終末期肝病合并感染診治專家共識茂名市人民醫院感染科李耀才終末期肝病合并感染茂名市人民醫院感染科李耀才終末期肝病定義終末期肝病（end-stageliverdisease，ESLD）指各種慢性肝臟損害所致的肝病晚期階段，主要特征為肝臟功能不能滿足人體的生理需求，包括各種慢性肝病的終末期階段，主要表現為肝功能嚴重受損和失代償，包括慢加急性肝功能衰竭、肝硬化急性失代償、慢性肝功能衰竭和肝細胞癌。終末期肝病定義終末期肝病（end-stageliverdESLD合并感染的類型包括腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染、泌尿道感染、血流感染、胃腸道感染以及皮膚軟組織感染等，局部感染均可發展為血流感染。ESLD合并感染以自發性細菌性腹膜炎（spontaneousbacteriaperitonitis，SBP）最多見，肺部感染次之。ESLD合并感染的類型包括腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染、泌ESLD合并感染的常見病原體腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、葡萄球菌、厭氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常見病原體為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。呼吸道感染的病原體以條件致病菌多見，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌多見。因ESLD患者經常使用抗菌藥物，發生院內感染的耐藥率相對較高，特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。ESLD合并感染的常見病原體腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、ESLD病理生理特點肝臟功能明顯減退、肝臟微循環障礙、肝臟局部以及全身性炎癥反應、免疫麻痹及紊亂和腸道微生態失衡，這些均為感染的危險因素。ESLD病理生理特點肝臟功能明顯減退、肝臟微循環障礙、肝臟發病機制全身炎癥反應（SIRS）、代償性抗炎癥反應綜合征（CARS）和混合性拮抗反應綜合征（MARS）在ESLD合并感染的發生發展中發揮關鍵作用。ESLD相關的級聯炎性細胞因子風暴，如IL-6、IL-10、IL-8、IL-1α、TNFα）、纖維介素樣蛋白2、單核細胞趨化蛋白1、IFNγ促進了感染發生。發病機制全身炎癥反應（SIRS）、代償性抗炎癥反應綜合征（C合并腹腔感染SBP是ESLD合并感染最常見的腹腔感染類型。常起病隱匿，無癥狀或癥狀輕，最常見的癥狀是腹脹和發熱。患者常因大量腹水而無明顯的腹部壓痛、反跳痛。真菌性腹膜炎臨床表現與細菌性腹膜炎相近似，多見于免疫力低下或長期使用廣譜抗菌藥物及糖皮質激素的患者。結核性腹膜炎的特征性表現為腹壁柔韌感，合并腹水的臨床表現可不典型，多經腹穿及腹水檢查和培養才得以診斷。合并腹腔感染SBP是ESLD合并感染最常見的腹腔感染類型。合并呼吸道感染患者起病可急可緩，呼吸道細菌感染以發熱、咳嗽、咳痰為主要表現。肺部真菌感染具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病隱匿，多在應用抗菌藥物治療中出現或加劇，可有發熱、咳嗽、膠凍樣痰液，肺曲霉菌感染常出現血痰。合并呼吸道感染患者起病可急可緩，呼吸道細菌感染以發熱、咳嗽、合并膽道感染膽道感染是ESLD合并感染的另一類常見感染類型。臨床表現常不典型，易漏診，不易得到細菌學證實。患者多表現為中上腹或右上腹隱痛，或伴發熱、惡心、嘔吐、曖氣、反酸及腹脹等癥狀。合并膽道感染膽道感染是ESLD合并感染的另一類常見感染類型合并胃腸道感染ESLD合并胃腸道感染臨床表現多樣、病情輕重不一，而且致病病原體種類繁多，主要表現為腹瀉、腹痛等，或僅表現為水樣便或大便次數增多。合并胃腸道感染ESLD合并胃腸道感染臨床表現多樣、病情輕重不合并泌尿道感染ESLD合并上尿路感染者常有發熱、寒戰等全身癥狀，可伴腰痛、腎區叩擊痛、輸尿管點壓痛。下尿路感染者常有尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀。尿液性質常會有改變，如渾濁、有異味、肉眼血尿等。合并泌尿道感染ESLD合并上尿路感染者常有發熱、寒戰等全身合并血流感染

（含導管相關性感染）根據血培養陽性的病原體是否與其他部位感染病原體相關分為原發性和繼發性血流感染。繼發性血流感染最常見的來源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。導管相關性血流感染是ESLD患者常見的原發性血流感染，血管內導管留置超過72小時而出現血流感染，應考慮導管是否為感染的來源。發熱、寒戰是血流感染最常見的臨床表現。合并血流感染

（含導管相關性感染）根據血培養陽性的病原體是否合并感染性心內膜炎致病菌與普通感染性心內膜炎者不同，起病隱匿，可有低熱、乏力、食欲減退、體重減輕等非特異性全身癥狀，聽診常可聞及心臟雜音。合并感染性心內膜炎致病菌與普通感染性心內膜炎者不同，起病隱匿皮膚軟組織等其他感染合并皮膚軟組織感染發生不常見，以局部紅腫、皮膚破損和壓瘡表現為主。合并顱內感染較為少見，臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐及意識障礙，部分患者出現偏癱、失語等腦實質損害表現。合并眼內炎，臨床表現為眼痛、畏光、流淚、視物模糊、結膜充血，可出現視力明顯下降，眼房內出現片狀或塊狀漂浮物。皮膚軟組織等其他感染合并皮膚軟組織感染發生不常見，以局部紅腫ESLD合并感染的診斷1.高危因素評估：免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細菌異位以及醫源性因素。2.癥狀與體征：參照臨床表現部分。3.實驗室檢查：外周血白細胞計數與分類、PCT、CRP、γ干擾素釋放試驗、胸腹水常規檢查。細胞因子水平如IL-6、TNF-α有望應用于ESLD合并感染的診斷。4.影像學檢查：超聲檢查、X線平片、CT、MR。ESLD合并感染的診斷1.高危因素評估：免疫功能障礙、遺5.病原微生物檢測、培養與鑒定：分泌物、體液（胸水、腹水、關節液）、血液、骨髓或組織培養到病原體是確診ESLD合并感染的依據。腹水細菌培養陽性對ESLD合并SBP具有確診意義，但普通腹水培養陽性率低，建議抗菌藥物使用前進行，使用血培養瓶增菌，同時送需氧及厭氧培養，接種腹水至少10ml。腹水量>10ml，離心后可提高培養率。腹水培養陰性的中性粒細胞性腹水是SBP的一種變異形式。二代測序方法從組織、拭子、抽吸物中提取DNA進行分析，可篩查鑒別多種細菌，快速獲取病原學診斷。G試驗、GM試驗以及IGRA/TB-SPOT等對相應的感染有一定的幫助。5.病原微生物檢測、培養與鑒定：分泌物、體液（胸水、腹水、營養支持治療飲食攝入模式為少量多餐，每日4~6餐，鼓勵睡前加餐（LES），LES應以富含碳水化合物食物為主。ESLD合并感染患者的能量供應量按25~35kcal/kg/d計算，蛋白質或氨基酸的供給量建議為1.2~1.5g/kg/d，肝性腦病患者蛋白質的攝入量為0.5~1.2g/kg/d，肝性腦病糾正后可從0.5g/kg/d開始逐漸增加蛋白質攝入量，推薦增加口服支鏈氨基酸供給。預防和治療低血糖對于終末期肝病患者十分重要，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。營養支持治療飲食攝入模式為少量多餐，每日4~6餐，鼓勵睡抗炎保肝治療抗炎保肝藥物包括抗炎類藥物（甘草酸類制劑）、肝細胞膜修復保護劑（多烯磷脂酰膽堿）、解毒類藥物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化類藥物（水飛薊素）、利膽類藥物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸）。可選用1~2種機制不同藥物聯用。抗炎保肝治療抗炎保肝藥物包括抗炎類藥物（甘草酸類制劑）、肝細免疫調節治療（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位細菌感染患者生存率。（2）丙種球蛋白可迅速提高血清中IgG水平，從而中和細菌內毒素、外毒素，增加抗炎介質、增強機體抗感染能力。（3）胸腺肽α1單獨或聯合烏司他丁治療膿毒癥患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低繼發感染發生率。免疫調節治療（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生（4）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子雖然不能明顯改善膿毒癥患者的預后，但可增強病灶清除率、降低繼發感染發生率。（5）粒細胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。（6）糖皮質激素。ESLD合并感染的糖皮質激素治療尚無定論，需權衡利弊，謹慎使用。（4）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子雖然不能明顯改善膿毒癥患者的病因治療對于乙型肝炎相關的ESLD，推薦在內科綜合治療中，及早給予強效、低耐藥的核苷（酸）類似物抗病毒治療，可迅速降低HBVDNA載量，緩解免疫損傷，減輕肝臟炎癥反應，降低病死率。HCV相關的ESLD患者，如需要直接抗病毒藥物治療，應權衡肝腎功能狀況和藥物之間相互作用選擇合適的直接抗病毒藥物（DAA）治療方案。對于酒精性肝病相關的ESLD，盡早戒酒，可給予美他多辛治療。病因治療對于乙型肝炎相關的ESLD，推薦在內科綜合治療中，抗感染治療在未獲知病原菌及藥敏試驗結果前，可根據患者的感染部位、發病情況、病原體來源（醫院感染或社區感染）、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，給予抗菌藥物經驗性治療。經驗性抗感染治療過程中，需復查炎癥因子、腹水實驗室檢測等指標，評估抗感染治療療效，調整抗菌治療方案或評估診斷。獲得病原學依據后，盡快將經驗性抗感染治療轉化為目標性抗感染治療。病原微生物培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者病情進展情況，采取進一步檢測明確病原體或調整經驗性抗感染治療方案。抗感染治療在未獲知病原菌及藥敏試驗結果前，可根據患者的感染部ESLD合并SBP應積極消除腹水治療（釋放腹水、利尿、補充白蛋白），并開始經驗性抗菌治療。所選抗菌藥物除了能覆蓋常見SBP相關病原體（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌）外，其藥代動力學特點優先滿足腹腔感染的治療要求（腹水抗菌藥物濃度>致病微生物的MIC90）。經驗性抗菌治療方案ESLD合并SBP應積極消除腹水治療（釋放腹水、利尿、補ESLD合并社區相關性SBP可根據患者基礎狀況、既往是否反復感染及抗感染治療、當地細菌耐藥情況，可經驗性選擇β-內酰胺/β-內酰胺酶復合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類覆蓋產超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs）菌株，重癥患者可選擇碳青霉烯類。ESLD合并社區相關性SBP可根據患者基礎狀況、既往是否ESLD合并醫療機構相關性SBP需覆蓋產ESBLs菌株，且由于醫院感染病原體中革蘭陽性菌如腸球菌、葡萄球菌比例增高，必要時需聯合萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧。嚴重的或難治性腹膜炎可聯合使用替加環素。ESLD合并醫療機構相關性SBP需覆蓋產ESBLs菌ESLD合并自發性真菌性腹膜炎白念珠菌是最常見的病原體，其次是曲霉菌。ESLD合并SFP患者優先選擇棘白菌素類藥物，氟康唑、伏立康唑可作為治療備選方案，但須根據患者MELD分級或eGFR水平決定是否需要減量使用。ESLD合并自發性真菌性腹膜炎白念珠菌是最常見的病原體，其ESLD合并結核性腹膜炎ESLD患者慎用抗結核藥物，可酌情選擇肝功能損傷小的方案行抗結核治療并進行嚴密監測，建議參考2003年美國胸科協會推薦方案。ESLD合并結核性腹膜炎ESLD患者慎用抗結核藥物，可酌終末期肝病合并呼吸道感染根據患者的年齡、基礎疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當的抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經驗性抗感染治療，須區分社區獲得性肺炎（CAP）和醫院獲得性肺炎（HAP）終末期肝病合并呼吸道感染根據患者的年齡、基礎疾病、臨床特點、ESLD合并CAP推薦使用：（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）第三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類；(3)喹諾酮類。ESLD合并輕、中癥HAP[：一般狀態較好，早發性發病(入院≤5d)、機械通氣≤4d)，無高危因素，生命體征穩定，器官功能無明顯異常者，常見病原體為腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。抗菌藥物可選擇：第三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性)、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類。ESLD合并CAP推薦使用：（1）青霉素類/酶抑制劑復ESLD合并重癥HAP。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準:（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）氧合指數≤250mmHg(1mmHg=0．133kPa)；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和(或)定向障礙；（5）血尿素氮≥7．14mmol/L；（6）收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。晚發性發病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規定標準，亦視為重癥。ESLD合并重癥HAP。符合下列1項主要標準或≥3重癥HAP的常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。抗菌藥物可選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：抗假單胞β內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯合糖肽類或利奈唑胺(針對MRSA)。真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。重癥HAP的常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡終末期肝病合并膽道感染前三位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，革蘭陽性菌有明顯上升趨勢，以屎腸球菌和糞腸球菌為主)。經驗性抗感染治療應以革蘭陰性菌為主，兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌。如果病情較輕，推薦哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，也可選用第二、三代頭孢菌素、氨芐西林和氨基糖苷類等藥物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治療3~5d后臨床癥狀改善不明顯，應考慮合并有革蘭陽性菌感染，可換用或聯合使用對革蘭陽性菌敏感度的抗菌藥物，如萬古霉素、替考拉寧等。膽道嚴重感染患者推薦碳青霉烯類、萬古霉素、替考拉寧等抗菌藥物。膽道感染部位局部清除和引流十分重要，必要時可考慮外科及時干預。終末期肝病合并膽道感染前三位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及

ESLD合并膽道感染的經驗性抗感染治療方案ESLD合并膽道感染的經驗性抗感染治療方案終末期肝病合并泌尿道感染單純性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希菌，經驗性抗感染治療可選擇呋喃妥因、復方新諾明、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素和阿莫西林/克拉維酸。復雜性尿路感染中大腸埃希菌感染比例下降，腸球菌比例升高。對于輕中度患者或初始經驗治療可選擇氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素。對于重癥患者或初始經驗性治療失敗患者可選擇氟喹諾酮類（如果未被用于初始治療）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢/酶抑制劑、碳青霉烯類，必要時聯合糖肽類。終末期肝病合并泌尿道感染單純性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希合并泌尿道感染的經驗性抗感染治療方案合并泌尿道感染的經驗性抗感染治療方案終末期肝病合并血流感染血流感染病情危急，一旦臨床疑似診斷確立，盡早開始經驗性抗菌治療。繼發性血流感染的經驗性抗感染治療方案須評估患者原發病灶、免疫功能狀況、病原體來源及其他流行病學資料，綜合考慮其可能的病原菌，抗菌藥物可單用或聯合使用。療程需至體溫恢復正常后7-10天，有遷徙病灶者需延長療程，直至病灶消失，必要時需配合外科引流或清創等措施。對于導管相關性血流感染，須積極進行導管相關病原體培養檢測，盡早去除導管，根據導管所在部位確定經驗性抗感染治療方案。終末期肝病合并血流感染血流感染病情危急，一旦臨床疑似診斷確立終末期肝病合并皮膚軟組織感染常見病原菌為：金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科、厭氧菌等。對于感染程度較輕的患者，僅需要外用抗菌藥物，可選擇外用抗菌藥物莫匹羅星軟膏。此外，夫西地酸乳膏也有較強抗菌作用。大多數淺表皮膚感染療程7~10d。蜂窩織炎等深部軟組織感染，多由金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起，可選擇使用頭孢唑林靜脈用藥，如為MRSA應選擇萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、替考拉寧等。終末期肝病合并皮膚軟組織感染常見病原菌為：金黃色葡萄球菌、化合并皮膚軟組織感染的經驗性抗感染治療方案合并皮膚軟組織感染的經驗性抗感染治療方案終末期肝病合并胃腸道感染ESLD患者合并胃腸道感染需根據患者自身的具體情況來制定個體化的治療方案，必要時聯合使用抗菌藥物。經驗性治療選用廣譜抗菌藥物，一般首選針對革蘭陰性菌藥物，嚴重感染者聯合應用抗菌藥，同時注意革蘭陽性菌感染。經驗性治療方案終末期肝病合并胃腸道感染ESLD患者合并胃腸道感染需根據患終末期肝病合并感染抗菌藥物選擇對于ESLD患者，β-內酰胺類（青霉素類、大部分頭孢菌素、碳青霉烯類）、氨基糖苷類、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）、糖肽類抗菌藥物對肝臟損傷小，宜優先選用。終末期肝病合并感染抗菌藥物選擇對于ESLD患者，β-內酰終末期肝病合并侵襲性真菌感染及藥物選擇棘白菌素類抗真菌藥物對肝臟損傷小，對于敏感真菌應首先考慮使用。三唑類藥物（氟康唑、伏立康唑等）應根據肝功能情況減量使用，并密切監測肝功能。兩性霉素B類需謹慎使用。終末期肝病合并侵襲性真菌感染及藥物選擇棘白菌素類抗真菌藥物對常見抗真菌藥物對于肝損傷患者的劑量調整常見抗真菌藥物對于肝損傷患者的劑量調整終末期肝病合并感染腸道微生態治療益生菌、合生元是ESLD合并感染的有效輔助治療方法。

糞菌移植以及腸道選擇性脫污染治療可有效降低SBP發生風險。終末期肝病合并感染腸道微生態治療益生菌、合生元是ESLD終末期肝病合并感染的血液凈化治療血液凈化能夠有效清除ESLD合并感染患者炎癥介質和毒素，穩定內環境，促進免疫功能重建，酌情選擇人工肝等血液凈化系統治療。終末期肝病合并感染的血液凈化治療血液凈化能夠有效清除ESL終末期肝病合并感染的預防（1）積極治療原發病，改善肝臟功能。（2）強調支持治療。加強營養支持，穩定內環境，維護腸道正常菌群，改善機體免疫狀態。（3）重視早期診斷。ESLD合并感染早期表現多不典型，仔細評價患者病情變化，及時留取標本送檢病原體檢查，力爭做到早診斷、早治療。終末期肝病合并感染的預防（1）積極治療原發病，改善肝臟功能。（4）合理應用抗感染藥物。嚴格掌握抗感染藥物使用和停藥的指征、劑量及療程，應盡可能根據藥敏結果或醫院感染監控結果選用抗菌藥物。預防性及聯合應用抗菌藥物應嚴格掌握適應證。預防性使用抗菌藥物遵循足量、短程原則。勿濫用激素等免疫抑制劑。（5）多環節控制醫院感染的發生，如定期病房的消毒和空氣通風、加強醫務人員手衛生、嚴格掌握侵襲性操作的指征、加強口腔護理等措施。（4）合理應用抗感染藥物。嚴格掌握抗感染藥物使用和停藥的指征謝謝聆聽！47謝謝聆聽！47終末期肝病合并感染診治專家共識茂名市人民醫院感染科李耀才終末期肝病合并感染茂名市人民醫院感染科李耀才終末期肝病定義終末期肝病（end-stageliverdisease，ESLD）指各種慢性肝臟損害所致的肝病晚期階段，主要特征為肝臟功能不能滿足人體的生理需求，包括各種慢性肝病的終末期階段，主要表現為肝功能嚴重受損和失代償，包括慢加急性肝功能衰竭、肝硬化急性失代償、慢性肝功能衰竭和肝細胞癌。終末期肝病定義終末期肝病（end-stageliverdESLD合并感染的類型包括腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染、泌尿道感染、血流感染、胃腸道感染以及皮膚軟組織感染等，局部感染均可發展為血流感染。ESLD合并感染以自發性細菌性腹膜炎（spontaneousbacteriaperitonitis，SBP）最多見，肺部感染次之。ESLD合并感染的類型包括腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染、泌ESLD合并感染的常見病原體腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、葡萄球菌、厭氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常見病原體為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。呼吸道感染的病原體以條件致病菌多見，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌多見。因ESLD患者經常使用抗菌藥物，發生院內感染的耐藥率相對較高，特別是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。ESLD合并感染的常見病原體腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、ESLD病理生理特點肝臟功能明顯減退、肝臟微循環障礙、肝臟局部以及全身性炎癥反應、免疫麻痹及紊亂和腸道微生態失衡，這些均為感染的危險因素。ESLD病理生理特點肝臟功能明顯減退、肝臟微循環障礙、肝臟發病機制全身炎癥反應（SIRS）、代償性抗炎癥反應綜合征（CARS）和混合性拮抗反應綜合征（MARS）在ESLD合并感染的發生發展中發揮關鍵作用。ESLD相關的級聯炎性細胞因子風暴，如IL-6、IL-10、IL-8、IL-1α、TNFα）、纖維介素樣蛋白2、單核細胞趨化蛋白1、IFNγ促進了感染發生。發病機制全身炎癥反應（SIRS）、代償性抗炎癥反應綜合征（C合并腹腔感染SBP是ESLD合并感染最常見的腹腔感染類型。常起病隱匿，無癥狀或癥狀輕，最常見的癥狀是腹脹和發熱。患者常因大量腹水而無明顯的腹部壓痛、反跳痛。真菌性腹膜炎臨床表現與細菌性腹膜炎相近似，多見于免疫力低下或長期使用廣譜抗菌藥物及糖皮質激素的患者。結核性腹膜炎的特征性表現為腹壁柔韌感，合并腹水的臨床表現可不典型，多經腹穿及腹水檢查和培養才得以診斷。合并腹腔感染SBP是ESLD合并感染最常見的腹腔感染類型。合并呼吸道感染患者起病可急可緩，呼吸道細菌感染以發熱、咳嗽、咳痰為主要表現。肺部真菌感染具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征，但起病隱匿，多在應用抗菌藥物治療中出現或加劇，可有發熱、咳嗽、膠凍樣痰液，肺曲霉菌感染常出現血痰。合并呼吸道感染患者起病可急可緩，呼吸道細菌感染以發熱、咳嗽、合并膽道感染膽道感染是ESLD合并感染的另一類常見感染類型。臨床表現常不典型，易漏診，不易得到細菌學證實。患者多表現為中上腹或右上腹隱痛，或伴發熱、惡心、嘔吐、曖氣、反酸及腹脹等癥狀。合并膽道感染膽道感染是ESLD合并感染的另一類常見感染類型合并胃腸道感染ESLD合并胃腸道感染臨床表現多樣、病情輕重不一，而且致病病原體種類繁多，主要表現為腹瀉、腹痛等，或僅表現為水樣便或大便次數增多。合并胃腸道感染ESLD合并胃腸道感染臨床表現多樣、病情輕重不合并泌尿道感染ESLD合并上尿路感染者常有發熱、寒戰等全身癥狀，可伴腰痛、腎區叩擊痛、輸尿管點壓痛。下尿路感染者常有尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀。尿液性質常會有改變，如渾濁、有異味、肉眼血尿等。合并泌尿道感染ESLD合并上尿路感染者常有發熱、寒戰等全身合并血流感染

（含導管相關性感染）根據血培養陽性的病原體是否與其他部位感染病原體相關分為原發性和繼發性血流感染。繼發性血流感染最常見的來源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。導管相關性血流感染是ESLD患者常見的原發性血流感染，血管內導管留置超過72小時而出現血流感染，應考慮導管是否為感染的來源。發熱、寒戰是血流感染最常見的臨床表現。合并血流感染

（含導管相關性感染）根據血培養陽性的病原體是否合并感染性心內膜炎致病菌與普通感染性心內膜炎者不同，起病隱匿，可有低熱、乏力、食欲減退、體重減輕等非特異性全身癥狀，聽診常可聞及心臟雜音。合并感染性心內膜炎致病菌與普通感染性心內膜炎者不同，起病隱匿皮膚軟組織等其他感染合并皮膚軟組織感染發生不常見，以局部紅腫、皮膚破損和壓瘡表現為主。合并顱內感染較為少見，臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐及意識障礙，部分患者出現偏癱、失語等腦實質損害表現。合并眼內炎，臨床表現為眼痛、畏光、流淚、視物模糊、結膜充血，可出現視力明顯下降，眼房內出現片狀或塊狀漂浮物。皮膚軟組織等其他感染合并皮膚軟組織感染發生不常見，以局部紅腫ESLD合并感染的診斷1.高危因素評估：免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細菌異位以及醫源性因素。2.癥狀與體征：參照臨床表現部分。3.實驗室檢查：外周血白細胞計數與分類、PCT、CRP、γ干擾素釋放試驗、胸腹水常規檢查。細胞因子水平如IL-6、TNF-α有望應用于ESLD合并感染的診斷。4.影像學檢查：超聲檢查、X線平片、CT、MR。ESLD合并感染的診斷1.高危因素評估：免疫功能障礙、遺5.病原微生物檢測、培養與鑒定：分泌物、體液（胸水、腹水、關節液）、血液、骨髓或組織培養到病原體是確診ESLD合并感染的依據。腹水細菌培養陽性對ESLD合并SBP具有確診意義，但普通腹水培養陽性率低，建議抗菌藥物使用前進行，使用血培養瓶增菌，同時送需氧及厭氧培養，接種腹水至少10ml。腹水量>10ml，離心后可提高培養率。腹水培養陰性的中性粒細胞性腹水是SBP的一種變異形式。二代測序方法從組織、拭子、抽吸物中提取DNA進行分析，可篩查鑒別多種細菌，快速獲取病原學診斷。G試驗、GM試驗以及IGRA/TB-SPOT等對相應的感染有一定的幫助。5.病原微生物檢測、培養與鑒定：分泌物、體液（胸水、腹水、營養支持治療飲食攝入模式為少量多餐，每日4~6餐，鼓勵睡前加餐（LES），LES應以富含碳水化合物食物為主。ESLD合并感染患者的能量供應量按25~35kcal/kg/d計算，蛋白質或氨基酸的供給量建議為1.2~1.5g/kg/d，肝性腦病患者蛋白質的攝入量為0.5~1.2g/kg/d，肝性腦病糾正后可從0.5g/kg/d開始逐漸增加蛋白質攝入量，推薦增加口服支鏈氨基酸供給。預防和治療低血糖對于終末期肝病患者十分重要，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。營養支持治療飲食攝入模式為少量多餐，每日4~6餐，鼓勵睡抗炎保肝治療抗炎保肝藥物包括抗炎類藥物（甘草酸類制劑）、肝細胞膜修復保護劑（多烯磷脂酰膽堿）、解毒類藥物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化類藥物（水飛薊素）、利膽類藥物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸）。可選用1~2種機制不同藥物聯用。抗炎保肝治療抗炎保肝藥物包括抗炎類藥物（甘草酸類制劑）、肝細免疫調節治療（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位細菌感染患者生存率。（2）丙種球蛋白可迅速提高血清中IgG水平，從而中和細菌內毒素、外毒素，增加抗炎介質、增強機體抗感染能力。（3）胸腺肽α1單獨或聯合烏司他丁治療膿毒癥患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低繼發感染發生率。免疫調節治療（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生（4）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子雖然不能明顯改善膿毒癥患者的預后，但可增強病灶清除率、降低繼發感染發生率。（5）粒細胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。（6）糖皮質激素。ESLD合并感染的糖皮質激素治療尚無定論，需權衡利弊，謹慎使用。（4）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子雖然不能明顯改善膿毒癥患者的病因治療對于乙型肝炎相關的ESLD，推薦在內科綜合治療中，及早給予強效、低耐藥的核苷（酸）類似物抗病毒治療，可迅速降低HBVDNA載量，緩解免疫損傷，減輕肝臟炎癥反應，降低病死率。HCV相關的ESLD患者，如需要直接抗病毒藥物治療，應權衡肝腎功能狀況和藥物之間相互作用選擇合適的直接抗病毒藥物（DAA）治療方案。對于酒精性肝病相關的ESLD，盡早戒酒，可給予美他多辛治療。病因治療對于乙型肝炎相關的ESLD，推薦在內科綜合治療中，抗感染治療在未獲知病原菌及藥敏試驗結果前，可根據患者的感染部位、發病情況、病原體來源（醫院感染或社區感染）、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，給予抗菌藥物經驗性治療。經驗性抗感染治療過程中，需復查炎癥因子、腹水實驗室檢測等指標，評估抗感染治療療效，調整抗菌治療方案或評估診斷。獲得病原學依據后，盡快將經驗性抗感染治療轉化為目標性抗感染治療。病原微生物培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者病情進展情況，采取進一步檢測明確病原體或調整經驗性抗感染治療方案。抗感染治療在未獲知病原菌及藥敏試驗結果前，可根據患者的感染部ESLD合并SBP應積極消除腹水治療（釋放腹水、利尿、補充白蛋白），并開始經驗性抗菌治療。所選抗菌藥物除了能覆蓋常見SBP相關病原體（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌）外，其藥代動力學特點優先滿足腹腔感染的治療要求（腹水抗菌藥物濃度>致病微生物的MIC90）。經驗性抗菌治療方案ESLD合并SBP應積極消除腹水治療（釋放腹水、利尿、補ESLD合并社區相關性SBP可根據患者基礎狀況、既往是否反復感染及抗感染治療、當地細菌耐藥情況，可經驗性選擇β-內酰胺/β-內酰胺酶復合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類覆蓋產超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs）菌株，重癥患者可選擇碳青霉烯類。ESLD合并社區相關性SBP可根據患者基礎狀況、既往是否ESLD合并醫療機構相關性SBP需覆蓋產ESBLs菌株，且由于醫院感染病原體中革蘭陽性菌如腸球菌、葡萄球菌比例增高，必要時需聯合萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧。嚴重的或難治性腹膜炎可聯合使用替加環素。ESLD合并醫療機構相關性SBP需覆蓋產ESBLs菌ESLD合并自發性真菌性腹膜炎白念珠菌是最常見的病原體，其次是曲霉菌。ESLD合并SFP患者優先選擇棘白菌素類藥物，氟康唑、伏立康唑可作為治療備選方案，但須根據患者MELD分級或eGFR水平決定是否需要減量使用。ESLD合并自發性真菌性腹膜炎白念珠菌是最常見的病原體，其ESLD合并結核性腹膜炎ESLD患者慎用抗結核藥物，可酌情選擇肝功能損傷小的方案行抗結核治療并進行嚴密監測，建議參考2003年美國胸科協會推薦方案。ESLD合并結核性腹膜炎ESLD患者慎用抗結核藥物，可酌終末期肝病合并呼吸道感染根據患者的年齡、基礎疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當的抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經驗性抗感染治療，須區分社區獲得性肺炎（CAP）和醫院獲得性肺炎（HAP）終末期肝病合并呼吸道感染根據患者的年齡、基礎疾病、臨床特點、ESLD合并CAP推薦使用：（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）第三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類；(3)喹諾酮類。ESLD合并輕、中癥HAP[：一般狀態較好，早發性發病(入院≤5d)、機械通氣≤4d)，無高危因素，生命體征穩定，器官功能無明顯異常者，常見病原體為腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。抗菌藥物可選擇：第三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性)、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類。ESLD合并CAP推薦使用：（1）青霉素類/酶抑制劑復ESLD合并重癥HAP。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準:（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）氧合指數≤250mmHg(1mmHg=0．133kPa)；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和(或)定向障礙；（5）血尿素氮≥7．14mmol/L；（6）收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇。晚發性發病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規定標準，亦視為重癥。ESLD合并重癥HAP。符合下列1項主要標準或≥3重癥HAP的常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。抗菌藥物可選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：抗假單胞β內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯合糖肽類或利奈唑胺(針對MRSA)。真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。重癥HAP的常見病原體為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡終末期肝病合并膽道感染前三位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，革蘭陽性菌有明顯上升趨勢，以屎腸球菌和糞腸球菌為主)。經驗性抗感染治療應以革蘭陰性菌為主，兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌。如果病情較輕，推薦哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，也可選用第二、三代頭孢菌素、氨芐西林和氨基糖苷類等藥物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治療3~5d后臨床癥狀改善不明顯，應考慮合并有革蘭陽性菌感染，可換用或聯合使用對革蘭陽性菌敏感度的抗菌藥物，如萬古霉素、替考拉寧等。膽道嚴重感染患者推薦碳青霉烯類、萬古霉素、替考拉寧等抗菌藥物。膽道感染部位局部清除和引流十分重要，必要時可考慮外科及時干預。終末期肝病合并膽道感染前三位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及

ESLD合并膽道感染的經驗性抗感染治療方案ESLD合并膽道感染的經驗性抗感染治療方案終末期肝病合并泌尿道感染單純性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希菌，經驗性抗感染治療可選擇呋喃妥因、復方新諾明、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素和阿莫西林/克拉維酸。復雜性尿路感染中大腸埃希菌感染比例下降，腸球菌比例升高。對于輕中度患者或初始經驗治療可選擇氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素。對于重癥患者或初始經驗性治療失敗患者可選擇氟喹諾酮類（如果未被用于初始治療）、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢/酶抑制劑、碳青霉烯類，必要時聯合糖肽類。終末期肝病合并泌尿道感染單純性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希合并泌尿道感染的經驗性抗感