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手術同意書-(無功能腎切除)手術同意書-(無功能腎切除)手術同意書-(無功能腎切除)手術同意書-(無功能腎切除)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:四川省第二中醫醫院手術知情同意書科室：泌尿外科床號：患者姓名：性別：年齡：歲身份證號：登記號：聯系電話：臨床診斷：左腎積水，左腎重度功能不全疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患左腎積水，左腎重度功能不全。要求行腹腔鏡左腎切除術手術。手術潛在風險和對策醫生告知我手術可能發生的一些風險如下，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同患者的情況有所不同。我可與醫生討論有關我手術的具體內容，有特殊問題我可與醫生討論。1.我理解任何手術、麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中根據具體病情改變手術方式；術后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內凝血DIC等，危及生命冰凍活檢4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會加大風險，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當、咳痰不力，或不遵醫囑，可能影響手術效果。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并且解答了我關于該手術的相關問題。我要求施行手術，并理解手術并發癥和手術風險。我授權在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我授權醫師根據手術中具體情況做快速冰凍活檢。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或采取的血液等標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理，以及用于教學、科學研究等。我并未得到手術和治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法或不宜簽署該知情同意書，請其授權的代理人或近親屬在此簽名：患者授權的代理人或近親屬簽名與患者關系簽名日期年月日聯系電話：醫生陳述我已經告知患者的病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并解答患者關于該手術的相關問題。醫生簽名

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