腦干梗死病人的護理--業務查房1.腦干梗死病人的護理腦干梗死病人的護理一.病例介紹二.主要護理診斷/問題三.主要護理措施四.健康教育2.腦干梗死病人的護理一.病例介紹2.一.病例介紹張會昌，男，58歲，2015.6.146:30主因惡心嘔吐伴左側肢體活動不利以“腦干梗死”收入ICU治療。患者神志清楚，左側巴氏征陽性，肢體肌張力低，肌力0級，右側肌張力正常，肌力V級。6.15患者嗜睡狀態，予留置胃管，尿管，鼻飼流食，體溫最高38.2℃。6.1610:30行右鎖骨下靜脈穿刺，17:10氣管切開。入院診斷：1.腦干梗死2.高血壓2級3.肺部感染3.一.病例介紹3.一.病例介紹經5天治療患者病情無明顯變化，神清，精神差，鼻飼流食可，無發熱，痰量較多，為黃白色粘痰。于6.1910:40轉入我科。查體：神清，精神差，保留胃管、尿管通暢，保留鎖骨下穿刺管通暢，周圍無紅腫。皮膚完整，無破損。氣管切開處清潔，生活能力0分，重度依賴。壓瘡風險9分，極高危。跌倒墜床風險評估6分。陽性檢查結果：頭顱CT：兩側基底節區陳舊性腦梗死，腦干低密度灶。血常規：中性粒73.5%H遵醫囑內科護理常規，一級護理，鼻飼流食，持續鼻導管吸氧3L/min，持續心電血壓指脈氧監測，氣滴3ml/h維持泵點。4.一.病例介紹經5天治療患者病情無明顯變化，神清，精神差，鼻飼一.病例介紹治療措施：1、口腔護理、會陰護理。氣管切開術后護理常規。2、甘露醇快速靜點減輕腦水腫，奧拉西坦改善腦代謝，奧辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹參川穹嗪活血，醒腦靜醒腦。3、伊諾舒霧化Q4h，頭孢西丁減輕肺部炎癥、祛痰。后改為呋辛鈉抗感染。5.一.病例介紹治療措施：1、口腔護理、會陰護理。氣管切開術后護二.主要護理診斷1.有壓瘡的危險：予肢體癱瘓，長期臥床，大小便失禁有關2.言語障礙：與氣管切開有關3.清理呼吸道無效：與肺部感染，痰液過多有關4.運動障礙：與中樞神經受損，肢體癱瘓有關5.吞咽障礙：與意識障礙有關6.有誤吸的危險：與頻繁嘔吐有關6.二.主要護理診斷1.有壓瘡的危險：予肢體癱瘓，長期臥床，大小二.主要護理診斷7.焦慮：與擔心預后有關8.發熱：與體溫中樞功能紊亂，肺部感染有關9.PC：泌尿系感染10.PC：腦疝7.二.主要護理診斷7.焦慮：與擔心預后有關7.四.主要護理措施1.有發生壓瘡的危險（1）保持皮膚清潔干燥，大便后清水擦洗，小便失禁時留置尿管，做到六勤：勤翻身，勤擦洗，勤觀察，勤巡視，勤按摩，勤整理，勤更換。(2)交班嚴格交接皮膚情況。(3)肢體障礙者給予氣墊減輕壓力，翻身墊輔助翻身。2.言語溝通障礙鼓勵病人使用語言以外的任何方式表達需求，家屬多與病人溝通，拔除氣管套管后早練習發音。3.有誤吸的危險（1）患者嘔吐頻繁劇烈時避免進食。（2）必要時留置胃管鼻飼以保證營養攝入。8.四.主要護理措施1.有發生壓瘡的危險（1）保持皮膚清四.主要護理措施4.運動障礙癱瘓患者無禁忌癥者定時氣壓治療，促進患肢血液循環，防止肌肉萎縮，協助被動運動，保持皮膚清潔干燥。根據肌力選擇合適的訓練方式，進行早期肢體康復。（1）早期康復時間：生命體征平穩，神經病學癥狀不再發展后48小時開始。（2）早期康復內容：關節被動運動，床上起坐訓練，日常生活能力訓練（3）保持良好的肢體功能位。同時要防止跌倒墜床。

5.吞咽障礙（1）.患者意識清楚者選擇合適的體位進食不能坐起的患者床頭抬高30度，頭下墊枕，減少嗆咳及誤吸。（2）意識障礙者必要時留置胃管鼻飼流食，補充營養。（3）定時口腔護理，防止感染。6.有誤吸的危險患者嘔吐頻繁劇烈時避免進食，必要時留置胃管鼻飼以保證營養攝入。9.四.主要護理措施4.運動障礙癱瘓患者無禁忌癥者定時氣四.主要護理措施7.焦慮多與患者及家屬交流溝通，給予必要的解釋安慰。講解有關的疾病知識。8.發熱（1）發熱時4小時測體溫一次，體溫過高時遵醫囑予藥物或物理降溫，補充水分。（2）做好皮膚護理，臥床休息，減少耗氧量，以減少對腦細胞的損傷。9.PC：泌尿系感染留置導尿管者要做好會陰護理，防止逆行感染。10.PC：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現：有無劇烈疼痛，噴射性嘔吐，躁動，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，一側瞳孔散大，意識障礙加重等。（2）一旦出現應立即通知醫生，立即搶救。迅速給予吸氧，快速應用脫水降顱壓藥物，立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。11.心理護理：多與病人溝通，使其了解疾病的發生，發展和預后的客觀規律，保持心態平和，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心。10.四.主要護理措施7.焦慮多與患者及家屬交流溝通，給五健康教育1.向病人家屬介紹本病基本知識，對高血壓應長期服藥，控制血壓，避免誘發因素，防止再次發生腦梗或腦出血。指導病人自我調控情緒，保持心情愉快。2.指導病人低鹽低脂飲食，戒煙酒。3.已有肢體癱瘓及語言障礙患者進行功能鍛煉，應循序漸進，持之以恒。4.保持平和的心態和樂觀的生活態度5.定期復查，一旦出現前驅癥狀，應及早處理。11.五健康教育1.向病人家屬介紹本病基本知識，對高血壓應長期服藥氣切的護理人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效鏈接用以糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能和有效清除氣道內分泌物。當人工氣道建立后，上呼吸道非特異性防御功能被削弱，水分的喪失，使分泌物粘稠不易排出，可導致痰栓及誘發肺部感染等并發癥，進一步增加了危重患者的死亡率。因此人工氣道的管理成為氣道管理的重要組成部分。12.氣切的護理人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣氣切的護理氣切的適應癥：1.喉梗阻2.下呼吸道分泌物阻塞3.需要長時間應用呼吸機輔助呼吸者4.預防性氣管切開頭面部手術氣管內麻醉5.其他：某些需要氣管內麻醉又不能經口鼻插管者，呼吸道異物未能經喉取出者禁忌癥：嚴重出血性疾病及切開部位以下氣道梗阻者13.氣切的護理氣切的適應癥：1.喉梗阻13.氣切的護理切開術后護理1.病室環境要求：病室空氣新鮮。室溫18-20℃，濕度50-70%，對病人實施保護性隔離，減少探視。氣管套管口覆蓋2-3層濕紗布保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道。室內常灑水，或用加濕器。2.設置氣管護理盤，每床一盤，盤內配備無菌鑷、盛有生理鹽水的治療碗和吸痰管各兩套，分別用于吸氣管和口鼻分泌物，一次一根，每6小時更換護理盤一次。14.氣切的護理切開術后護理14.3.吸痰不主張定時吸痰，而應適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當，可致痰液推入下呼吸道而致感染。吸痰時先抽吸氣管套管內痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內吸引。4.氣道濕化濕化液的選擇生理鹽水+蛋白酶為常規濕化液，可根據具體情況加入不同藥物。濕化方法持續滴入法，間斷推注法，霧化吸入法，人工鼻15.3.吸痰不主張定時吸痰，而應適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作5.瘺口管理由于受周圍皮膚細菌呼吸道分泌物污染，易形成切口感染，臨床用無菌紗布套管墊預防感染，實際無此作用。每天用生理鹽水清洗瘺口，也是一種方法。6.飲食護理根據具體情況分為鼻飼，喂養和自理。應遵循從流食到普食的原則。若進食過程中有食物從套管內咳出，應考慮食管氣管瘺，立即吸出氣管內食物，減慢進食速度并檢查，未發現食管氣管瘺，均為進食快所致。鼻飼應以流食為主，避免辛辣刺激食物，注意維生素的補充，增強抵抗力。16.5.瘺口管理由于受周圍皮膚細菌呼吸道分泌物污染，易形成7.加強基礎護理每日常規進行口腔護理，以及防褥瘡護理。定時翻身扣背，以利于痰液咳出。保持胃管尿管通暢，尤其做好尿管護理，預防尿路感染。8.氣切患者易形成恐懼心理，情緒悲觀，心理負擔重，應加強心理護理，樹立戰勝疾病的信心，積極使用語言和非語言的溝通方式取得患者的理解和配合。9.病情觀察密切觀察呼吸頻率、節律、呼吸波形、面色，血氧飽和度等。預防脫管和堵管等意外的發生。10.拔管拔管前應試堵管，觀察呼吸，尤其夜間觀察有無呼吸困難。待呼吸平穩，血氧飽和度正常，24小時無變化方可拔管。以上午為宜，床旁常規準備氣切包，以防呼吸困難。切口用油紗布填塞，注意大小松緊合適，太小有吸入氣管和漏氣可能，太大影響愈合壓迫周圍組織。一般更換敷料4-6h/次，直至切口完全愈合。17.7.加強基礎護理每日常規進行口腔護理，以及防褥瘡護理。定后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析18.后面內容直接刪除就行18.主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求19.主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield20.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr腦干梗死病人的護理--業務查房21.腦干梗死病人的護理腦干梗死病人的護理一.病例介紹二.主要護理診斷/問題三.主要護理措施四.健康教育22.腦干梗死病人的護理一.病例介紹2.一.病例介紹張會昌，男，58歲，2015.6.146:30主因惡心嘔吐伴左側肢體活動不利以“腦干梗死”收入ICU治療。患者神志清楚，左側巴氏征陽性，肢體肌張力低，肌力0級，右側肌張力正常，肌力V級。6.15患者嗜睡狀態，予留置胃管，尿管，鼻飼流食，體溫最高38.2℃。6.1610:30行右鎖骨下靜脈穿刺，17:10氣管切開。入院診斷：1.腦干梗死2.高血壓2級3.肺部感染23.一.病例介紹3.一.病例介紹經5天治療患者病情無明顯變化，神清，精神差，鼻飼流食可，無發熱，痰量較多，為黃白色粘痰。于6.1910:40轉入我科。查體：神清，精神差，保留胃管、尿管通暢，保留鎖骨下穿刺管通暢，周圍無紅腫。皮膚完整，無破損。氣管切開處清潔，生活能力0分，重度依賴。壓瘡風險9分，極高危。跌倒墜床風險評估6分。陽性檢查結果：頭顱CT：兩側基底節區陳舊性腦梗死，腦干低密度灶。血常規：中性粒73.5%H遵醫囑內科護理常規，一級護理，鼻飼流食，持續鼻導管吸氧3L/min，持續心電血壓指脈氧監測，氣滴3ml/h維持泵點。24.一.病例介紹經5天治療患者病情無明顯變化，神清，精神差，鼻飼一.病例介紹治療措施：1、口腔護理、會陰護理。氣管切開術后護理常規。2、甘露醇快速靜點減輕腦水腫，奧拉西坦改善腦代謝，奧辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹參川穹嗪活血，醒腦靜醒腦。3、伊諾舒霧化Q4h，頭孢西丁減輕肺部炎癥、祛痰。后改為呋辛鈉抗感染。25.一.病例介紹治療措施：1、口腔護理、會陰護理。氣管切開術后護二.主要護理診斷1.有壓瘡的危險：予肢體癱瘓，長期臥床，大小便失禁有關2.言語障礙：與氣管切開有關3.清理呼吸道無效：與肺部感染，痰液過多有關4.運動障礙：與中樞神經受損，肢體癱瘓有關5.吞咽障礙：與意識障礙有關6.有誤吸的危險：與頻繁嘔吐有關26.二.主要護理診斷1.有壓瘡的危險：予肢體癱瘓，長期臥床，大小二.主要護理診斷7.焦慮：與擔心預后有關8.發熱：與體溫中樞功能紊亂，肺部感染有關9.PC：泌尿系感染10.PC：腦疝27.二.主要護理診斷7.焦慮：與擔心預后有關7.四.主要護理措施1.有發生壓瘡的危險（1）保持皮膚清潔干燥，大便后清水擦洗，小便失禁時留置尿管，做到六勤：勤翻身，勤擦洗，勤觀察，勤巡視，勤按摩，勤整理，勤更換。(2)交班嚴格交接皮膚情況。(3)肢體障礙者給予氣墊減輕壓力，翻身墊輔助翻身。2.言語溝通障礙鼓勵病人使用語言以外的任何方式表達需求，家屬多與病人溝通，拔除氣管套管后早練習發音。3.有誤吸的危險（1）患者嘔吐頻繁劇烈時避免進食。（2）必要時留置胃管鼻飼以保證營養攝入。28.四.主要護理措施1.有發生壓瘡的危險（1）保持皮膚清四.主要護理措施4.運動障礙癱瘓患者無禁忌癥者定時氣壓治療，促進患肢血液循環，防止肌肉萎縮，協助被動運動，保持皮膚清潔干燥。根據肌力選擇合適的訓練方式，進行早期肢體康復。（1）早期康復時間：生命體征平穩，神經病學癥狀不再發展后48小時開始。（2）早期康復內容：關節被動運動，床上起坐訓練，日常生活能力訓練（3）保持良好的肢體功能位。同時要防止跌倒墜床。

5.吞咽障礙（1）.患者意識清楚者選擇合適的體位進食不能坐起的患者床頭抬高30度，頭下墊枕，減少嗆咳及誤吸。（2）意識障礙者必要時留置胃管鼻飼流食，補充營養。（3）定時口腔護理，防止感染。6.有誤吸的危險患者嘔吐頻繁劇烈時避免進食，必要時留置胃管鼻飼以保證營養攝入。29.四.主要護理措施4.運動障礙癱瘓患者無禁忌癥者定時氣四.主要護理措施7.焦慮多與患者及家屬交流溝通，給予必要的解釋安慰。講解有關的疾病知識。8.發熱（1）發熱時4小時測體溫一次，體溫過高時遵醫囑予藥物或物理降溫，補充水分。（2）做好皮膚護理，臥床休息，減少耗氧量，以減少對腦細胞的損傷。9.PC：泌尿系感染留置導尿管者要做好會陰護理，防止逆行感染。10.PC：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現：有無劇烈疼痛，噴射性嘔吐，躁動，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，一側瞳孔散大，意識障礙加重等。（2）一旦出現應立即通知醫生，立即搶救。迅速給予吸氧，快速應用脫水降顱壓藥物，立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。11.心理護理：多與病人溝通，使其了解疾病的發生，發展和預后的客觀規律，保持心態平和，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心。30.四.主要護理措施7.焦慮多與患者及家屬交流溝通，給五健康教育1.向病人家屬介紹本病基本知識，對高血壓應長期服藥，控制血壓，避免誘發因素，防止再次發生腦梗或腦出血。指導病人自我調控情緒，保持心情愉快。2.指導病人低鹽低脂飲食，戒煙酒。3.已有肢體癱瘓及語言障礙患者進行功能鍛煉，應循序漸進，持之以恒。4.保持平和的心態和樂觀的生活態度5.定期復查，一旦出現前驅癥狀，應及早處理。31.五健康教育1.向病人家屬介紹本病基本知識，對高血壓應長期服藥氣切的護理人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效鏈接用以糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能和有效清除氣道內分泌物。當人工氣道建立后，上呼吸道非特異性防御功能被削弱，水分的喪失，使分泌物粘稠不易排出，可導致痰栓及誘發肺部感染等并發癥，進一步增加了危重患者的死亡率。因此人工氣道的管理成為氣道管理的重要組成部分。32.氣切的護理人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣氣切的護理氣切的適應癥：1.喉梗阻2.下呼吸道分泌物阻塞3.需要長時間應用呼吸機輔助呼吸者4.預防性氣管切開頭面部手術氣管內麻醉5.其他：某些需要氣管內麻醉又不能經口鼻插管者，呼吸道異物未能經喉取出者禁忌癥：嚴重出血性疾病及切開部位以下氣道梗阻者33.氣切的護理氣切的適應癥：1.喉梗阻13.氣切的護理切開術后護理1.病室環境要求：病室空氣新鮮。室溫18-20℃，濕度50-70%，對病人實施保護性隔離，減少探視。氣管套管口覆蓋2-3層濕紗布保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道。室內常灑水，或用加濕器。2.設置氣管護理盤，每床一盤，盤內配備無菌鑷、盛有生理鹽水的治療碗和吸痰管各兩套，分別用于吸氣管和口鼻分泌物，一次一根，每6小時更換護理盤一次。34.氣切的護理切開術后護理14.3.吸痰不主張定時吸痰，而應適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當，可致痰液推入下呼吸道而致感染。吸痰時先抽吸氣管套管內痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內吸引。4.氣道濕化濕化液的選擇生理鹽水+蛋白酶為常規濕化液，可根據具體情況加入不同藥物。濕化方法持續滴入法，間斷推注法，霧化吸入法，人工鼻35.3.吸痰不主張定時吸痰，而應適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作5.瘺口管理由于受周圍皮膚細菌呼吸道分泌物污染，易形成切口感染，臨床用無菌紗布套管墊預防感染，實際無此作用。每天用生理鹽水清洗瘺口，也是一種方法。