：①首關(guān)消除明顯藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）普羅帕酮（propafenone）鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進(jìn)入激活態(tài)。治療量：無作用3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流③延長ERP心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復(fù)活等過程。安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。體表心電圖3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用體表心25各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。QRS波群:代表左右兩心室去極化過程的電位變化。典型的QRS波群，包括三個(gè)緊密相連的電位波動(dòng)：第一個(gè)向下波為Q波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后是一個(gè)向下的S波,代表心室肌興奮擴(kuò)布所需的時(shí)間。T波:反映心室復(fù)極（心室肌細(xì)胞3期復(fù)極）過程中的電位變化.PR間期:代表由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮經(jīng)由心房、房室交界和房室束到達(dá)心室，并引起心室開始興奮所需要的時(shí)間，故也稱為房室傳導(dǎo)時(shí)間；在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PR間期延長。QT間期:從QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)程；代表心室開始興奮去極到完全復(fù)極到靜息狀態(tài)的時(shí)間。各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。26第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制27心律失常的形成及分類引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纖維化，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)精神因素等都可，但主要機(jī)制有：一、沖動(dòng)形成異常二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的形成及分類28沖動(dòng)形成異常自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。后除極與觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)形成異常自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒29后除極與觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)指沖動(dòng)的形成是由于緊接著一個(gè)動(dòng)作電位后的除極化，即所謂后除極所造成。可根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間分為早期后除極和遲發(fā)后除極。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。兒茶酚胺可引起早后除極。⑵遲后除極：是發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。后除極與觸發(fā)活動(dòng)30早后除極遲后除極早后除極遲后除極31折返激動(dòng)：心肌沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢或不一致可形成折返激動(dòng)。它是指一個(gè)沖動(dòng)下傳后，又可經(jīng)過另一途徑折回，再次興奮原已興奮過的心肌。由此環(huán)形通路形成的興奮波可傳至全心臟，使反復(fù)出現(xiàn)異位搏動(dòng)，形成心動(dòng)過速。單純傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：心肌沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢或不一致可形成折返激動(dòng)。它是指一32折返激動(dòng)折33藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理34II類β受體阻斷藥—普萘洛爾二、臨床應(yīng)用(室上性為主)消除折返在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細(xì)胞可自發(fā)地產(chǎn)生動(dòng)作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。心臟各部分的活動(dòng)統(tǒng)一在自律性最高部位的主導(dǎo)作用之下。心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）4、阻斷α、β受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。

產(chǎn)生折返必須有三個(gè)條件：⑴必須有二條功能上或解剖上相互隔開的傳導(dǎo)途徑，作為折返回路的順傳支及逆?zhèn)髦В虎苹芈分械囊徊糠直仨氂袉蜗蜃铚虎菑幕芈穫骰貋淼募?dòng)時(shí)程必須比原已興奮的心肌有不應(yīng)期長，這樣逆?zhèn)骰貋淼募?dòng)到期達(dá)該處心肌時(shí)，它已渡過不應(yīng)期，可再次興奮。

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾 產(chǎn)生折返必須有三個(gè)條件：⑴35心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩等，阿托品、擬腎上腺素藥物等有一定作用。快速型中主要有：房早，房速，房顫；室早，室速，室顫心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，竇性36房性早搏室性早搏房性早搏室性早搏37房性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速38心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)39房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯40第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機(jī)制和分類第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機(jī)制和分類41現(xiàn)有藥物的主要作用機(jī)制⑴中斷沖動(dòng)折返——延長ERP；加重傳導(dǎo)阻滯，使單向阻派變?yōu)殡p向阻斷；改善傳導(dǎo)⑵降低自律性——阻滯4相自動(dòng)去極化，阻鈉內(nèi)流，阻鈣內(nèi)流，減少病理性鉀外流（IkATP），恢復(fù)靜息電位幅度。藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理42抗心律失常藥物分類現(xiàn)研究開發(fā)的主要為治療快速性心律失常的藥物，根據(jù)Singh及VaughanWilliams法主要分成4類：Ⅰ類抗心律失常藥，鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑），又再分為a,b,c3個(gè)亞類：Ⅰa奎尼丁；Ⅰb利多卡因；Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類抗心律失常藥，β受體阻斷劑：普萘洛爾Ⅲ類抗心律失常藥，延長動(dòng)作電位時(shí)程藥物，主要為鉀通道阻斷劑：胺碘酮Ⅳ類抗心律失常藥，鈣拮抗劑：維拉帕米

抗心律失常藥物分類43第四節(jié)常用抗心律失常藥第四節(jié)常用抗心律失常藥44Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰa類：中度阻斷鈉通道和抑制0相最大上升速率（Vmax），降低動(dòng)作電位振幅，減慢傳導(dǎo)，也能減少異位起搏細(xì)胞4相Na+內(nèi)流而降低自律性。也延長鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時(shí)間,延長復(fù)極期，即延長ERP及動(dòng)作電位時(shí)程（APD），且以延長ERP為顯。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）45⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變強(qiáng)心甙中毒所致的心律失常意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸停止）降低兒茶酚胺所致晚后除極這時(shí)由于鈉通道大都恢復(fù)至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。降低兒茶酚胺所致晚后除極普魯卡因胺(procainamide)3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等Ⅰc普羅帕酮1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰb類：輕度阻斷鈉通道對(duì)正常心肌電生理的0相幾無作用，選擇性地抑制病變心肌的0相上升速率。可輕微縮短APD。Ⅰc類：這類藥物顯著阻斷鈉通道和抑制0相上升速率，明顯減慢傳導(dǎo)和延長ERP。對(duì)復(fù)極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；也抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性;對(duì)復(fù)極過程影響很少。近年報(bào)道這類藥有致心律失常作用,增高病死率,應(yīng)予注意。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性46分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長APD

阻鉀外流Ⅰa類++ ++ + +Ⅰb類+ + - -Ⅰc類 +++ +++ - -分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長AP47Ｉa類藥奎尼丁（quinidine）生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻

滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）

②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長ERP

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長APD和ERP

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）

Ｉa類藥奎尼丁（quinidine）48二、體內(nèi)過程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血漿10～20倍

血漿蛋白結(jié)合率：80%

代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）

排泄：腎原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝腎疾病延長二、體內(nèi)過程49三、臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲

動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博三、臨床應(yīng)用50四、不良反應(yīng)：

安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多

1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（奎尼丁暈厥

意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸停止）

心室顫動(dòng)或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，

心率>110次/分，補(bǔ)鉀、鎂，電復(fù)律四、不良反應(yīng)：51五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁（減慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）五、藥物相互作用52普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁

2、電生理同奎尼丁（自律性，傳導(dǎo)，相對(duì)延長ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性

3、對(duì)室性心律失常較好二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速等），快—V

給藥危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁普魯卡因胺(procainamide)53三、不良反應(yīng)

1、心臟（竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）——關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用三、不良反應(yīng)54Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+,促K+外流

2、相對(duì)延長ERP

3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼551、竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受普魯卡因胺(procainamide)但心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期特別長，一直延續(xù)到機(jī)械反應(yīng)的舒張期開始之后。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。2、相對(duì)延長ERP2、相對(duì)延長ERP：APD＞ERP1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動(dòng)由心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速有序地傳導(dǎo)至心臟各處。放時(shí)間）細(xì)胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；t1/2：6h、心衰，肝腎疾病延長從收縮開始到舒張?jiān)缙谥g，心肌細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)興奮和收縮。房室結(jié)這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用

1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）

2、傳導(dǎo)性

①治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高

K+減慢傳導(dǎo)

②細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化加快傳導(dǎo)消除折返

③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返

3、ERP相對(duì)延長

1、竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受利多卡因（lid56二、體內(nèi)過程

1、不口服：①首關(guān)消除明顯

②胃刺激（惡心、嘔吐）

2、靜注：作用時(shí)間短（20min）

3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用

三、臨床應(yīng)用

窄譜抗心律失常藥，室性心律失常∶室早、室速、室顫以及急性心梗致室性心律失常的首選藥物；強(qiáng)心甙中毒所致的心律失常二、體內(nèi)過程57苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對(duì)延長ERP：APD＞ERP

3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常

②強(qiáng)心苷中毒心律失常（競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導(dǎo)）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)1苯妥英鈉（PhenytoinSodium）58美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應(yīng)用同利多卡因2、可口服，無明顯首關(guān)消除3、t1/2>8h4、常用于維持利多卡因療效美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應(yīng)用59普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖維）

延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心

動(dòng)過緩和負(fù)性肌力作用Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）普羅帕酮（propafenone）Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（60二、臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過速）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰

3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用二、臨床應(yīng)用(廣譜)61II類β受體阻斷藥—普萘洛爾

兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性

0相Ca2+內(nèi)流（慢反應(yīng)細(xì)胞）傳導(dǎo)一、藥理作用

1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）

降低兒茶酚胺所致晚后除極

2、傳導(dǎo)

治療量：無作用

高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）

3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長）房室結(jié)（延長）

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾62二、臨床應(yīng)用(室上性為主)

1、竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受體亢進(jìn)）

2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）

3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）二、臨床應(yīng)用(室上性為主)63III類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道

阻斷、β受體

1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2、傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、APD和ERP：心房和浦肯野纖（阻K+通道）

4、阻斷α、β受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，

減少心肌耗氧量III類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥64二、體內(nèi)過程

1、口服吸收慢：6～8h達(dá)峰，生物利用度

30%～40%

2、與血漿蛋白結(jié)合率95%

3、代謝排泄慢：t?數(shù)周，停藥可維持4～6周三、臨床應(yīng)用

廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、

室性心動(dòng)過速）二、體內(nèi)過程65三、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

1、靜注過快：心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP

2、消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常

3、角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）

4、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯

—禁用

三、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)66維拉帕米（verapamil）一、藥理作用

1、自律性（4相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié)

2、傳導(dǎo)（0相上升速率和振幅）：竇房結(jié)房室結(jié)

3、APD和ERP（延長３相末段Ca2+通道恢復(fù)開放

時(shí)間）

4、消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)Iv類鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）Iv類鈣通道阻滯藥67二、臨床用途

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，減慢房顫、房撲的心室率

2、心肌梗死、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒室性早博三、慎用或禁用

病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰，心源性休克——禁用老年人、腎功能不良——慎用二、臨床用途681、不口服：①首關(guān)消除明顯動(dòng)過緩和負(fù)性肌力作用分布：心肌>血漿10～20倍Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長）室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過速）2、可口服，無明顯首關(guān)消除3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰb類+ + - -這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。從收縮開始到舒張?jiān)缙谥g，心肌細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)興奮和收縮。4、消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超極化自律性

2、抑制Ca2+內(nèi)流應(yīng)用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長AV結(jié)的ERP，減慢傳導(dǎo)

抑制交感神經(jīng)的興奮性1、不口服：①首關(guān)消除明顯腺苷（Adenosine）作用：激69快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇一、用藥原則

1、先單用，后聯(lián)合用藥

2、以最小劑量取得滿意療效

3、先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀

4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇70謝謝觀看！謝謝觀看！71藥理學(xué)抗心律失常藥藥理學(xué)抗心律失常藥72第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)73心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系74竇房結(jié)為心正常起搏點(diǎn)位于右心房壁內(nèi)房室結(jié)位于房間隔下部由房室結(jié)發(fā)出房室束（希氏束）進(jìn)入心臟，進(jìn)入室間隔又分為左右束支，沿心室內(nèi)膜下行，最后以細(xì)小分支（浦肯野纖維分布于心室肌。心肌細(xì)胞自律細(xì)胞工作細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)為心正常起搏點(diǎn)心自律細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞75心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道開放，INa鈉離子快速內(nèi)流（慢反應(yīng)細(xì)胞為鈣離子）1相：+30mv-0mv，鈉通道失活，Ito鉀外流2相：0mv左右，慢鈣通道開放，Isi鈣離子內(nèi)流3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流4相：復(fù)極結(jié)束，膜電位恢復(fù)，但鈉鉀泵不斷工作，恢復(fù)膜兩側(cè)的離子濃度。心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）0相：-90-+30mv，快鈉通道76竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位（自律細(xì)胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所致。隨后鈣通道失活，Ｃa內(nèi)流減少，Ｋ通道被激活，出現(xiàn)Ｋ外流，膜復(fù)極。４期自動(dòng)除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構(gòu)成比較復(fù)雜，主要由Ik、If、Ca++所致。竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位（自律細(xì)胞）０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所77心肌細(xì)胞的生理特性興奮性自律性傳導(dǎo)性收縮性心肌細(xì)胞的生理特性興奮性78特性一:興奮性心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復(fù)活等過程。興奮性的這種周期性變化，影響著心肌細(xì)胞對(duì)重復(fù)刺激的反應(yīng)能力，對(duì)心肌的收縮反應(yīng)和興奮的產(chǎn)生及傳導(dǎo)過程具有重要作用。特性一:興奮性心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有79特性一:興奮性心室肌細(xì)胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以下幾個(gè)時(shí)期:有效不應(yīng)期ERP：從0相到3相復(fù)極達(dá)-60mV左右這段時(shí)間對(duì)各種刺激均不能產(chǎn)生興奮，不形成動(dòng)作電位。相對(duì)不應(yīng)期RRP：從ERP結(jié)束開始，到復(fù)極化基本完成為止，對(duì)應(yīng)的膜電位為-60~-80mV左右。超強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位，但幅度較小，傳播較慢。超常期SNP：為相對(duì)不應(yīng)期結(jié)束后，心肌膜電位從-80mV復(fù)極至-90mV這段時(shí)期。這時(shí)由于鈉通道大都恢復(fù)至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。特性一:興奮性心室肌細(xì)胞一次興奮過程中，其興奮性的變化可分以80藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理81電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)和失活態(tài)。激活態(tài)時(shí)允許鈉離子通過，靜息態(tài)和失活態(tài)時(shí)不允許鈉離子通過。鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進(jìn)入激活態(tài)。電壓依賴性鈉通道（及鈣通道）有三種狀態(tài)，分別為靜息態(tài)，激活態(tài)82藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理83興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系細(xì)胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；但心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期特別長，一直延續(xù)到機(jī)械反應(yīng)的舒張期開始之后。因此，只有到舒張?jiān)缙谥螅d奮性變化進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，才有可能在受到強(qiáng)刺激作用時(shí)產(chǎn)生興奮和收縮。從收縮開始到舒張?jiān)缙谥g，心肌細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)興奮和收縮。這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動(dòng)的關(guān)系84

正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌的時(shí)間，都是在它們前一次興奮的不應(yīng)期之后，因此，整個(gè)心臟能夠按照竇房結(jié)的節(jié)律而興奮。但在某些情況下，如果心室在有效不應(yīng)期之后受到人工的或竇房結(jié)之外的病理性異常異常刺激，則可產(chǎn)生一次期前興奮，引起期前收縮或額外收縮。期前興奮也有它自己的有效不應(yīng)期，這樣，當(dāng)緊接在期前興奮之后的一次竇房結(jié)興奮傳到心室肌時(shí)，常常正好落在期前興奮的有效不應(yīng)期內(nèi)，因而不能引起心室興奮和收縮，形成一次“脫失”必須等到再下一次竇房結(jié)的興奮傳到心室時(shí)才能引起心室收縮。這樣在一次期前收縮之后往往出現(xiàn)一段較長的心室舒張期，稱為代償性間歇。隨之才恢復(fù)竇性節(jié)律。

正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的每一次興奮傳播到心肌85那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征及與心電圖的關(guān)系４期自動(dòng)除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構(gòu)成比較復(fù)雜，主要由Ik、If、Ca++所致。降低兒茶酚胺所致晚后除極因此，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織首先代替；雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流應(yīng)用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）因此，只有到舒張?jiān)缙谥螅d奮性變化進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期，才有可能在受到強(qiáng)刺激作用時(shí)產(chǎn)生興奮和收縮。室性心動(dòng)過速）低血壓、心衰這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。2、可口服，無明顯首關(guān)消除降低自律性（浦肯野纖維）特性二:自律性在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細(xì)胞可自發(fā)地產(chǎn)生動(dòng)作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。自律細(xì)胞：竇房結(jié)(自律性最高)、房室結(jié)（慢反應(yīng)細(xì)胞）;浦氏纖維（快反應(yīng)細(xì)胞,自律性最低）那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”86自律細(xì)胞和非自律細(xì)胞動(dòng)作電位的比較自律細(xì)胞和87由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？心臟各部分的活動(dòng)統(tǒng)一在自律性最高部位的主導(dǎo)作用之下。正常情況下，竇房結(jié)的自律性最高，它自動(dòng)產(chǎn)生的興奮向外擴(kuò)布，依次激動(dòng)心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導(dǎo)組織和心室肌，引起整個(gè)心臟興奮和收縮。可見，竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮和跳動(dòng)的正常部位，故稱為正常起搏點(diǎn)。其它部位自律組織并不表現(xiàn)出它們自身的自動(dòng)節(jié)律性，只是起著興奮傳導(dǎo)作用，故稱為潛在起搏點(diǎn)。由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那88由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那么，各部分自律組織的活動(dòng)怎么能統(tǒng)一起來而不致于“各自為政”呢？在某種異常情況下，竇房結(jié)以外的自律組織（例如，它們的自律性增高，或者竇房結(jié)的興奮因傳導(dǎo)阻滯而不能控制某些自律組織）也可能自動(dòng)發(fā)生興奮，而心房或心室則依從當(dāng)時(shí)情況下節(jié)律性最高部位的興奮而跳動(dòng)，這些異常的起搏部位則稱為異位起搏點(diǎn)。由一個(gè)起搏點(diǎn)主宰整個(gè)心臟的整體活動(dòng)具有極其重要的生理意義。那89竇房結(jié)如何控制其他潛在起搏點(diǎn)?搶先占領(lǐng):竇房結(jié)的自律性高于其它潛在起搏點(diǎn)，所以，在潛在起搏點(diǎn)4期自動(dòng)去極尚未達(dá)到閾電位水平之前，它們已經(jīng)受到竇房結(jié)發(fā)出并依次傳布而來的興奮的激動(dòng)作用而產(chǎn)生了動(dòng)作電位，其自身的自動(dòng)興奮就不可能出現(xiàn).超速壓抑或超速驅(qū)動(dòng)壓抑:竇房結(jié)對(duì)于潛在起搏點(diǎn)，還可產(chǎn)生一種直接的抑制作用。一旦竇房結(jié)的驅(qū)動(dòng)中斷，心室潛在起搏點(diǎn)需要一定的時(shí)間才能從被壓抑狀態(tài)中恢復(fù)過來，出現(xiàn)它本身的自動(dòng)興奮。另外還可以看到，超速壓抑的程度與兩個(gè)起搏點(diǎn)自動(dòng)興奮頻率的差別呈平行關(guān)系，頻率差別愈大，抑制效應(yīng)愈強(qiáng)，驅(qū)動(dòng)中斷后，停搏的時(shí)間也愈長。因此，當(dāng)竇房結(jié)興奮停止或傳導(dǎo)受阻后，首先由房室交界代替竇房結(jié)作為起搏點(diǎn)，而不是由心室傳導(dǎo)組織首先代替；因?yàn)楦]房結(jié)和房室交界的自動(dòng)興奮頻率差距較小，超速壓抑的程度較小。竇房結(jié)如何控制其他潛在起搏點(diǎn)?搶先占領(lǐng):竇房結(jié)的自律性高于其90影響自律性的因素最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距:最大復(fù)極電位水平由a達(dá)到d，或閾電位由TP-1升到TP-2時(shí)，自律性均降低4期自動(dòng)除極速度:起搏電位斜率由a減少到b時(shí)，自律性降低

影響自律性的因素最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距:最大復(fù)極電位91特性三:傳導(dǎo)性心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動(dòng)由心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速有序地傳導(dǎo)至心臟各處。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)（0.02m/s)、房室束（希氏束）、左右束支、浦氏纖維(4m/s)心肌各部分的傳導(dǎo)速度有很大的差別(心房肌0.4m/s，心室肌1m/s）。房室延擱：由于房室交界的傳導(dǎo)速度最慢，興奮通過房室交界時(shí)延擱一段時(shí)間．（保證心房收縮完畢后心室才開始收縮）特性三:傳導(dǎo)性心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律920.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s0.05m/s0.4m/s0.02m/s1m/s4m/s93影響傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的直徑0相去極化速率影響心肌傳導(dǎo)速度（０相去極速度快，興奮傳導(dǎo)快）。影響傳導(dǎo)性的因素心肌細(xì)胞的直徑94特性四:收縮性特性四:收縮性953、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）對(duì)復(fù)極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）1、不口服：①首關(guān)消除明顯藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）普羅帕酮（propafenone）鈉通道激活后很快轉(zhuǎn)為失活態(tài)，并且必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息態(tài)后才能再次進(jìn)入激活態(tài)。治療量：無作用3相：0mv—-90mv，慢通道失活，Ik鉀外流③延長ERP心肌細(xì)胞每產(chǎn)生一次興奮，其膜電位將發(fā)生一系列有規(guī)律的變化，膜通道由備用狀態(tài)經(jīng)歷激活、失活和復(fù)活等過程。安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。體表心電圖3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用體表心96各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。QRS波群:代表左右兩心室去極化過程的電位變化。典型的QRS波群，包括三個(gè)緊密相連的電位波動(dòng)：第一個(gè)向下波為Q波，以后是高而尖峭的向上的R波，最后是一個(gè)向下的S波,代表心室肌興奮擴(kuò)布所需的時(shí)間。T波:反映心室復(fù)極（心室肌細(xì)胞3期復(fù)極）過程中的電位變化.PR間期:代表由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮經(jīng)由心房、房室交界和房室束到達(dá)心室，并引起心室開始興奮所需要的時(shí)間，故也稱為房室傳導(dǎo)時(shí)間；在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PR間期延長。QT間期:從QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)程；代表心室開始興奮去極到完全復(fù)極到靜息狀態(tài)的時(shí)間。各波型的意義P波:反映左右兩心房的去極化過程。97第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制98心律失常的形成及分類引起心律失常的原因有很多，心肌缺血，肥厚，纖維化，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)精神因素等都可，但主要機(jī)制有：一、沖動(dòng)形成異常二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的形成及分類99沖動(dòng)形成異常自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。后除極與觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)形成異常自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒100后除極與觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)指沖動(dòng)的形成是由于緊接著一個(gè)動(dòng)作電位后的除極化，即所謂后除極所造成。可根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間分為早期后除極和遲發(fā)后除極。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。兒茶酚胺可引起早后除極。⑵遲后除極：是發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩性除極。洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。后除極與觸發(fā)活動(dòng)101早后除極遲后除極早后除極遲后除極102折返激動(dòng)：心肌沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢或不一致可形成折返激動(dòng)。它是指一個(gè)沖動(dòng)下傳后，又可經(jīng)過另一途徑折回，再次興奮原已興奮過的心肌。由此環(huán)形通路形成的興奮波可傳至全心臟，使反復(fù)出現(xiàn)異位搏動(dòng)，形成心動(dòng)過速。單純傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：心肌沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢或不一致可形成折返激動(dòng)。它是指一103折返激動(dòng)折104藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理105II類β受體阻斷藥—普萘洛爾二、臨床應(yīng)用(室上性為主)消除折返在沒有外來刺激的情況下，某些特殊的心肌細(xì)胞可自發(fā)地產(chǎn)生動(dòng)作電位，出現(xiàn)興奮，此即為自律性。心臟各部分的活動(dòng)統(tǒng)一在自律性最高部位的主導(dǎo)作用之下。心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯兒茶酚胺：4相Na+內(nèi)流自律性延長ERP（亦阻Ｋ＋通道）雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）4、阻斷α、β受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌的動(dòng)作電位（工作細(xì)胞）洋地黃中毒及鈣離子可引起遲后除極。

產(chǎn)生折返必須有三個(gè)條件：⑴必須有二條功能上或解剖上相互隔開的傳導(dǎo)途徑，作為折返回路的順傳支及逆?zhèn)髦В虎苹芈分械囊徊糠直仨氂袉蜗蜃铚虎菑幕芈穫骰貋淼募?dòng)時(shí)程必須比原已興奮的心肌有不應(yīng)期長，這樣逆?zhèn)骰貋淼募?dòng)到期達(dá)該處心肌時(shí)，它已渡過不應(yīng)期，可再次興奮。

II類β受體阻斷藥—普萘洛爾 產(chǎn)生折返必須有三個(gè)條件：⑴106心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩等，阿托品、擬腎上腺素藥物等有一定作用。快速型中主要有：房早，房速，房顫；室早，室速，室顫心律失常的分類過緩型主要有：房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯，竇性107房性早搏室性早搏房性早搏室性早搏108房性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速109心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)110房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯111第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機(jī)制和分類第三節(jié)抗心律失常藥的

基本作用機(jī)制和分類112現(xiàn)有藥物的主要作用機(jī)制⑴中斷沖動(dòng)折返——延長ERP；加重傳導(dǎo)阻滯，使單向阻派變?yōu)殡p向阻斷；改善傳導(dǎo)⑵降低自律性——阻滯4相自動(dòng)去極化，阻鈉內(nèi)流，阻鈣內(nèi)流，減少病理性鉀外流（IkATP），恢復(fù)靜息電位幅度。藥理學(xué)抗心律失常藥課件整理113抗心律失常藥物分類現(xiàn)研究開發(fā)的主要為治療快速性心律失常的藥物，根據(jù)Singh及VaughanWilliams法主要分成4類：Ⅰ類抗心律失常藥，鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑），又再分為a,b,c3個(gè)亞類：Ⅰa奎尼丁；Ⅰb利多卡因；Ⅰc普羅帕酮Ⅱ類抗心律失常藥，β受體阻斷劑：普萘洛爾Ⅲ類抗心律失常藥，延長動(dòng)作電位時(shí)程藥物，主要為鉀通道阻斷劑：胺碘酮Ⅳ類抗心律失常藥，鈣拮抗劑：維拉帕米

抗心律失常藥物分類114第四節(jié)常用抗心律失常藥第四節(jié)常用抗心律失常藥115Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰa類：中度阻斷鈉通道和抑制0相最大上升速率（Vmax），降低動(dòng)作電位振幅，減慢傳導(dǎo)，也能減少異位起搏細(xì)胞4相Na+內(nèi)流而降低自律性。也延長鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時(shí)間,延長復(fù)極期，即延長ERP及動(dòng)作電位時(shí)程（APD），且以延長ERP為顯。這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）116⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變強(qiáng)心甙中毒所致的心律失常意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸停止）降低兒茶酚胺所致晚后除極這時(shí)由于鈉通道大都恢復(fù)至靜息態(tài)，且離閾電位又較近，所以較小的刺激就可產(chǎn)生興奮，即興奮性高于正常。降低兒茶酚胺所致晚后除極普魯卡因胺(procainamide)3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等Ⅰc普羅帕酮1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返Ⅰ類鈉通道阻滯劑（膜穩(wěn)定劑）Ⅰb類：輕度阻斷鈉通道對(duì)正常心肌電生理的0相幾無作用，選擇性地抑制病變心肌的0相上升速率。可輕微縮短APD。Ⅰc類：這類藥物顯著阻斷鈉通道和抑制0相上升速率，明顯減慢傳導(dǎo)和延長ERP。對(duì)復(fù)極影響不大,主要影響希-浦系統(tǒng)；也抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性;對(duì)復(fù)極過程影響很少。近年報(bào)道這類藥有致心律失常作用,增高病死率,應(yīng)予注意。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性117分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長APD

阻鉀外流Ⅰa類++ ++ + +Ⅰb類+ + - -Ⅰc類 +++ +++ - -分類阻斷鈉通道抑制0相Vmax延長AP118Ｉa類藥奎尼丁（quinidine）生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻

滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）

②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長ERP

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長APD和ERP

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）

Ｉa類藥奎尼丁（quinidine）119二、體內(nèi)過程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血漿10～20倍

血漿蛋白結(jié)合率：80%

代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）

排泄：腎原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝腎疾病延長二、體內(nèi)過程120三、臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲

動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博三、臨床應(yīng)用121四、不良反應(yīng)：

安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多

1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（奎尼丁暈厥

意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸停止）

心室顫動(dòng)或停搏

奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品，

心率>110次/分，補(bǔ)鉀、鎂，電復(fù)律四、不良反應(yīng)：122五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁（減慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）五、藥物相互作用123普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁

2、電生理同奎尼丁（自律性，傳導(dǎo)，相對(duì)延長ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性

3、對(duì)室性心律失常較好二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速等），快—V

給藥危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁普魯卡因胺(procainamide)124三、不良反應(yīng)

1、心臟（竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）——關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用三、不良反應(yīng)125Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+,促K+外流

2、相對(duì)延長ERP

3、選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼1261、竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受普魯卡因胺(procainamide)但心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期特別長，一直延續(xù)到機(jī)械反應(yīng)的舒張期開始之后。⑴早后除極：指在動(dòng)作電位復(fù)極早期即在2相或3相發(fā)生的振蕩性除極。2、相對(duì)延長ERP2、相對(duì)延長ERP：APD＞ERP1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變心肌是一個(gè)功能上的合胞體，正常情況下，竇性心律沖動(dòng)由心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速有序地傳導(dǎo)至心臟各處。放時(shí)間）細(xì)胞在發(fā)生一次興奮過程中，興奮性發(fā)生周期性變化，是所有神經(jīng)和肌組織共同的特性；t1/2：6h、心衰，肝腎疾病延長從收縮開始到舒張?jiān)缙谥g，心肌細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生第二個(gè)興奮和收縮。房室結(jié)這個(gè)特點(diǎn)使得心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮而始終作收縮和舒張相交替的活動(dòng)，從而使心臟有血液回心充盈的時(shí)期，這樣才可能實(shí)現(xiàn)其泵血功能。特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用

1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）

2、傳導(dǎo)性

①治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高

K+減慢傳導(dǎo)

②細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化加快傳導(dǎo)消除折返

③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返

3、ERP相對(duì)延長

1、竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受利多卡因（lid127二、體內(nèi)過程

1、不口服：①首關(guān)消除明顯

②胃刺激（惡心、嘔吐）

2、靜注：作用時(shí)間短（20min）

3、肝代謝（全部）——嚴(yán)重肝功能不良慎用

三、臨床應(yīng)用

窄譜抗心律失常藥，室性心律失常∶室早、室速、室顫以及急性心梗致室性心律失常的首選藥物；強(qiáng)心甙中毒所致的心律失常二、體內(nèi)過程128苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對(duì)延長ERP：APD＞ERP

3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常

②強(qiáng)心苷中毒心律失常（競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導(dǎo)）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)1苯妥英鈉（PhenytoinSodium）129美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應(yīng)用同利多卡因2、可口服，無明顯首關(guān)消除3、t1/2>8h4、常用于維持利多卡因療效美西律（mexiletine）

1、為利多卡因的衍生物，應(yīng)用130普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖