抗菌藥物的合理應用

前言有關概念形勢抗菌藥物濫用的原因抗菌藥物濫用的結果細菌耐藥性產生的機制及預防抗菌藥物的合理應用前言

細菌性感染最為常見抗菌藥物歷史

一、有關概念

1．抗病原體藥物：是指能以致或殺滅細菌、病毒、寄生蟲、其他病原微生物或癌細胞的藥物，又稱化學治療藥物，用化學治療藥物進行的治療稱為化學治療，簡稱化療。2．抗菌藥物：對病原菌具有抑制或殺滅作用，用于防治細菌感染性疾病的藥物。3．抗菌藥物分類（1）抗菌譜分類：廣譜抗菌藥，窄譜抗菌藥。（2）抗菌活性分類：抑菌藥，殺菌藥。（3）化學結構分類：β內酰胺類，喹諾酮類、氨基糖苷類，大環內酯類等。（4）來源分類：抗生素，化學抗菌藥。（5）藥效學作用方式分類：濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類.時間依賴性：β內酰胺類、萬古霉素、克林霉素等*①時間依賴性抗菌素：又稱非濃度依賴性抗菌素，指抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間，包括β內酰胺類、萬古霉素、克林霉素、大環內酯類、單胺類抗生素、碳青霉烯類抗生素等。產生抑菌效應，應達MIC時間的40%；產生殺菌效應，需達MIC時間的60-70%。②濃度依賴性抗菌素：指抗菌藥物的抗菌作用主要取決于血藥濃度的高低，包括喹諾酮類、氨基糖苷類，甲硝唑等。衡量濃度依賴性抗菌素的藥效動力學參數有：1）Cmax/MIC：為8-12時，抗菌作用有效率可達90%以上。常用于氨基糖苷類療效的評價，獲得滿意療效的值為10-12。2）AUC/MIC：常用于評價喹諾酮類抗菌藥物。但當Cmax過高時，喹諾酮類的毒性較大，應用受到限制。故改用AUC代替Cmax。AUC/MIC大于125時喹諾酮類可獲得滿意療效。（6）臨床應用分類：一線：療效好,副作用少,價格便宜,為常用藥物。二線：醫院少用或未用的抗菌藥物。三線：毒性大，應嚴加管制的抗菌藥物。

二、形勢—抗菌藥物濫用

1．WHO：中國人生病50%用抗菌藥物，但只有25%是需要的。2．住院病人：西方國家30%用抗菌藥物，其中英國為22%，美國為20%；而中國超過50%。3．中國藥學會統計抗菌藥物使用率：三級醫院：70%，二級醫院：80%，一級醫院：90%上海長征醫院：平均為79.6，手術患者平均為91.3%，非手術患者為62.9%。4．抗菌藥物占臨床用藥的35-50%，單一藥物使用量前10位中抗菌藥物至少占5個以上。5．我國海軍總醫院2000年報道：（1）G-桿菌對復方新諾明和頭孢唑啉耐藥率超過50%。（2）G+球菌對青霉素G、苯唑西林、羅紅霉素、復方新諾明的耐藥率超過50%。（3）G+球菌對萬古霉素耐藥率在20%以下。（4）G-桿菌對丁胺卡那霉素和哌拉西林耐藥率在20%以下。

三、抗菌藥物濫用的原因

1.疾病診斷不明而用藥：如不明原因的發熱。2.不做病原學檢查、不進行藥敏試驗而用藥：無的放矢，多見于小醫院，長期用藥無效后才做。抗菌藥物的使用全球有2種方式：歐美注重病原學檢查，亞洲國家不注重病原學檢查。3.臨床醫生缺乏系統的抗菌藥物知識，用藥不當，用藥以經驗為主：如用藥劑量，給藥途徑，用藥時間過長，聯合用藥多。不合理的的給藥方方法和聯聯合用藥藥（1）氨基糖苷苷類不可可直接靜靜注。（2）慶慶大霉素素嚴禁從從莫菲管管給藥。。（3）青青霉素和和氨基糖糖苷類同同時加入入輸液中中給入。。（4）氨氨芐青霉霉素和維維生素C加入10%葡葡萄糖溶溶液中，，氨芐青青霉素在在葡萄糖糖溶液中中不穩定定，糖濃濃度或溫溫度越高高，分解解或脫水水縮合越越快；維維生素C可使氨氨芐青霉霉素還原原分解、、降解失失效。（5））復復方方新新諾諾明明和和維維生生素素C合合用用，，因因維維生生素素C酸酸化化尿尿液液，，使使磺磺胺胺藥藥及及乙乙酰酰化化產產物物醫醫析析出出，，損損害害腎腎臟臟。。（6））喹喹諾諾酮酮類類治治療療呼呼吸吸道道感感染染時時如如與與氨氨茶茶堿堿同同用用，，前前者者抑抑制制后后者者在在肝肝臟臟的的代代謝謝，，醫醫致致茶茶堿堿中中毒毒。。4．．預預防防感感染染用用藥藥過過多多：：如如外外科科。。5．．病病毒毒性性疾疾病病用用抗抗菌菌藥藥物物：：如如上上呼呼吸吸道道感感染染。。6．．患患者者盲盲從從：：用用藥藥總總比比不不用用好好，，新新藥藥總總比比老老藥藥好好。。7．．社社會會因因素素：：抗抗菌菌藥藥物物為為處處方方藥藥，，但但隨隨便便可可以以買買到到；；廠廠家家惡惡意意推推銷銷，，醫醫生生受受經經濟濟利利益益的的驅驅使使；；藥藥品品虛虛高高定定價價，，藥藥品品生生產產企企業業過過剩剩。。8．臨床藥藥師指導和和參與合理理用藥的制制度不健全全。9．抗菌藥藥物作為動動物飼料，，在畜牧業業大量使用用。10.用藥藥起點高，，新藥、高高檔藥使用用率高：如如普通上呼呼吸道感染染直接用第第三代頭孢孢菌素。11．聯合合用藥多，，不合理聯聯合用藥：：有資料報報道158份使用抗抗菌藥物的的住院病歷歷，聯合用用藥為69.62%，其中2種藥物聯聯合為51.82，，3種聯合合為41.82%，，4種聯合合為6.4%。12．用藥藥時間長。。13．過分分依賴抗菌菌藥物，忽忽視綜合治治療。四、抗菌藥物濫濫用的結果果1．細菌耐耐藥，難治治性感染增增多甚至治治療失敗，，多重耐藥藥菌株出現現。肺炎球菌耐耐青霉素G：1995為5%，2004年為35%肺炎球菌耐耐大環內酯酯類：高達達70%金葡菌耐甲甲氧西林：：1989為20%，2003為50%大腸桿菌耐耐藥為50-70%，對喹諾諾酮類的耐耐藥高達60%以上上。2．產生過過多的不良良反應及藥藥源性疾病病：如氨基基糖苷類的的耳毒性，，四環素對對骨骼的影影響，氯霉霉素引起的的再生障礙礙性貧血等等。3．引起二二重感染：：見于長期期使用。4．對臨床床細菌學檢檢查、診斷斷疾病產生生不利影響響。5．浪費錢錢財，加重重病人的經經濟負擔，，治療成本本增加：包包括濫用本本身引起的的，濫用后后感染不易易控制的。。6．浪費社社會資源。。7.新的的致病微生生物出現。。8．有些抗抗菌藥物(如氨基糖糖苷類、喹喹諾酮類、、頭孢菌素素類)可不不同程度誘誘導細菌釋釋放內毒素素，加重毒毒血癥和組組織損傷。。五、細菌耐藥性性產生的機機制及預防防(一)耐藥藥性的分類類固有耐藥性性，獲得耐耐藥性，多多重耐藥性性，交叉耐耐藥性(二)固有有耐藥性（（naturalresistanc）又名內源性性耐藥性（（intrinsicresistance），耐藥藥基因（RNA，DNA），，耐藥基因因可垂直傳傳播子代，，也可在不不同微生物物間水平傳傳播。如糞鏈球菌菌對磺胺藥藥有耐藥性性,是因它它們不合成成葉酸；大大腸桿菌對對青霉素有有耐藥性,是由于大大腸桿菌體體表面有一一層脂蛋白白,對菌體體起保護作作用；L型型金葡菌對對青霉素的的耐藥性,緣于該該細菌外層層無細胞壁壁。（三）獲得得性耐藥性性（acquiredresistance）分類：1.耐藥程程度：相對耐藥性性：在一定定時間內MIC逐漸漸升高。絕對耐藥性性：基因突突變引起，，升高濃度度也無抗菌菌活性。2．耐藥來來源：社會獲得性性耐藥性：：產β內酰胺酶酶的大腸桿桿菌屬、嗜嗜血桿菌、、耐阿莫西西林的卡他他莫拉菌，，耐藥肺炎炎菌，多重重耐藥的結結核桿菌、、沙門氏菌菌屬、志賀賀菌屬、彎彎曲菌屬、、耐青霉素素淋病奈瑟瑟菌屬。醫院獲得性性耐藥性：：MRSA（（耐甲氧西西林的金黃黃色葡萄球球菌），凝凝固酶陰性性的葡萄球球菌，對萬萬古霉素敏敏感性降低低的葡萄球球菌，耐萬萬古霉素的的腸球菌，，多重耐藥藥菌有假單單孢菌、克克雷白桿菌菌、腸桿菌菌屬。3.發生耐耐藥性可能能性的藥物物：高耐藥可能能性藥物：：氨芐西林，，羧芐西林林，慶大霉霉素，四環環素，環丙丙沙星，頭頭孢他啶，，萬古霉素素。臨床應應限制使用用。低耐藥可能能性藥物：：哌拉西林，，阿米卡星星，多西環環素，喹諾諾酮類（環環丙沙星除除外），三三代頭孢菌菌素，頭孢孢吡肟，美美羅培南等等。獲得性耐藥藥產生機制制：產生滅活酶酶：如水解解酶β內酰胺酶，，1944年發現，，已有200多種。。降低細胞膜膜的通透性性，藥物不不能進入細細菌內。加強主動流流出系統，，排出藥物物。改變靶位結結構。改變代謝途途徑。耐藥基因的的轉移—質質粒。(三)多重重耐藥性原因：外排膜泵基基因突變（（主要），，外膜滲透透性改變，，產生超廣廣譜酶(四)交叉叉耐藥性主要發生在在結構相似似的抗菌藥藥物之間：：單向，雙雙向。（五）假性性耐藥體外藥敏試試驗耐藥，，而體內敏敏感。典型的耐藥藥菌株耐青霉素的的肺炎球菌菌

耐甲氧氧西林的金金黃色葡萄萄球菌耐耐萬古霉素素的金黃色色葡萄球菌菌

耐萬古古霉素的腸腸球菌產產超廣譜β內酰胺酶酶的細菌(三)耐藥藥性的預防防：細菌耐藥問題的的解決途徑徑有三個：：1．限制抗抗菌藥物的的濫用：細細菌培養,藥敏試驗驗,耐藥性性監測,合合理用藥(包括合理理的使用抗抗菌藥物,避免頻繁繁的更換或或中斷抗菌菌藥物；皮皮膚、粘膜膜等局部應應用應盡量量避免,以以防引起起過敏反應應和導致耐耐藥菌株的的產生；感感染性疾病病治療徹底底以防復發發)。2．制備新新型抗菌藥藥物3．制備菌菌苗來對付付細菌感染染性疾病：：如美國和和歐洲一些些國家應用用B型流感感嗜血桿菌菌多糖一蛋蛋白結合菌菌苗,使得得其所引起起的腦膜炎炎及其他一一些入侵性性疾病在這這些國家大大大減少,乃至完全全消失。六、抗菌藥藥物的合理理應用抗菌藥物合合理應用定定義(WHO)：抗菌藥物的的成本-效效益應用，，以最大限限度地發揮揮臨床治療療作用，并并將藥物相相關不良反反應和耐藥藥性的發生生降低到最最低限度。。中華醫學會會、中華醫醫院管理學學會藥事管管理專業委委員會、中中國藥學會會醫院藥學學專業委員員會2004年8月月發布《抗抗菌藥物臨臨床應用指指導原則》》。抗菌藥物的的使用原則則必須考慮慮三個因素素：機體、病原原體、藥物物(三角關關系)。WHO推薦薦的合理用用藥措施：：1．建立具具有一定授授權的多學學科合理用用藥協調機機制。2．制定臨臨床指南。。3．制定基基于治療用用藥的基本本藥物目錄錄。4．不同層層次的藥物物治療委員員會。5．在大學學設立藥物物治療學課課程。6．強制性性繼續醫學學教育。7．監都、、審查與反反饋機制。。8．藥品信信息的客觀觀公正獲取取。9．公眾用用藥教育宣宣傳。10．消除除用藥與經經濟利益的的直接關系系。11．適當當與強制性性法規。12．足夠夠的政府預預算以保證證藥品與醫醫療服務的的提供。基本原則：：(1)有無指征應應用抗菌藥藥物；(2)選選用的品種種及給藥方方案是否正正確、合理理。疾病控制中中心推薦抗抗菌藥物的的應用原則則：1．僅于抗抗菌藥物治治療對患者者很可能有有益時使用用—抗菌藥物物是否必要要？2．應用對對最可能病病原菌具有有針對性的的藥物—抗菌藥物物的選擇3．應用恰恰當的劑量量、療程—方案的選選擇(一)抗菌藥物治治療性應用用的

基本本原則1．診斷為細菌菌性感染者者,方方有指征應應用抗菌藥藥物：癥狀狀、體征及及血、尿常常規等實驗驗室檢查。。2．盡早查查明感染病病原,根據據病原種類類及細菌藥藥物敏感試試驗結果選選用抗菌藥藥物。3．按照藥藥物的抗菌菌作用特點點(藥效學學)及其體體內過程特特點(藥動動學)選擇擇用藥：(1)抗菌菌藥物的藥藥效學：包包括抗菌譜譜、抗菌活活性(MIC、MBC)、抗抗生素后效效應、抗生生素后促白白細胞效應應、首次暴暴露效應。。抗菌譜抗菌活性（（MIC、、MBC））抗生素后效效應（PAE）：如如青霉素。。抗生素后促促白細胞效效應（PALE）：：指細菌與與高濃度的的抗生素接接觸后，菌菌體發生變變形，生長長受到以致致，更醫被被白細胞識識別與吞噬噬，產生抗抗生素與白白細胞吞噬噬作用的協協同殺菌作作用。首次暴露效效應：首次次用藥后持持續性的抑抑菌作用。。溶血性鏈球球菌引起上呼吸吸道感染,肺炎球球菌引起的的肺炎，草草綠色鏈球球菌引起的的細菌性心心內膜炎,首選青霉霉素。大環內酯類類可用于對對青霉素過過敏者,但但不宜用于于嚴重感染染,紅霉素素對G-菌菌無效,但但對支原體體肺炎有效效。氨基糖苷類類對需氧G-桿桿菌作用較較好,對厭厭氧菌無效效,對鏈球球菌、肺炎炎球菌作用用較差。哌拉西林對對銅綠假單單胞菌有效效,適用于于敏感菌所所致的全身身感染。對青霉素耐耐藥時,應應首選苯唑唑西林。頭孢曲松、、頭孢哌酮酮等第三代代頭孢菌素素類抗菌活活性強,尤尤其是對腎腎臟基本無無毒,對銅銅綠假單胞胞菌有較強強的抗菌作作用，但對對金葡菌的的作用不及及第一代頭頭孢菌素類類。氯霉素是控控制傷寒、、副傷寒的的首選藥物物,對流感感桿菌引起起的腦膜炎炎有效。萬古霉素是是治療抗菌菌藥相關性性偽膜性腸腸炎的首選選藥,也也是治療耐耐甲氧西林林金葡菌感感染的首選選藥物。亞胺培南或或頭孢曲松松是治療醫醫院獲得性性肺炎的首首選方案。。第四代氟喹喹諾酮類莫莫西沙星對對慢性支氣氣管炎急性性發作及慢慢性阻塞性性肺病合并并肺炎的細細菌感染有有獨特的療療效。(2)抗菌菌藥物的體內過程：：人體藥代代動力學、、半衰期。透過血腦屏屏障好的藥藥物可用于于中樞感染染：如治療療各種腦膜膜炎的頭孢孢噻肟,氯氯霉素、氨氨芐西林、、磺胺等；；大環內酯類類在膽汁中中濃度高于于血清濃度度,對膽道道感染有效效；膽道中氯霉霉素的濃度度雖高但膽膽汁中的氯氯霉素因呈呈結合形式式而失去殺殺菌能力,不宜用作作膽道感染染；頭孢菌素類類、氨基糖糖苷類在尿尿中濃度甚甚高,對于于尿路感染染有效。圖34．抗菌藥物治治療方案應應綜合患者者病情、病病原菌種類類及抗菌藥藥物特點制制訂。制訂治療方方案原則：：(1)品種種選擇(2)給藥藥劑量(3)給藥藥途徑：輕輕癥感染可可接受口服服給藥者應應選用口服服，不必采采用靜脈或或肌內注射射給藥；重重癥感染、、全身性感感染患者初初始治療應應予靜脈給給藥,病情情好轉能口口服時應及及早轉為口口服給藥(抗菌藥物物的序貫療療法)；抗抗菌藥物的的局部應用用盡量避免免。(4)給藥藥次數(5)療程程：抗菌藥藥物療程因因感染不同同而異,一一般直用至至體溫正常常、癥狀消消退后72-96小小時。避避免頻繁的的更換或中中斷抗菌藥藥物，感染染性疾病治治療徹底以以防復發。。5．抗菌藥藥物的聯合合使用抗菌藥物聯聯合應用指指征：(1)原菌菌尚未查明明的嚴重感感染,包括括免疫缺陷陷者的嚴重重感染；(2)單一一抗菌藥物物不能控制制的需氧菌菌及厭氧菌菌混合感染染(如腸穿孔后腹腹膜炎為需需氧菌和厭厭氧菌感染染),2種種或2種以上病原菌感感染；(3)單一一抗菌藥物物不能有效效控制的感感染：如感感染性心內內膜炎或綠膿桿桿菌敗血癥癥等重癥感感染；(4)需長長程治療,但病原菌菌易對某些些抗菌藥物物產生耐藥藥性的感染,如如抗結核和和抗真菌治治療時的聯聯合用藥。。(5)由于于藥物協同同抗菌作用用聯合用藥藥時應將毒毒性大的抗抗菌藥物劑量減減少,如兩兩性霉素B與氟氟胞嘧啶聯聯合治療隱隱球菌腦膜膜炎時,前前者的劑量量可適當減減少,從而而減少其毒毒性反應。。根據抗菌藥藥物的作用用性質，一一般分為4類：(1)繁殖殖期殺菌劑劑：如青霉霉素、頭孢孢菌素等。。(2)靜止止期殺菌劑劑：如氨基基糖苷類、、多黏菌素素類、喹諾諾酮類。(3)速效效抑菌菌劑：：四環環素類類、氯氯霉素素類、、大環環內酯酯類(4)慢效效抑菌菌劑：：如磺磺胺類類。1+2=協協同：：青霉霉素合合用氨氨基糖糖苷類類磺胺類類+TMPβ內酰胺胺類+β內內酰胺胺酶抑抑制劑劑1+3=拮拮抗3+4=相相加1+4=無無關或或相加加聯合用用藥時時宜選選用具具有協協同或或相加加抗菌菌作用用的藥藥物聯聯合：：如青青霉素素類、、頭孢孢菌素素類等等其他他β-內酰胺胺類與與氨基基糖苷苷類聯聯合,兩兩性霉霉素B與與氟氟胞嘧嘧啶聯聯合。。聯合用用藥通通常采采用2種種藥藥物聯聯合,3種種及3種種以以上藥藥物聯聯合僅僅適用用于個個別情情況,如結結核病病的治治療。。此外必必須注注意聯聯合用用藥后后藥物物不良良反應應將增增多。。同類類藥不不聯合合應用用，否否則增增加不不良反反應。。(二)抗菌藥藥物預預防性性應用用的基基本本原則則內科及及兒科科預防防用藥藥外科手手術預預防用用藥內科及及兒科科預防防用藥藥1.用于預預防一一種或或兩種種特定定病原原菌入入侵體體內引引起的的感染染,可可能有有效；；如目目的在在于防防止任任何細細菌入入侵,則往往往無無效。。2.預預防防在一一段時時間內內發生生的感感染可可能有有效；；長期期預防防用藥藥,常常不能能達到到目的的。3.患患者者原發發疾病病可以以治愈愈或緩緩解者者,預預防用用藥可可能有有效。。原發發疾病病不能能治愈愈或緩緩解者者(如如免疫疫缺陷陷者),預預防用用藥應應盡量量不用用或少少用。。4.通通常常不宜宜常規規預防防性應應用抗抗菌藥藥物的的情況況:病病毒毒性疾疾病，，昏迷迷、休休克、、中毒毒、心心力衰衰竭、、腫瘤瘤、應應用腎腎上腺腺皮質質激素素等患患者。。抗菌藥藥物預預防性性應用用有一一定效效果的的：1．防防止風風濕熱熱復發發：青青霉素素等。。2．防防止發發生感感染性性心內內膜炎炎：青青霉素素等3．預預防氣氣性壞壞疽：：青霉霉素等等。4．預預防流流腦：：SD等。。5．結結腸手手術前前預防防厭氧氧和需需氧菌菌感染染：氨基糖糖苷類類和甲甲硝唑唑合用用。可能有有效的的預防防性用用藥：：1．燒燒傷預預防敗敗血癥癥：多多黏菌菌素、、慶大大霉素素等。。2．預預防真真菌感感染：：對長長期應應用廣廣譜抗抗菌藥藥的虛虛弱病病人，，可考考慮應應用抗抗真菌菌藥。。3．預預防結結核病病。4．預預防新新生兒兒感染染：嬰嬰兒室室出現現細菌菌性感感染流流行時時，可可用青青霉素素等。。無必要要的抗抗菌藥藥物應應用：：病毒性性疾病病，昏昏迷，，休克克，心心力衰衰竭，，腎病病綜合合癥，，纖維維囊性性病，，免疫疫缺陷陷，使使用免免疫以以致劑劑，血血液病病，清清潔手手術等等。外科手手術預預防用用藥目的:預防手手術后后切口口感染染,以以及清清潔、、污染染手術術后手手術部部位感感染及及術后后可能能發生生的的全身身性感感染。。基本原原則:根根據手手術野野有否否污染染或污污染可可能,決定定是否否預防防用抗抗菌藥藥物。。1.清清潔潔手術術通常常不需需預防防用抗抗菌藥藥物：：但在下下列情情況時時可考考慮預預防用用藥：：手術術范圍圍大、、時間間長、、污染染機會會增加加；手手術涉涉及重重要臟臟器,一一旦旦發生生感染染將造造成嚴嚴重后后果者者（如如頭顱顱手術術、心心臟手手術、、眼內內手術術等）），異異物植植入手手術,如人人工心心瓣膜膜植入入、永永久性性心臟臟起博博器放放置、、人工工關節節置換換等，，高齡齡或免免疫缺缺陷者者等高高危人人群。。2.清潔、、污染染手術術：上上下呼呼吸道道、上上下消消化道道、泌泌尿生生殖道道手術術,或或經經以上上器宮宮的手手術,如如經口口咽部部大手手術、、經陰陰道子子宮切切除術術、經經直腸腸前列列腺手手術以以及開開放性性骨折折或創創傷手手術。。需預預防用用抗菌菌藥物物3.污污染染手術術：需需預防防用抗抗菌藥藥物。。4.外外科科預防防用抗抗菌藥藥物的的選擇擇及給給藥方方法：：抗菌藥藥物的的選擇擇視預預防目目的而而定。。為預防防術后后切口口感染染,應應針對對金葡葡菌選選用藥藥物。。預防手手術部部位感感染或或全身身性感感染,則則需需依據據手術術野污污染或或可能能的污污染菌菌種類類選用用。(三)抗菌藥藥物在在特殊殊病理理、生生理狀狀況患患者中中應用用的基基本原原則腎功能能減退退患者者抗菌菌藥物物的應應用肝功能能減退退患者者抗菌菌藥物物的應應用老年患患者抗抗菌藥藥物的的應用用新生兒兒患者者抗菌菌藥物物的應應用小兒患患者抗抗菌藥藥物的的應用用妊娠期期和哺哺乳期期患者者抗菌菌藥物物的應應用腎功能能減退退患者者抗菌菌藥物物的應應用基本原原則:1.盡盡量量避免免使用用腎毒毒性抗抗菌藥藥物,確有有應用用指征征時,必必須調調整給給藥方方案。。如多多粘菌菌素B、氨氨基糖苷類類、萬萬古霉霉素、、一二二代頭頭孢菌菌素類類、兩兩性霉素素B、、磺胺胺類等等。2.根根據據感染染的嚴嚴重程程度、、病原原菌種種類及及藥敏敏試驗結果果等選選用無無腎毒毒性或或腎毒毒性低低抗菌菌藥物物。3．根根據患患者腎腎功能能減退退程度度以及及抗菌菌藥物物在人體內內排出出途徑徑調整整給藥藥劑量量及方方法，，可考考慮監測測血藥藥濃度度。4.要要考慮慮透析析對血血藥濃濃度的的影響響。抗菌藥藥物選選用及及劑量量選擇擇根據抗抗菌藥藥物體體內過過程特特點及及其腎腎毒性性,腎腎功能能減退退時抗抗菌藥藥物的的選用用有以以下幾幾種情情況：：1.主主要要由肝肝膽系系統排排泄或或由肝肝臟代代謝,或經經腎臟臟和肝肝膽系系統同同時排排出的的抗菌菌藥物物用于于腎功功能減減退者者,維維持原原治療療量或或劑量量略減減。2．主主要經經腎排排泄,藥物物本身身并無無腎毒毒性,或僅僅有輕輕度腎腎毒性性的抗抗菌藥藥物,腎功功能減減退者者可應應用,但劑劑量需需適當當調整整。.3.腎腎毒毒性抗抗菌藥藥物避避免用用于腎腎功能能減退退者,如確確有指指征使使用該該類藥藥物時時,需需進行行血藥藥濃度度監測測,據據以調調整給給藥方方案,達到到個體體化給給藥；；也可可按照照腎功功能減減退程程度(以內內生肌肌酣清清除率率為準準)減減量給給藥,療程程中需需嚴密密監測測患者者腎功功能。。肝功能能減退退患者者抗菌菌藥物物的應應用1.主要由由肝臟臟清除除的藥藥物肝肝功能能減退退時清清除明明顯減減少,但并并無明明顯毒毒性反反應發發生,肝病病時仍仍可正正常應應用,但需需謹慎慎,必必要時時減量量給藥藥,治治療過過程中中需嚴嚴密監監測肝肝功能能。紅紅霉素素等大大環內內酯類類(不不包括括酶化化物)、林林可霉霉素、、克林林霉素素屬此此類。。2.藥藥物物主要要經肝肝臟或或有相相當量量經肝肝臟清清除或或代謝謝,肝肝功能能減退退時清清除減減少并并可導導致毒毒性反反應的的發生生,肝肝功能能減退退患者者應避避免使使用此此類藥藥物，，氯霉霉素、、利福福平、、紅霉霉素酯酯化物物等屬屬此類類。3.藥藥物物經肝肝、腎腎兩途途徑清清除肝肝功能能減退退者藥藥物清清除減減少,血藥藥濃度度升高高,同同時有有腎功功能減減退的的患者者血藥藥濃度度升高高尤為為明顯顯,但但藥物物本身身的毒毒性不不大。。需減減量應應用，，腎、、肝兩兩途徑徑排出出的青青霉素素類、、頭孢孢菌素素類均均屬此此種情情況。。4.藥藥物物主要要由腎腎排泄泄肝功功能減減退者者不需需調整整劑量量。氨氨基糖糖苷類類抗生生素屬屬此類類。老年患患者抗抗菌藥藥物的的應用用1.老年人人腎功功能呈呈生理理性減減退，，主要要經腎腎排出出的抗抗菌藥藥物,應應按輕輕度腎腎功能能減退退情況況減量量給藥藥可用用正常常治療療量的的2/3-1/2。青青霉素素類、、頭孢孢菌素素類和和其他他β內內酰胺胺類的的大多多數品品種即即屬此此類情情況。。2.老老年年患者者宜選選用毒毒性低低并具具殺菌菌作用用的抗抗菌藥藥物,如青青霉素素類、、頭孢孢菌素素類等等β內內酰胺胺類為為常用用藥物物,毒毒性大大的氨氨基糖糖苷類類、萬萬古霉霉素、、去甲甲萬古古霉素素等藥藥物應應盡可可能避避免應應用。。3．嚴嚴格掌掌握適適應癥癥，嚴嚴格控控制預預防性性用藥藥。4．少少而精精的原原則。。5．注注意和和其他他藥物物配伍伍原則則：老老年人人病多多，注注意抗抗菌藥藥物和和非抗抗菌藥藥物配配伍問問題。。6．保保護肝肝、腎腎原則則。新生生兒兒患患者者抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用應用用原原則則：：(1)防防治治均均應應有有明明確確指指征征。。(2)能能用用一一種種盡盡量量用用一一種種，，對對病病原原菌菌未未明明確確的的嚴嚴重重感感染染和和一一種種抗抗菌菌藥藥物物難難以以控控制制的的嚴嚴重重感感染染或或混混合合感感染染，，可可適適當當聯聯合合應應用用二二種種。。(3)盡盡可可能能在在病病原原體體培培養養及及藥藥敏敏試試驗驗基基礎礎上上選選用用高高效效、、低低毒毒、、價價廉廉、、使使用用方方便便的的藥藥物物。。(4)新生生兒兒期期肝肝、、腎腎均均未未發發育育成成熟熟，，應應避避免免應應用用毒毒性性大大的的抗抗菌菌藥藥物物,如如氨氨基基糖糖苷苷類類、、萬萬古古霉霉素素、、去去甲甲萬萬古古霉霉素素等等,以以及及主主要要經經肝肝代代謝謝的的氯氯霉霉素素。。(5)新生生兒兒期期避避免免應應用用或或禁禁用用可可能能發發生生嚴嚴重重不不良良反反應應的的抗抗菌菌藥藥物物。。可可影影響響新新生生兒兒生生長長發發育育的的四四環環素素類類、、喹喹諾諾酮酮類類禁禁用用,可可導導致致腦腦性性核核黃黃疸疸及及溶溶血血性性貧貧血血的的磺磺胺胺類類藥藥和和呋呋喃喃類類藥藥避避免免應應用用。。(6)新新生生兒兒期期由由于于腎腎功功能能尚尚不不完完善善主主要要經經腎腎排排出出的的青青霉霉素素類類、、頭頭孢孢菌菌素素類類等等ββ內內酰酰胺胺類類藥藥物物需需減減量量應應用用,以以防防止止藥藥物物在在體體內內蓄蓄積積導導致致嚴嚴重重中中樞樞神神經經系系統統毒毒性性反反應應的的發發生生。。(7)新新生生兒兒的的體體重重和和組組織織器器官官日日益益成成熟熟,抗抗菌菌藥藥物物在在新新生生兒兒的的藥藥代代動動力力學學亦亦隨隨日日齡齡增增長長而而變變化化因因此此使使用用抗抗菌菌藥藥物物時時，，應應按按日日齡齡調調整整給給藥藥方方案案。小兒兒抗菌菌藥藥物物的的應應用用原則則:(1)了了解解小小兒兒生生長長發發育育的的特特點點；；(2)提提倡倡序序貫貫療療法法；；(3)合合理理聯聯合合用用藥藥。。1.氨氨基基糖糖苷苷類類抗抗生生素素：：耳耳、、腎腎毒毒性性,小小兒兒患患者者應應盡盡量量避避免免應應用用，，有有人人建建議議6歲歲以以下下禁禁用用。。2.萬萬古古霉霉素素和和去去甲甲萬萬古古霉霉素素：：有有一一定定腎腎、、耳耳毒毒性性,小小兒兒患患者者僅僅在在有有明明確確指指征征時時方方可可選選用用，，并并應應進進行行血血藥藥濃濃度度監監測測,個個體體化化給給藥藥。。3.四四環環素素類類抗抗生生素素：：可可導導致致牙牙齒齒黃黃染染及及牙牙釉釉質質發發育育不不良良。。不不可可用用于于8歲歲以以下下小小兒兒。。4.喹喹諾諾酮酮類類抗抗菌菌藥藥：：由由于于對對骨骨骼骼發發育育可可能能產產生生的的不不良良影影響響,該該類類藥藥物物避避免免用用于于18歲歲以以下下未未成成年年人人。。妊娠娠期和和哺哺乳乳期期患患者者抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用1．．妊妊娠娠期患患者者抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用妊娠娠期期抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用需需考考慮慮藥藥物物對對母母體體和和胎胎兒兒兩兩方方面面的的影影響響。。妊娠娠期期母母體體變變化化對對藥藥代代學學的的影影響響：：消消化化系系統統功功能能減減弱弱，，循循環環血血容容量量增增加加，，肝肝負負擔擔加加重重，，腎腎負負擔擔加加重重，，大大多多數數藥藥物物可可通通過過胎胎盤盤屏屏障障進進入入胎胎兒兒體體內內。。妊娠娠期期胎胎兒兒體體內內藥藥代代學學的的特特點點：：肝肝、、腎腎功功能能低低。。胎兒兒發發育育3-8周周對對藥藥物物最最敏敏感感，，易易致致畸畸。。8周周后后僅僅生生殖殖系系統統和和CNS發發育育不不全全。。對胎胎兒兒有有致致畸畸或或明明顯顯毒毒性性作作用用者者如如四四環環素素類類、、氯氯霉霉素素、、磺磺胺胺類類、、利利福福平平(胎胎兒兒體體內內易易蓄蓄積積，，有有致致畸畸)、、抗抗真真菌菌藥藥(如如酮酮康康唑唑有有致致畸畸)禁禁用用。。對母母體體和和胎胎兒兒均均有有毒毒性性作作用用者者如如氨氨基基糖糖苷苷類類(耳耳、、腎腎毒毒性性)、、喹喹諾諾酮酮類類(影影響響軟軟骨骨發發育育)、、萬萬