肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴肺部疾病的霧化治療肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴肺部疾病的霧化治療吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法包括氣霧吸入、經(jīng)儲(chǔ)霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等霧化吸入療效最確切,適應(yīng)證也最廣泛。肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫1肺部疾病的霧化治療課件2肺部疾病的霧化治療課件3肺部疾病的霧化治療課件4肺部疾病的霧化治療課件5霧化療法主要是指氣溶膠吸入療法應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置,將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒,被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官,以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的,同時(shí)霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用霧化療法主要是指氣溶膠吸入療法6為什么需要霧化治療？

優(yōu)點(diǎn)：能使藥物直接到達(dá)氣道或者肺臟霧化治療較全身用藥所需劑量較小藥物起效時(shí)間較口服藥物快與全身性藥物治療相比霧化吸入治療藥物副作用相較很低為什么需要霧化治療？?jī)?yōu)點(diǎn)：7氣溶膠沉積的機(jī)制慣性撞擊（inertialimpaction）

重力沉降（sedimentation）

擴(kuò)散（diffusion）

氣溶膠沉積的機(jī)制慣性撞擊（inertialimpactio8慣性撞擊—inertialimpaction每個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)均有保持其運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的能力慣性的大小與物體的質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)速度成正相關(guān)霧化過(guò)程中氣溶膠會(huì)因?yàn)闅饬鞣较虻母淖儠r(shí)保持慣性會(huì)有沉淀下來(lái)的趨勢(shì)，因此氣溶膠很容易沉積在轉(zhuǎn)彎處，即各氣道開(kāi)口處慣性撞擊—inertialimpaction每個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)9重力沉降—sedimentation在重力作用下物體都有向下運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)霧化吸入過(guò)程中，氣溶膠粒子會(huì)因?yàn)橹亓Φ淖饔枚恋碛诜尾恐亓Τ两岛土Ｗ拥拇笮≠|(zhì)量、密度、時(shí)間有關(guān)，粒子直徑越大、密度越高、時(shí)間越長(zhǎng)其沉降就越多重力沉降—sedimentation在重力作用下物體都有向下10擴(kuò)散—diffusion懸浮的微粒永不停歇地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象—布朗運(yùn)動(dòng)布朗運(yùn)動(dòng)與環(huán)境溫度和粒子大小有關(guān)。在霧化治療中較小的粒子直徑＜0.5um（也有說(shuō)＜1um），會(huì)因?yàn)椴祭蔬\(yùn)動(dòng)不斷地撞擊，向各個(gè)方向做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)而沉淀溫度越高，粒子越小布朗運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)，沉淀越快擴(kuò)散—diffusion懸浮的微粒永不停歇地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)11霧化吸入時(shí)藥物所達(dá)到部位80%drugsdepositedinoropharynx（口咽）10%inthewallsoftheinhaler10%inthelungs霧化吸入時(shí)藥物所達(dá)到部位80%drugsdeposit12常用的霧化裝置小容積噴霧器(SVN；Small-volumemedicationnebulizers)氣動(dòng)式噴霧器(pneumaticjetnebulizer)超音波噴霧給藥(ultrasonicnebulizers)篩孔噴霧器(meshtechnologynebulizer)

定量噴霧器（MDI；Metered-doseinhalers）干粉定量吸入器（Drypowderinhalers）常用的霧化裝置小容積噴霧器(SVN；Small-volu13霧化治療的相關(guān)疾病國(guó)際上普遍將吸入給藥作為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病的首要給藥方法2006年、2008年“全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）”把吸入給藥放在預(yù)防和治療哮喘的第一位GINAReport,GlobalStrategyforAsthmaManagementandrevention.UpdatedDecember2011.ginasthma.Org霧化治療的相關(guān)疾病國(guó)際上普遍將吸入給藥作為防治哮喘、慢性阻塞14成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)在重度哮喘急性發(fā)作時(shí),聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能,降低住院率但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí),聯(lián)合SABA與SAMA治療是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效,尚存在爭(zhēng)議,聯(lián)用有可能導(dǎo)致過(guò)度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012年3月第11卷第2期成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)在重度哮喘急性發(fā)作時(shí),15COPD、哮喘發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)炎癥細(xì)胞在支氣管哮喘和COPD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用COPD患者支氣管高反應(yīng)性與中性粒細(xì)胞O2-存在相關(guān)性，且在COPD急性加重期，血中中性粒細(xì)胞O2-釋放增加中性粒細(xì)胞的活化和聚集中性粒細(xì)胞內(nèi)氧自由基形成和脫顆粒各種炎性細(xì)胞因子中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(proteases)、基質(zhì)金屬蛋白酶、α1-抗胰蛋白酶BarnesPJ,etal.Chronicobstructivepulmonarydisease:molecularandcellularmechanisms.EurRespirj,2008,22(4):672-688SarahVC,etal.InspairedinhibitionbydexamethasoneofcytokinereleasebyMveolarmacmpbagesfrompatientswithchronicbstructivepulmonarydisease.AmjRespirCritCareMed,2003.167:24-31OhbayashiH.MatrixMetallopmteinasesinhlngDiseases.CUlTProteinPeptSci,2002,3(4):409-42COPD、哮喘發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)炎癥細(xì)胞在支氣管哮喘和COPD16日本學(xué)者研究證實(shí)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶在COPD的形成中起重要作用研究人員通過(guò)對(duì)26名志愿者進(jìn)行的為期4年的研究，發(fā)現(xiàn)其肺功能有不同程度的降低，主要表現(xiàn)為FEV-1的降低。通過(guò)檢測(cè)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶alpha-1蛋白酶抑制復(fù)合物(NE-alpha-1PI)表明支氣管肺泡液中的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平升高，這與FEV-1降低密切相關(guān)。Respiration2000;67:261-267日本學(xué)者研究證實(shí)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶在COPD的形成中起重要17COPD的炎性放大COPD的炎性放大18COPD的細(xì)胞機(jī)制COPD的細(xì)胞機(jī)制19β受體激動(dòng)劑β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅）能夠逆轉(zhuǎn)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶誘導(dǎo)粘液纖毛功能失常短效的β激動(dòng)劑可以抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放Sabater,J.R.,Lee,T.A.,Abraham,W.M.,2005.Comparativeeffectsofsalmeterol,albuterol,andipratropiumonnormalandimpairedmucociliaryfunctioninsheep.Chest128(5),3743–3749β受體激動(dòng)劑β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅）能夠逆轉(zhuǎn)中性粒20短效β受體激動(dòng)劑抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放沙丁胺醇丙卡特羅妥布特羅KozoYasui，DifferentialEffectsofShort-Actingβ-2AgonistsonHumanGranulocyteFunctions，IntArchAllergyImmunol2006;139:1–8短效β受體激動(dòng)劑抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放沙丁胺醇丙卡特羅21β受體激動(dòng)劑氣道粘液纖毛清除率的損傷是哮喘、COPD的中心環(huán)節(jié)增加氣管粘液速度trachealmucusvelocity(TMV)增強(qiáng)粘液纖毛清除率mucociliaryclearance(MCC)刺激水的分泌，改善粘液的水化作用1.BennettWD.Effectofβ-adrenergicagonistsonmucociliaryclearance.JAllergyClinImmunol2002;110:S291–S2972.FrohockJI,Wijkstrom-FreiC,SalatheM.Effectsofalbuterolenantiomersonciliarybeatfrequencyinovinetrachealepithelialcells.JApplPhysiol2002;92:2396–2402β受體激動(dòng)劑氣道粘液纖毛清除率的損傷是哮喘、COPD的中心環(huán)22Chest.

2005Nov;128(5):3743-9.Comparative

effects

of

salmeterol,

albuterol,and

ipratropium

on

normal

and

impaired

mucociliaryfunction

in

sheep.沙美特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨增加氣道清除速率（TMV）Chest.

2005Nov;128(5):3743-9.23β-2受體激動(dòng)劑增加纖毛擺動(dòng)速率(CBF)AlessandraC.Salbutamolimprovesmarkersofepithelialfunctioninmicewithchronicallergicpulmonaryinflammation,RespiratoryPhysiology&Neurobiology177(2011)155–161β-2受體激動(dòng)劑增加纖毛擺動(dòng)速率(CBF)Alessandr24吸入型抗膽堿能藥人的肺臟存在3種M型膽堿能受體（M1、M2、M3）M1：氣道附近的副交感神經(jīng)節(jié)，興奮時(shí)增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)M2：節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維末梢（突觸前膜），通過(guò)負(fù)反饋的形式減少神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放M3：氣道平滑肌及相關(guān)粘膜受體（突觸后膜）引起氣道平滑肌收縮或腺體分泌增加吸入型抗膽堿能藥人的肺臟存在3種M型膽堿能受體（M1、M2、25抗膽堿能藥物病理狀態(tài)下，M2受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能異常是迷走神經(jīng)、氣道平滑肌張力增高的主要原因之一抗膽堿能藥物主要通過(guò)阻止乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結(jié)合，抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度增高，抑制平滑肌收縮，從而舒張氣道抗膽堿能藥物病理狀態(tài)下，M2受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能異常是迷走神經(jīng)26美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)霧化吸入指南-2010年DarkgreenshadingwithcorrespondingletterCindicatesthatthereisevidenceintheformofclinicalstudiesconfirmingthestabilityandcompatibilityoftheparticularadmixture.美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)霧化吸入指南-2010年Darkgreens27COPD的最新全球指南COPD的最新全球指南28肺部疾病的霧化治療課件29mMRCBreathlessnessscalemMRCBreathlessnessscale30CATCAT31ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD*ClassificationofSeverityof32AssessriskofexacerbationsAssessriskofexacerbations33肺部疾病的霧化治療課件34指南建議的吸入藥物Beta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors指南建議的吸入藥物Beta2-agonistsS35優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇36COPD的急性加重——

ExacerbationsShort-actinginhaledbeta2-agonistswithorwithoutshort-actinganticholinergicsareusuallythepreferredbronchodilatorsfortreatmentofanexacerbation.Systemiccorticosteroidsandantibioticscanshortenrecoverytime,improvelungfunction(FEV1)andarterialhypoxemia(PaO2),andreducetheriskofearlyrelapse,treatmentfailure,andlengthofhospitalstay.COPD的急性加重——

ExacerbationsShort37異丙托溴銨/沙丁胺醇聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥Efficacyandsafetyofipratropiumbromide/albuteroldeliveredviaRespimatinhalerversusMDI,RespiratoryMedicine(2010)104,1179-1188異丙托溴銨/沙丁胺醇聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥Efficacyand38吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)支氣管痙攣是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的肺通氣功能障礙之一發(fā)生率約為0.6%~0.8%引起氣道阻力急劇增高，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，威脅患者生命，致死率高達(dá)70%。吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)支氣管痙39“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”的概念支氣管痙攣并非孤立的疾病，在此之前氣道已有病理生理改變，為了描述這一病理過(guò)程，提出“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”概念存在高危因素的患者，迷走神經(jīng)張力增高、氣道炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、氣道狹窄以及氣道阻力增高，并引起一系列圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥(肺不張、肺水腫、肺炎、呼吸衰竭、ARDS)“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”的概念支氣管痙攣并非孤立的疾病，在此之40反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)-機(jī)制反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)-機(jī)制41圍手術(shù)期霧化吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥，是保障患者“快速康復(fù)”的重要措施之一圍手術(shù)期霧化吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，可有效降低迷走神42機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題研究顯示,機(jī)械通氣時(shí)氣霧粒子在肺部的沉積一般小于5%，也有報(bào)道氣動(dòng)式霧化器氣霧粒子在肺部的粒子大概是3%左右，而MDI為6%，但是仍然有其生理效果氣管插管可影響氣溶膠進(jìn)入下呼吸道,若欲達(dá)到相同的療效,一般需要較高的劑量但如果霧化器以復(fù)式接頭與通氣機(jī)管道連接且只在吸氣時(shí)開(kāi)放,則可顯著增加肺內(nèi)沉積量機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題研究顯示,機(jī)械通氣時(shí)氣霧粒子在肺部的43機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題潮氣容積：

理論上來(lái)說(shuō)潮氣量越大有助于氣霧粒子在氣道內(nèi)的傳導(dǎo)和沉降，但是大的潮氣量可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。為了有效的輸送氣霧粒子到下呼吸道，呼吸機(jī)設(shè)置的潮氣量必須大于呼吸機(jī)管路和器官導(dǎo)管的容量，成人一般大于500ml即可。呼吸機(jī)模式：

機(jī)械通氣時(shí)和自主呼吸時(shí)比較霧化治療粒子少得多。James等在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),同樣的潮氣量下,控制式機(jī)械通氣(CMV)、輔助機(jī)控(AC)、吸氣壓力支持(PSV)模式均產(chǎn)生相同的沉積效果,且均明顯低于持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式。

機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題潮氣容積：

理論上來(lái)說(shuō)潮氣量越大有助44機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題吸氣流速：

吸氣流速的大小決定了氣體在管路中是層流還是渦流。渦流中的氣溶膠很容易發(fā)生碰撞而合成較大的液滴,增加重力沉降的機(jī)會(huì)。同時(shí),隨氣流旋轉(zhuǎn)的氣溶膠也有更多的機(jī)會(huì)因?yàn)閼T性而撞擊到呼吸機(jī)環(huán)路和導(dǎo)管壁。研究表明低流速(40L/min)輸送氣溶膠與高流速(80L/min)相比,氣溶膠在下呼吸道的沉積率較高。吸氣時(shí)間：

長(zhǎng)的吸氣時(shí)間能增加氣霧粒子在肺內(nèi)的沉積機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題吸氣流速：

吸氣流速的大小決定了氣體45機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題是否同步：

氣動(dòng)式的霧化器有兩種一種是持續(xù)的，一種是呼吸機(jī)提供可以與呼吸同步Miller等發(fā)現(xiàn),體外和體內(nèi)研究均表明,使用同步霧化器的有效性高于連續(xù)霧化器。使用MDI時(shí)必須在呼吸機(jī)送氣初同步按壓MDI，若在送氣前1-1.5s按壓MDI，氣霧粒子沉降將減少機(jī)械通氣患者霧化注意問(wèn)題是否同步：

氣動(dòng)式的霧化器有兩種一種462011-12-12，Lancet雜志在線(xiàn)發(fā)表的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期急性肺損傷治療研究（BALTI-2）發(fā)現(xiàn)，ARDS患者對(duì)早期靜脈β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）治療的耐受性欠佳，該項(xiàng)治療未使患者獲益，并可能導(dǎo)致患者預(yù)后惡化。對(duì)于接受機(jī)械通氣的ARDS患者，研究者不推薦常規(guī)使用β2受體激動(dòng)劑治療

2011-12-12，Lancet雜志在線(xiàn)發(fā)表的一項(xiàng)多中心、47ThankYou!ThankYou!4841、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己。——德國(guó)

43、重復(fù)別人所說(shuō)的話(huà)，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說(shuō)的話(huà)，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯(lián)41、學(xué)問(wèn)是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜49肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴肺部疾病的霧化治療肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴肺部疾病的霧化治療吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法包括氣霧吸入、經(jīng)儲(chǔ)霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等霧化吸入療效最確切,適應(yīng)證也最廣泛。肺部疾病的霧化治療1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫50肺部疾病的霧化治療課件51肺部疾病的霧化治療課件52肺部疾病的霧化治療課件53肺部疾病的霧化治療課件54霧化療法主要是指氣溶膠吸入療法應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置,將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒,被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官,以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的,同時(shí)霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用霧化療法主要是指氣溶膠吸入療法55為什么需要霧化治療？

優(yōu)點(diǎn)：能使藥物直接到達(dá)氣道或者肺臟霧化治療較全身用藥所需劑量較小藥物起效時(shí)間較口服藥物快與全身性藥物治療相比霧化吸入治療藥物副作用相較很低為什么需要霧化治療？?jī)?yōu)點(diǎn)：56氣溶膠沉積的機(jī)制慣性撞擊（inertialimpaction）

重力沉降（sedimentation）

擴(kuò)散（diffusion）

氣溶膠沉積的機(jī)制慣性撞擊（inertialimpactio57慣性撞擊—inertialimpaction每個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)均有保持其運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的能力慣性的大小與物體的質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)速度成正相關(guān)霧化過(guò)程中氣溶膠會(huì)因?yàn)闅饬鞣较虻母淖儠r(shí)保持慣性會(huì)有沉淀下來(lái)的趨勢(shì)，因此氣溶膠很容易沉積在轉(zhuǎn)彎處，即各氣道開(kāi)口處慣性撞擊—inertialimpaction每個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)58重力沉降—sedimentation在重力作用下物體都有向下運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)霧化吸入過(guò)程中，氣溶膠粒子會(huì)因?yàn)橹亓Φ淖饔枚恋碛诜尾恐亓Τ两岛土Ｗ拥拇笮≠|(zhì)量、密度、時(shí)間有關(guān)，粒子直徑越大、密度越高、時(shí)間越長(zhǎng)其沉降就越多重力沉降—sedimentation在重力作用下物體都有向下59擴(kuò)散—diffusion懸浮的微粒永不停歇地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象—布朗運(yùn)動(dòng)布朗運(yùn)動(dòng)與環(huán)境溫度和粒子大小有關(guān)。在霧化治療中較小的粒子直徑＜0.5um（也有說(shuō)＜1um），會(huì)因?yàn)椴祭蔬\(yùn)動(dòng)不斷地撞擊，向各個(gè)方向做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)而沉淀溫度越高，粒子越小布朗運(yùn)動(dòng)越強(qiáng)，沉淀越快擴(kuò)散—diffusion懸浮的微粒永不停歇地做無(wú)規(guī)則運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)60霧化吸入時(shí)藥物所達(dá)到部位80%drugsdepositedinoropharynx（口咽）10%inthewallsoftheinhaler10%inthelungs霧化吸入時(shí)藥物所達(dá)到部位80%drugsdeposit61常用的霧化裝置小容積噴霧器(SVN；Small-volumemedicationnebulizers)氣動(dòng)式噴霧器(pneumaticjetnebulizer)超音波噴霧給藥(ultrasonicnebulizers)篩孔噴霧器(meshtechnologynebulizer)

定量噴霧器（MDI；Metered-doseinhalers）干粉定量吸入器（Drypowderinhalers）常用的霧化裝置小容積噴霧器(SVN；Small-volu62霧化治療的相關(guān)疾病國(guó)際上普遍將吸入給藥作為防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病的首要給藥方法2006年、2008年“全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）”把吸入給藥放在預(yù)防和治療哮喘的第一位GINAReport,GlobalStrategyforAsthmaManagementandrevention.UpdatedDecember2011.ginasthma.Org霧化治療的相關(guān)疾病國(guó)際上普遍將吸入給藥作為防治哮喘、慢性阻塞63成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)在重度哮喘急性發(fā)作時(shí),聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能,降低住院率但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí),聯(lián)合SABA與SAMA治療是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效,尚存在爭(zhēng)議,聯(lián)用有可能導(dǎo)致過(guò)度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2012年3月第11卷第2期成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)在重度哮喘急性發(fā)作時(shí),64COPD、哮喘發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)炎癥細(xì)胞在支氣管哮喘和COPD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用COPD患者支氣管高反應(yīng)性與中性粒細(xì)胞O2-存在相關(guān)性，且在COPD急性加重期，血中中性粒細(xì)胞O2-釋放增加中性粒細(xì)胞的活化和聚集中性粒細(xì)胞內(nèi)氧自由基形成和脫顆粒各種炎性細(xì)胞因子中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(proteases)、基質(zhì)金屬蛋白酶、α1-抗胰蛋白酶BarnesPJ,etal.Chronicobstructivepulmonarydisease:molecularandcellularmechanisms.EurRespirj,2008,22(4):672-688SarahVC,etal.InspairedinhibitionbydexamethasoneofcytokinereleasebyMveolarmacmpbagesfrompatientswithchronicbstructivepulmonarydisease.AmjRespirCritCareMed,2003.167:24-31OhbayashiH.MatrixMetallopmteinasesinhlngDiseases.CUlTProteinPeptSci,2002,3(4):409-42COPD、哮喘發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)炎癥細(xì)胞在支氣管哮喘和COPD65日本學(xué)者研究證實(shí)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶在COPD的形成中起重要作用研究人員通過(guò)對(duì)26名志愿者進(jìn)行的為期4年的研究，發(fā)現(xiàn)其肺功能有不同程度的降低，主要表現(xiàn)為FEV-1的降低。通過(guò)檢測(cè)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶alpha-1蛋白酶抑制復(fù)合物(NE-alpha-1PI)表明支氣管肺泡液中的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平升高，這與FEV-1降低密切相關(guān)。Respiration2000;67:261-267日本學(xué)者研究證實(shí)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶在COPD的形成中起重要66COPD的炎性放大COPD的炎性放大67COPD的細(xì)胞機(jī)制COPD的細(xì)胞機(jī)制68β受體激動(dòng)劑β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅）能夠逆轉(zhuǎn)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶誘導(dǎo)粘液纖毛功能失常短效的β激動(dòng)劑可以抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放Sabater,J.R.,Lee,T.A.,Abraham,W.M.,2005.Comparativeeffectsofsalmeterol,albuterol,andipratropiumonnormalandimpairedmucociliaryfunctioninsheep.Chest128(5),3743–3749β受體激動(dòng)劑β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅）能夠逆轉(zhuǎn)中性粒69短效β受體激動(dòng)劑抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放沙丁胺醇丙卡特羅妥布特羅KozoYasui，DifferentialEffectsofShort-Actingβ-2AgonistsonHumanGranulocyteFunctions，IntArchAllergyImmunol2006;139:1–8短效β受體激動(dòng)劑抑制中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶釋放沙丁胺醇丙卡特羅70β受體激動(dòng)劑氣道粘液纖毛清除率的損傷是哮喘、COPD的中心環(huán)節(jié)增加氣管粘液速度trachealmucusvelocity(TMV)增強(qiáng)粘液纖毛清除率mucociliaryclearance(MCC)刺激水的分泌，改善粘液的水化作用1.BennettWD.Effectofβ-adrenergicagonistsonmucociliaryclearance.JAllergyClinImmunol2002;110:S291–S2972.FrohockJI,Wijkstrom-FreiC,SalatheM.Effectsofalbuterolenantiomersonciliarybeatfrequencyinovinetrachealepithelialcells.JApplPhysiol2002;92:2396–2402β受體激動(dòng)劑氣道粘液纖毛清除率的損傷是哮喘、COPD的中心環(huán)71Chest.

2005Nov;128(5):3743-9.Comparative

effects

of

salmeterol,

albuterol,and

ipratropium

on

normal

and

impaired

mucociliaryfunction

in

sheep.沙美特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨增加氣道清除速率（TMV）Chest.

2005Nov;128(5):3743-9.72β-2受體激動(dòng)劑增加纖毛擺動(dòng)速率(CBF)AlessandraC.Salbutamolimprovesmarkersofepithelialfunctioninmicewithchronicallergicpulmonaryinflammation,RespiratoryPhysiology&Neurobiology177(2011)155–161β-2受體激動(dòng)劑增加纖毛擺動(dòng)速率(CBF)Alessandr73吸入型抗膽堿能藥人的肺臟存在3種M型膽堿能受體（M1、M2、M3）M1：氣道附近的副交感神經(jīng)節(jié)，興奮時(shí)增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)M2：節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維末梢（突觸前膜），通過(guò)負(fù)反饋的形式減少神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放M3：氣道平滑肌及相關(guān)粘膜受體（突觸后膜）引起氣道平滑肌收縮或腺體分泌增加吸入型抗膽堿能藥人的肺臟存在3種M型膽堿能受體（M1、M2、74抗膽堿能藥物病理狀態(tài)下，M2受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能異常是迷走神經(jīng)、氣道平滑肌張力增高的主要原因之一抗膽堿能藥物主要通過(guò)阻止乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結(jié)合，抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度增高，抑制平滑肌收縮，從而舒張氣道抗膽堿能藥物病理狀態(tài)下，M2受體負(fù)反饋調(diào)節(jié)功能異常是迷走神經(jīng)75美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)霧化吸入指南-2010年DarkgreenshadingwithcorrespondingletterCindicatesthatthereisevidenceintheformofclinicalstudiesconfirmingthestabilityandcompatibilityoftheparticularadmixture.美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)霧化吸入指南-2010年Darkgreens76COPD的最新全球指南COPD的最新全球指南77肺部疾病的霧化治療課件78mMRCBreathlessnessscalemMRCBreathlessnessscale79CATCAT80ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD*ClassificationofSeverityof81AssessriskofexacerbationsAssessriskofexacerbations82肺部疾病的霧化治療課件83指南建議的吸入藥物Beta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors指南建議的吸入藥物Beta2-agonistsS84優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇85COPD的急性加重——

ExacerbationsShort-actinginhaledbeta2-agonistswithorwithoutshort-actinganticholinergicsareusuallythepreferredbronchodilatorsfortreatmentofanexacerbation.Systemiccorticosteroidsandantibioticscanshortenrecoverytime,improvelungfunction(FEV1)andarterialhypoxemia(PaO2),andreducetheriskofearlyrelapse,treatmentfailure,andlengthofhospitalstay.COPD的急性加重——

ExacerbationsShort86異丙托溴銨/沙丁胺醇聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥Efficacyandsafetyofipratropiumbromide/albuteroldeliveredviaRespimatinhalerversusMDI,RespiratoryMedicine(2010)104,1179-1188異丙托溴銨/沙丁胺醇聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥Efficacyand87吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)支氣管痙攣是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的肺通氣功能障礙之一發(fā)生率約為0.6%~0.8%引起氣道阻力急劇增高，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，威脅患者生命，致死率高達(dá)70%。吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)支氣管痙88“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)”的概念支氣管痙攣并非孤立的疾病，在此之前氣道已有病理生理改變，為了描述這一病理過(guò)程，提出“反應(yīng)性高張高阻狀