醫療缺陷管理辦法2022/12/18醫療缺陷管理辦法醫療缺陷管理辦法2022/12/13醫療缺陷管理辦法1一、醫療缺陷的定義：醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療過失的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。醫療缺陷管理辦法一、醫療缺陷的定義：醫務人員在醫療活動中，因違2二、醫療缺陷的內容重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執行情況，出現下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。醫療缺陷管理辦法二、醫療缺陷的內容重點突出醫療核心制度、圍手術期管3（一）醫療核心制度：1、三級查房制度：保證查房次數和查房質量。1）患者入院48小時內無主治醫師查房記錄；2)每周（副）主任醫師查房少于1次；3）病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳《病歷書寫規范》要求；醫療缺陷管理辦法（一）醫療核心制度：醫療缺陷管理辦法42、首診負責制：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。1）首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄；2）如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者；3）對病情涉及多科的患者，首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室；醫療缺陷管理辦法2、首診負責制：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按53、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內未到達；2）“需會診”在接到通知后24小時內未到達；3）會診醫師不具備規定的資格；醫療缺陷管理辦法3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。醫療缺陷管理辦法64、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的高年資醫師主持，并記錄于病歷中。1）死亡病例未討論；2）討論時間超過規定期限；3）病歷中缺討論記錄；醫療缺陷管理辦法4、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托75、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的高年資主持，按規定時限進行討論并記錄于病歷中。1）7日內未進行科內會診或科間會診；2）病歷中缺會診討論記錄；醫療缺陷管理辦法5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳86、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1）危重患者未進行書面交接班；2）未堅守工作崗位，出現脫崗；3）有事外出未告知值班人員去向（包括二線醫師、值班醫師去他科會診未告知值班護士等）；4）交接班存在漏交或漏接情況；醫療缺陷管理辦法6、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知97、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入病歷。1）有醫囑而無檢查報告單；2）有檢查報告單而無醫囑；醫療缺陷管理辦法7、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入10（二）圍手術期管理制度1、術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由科室主任或委托的高年資醫師主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發言內容。醫療缺陷管理辦法（二）圍手術期管理制度1、術前討論制度：所有手術均應有術前討111）手術未進行術前討論；2）病歷中缺術前討論記錄；3）大手術未填寫《手術審批報告單》報告醫務辦；4）預防性應用抗生素超出規定規格及時限要求；醫療缺陷管理辦法1）手術未進行術前討論；醫療缺陷管理辦法122、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。醫療缺陷管理辦法2、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽131）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；醫療缺陷管理辦法1）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；醫療缺陷管理辦法143、術中及術后管理制度1）手術標本未進行常規病理檢查；2）術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄；3）術后三天內未每天記病程錄；醫療缺陷管理辦法3、術中及術后管理制度醫療缺陷管理辦法15（三）病歷質量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治療組各級醫生缺陷1次：1)首頁醫療信息未填寫；2）傳染病漏報；3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療計劃；醫療缺陷管理辦法（三）病歷質量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治164）危重病例缺（副）主任醫師或科主任查房記錄；5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的（副）主任醫師簽名確認；6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；醫療缺陷管理辦法4）危重病例缺（副）主任醫師或科主任查房記錄；醫療缺陷管理辦177）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名；醫療缺陷管理辦法7）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；醫療缺陷182、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記治療組各級醫生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫囑單；醫療缺陷管理辦法2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記治療組各級醫生缺陷3193）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單；4）危重患者缺搶救記錄；5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；醫療缺陷管理辦法3）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單；醫療缺陷20（四）醫技質量管理標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴格審核。1、未在規定時間內發報告；2、出現漏診或錯誤報告；3、誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。醫療缺陷管理辦法（四）醫技質量管理標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴21三、醫療缺陷管理體系（一）組織管理：在醫療質量管理委員會的領導下，醫務科、醫院辦、財務室負責實施。1、醫療質量管理委員會負責對全院醫療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。醫療缺陷管理辦法三、醫療缺陷管理體系（一）組織管理：醫療缺陷管理辦法222、各科室成立醫療質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷管理第一責任人。3、建立全院各級醫師執業檔案，連續記錄個人醫療缺陷和獎罰情況。醫療缺陷管理辦法2、各科室成立醫療質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組23（二）管理模式：1、采取制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續改進的管理模式，并將醫療缺陷次數記入醫師執業檔案，以促進基礎醫療質量的不斷改進和提高。醫療缺陷管理辦法（二）管理模式：1、采取制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺242、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、核實制度，經核實的醫療缺陷，醫務辦書面提交科室，科主任負責督促整改。醫療缺陷管理辦法2、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采25四、醫療缺陷的監督管理辦法1、要求科室管理小組每月按照醫療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發現、解決醫療缺陷，同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫務辦。醫療缺陷管理辦法四、醫療缺陷的監督管理辦法1、要求科室管理小組每月按照醫療缺262、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務科每季組織醫院病案管理委會成員進行運行病歷及醫療質量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的10％），檢查結果登記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或困難，及時組織調查、溝通和協調，從而及時采取相應控制措施，預防醫療缺陷的發生。醫療缺陷管理辦法2、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，273、醫療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務辦組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。醫療缺陷管理辦法3、醫療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質284、醫療投訴和糾紛管理：在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院文件的要求。1）對典型醫療糾紛或醫療缺陷的案例由醫務辦就案例組織醫療質量管理委員會成員討論和分析。醫療缺陷管理辦法4、醫療投訴和糾紛管理：在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫292）對重大醫療糾紛或重度醫療缺陷案例由醫務辦組織院、科兩級質量管理人員對案例進行分析及判定。5、建立醫療缺陷的質詢制度，由醫療質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢。醫療缺陷管理辦法2）對重大醫療糾紛或重度醫療缺陷案例由醫務辦組織院、科兩級質306、由醫療質量管理委員會每季對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。醫療缺陷管理辦法6、由醫療質量管理委員會每季對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺31五、獎懲辦法按照醫院制定的醫療缺陷考核細則執行。認定結果與科室評優和科主任考核掛鉤，與醫師個人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。醫療缺陷管理辦法五、獎懲辦法醫療缺陷管理辦法32六、法律依據1、衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》2、衛生部《醫療機構病歷管理規定》3、省衛生廳《病歷書寫規范》4、衛生部《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療缺陷管理辦法六、法律依據醫療缺陷管理辦法33醫療缺陷管理辦法醫療缺陷管理辦法34醫療缺陷管理辦法醫療缺陷管理辦法35演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/18醫療缺陷管理辦法演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202236醫療缺陷管理辦法2022/12/18醫療缺陷管理辦法醫療缺陷管理辦法2022/12/13醫療缺陷管理辦法37一、醫療缺陷的定義：醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療過失的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。醫療缺陷管理辦法一、醫療缺陷的定義：醫務人員在醫療活動中，因違38二、醫療缺陷的內容重點突出醫療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規的執行情況，出現下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。醫療缺陷管理辦法二、醫療缺陷的內容重點突出醫療核心制度、圍手術期管39（一）醫療核心制度：1、三級查房制度：保證查房次數和查房質量。1）患者入院48小時內無主治醫師查房記錄；2)每周（副）主任醫師查房少于1次；3）病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳《病歷書寫規范》要求；醫療缺陷管理辦法（一）醫療核心制度：醫療缺陷管理辦法402、首診負責制：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。1）首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄；2）如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者；3）對病情涉及多科的患者，首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室；醫療缺陷管理辦法2、首診負責制：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按413、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內未到達；2）“需會診”在接到通知后24小時內未到達；3）會診醫師不具備規定的資格；醫療缺陷管理辦法3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。醫療缺陷管理辦法424、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的高年資醫師主持，并記錄于病歷中。1）死亡病例未討論；2）討論時間超過規定期限；3）病歷中缺討論記錄；醫療缺陷管理辦法4、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托435、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的高年資主持，按規定時限進行討論并記錄于病歷中。1）7日內未進行科內會診或科間會診；2）病歷中缺會診討論記錄；醫療缺陷管理辦法5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳446、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1）危重患者未進行書面交接班；2）未堅守工作崗位，出現脫崗；3）有事外出未告知值班人員去向（包括二線醫師、值班醫師去他科會診未告知值班護士等）；4）交接班存在漏交或漏接情況；醫療缺陷管理辦法6、值班制度、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知457、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入病歷。1）有醫囑而無檢查報告單；2）有檢查報告單而無醫囑；醫療缺陷管理辦法7、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入46（二）圍手術期管理制度1、術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由科室主任或委托的高年資醫師主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發言內容。醫療缺陷管理辦法（二）圍手術期管理制度1、術前討論制度：所有手術均應有術前討471）手術未進行術前討論；2）病歷中缺術前討論記錄；3）大手術未填寫《手術審批報告單》報告醫務辦；4）預防性應用抗生素超出規定規格及時限要求；醫療缺陷管理辦法1）手術未進行術前討論；醫療缺陷管理辦法482、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。醫療缺陷管理辦法2、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽491）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；醫療缺陷管理辦法1）非規定人員與患方進行術前談話及簽字；醫療缺陷管理辦法503、術中及術后管理制度1）手術標本未進行常規病理檢查；2）術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄；3）術后三天內未每天記病程錄；醫療缺陷管理辦法3、術中及術后管理制度醫療缺陷管理辦法51（三）病歷質量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治療組各級醫生缺陷1次：1)首頁醫療信息未填寫；2）傳染病漏報；3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療計劃；醫療缺陷管理辦法（三）病歷質量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治524）危重病例缺（副）主任醫師或科主任查房記錄；5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的（副）主任醫師簽名確認；6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；醫療缺陷管理辦法4）危重病例缺（副）主任醫師或科主任查房記錄；醫療缺陷管理辦537）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名；醫療缺陷管理辦法7）缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；醫療缺陷542、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記治療組各級醫生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫囑單；醫療缺陷管理辦法2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記治療組各級醫生缺陷3553）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單；4）危重患者缺搶救記錄；5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；醫療缺陷管理辦法3）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單；醫療缺陷56（四）醫技質量管理標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴格審核。1、未在規定時間內發報告；2、出現漏診或錯誤報告；3、誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。醫療缺陷管理辦法（四）醫技質量管理標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴57三、醫療缺陷管理體系（一）組織管理：在醫療質量管理委員會的領導下，醫務科、醫院辦、財務室負責實施。1、醫療質量管理委員會負責對全院醫療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。醫療缺陷管理辦法三、醫療缺陷管理體系（一）組織管理：醫療缺陷管理辦法582、各科室成立醫療質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷管理第一責任人。3、建立全院各級醫師執業檔案，連續記錄個人醫療缺陷和獎罰情況。醫療缺陷管理辦法2、各科室成立醫療質量管理小組，為科室醫療缺陷管理具體實施組59（二）管理模式：1、采取制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續改進的管理模式，并將醫療缺陷次數記入醫師執業檔案，以促進基礎醫療質量的不斷改進和提高。醫療缺陷管理辦法（二）管理模式：1、采取制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺602、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、核實制度，經核實的醫療缺陷，醫務辦書面提交科室，科主任負責督促整改。醫療缺陷管理辦法2、為充分發揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫療缺陷管理采61四、醫療缺陷的監督管理辦法1、要求科室管理小組每月按照醫療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發現、解決醫療缺陷，同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫務辦。醫療缺陷管理辦法四、醫療缺陷的監督管理辦法1、要求科室管理小組每月按照醫療缺622、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務科每季組織醫院病案管理委會成員進行運行病歷及醫療質量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的10％），檢查結果登記記錄。二是不定期檢查，針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或