急性心肌梗死心電圖診斷新標準盧喜烈解放軍總醫院急性心肌梗死心電圖診斷新標準目次經典的AMI心電圖診斷標準穿壁性MI、非穿壁性MI和心內膜下MIQ波MI和非Q波MIST抬高的AMI和非ST抬高的AMI目次經典的AMI心電圖診斷標準心肌梗死電圖診斷新進展經典的AMI心電圖診斷標準AMI三大心電圖特征：1.梗死型Q波2.損傷型ST段抬高3.缺血性T波演變對應性改變-支持MI是急性期經典的AMI心電圖診斷標準久盛不衰:1.實用；2.快速；3.準確；3.廉價。經典的AMI心電圖診斷標準在臨床應用至今一百多年，成為診斷AMI的法寶。今后也不會過時。經典的AMI心電圖診斷標準AMI三大心電圖特征：經典的AMI心電圖診斷標準黃宛《臨床心電圖學》的精髓--經典的AMI心電圖診斷標準

AMI心電圖：出現壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波演變。強調了ST抬高是診斷AMI最重要的依據。經典的AMI心電圖診斷標準黃宛《臨床心電圖學》的精髓--經典AMI三大心電圖特征-梗死型Q波

起始30—40ms向量異常

AMI主要發生于心內膜下心肌，使起始30—40msQRS向量背離壞死區，在梗死區的導聯上出現異常Q波。新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的異常Q波，即可診斷為AMI。臨床上開展的溶栓治療AMI可使便死部位Q波迅速變小，見于溶栓后冠脈再通者。梗死區Q波縮小的原因與血管再通，梗死四周處于冬眠的心肌恢復了血供，又能開始除極化有關。AMI三大心電圖特征-梗死型Q波起始30AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高

損傷型ST段演變

在壞死區的導聯上，ST段呈損傷型抬高，是AMI最具有診斷意義的特征。損傷型ST段抬高于心肌缺血損傷即刻出現，迅速達到最高幅度。異常Q波出現之后，抬高的ST段開始逐漸下降，這一過程大約持續數天。溶栓后冠狀動脈再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基線，大大縮短了AMI的損傷型ST段抬高的演變期，臨床上把溶栓后ST段壓低≥50%作為冠脈再通的指標之一

AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高損傷型AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變

缺血型T波演變典型的T波演變過程表現為T波直立高聳，壞死型Q波形成以后，T波振幅又逐漸降低，轉為雙向、倒置。

心內膜下MI:倒置程度逐漸加深，持續數周以后，T波倒置逐漸變淺。但是，也有部分AMI患者始終不出現T波倒置。AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變缺血型T波演經典的AMI心電圖定位診斷

前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁后壁右室經典的AMI心電圖定位診斷經典的AMI心電圖形分期超急性損傷期急性期演變期(進展期)陳舊期現在的AMI患者PCI術后，演變期消失了。這種分期對于未接受治療的患者仍然有用。經典的AMI心電圖形分期經典的AMI心電圖形分期經典的AMI心電圖形分期經典的MI超急性損傷期

急性冠脈阻塞，可立即引起急性損傷阻滯圖形改變，發展成為ST段抬高的AMI。心電圖特征：

1.缺血區導聯上T波高聳。兩支對稱，波頂變尖，動態變化，能定位診斷。

2.ST段上斜型抬高。

3.急性損傷阻滯:QRS時限延長至0.12s，VAT延長。

4.ST-T電交替。

5.出現冠狀動脈閉塞性心律失常。

6.此期出現梗死型Q波之前。經典的MI超急性損傷期急性冠脈阻塞，可立經典的急性期MI

經典的急性期MI，心電圖上表現:1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段抬高

3.T波直立經典的急性期MI經典的急性期MI演變期典型的AMI演變期，心電圖上表現

1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段弓背抬高開始回落

3.T波直立轉為正負雙向、倒置

男性，51歲，AMI5天經典的急性期MI演變期男性，51歲，AMI5天經典的陳舊期MI

1.遺留永久性Q波、Q波減小或消失

2.ST段回落至基線或持續抬高

3.T波直立轉為直立或持續倒置經典的陳舊期MI穿壁性MI、非穿壁性MI和心內膜下MI心肌梗死電圖診斷新進展透壁性MI、非透壁性MI和心內膜下MI

透壁性MI和非透壁性MI本身是病理學診斷。早在上個世紀四、五十年代就提出：

QS波是透壁性MI；

Qr或QR波，為非透壁性MI，心肌壞死僅限于心內膜下一薄層心肌；尚沒有影響到QRS波群的改變，而只出現ST段壓低及T波倒置的演變，稱為心內膜下AMI。

這種分類，對于前間壁心梗的診斷意義小，其他部位的心梗仍然有價值。透壁性MI、非透壁性MI和心內膜下MI透壁性透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI非透壁性MI

女性，61歲，冠心病，MI，冠脈造影，前降支狹窄90%，右冠狀動脈狹窄95%，中段閉塞。竇性心律，II、III、aVF、V1-V4出現異常Q波。I、aVL導聯ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6導聯T波倒置。qrqRV1-V5提示非透壁性前壁MI非透壁性MIqrqRV1-V5提示急性心內膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-V6導聯ST下降0.10-0.45mV急性心內膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-VQ波MI和非Q波MI心肌梗死電圖診斷新進展Q波MI和非Q波MI1.Q波MI根據Q波的特點確定MI的部位。

2.非Q波MI以ST-T演變為主的AMI。

Q波MI和非Q波MIAMI心電圖診斷新標準心肌梗死電圖診斷新進展AMI心電圖診斷新標準

2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心電圖定義2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治療指南2014年美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（中華醫學會心血管病學分會2015）AHA2016科學聲明：女性急性心肌梗死指南AMI心電圖診斷新標準AMI診斷新標準

2007年，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）聯合頒布了全球MI的統一定義:1.心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學證據提示新發局部室壁運動障礙或存活心肌壞死。AMI診斷新標準2007年，歐洲心臟病AMI的診斷標準進展(指南)

MI一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據者。存在下列任何一項時，可以診斷MI。

1.心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項心肌缺血的證據：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現病理性Q波；(4)影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。

2.突發、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據，死亡發生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現之前。

3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的MI，其中包括1種已經證實的支架血栓形成相關的亞型。

4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定為與CABG相關的MI。

5.有AMI的病理學發現。AMI的診斷標準進展(指南)

MI的臨床分類(指南)

1型：與缺血相關的自發性MI，由1次原發性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型：繼發于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。

3型：突發、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據，但死亡發生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現之前。

4a型：伴發于PCI的MI。

4b型：伴發于支架血栓形成的MI。

5型：伴發于CABG的MI。指南主要闡述“全球統一定義”1型，即自發性急性STEMI的診斷和治療。MI的臨床分類(指南)ACCF/AHA2013STEMI指南

心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在醫療接觸的10min內完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心電圖不能確診時，需5～10min重復測定。T波高尖可出現在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。ACCF/AHA2013STEMAMI心電圖診斷新標準ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征非ST抬高急性冠狀動脈綜合征ST抬高的MI不穩定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIAMI心電圖診斷新標準ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈美國ACS發病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124萬美國ACS發病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124AMI心電圖診斷新標準

新發生的ST段抬高：

1.V2～V3導聯ST段抬高（在J點處）≥0.2mV（男性≥40歲）；ST段抬高≥0.25

（男性<40歲）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；

2.其他導聯ST段抬高≥0.1mV(無LVH和LBBB)；

3.V3R、V4R導聯ST段抬高≥0.05mV

；(男性<30歲,ST段抬高≥0.1mV)

（右室梗死）；

4.在aVR導聯ST段抬高≥0.1mV

并伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05Mv

T波高聳

新出現的左束支阻滯（LBBB）AMI心電圖診斷新標準新發生的ST段抬高：AMI心電圖診斷新標準

新發生的T波改變

在V1-V3

導聯新出現ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，伴有T波直立；新出現的T波倒置。

AMI心電圖診斷新標準新發生的T波改變AMI心電圖診斷新標準aVL導聯T波倒置的重要意義

aVL導聯的T波倒置，一般被認為是左前降支閉塞的特異性指標如果出現aVL導聯的T波倒置，就應該想到左前降支病變AMI心電圖診斷新標準aVL導聯T波倒置的AMI心電圖診斷新標準

AMI心電圖診斷新標準，這里需要注意

沒有提及梗死性Q波對于ST抬高標準：

1.測量以J點為準

2.基線以PR段終點為準

3.不同的導聯，有不同的標準

4.不同年齡性別有不同的標準；

5.ST抬高沒有形態學要求

6.新增加了單一的aVR導聯的ST抬高的標準:單一的aVR導聯ST段抬高≥0.1mV,

并伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05mV。

沒有列出T波演變AMI心電圖診斷新標準AMI心電圖診斷新標準，這里需AMI心電圖診斷新標準

如何確定ST段抬高:AMI2007的診斷標準

J點為準.如何確定ST段基線

以PR段終點為準,而不是TP段AMI心電圖診斷新標準如何確定ST段抬高:MI心電圖定位診斷標準

AHA/ACC/HRS2009年心電圖標準化與解析建議:先進的影像學技術包括超聲、磁共振等都證明現存的心肌梗死部位描述性術語需要進一步改進。國際動態心電圖及無創性心電學會推薦使用新的診斷性術語，對6個不同心肌梗死區域的描述已經被增強磁共振所證實。目前，寫作組認為尚無足夠的新的數據來廢除已有的術語。

前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁男性，51歲，急性心肌梗死5dMI心電圖定位診斷標準AHA/ACC/HRSSTEMI（下壁）STEMI（下壁）STEMI（前壁）STEMI（前壁）急性前壁右室MI心電圖診斷新標準V3R或

V4R導聯ST段抬高≥0.05mV

急性前壁右室MI心電圖診斷新標準V3R或

V4R導聯ST段抬阻塞的冠脈再通阻塞的冠脈再通胸痛癥狀減輕或消失抬高的ST回落大于50%再灌注心律失常急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落男性，60歲。AMI，圖A記錄于發病后5h，溶栓治療前，V1、V2呈QS型，STV1vV6抬高0.1～1.70mV，Q-T間期0.38s。圖B記錄于發病后6h，溶栓后冠狀動脈再通，抬高的ST段顯著下降，V5、V6回至基線，TV1-V4迅速轉為倒置。阻塞的冠脈再通急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落BBB合并AMI心肌梗死電圖診斷新進展RBBB合并AMI

急性Q波型MI主要使起始30-40msQRS向量發生改變，合并RBBB時則主要影響QRS終末向量指向右前方。兩者合并存在時，互不掩蓋各自的心電圖特征。根據Q波出現的導聯可明確作出下壁、前壁、前側壁及高側壁MI心電圖診斷。

RBBB合并前間壁MI，V1、V2呈qR或QR型。

RBBB合并后壁MI，V1導聯呈RrRˊ或RRˊ型。RBBB合并AMI急性Q波型MI主要使起始STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB

男性，60歲，急性前間壁MI，竇性心動過速，心率120bpm，PR間期150ms。QRS波群有兩種類型：一種V1、V2呈QS型，呈前分支阻滯圖形；另一種呈間歇性RBBB圖形，QRS時間增寬至120ms。發生RBBB以后，V1、V2導聯ST抬程度減輕，V1，V2導聯T波轉為倒置，V5、V6導聯T波轉直立。Q-T間期由330ms延長至380ms，QTd=60ms。STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBB

圖A:急性前間壁前壁MI。V1-V4導聯出現QS波，I、aVL、V1-V4導聯ST段抬高。圖B:急性前間壁前壁MI合并RBBB以后，V1出現終末寬大的R波。I、aVL、V1-V5導聯ST段進一步抬高。IIIaVF導聯ST段壓低。急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBBRBBB合并MI

RBBB合并MI的QRS形態梗死部位導聯前間壁V1、V2呈QR型前壁V1呈rsR′型，V2V3V4V5呈QS或QR型前側壁V1呈rsR′型，V4V5V6呈QS或QR型廣泛前壁V1V2呈QR型，V3V4V5V6IaVL呈QS或QR型高側壁V1呈rsR′型，IaVL呈QS或QR型下壁V1呈rsR′型，IIIIIaVF呈QS或QR型后壁V1V2的r波增高,V７V８V９呈QS或QR型右室V1呈rsR′型，Ｖ３ＲＶ４RＶ５Ｒ呈QR型RBBB合并MILBBB合并AMI心電圖診斷LBBB可酷似AMI，可以造成AMI的假陽性結果假的前間壁MI：V1～3導聯r波消失，形成QS波；V1～3導聯ST段抬高伴T波高大直立，常被誤診為急性前間壁心梗。假的下壁MI：LBBB合并顯著電軸左偏，可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF出現QS波形。

LBBB可掩蓋AMI，可以造成AMI的假陰性結果前間壁MI：V1-V3導聯的Q波，可以被LBBB引起右室早期除極的r波掩蓋；前側壁MI：LBBB使V5～6導聯的Q波消失。

LBBB合并AMI心電圖診斷LBBB合并MI

AMI可以并發LBBB，也可發生在LBBB的基礎上，兩者合并存在的發生率約為8%。LBBB影響QRS起始向量，可掩蓋MI波形特征。“全球MI統一定義”AMI診斷標準中已明確將“新出現的LBBB”與“新出現的ST-T改變”并列為“新發生的心肌缺血表現或MI”。臨床對懷疑

LBBB

合并AMI者

,決不能根據一次心電圖描記肯定或否定診斷

,應至少2小時反復描記。結合傳統方法及最新的ST段標準,進行動態觀察。同時反復測定心肌酶和心肌標志物。LBBB合并MIAMI可以并發LBBB，LBBB合并下壁AMI心電圖診斷左束支傳導阻滯合并急性下壁MI對應導聯ST下降男性，60歲，原有左束支傳導阻滯，劇烈胸痛40mim入院，心電圖示竇性心律左束支傳導阻滯，III、aVF出現異常QS波，II、III、aVF導聯ST抬高0.50-0.80mV，I、aVL、V2-V4導聯ST下降0.25-0.45mV，急性下壁MI，對應導聯ST下降LBBB合并下壁AMI心電圖診斷左束支傳導阻滯合并急性下壁MLBBB合并急性前壁MILBBB合并急性前壁MILBBB合并MI小結

綜上所述，在LBBB的患者如出現以下心電圖變化，結合臨床提示合并AMI：新生Q波（1）I、aVL導聯出現q或Q波。（2）II、III、aVF導聯出現了q波呈qrS、qR及QS型。（3）V4-V6導聯出現了q波，不論其如何窄小。（4）V1-V4或V2-6導聯出現QS波。（5）V1-V5導聯原為

rS型，轉為QS型，原有rS型者，r波減小或增高。（6）V5、V6導聯出現了S波。（7）V5、V6導聯QRS振幅顯著減小。（8）胸壁導聯QRS振幅比肢體導聯QRS振幅還小。（9）胸導聯r波遞增不良。ST抬高

AMI合并LBBB心電圖診斷新標準（2009）：ST段同向性改變即在以R波為主導聯ST段抬高為0.1mV，或在以S波為主導聯段壓低為0.1mV；非同向性改變，即在以S波為主導聯，ST段抬高為0.5mV。T波演變

以S波為主的導聯,T波由直立轉為、正負雙向、倒置；以R波為主的導聯,T波由倒置轉為負正雙向、直立。結合臨床提示并發有AMI。LBBB合并MI小結綜上所述，在LBBB的患非ST段抬高型急性冠脈綜合征心肌梗死電圖診斷新進展NSTEMI-ACSESC2015指南

患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫。任何疑似非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEMI-ACS）的患者都應該被及時的送往急診，交由有經驗的內科醫生處理。醫生接診后10分鐘內應該做心電圖檢查，監測患者心律。

NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACS的初始檢查

NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACSNSTEMI-ACS-心電圖診斷標準1.兩個相鄰導聯新出現的ST段壓低≥0.05mV；

2.R波為主或R/S>1的兩個相鄰導聯，T波倒置≥0.1mV。NSTEMI-ACS-心電圖診斷標準NSTEMI-ACS

ESC2015指南

對心電圖檢查的要求：

患者就診后10min內迅速行12導聯ECG檢查，并立即讓有經驗的醫生查看結果。為了防止癥狀復發或者診斷不明確，有必要再次行12導聯ECG檢查。

如果常規導聯ECG結果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導聯（V3R、V4R、V7-V9）。

如果患者無復發胸痛、ECG結果正常、心肌鈣蛋白檢查結果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創性的負荷試驗誘發缺血，結果不理想再進一步考慮有創性的檢查。NSTEMI-ACSESC2015指南對心NSTEMI-ACS

ESC2015指南心電監測方法：

（1）建議持續監測心律，直到排除或確診NSTEMI。（2）建議將NSTEMI患者收入監護病房。（3）對于臨床表現為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監測或者PCI。（4）對于臨床表現為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監測。（5）如果患者缺乏持續缺血的體征或癥狀，或許部分患者應考慮行不穩定型心絞痛的心律監測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關心律失常的癥狀）。

NSTEMI-ACSESC2015指南心電監測方法：小結心電圖診斷AMI，必須與臨床主訴，發病經過和相關檢查同步進行。心電圖在AMI的診斷、分型、決策治療等方面占有突出地位。AMI心電圖表現極其復雜，隨著心臟的基礎研究、檢查技術的進步，對AMI心電圖的診斷標準仍再不斷更新。小結

謝謝！心肌梗死電圖診斷新進展急性心肌梗死心電圖診斷新標準盧喜烈解放軍總醫院急性心肌梗死心電圖診斷新標準目次經典的AMI心電圖診斷標準穿壁性MI、非穿壁性MI和心內膜下MIQ波MI和非Q波MIST抬高的AMI和非ST抬高的AMI目次經典的AMI心電圖診斷標準心肌梗死電圖診斷新進展經典的AMI心電圖診斷標準AMI三大心電圖特征：1.梗死型Q波2.損傷型ST段抬高3.缺血性T波演變對應性改變-支持MI是急性期經典的AMI心電圖診斷標準久盛不衰:1.實用；2.快速；3.準確；3.廉價。經典的AMI心電圖診斷標準在臨床應用至今一百多年，成為診斷AMI的法寶。今后也不會過時。經典的AMI心電圖診斷標準AMI三大心電圖特征：經典的AMI心電圖診斷標準黃宛《臨床心電圖學》的精髓--經典的AMI心電圖診斷標準

AMI心電圖：出現壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波演變。強調了ST抬高是診斷AMI最重要的依據。經典的AMI心電圖診斷標準黃宛《臨床心電圖學》的精髓--經典AMI三大心電圖特征-梗死型Q波

起始30—40ms向量異常

AMI主要發生于心內膜下心肌，使起始30—40msQRS向量背離壞死區，在梗死區的導聯上出現異常Q波。新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的異常Q波，即可診斷為AMI。臨床上開展的溶栓治療AMI可使便死部位Q波迅速變小，見于溶栓后冠脈再通者。梗死區Q波縮小的原因與血管再通，梗死四周處于冬眠的心肌恢復了血供，又能開始除極化有關。AMI三大心電圖特征-梗死型Q波起始30AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高

損傷型ST段演變

在壞死區的導聯上，ST段呈損傷型抬高，是AMI最具有診斷意義的特征。損傷型ST段抬高于心肌缺血損傷即刻出現，迅速達到最高幅度。異常Q波出現之后，抬高的ST段開始逐漸下降，這一過程大約持續數天。溶栓后冠狀動脈再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基線，大大縮短了AMI的損傷型ST段抬高的演變期，臨床上把溶栓后ST段壓低≥50%作為冠脈再通的指標之一

AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高損傷型AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變

缺血型T波演變典型的T波演變過程表現為T波直立高聳，壞死型Q波形成以后，T波振幅又逐漸降低，轉為雙向、倒置。

心內膜下MI:倒置程度逐漸加深，持續數周以后，T波倒置逐漸變淺。但是，也有部分AMI患者始終不出現T波倒置。AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變缺血型T波演經典的AMI心電圖定位診斷

前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁后壁右室經典的AMI心電圖定位診斷經典的AMI心電圖形分期超急性損傷期急性期演變期(進展期)陳舊期現在的AMI患者PCI術后，演變期消失了。這種分期對于未接受治療的患者仍然有用。經典的AMI心電圖形分期經典的AMI心電圖形分期經典的AMI心電圖形分期經典的MI超急性損傷期

急性冠脈阻塞，可立即引起急性損傷阻滯圖形改變，發展成為ST段抬高的AMI。心電圖特征：

1.缺血區導聯上T波高聳。兩支對稱，波頂變尖，動態變化，能定位診斷。

2.ST段上斜型抬高。

3.急性損傷阻滯:QRS時限延長至0.12s，VAT延長。

4.ST-T電交替。

5.出現冠狀動脈閉塞性心律失常。

6.此期出現梗死型Q波之前。經典的MI超急性損傷期急性冠脈阻塞，可立經典的急性期MI

經典的急性期MI，心電圖上表現:1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段抬高

3.T波直立經典的急性期MI經典的急性期MI演變期典型的AMI演變期，心電圖上表現

1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段弓背抬高開始回落

3.T波直立轉為正負雙向、倒置

男性，51歲，AMI5天經典的急性期MI演變期男性，51歲，AMI5天經典的陳舊期MI

1.遺留永久性Q波、Q波減小或消失

2.ST段回落至基線或持續抬高

3.T波直立轉為直立或持續倒置經典的陳舊期MI穿壁性MI、非穿壁性MI和心內膜下MI心肌梗死電圖診斷新進展透壁性MI、非透壁性MI和心內膜下MI

透壁性MI和非透壁性MI本身是病理學診斷。早在上個世紀四、五十年代就提出：

QS波是透壁性MI；

Qr或QR波，為非透壁性MI，心肌壞死僅限于心內膜下一薄層心肌；尚沒有影響到QRS波群的改變，而只出現ST段壓低及T波倒置的演變，稱為心內膜下AMI。

這種分類，對于前間壁心梗的診斷意義小，其他部位的心梗仍然有價值。透壁性MI、非透壁性MI和心內膜下MI透壁性透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI非透壁性MI

女性，61歲，冠心病，MI，冠脈造影，前降支狹窄90%，右冠狀動脈狹窄95%，中段閉塞。竇性心律，II、III、aVF、V1-V4出現異常Q波。I、aVL導聯ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6導聯T波倒置。qrqRV1-V5提示非透壁性前壁MI非透壁性MIqrqRV1-V5提示急性心內膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-V6導聯ST下降0.10-0.45mV急性心內膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-VQ波MI和非Q波MI心肌梗死電圖診斷新進展Q波MI和非Q波MI1.Q波MI根據Q波的特點確定MI的部位。

2.非Q波MI以ST-T演變為主的AMI。

Q波MI和非Q波MIAMI心電圖診斷新標準心肌梗死電圖診斷新進展AMI心電圖診斷新標準

2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心電圖定義2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治療指南2014年美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（中華醫學會心血管病學分會2015）AHA2016科學聲明：女性急性心肌梗死指南AMI心電圖診斷新標準AMI診斷新標準

2007年，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）聯合頒布了全球MI的統一定義:1.心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學證據提示新發局部室壁運動障礙或存活心肌壞死。AMI診斷新標準2007年，歐洲心臟病AMI的診斷標準進展(指南)

MI一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據者。存在下列任何一項時，可以診斷MI。

1.心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項心肌缺血的證據：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現病理性Q波；(4)影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。

2.突發、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據，死亡發生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現之前。

3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的MI，其中包括1種已經證實的支架血栓形成相關的亞型。

4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發生新的病理性Q波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定為與CABG相關的MI。

5.有AMI的病理學發現。AMI的診斷標準進展(指南)

MI的臨床分類(指南)

1型：與缺血相關的自發性MI，由1次原發性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型：繼發于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。

3型：突發、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據，但死亡發生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現之前。

4a型：伴發于PCI的MI。

4b型：伴發于支架血栓形成的MI。

5型：伴發于CABG的MI。指南主要闡述“全球統一定義”1型，即自發性急性STEMI的診斷和治療。MI的臨床分類(指南)ACCF/AHA2013STEMI指南

心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在醫療接觸的10min內完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心電圖不能確診時，需5～10min重復測定。T波高尖可出現在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。ACCF/AHA2013STEMAMI心電圖診斷新標準ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征非ST抬高急性冠狀動脈綜合征ST抬高的MI不穩定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIAMI心電圖診斷新標準ST抬高急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈美國ACS發病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124萬美國ACS發病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124AMI心電圖診斷新標準

新發生的ST段抬高：

1.V2～V3導聯ST段抬高（在J點處）≥0.2mV（男性≥40歲）；ST段抬高≥0.25

（男性<40歲）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；

2.其他導聯ST段抬高≥0.1mV(無LVH和LBBB)；

3.V3R、V4R導聯ST段抬高≥0.05mV

；(男性<30歲,ST段抬高≥0.1mV)

（右室梗死）；

4.在aVR導聯ST段抬高≥0.1mV

并伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05Mv

T波高聳

新出現的左束支阻滯（LBBB）AMI心電圖診斷新標準新發生的ST段抬高：AMI心電圖診斷新標準

新發生的T波改變

在V1-V3

導聯新出現ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，伴有T波直立；新出現的T波倒置。

AMI心電圖診斷新標準新發生的T波改變AMI心電圖診斷新標準aVL導聯T波倒置的重要意義

aVL導聯的T波倒置，一般被認為是左前降支閉塞的特異性指標如果出現aVL導聯的T波倒置，就應該想到左前降支病變AMI心電圖診斷新標準aVL導聯T波倒置的AMI心電圖診斷新標準

AMI心電圖診斷新標準，這里需要注意

沒有提及梗死性Q波對于ST抬高標準：

1.測量以J點為準

2.基線以PR段終點為準

3.不同的導聯，有不同的標準

4.不同年齡性別有不同的標準；

5.ST抬高沒有形態學要求

6.新增加了單一的aVR導聯的ST抬高的標準:單一的aVR導聯ST段抬高≥0.1mV,

并伴2個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05mV。

沒有列出T波演變AMI心電圖診斷新標準AMI心電圖診斷新標準，這里需AMI心電圖診斷新標準

如何確定ST段抬高:AMI2007的診斷標準

J點為準.如何確定ST段基線

以PR段終點為準,而不是TP段AMI心電圖診斷新標準如何確定ST段抬高:MI心電圖定位診斷標準

AHA/ACC/HRS2009年心電圖標準化與解析建議:先進的影像學技術包括超聲、磁共振等都證明現存的心肌梗死部位描述性術語需要進一步改進。國際動態心電圖及無創性心電學會推薦使用新的診斷性術語，對6個不同心肌梗死區域的描述已經被增強磁共振所證實。目前，寫作組認為尚無足夠的新的數據來廢除已有的術語。

前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁男性，51歲，急性心肌梗死5dMI心電圖定位診斷標準AHA/ACC/HRSSTEMI（下壁）STEMI（下壁）STEMI（前壁）STEMI（前壁）急性前壁右室MI心電圖診斷新標準V3R或

V4R導聯ST段抬高≥0.05mV

急性前壁右室MI心電圖診斷新標準V3R或

V4R導聯ST段抬阻塞的冠脈再通阻塞的冠脈再通胸痛癥狀減輕或消失抬高的ST回落大于50%再灌注心律失常急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落男性，60歲。AMI，圖A記錄于發病后5h，溶栓治療前，V1、V2呈QS型，STV1vV6抬高0.1～1.70mV，Q-T間期0.38s。圖B記錄于發病后6h，溶栓后冠狀動脈再通，抬高的ST段顯著下降，V5、V6回至基線，TV1-V4迅速轉為倒置。阻塞的冠脈再通急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落BBB合并AMI心肌梗死電圖診斷新進展RBBB合并AMI

急性Q波型MI主要使起始30-40msQRS向量發生改變，合并RBBB時則主要影響QRS終末向量指向右前方。兩者合并存在時，互不掩蓋各自的心電圖特征。根據Q波出現的導聯可明確作出下壁、前壁、前側壁及高側壁MI心電圖診斷。

RBBB合并前間壁MI，V1、V2呈qR或QR型。

RBBB合并后壁MI，V1導聯呈RrRˊ或RRˊ型。RBBB合并AMI急性Q波型MI主要使起始STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB

男性，60歲，急性前間壁MI，竇性心動過速，心率120bpm，PR間期150ms。QRS波群有兩種類型：一種V1、V2呈QS型，呈前分支阻滯圖形；另一種呈間歇性RBBB圖形，QRS時間增寬至120ms。發生RBBB以后，V1、V2導聯ST抬程度減輕，V1，V2導聯T波轉為倒置，V5、V6導聯T波轉直立。Q-T間期由330ms延長至380ms，QTd=60ms。STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBB

圖A:急性前間壁前壁MI。V1-V4導聯出現QS波，I、aVL、V1-V4導聯ST段抬高。圖B:急性前間壁前壁MI合并RBBB以后，V1出現終末寬大的R波。I、aVL、V1-V5導聯ST段進一步抬高。IIIaVF導聯ST段壓低。急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBBRBBB合并MI

RBBB合并MI的QRS形態梗死部位導聯前間壁V1、V2呈QR型前壁V1呈rsR′型，V2V3V4V5呈QS或QR型前側壁V1呈rsR′型，V4V5V6呈QS或QR型廣泛前壁V1V2呈QR型，V3V4V5V6IaVL呈QS或QR型高側壁V1呈rsR′型，IaVL呈QS或QR型下壁V1呈rsR′型，IIIIIaVF呈QS或QR型后壁V1V2的r波增高,V７V８V９呈QS或QR型右室V1呈rsR′型，Ｖ３ＲＶ４RＶ５Ｒ呈QR型RBBB合并MILBBB合并AMI心電圖診斷LBBB可酷似AMI，可以造成AMI的假陽性結果假的前間壁MI：V1～3導聯r波消失，形成QS波；V1～3導聯ST段抬高伴T波高大直立，常被誤診為急性前間壁心梗。假的下壁MI：LBBB合并顯著電軸左偏，可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF出現QS波形。

LBBB可掩蓋AMI，可以造成AMI的假陰性結果前間壁MI：V1-V3導聯的Q波，可以被LBBB引起右室早期除極的r波掩蓋；前側壁MI：LBBB使V5～6導聯的Q波消失。

LBBB合并AMI心電圖診斷LBBB合并MI

AMI可以并發LBBB，也可發生在LBBB的基礎上，兩者合并存在的發生率約為8%。LBBB影響QRS起始向量，可掩蓋MI波形特征。“全球MI統一定義”AMI診斷標準中已明確將“新出現的LBBB”與“新出現的ST-T改變”并列為“新發生的心肌缺血表現或MI”。臨床對懷疑

LBBB

合并AMI者

,決不能根據一次心電圖描記肯定或否定診斷

,應至少2小時反復描記。