壓瘡的康復

2016.10.14第1-2節

1.熟悉：壓瘡的病因；力學機制；好發人群和好發部位；2.掌握：壓瘡的評定；壓瘡的預防和治療方法。3.了解：壓瘡手術治療方法；濕性愈合理論；預防壓瘡的誤處壓瘡的定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的特征發生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節。病人往往伴有營養不良可發生于任何的壓力源可以在數小時內發生壓瘡的好發部位（P386）壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現發紅區，在受壓發紅區以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）NPUAP2007壓瘡分期（重點）P388可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

患者照片

Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現為發亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除不明確分期的創面壓瘡的危險因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續時間,皮膚及其支持結構對壓力的耐受力。壓力經皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡的危險因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關系密切，發生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡的危險因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性。可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產生較大摩擦力。壓瘡的危險因素—4.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡的危險因素評估如果事先做一個PU發生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發生PU；采取措施的只有38.2%會發生PU。Hibbs：已發生的PU中95%是可以預防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS）RAS是簡便的最具預測能力的方法。

壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用BradenScale評分表NortonScale評分表NortonScale評分表（1962年）分數：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12分以下Braden(布雷登)評分表（1988年）BradenScale評分簡表分數6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。BradenScale評分法美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發生率下降了50%-60%。國內，謝小燕等人在內外科、老人院、ICU中對BradenScale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護理工作重點從事后處理轉移到事前預防,提高了預防壓瘡的有效性。應用Ｂraden計分表預測及預防壓瘡的護理研究

《中國實用護理雜志》2003年第19卷第11期總第231期

蔣琪霞Ｂraden計分結果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強皮膚護理和營養護理,有所側重給予預防教育,才能降低ＰＵ發生率。對低危者和無危者重點是加強預防教育,教會病人及其家屬自理/自護技巧,特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理,同時加強預防性監測。美國皮膚護理規程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓傳統的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傳統干性愈合理念認為傷口愈合需干燥環境,需要氧氣的作用。但事實上人類對氧氣的利用需血紅蛋白的氧和作用,而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。干性愈合由于愈合環境差,不僅容易使傷口脫水、結痂、不利于上皮細胞爬行,而且使生物活性物質丟失,造成愈合速度緩慢。傳統的傷口處理方式缺點？濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內皮細胞的生長,角質細胞的增殖。發揮了滲液的重要作用,不粘連創面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創面的愈合提供了適宜的環境。保留在創面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態下的微酸環境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發揮功能濕性愈合的優點調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創面神經末梢，減輕疼痛。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防壓力的誤區應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！預防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量