神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的監(jiān)護(hù)

山西省人民醫(yī)院

王建芬神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的監(jiān)護(hù)1內(nèi)容提要意識(shí)的觀察及護(hù)理瞳孔的觀察及護(hù)理

肌力的觀察及護(hù)理

腦室引流的觀察及護(hù)理

ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理內(nèi)容提要意識(shí)的觀察及護(hù)理瞳孔的觀察及護(hù)理肌力的觀察及護(hù)理2意識(shí)的定義

意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力，可通過(guò)語(yǔ)言和行動(dòng)來(lái)表達(dá)。

意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺(jué)信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺(jué)醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。意識(shí)的定義意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)3

以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

意識(shí)障礙分型以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

特殊類型的意識(shí)障礙以覺(jué)醒度改變4一、以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）嗜睡

是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件5（二）昏睡

是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或者其他較強(qiáng)刺激方能喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全消失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。（二）昏睡6（三）昏迷

是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度分為三級(jí)：1、淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射依然存在。生命體征無(wú)明顯改變。

（三）昏迷72、中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3、深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反應(yīng)消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。2、中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激8二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）意識(shí)模糊

表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙9（二）譫妄

譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有引起沖動(dòng)和攻擊的行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其他系統(tǒng)性疾病也可引起譫妄，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、高熱、中毒等。

（二）譫妄10三、特殊類型的意識(shí)障礙（一）去皮綜合癥

多見(jiàn)于因雙側(cè)大腦皮層廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，但睡眠和覺(jué)醒周期存在，能無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼或者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或者物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強(qiáng)握等原始反應(yīng)，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)椎體束征陽(yáng)性。身體姿勢(shì)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時(shí)稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。該綜合癥常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷等。三、特殊類型的意識(shí)障礙11（二）無(wú)動(dòng)性緘默癥

又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁。肌張力減低，無(wú)椎體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺(jué)醒-睡眠周期。本癥常見(jiàn)于腦干梗死。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件12（三）植物狀態(tài)

是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)，患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。（三）植物狀態(tài)13（四）閉鎖綜合癥

又稱去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束均受累。患者意識(shí)清醒，因運(yùn)動(dòng)傳出通路幾乎完全受損而呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，僅能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合癥可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件14神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件15

呼喚（語(yǔ)言刺激）

拍打（疼痛刺激）意識(shí)障礙的判斷方法

睜眼反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評(píng)估量表

161、呼喚（語(yǔ)言刺激）

呼喚病人的姓名，如果病人可出現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語(yǔ)，病人能認(rèn)識(shí)自身及環(huán)境，知道他在哪里并能說(shuō)出年月季節(jié)，說(shuō)明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）

如對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)反應(yīng)，可輕度刺激病人，如拍打病人的面頰和肩膀，如仍無(wú)反應(yīng)可用大拇指刺激眶上神經(jīng)出口處（眶上切跡），強(qiáng)烈的按摩胸骨或捏擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)。1、呼喚（語(yǔ)言刺激）173、睜眼反應(yīng)

可以考慮腦干的覺(jué)醒機(jī)制是否活躍，以刺痛肢體為主，因?yàn)槊骖a部的疼痛刺激可以由于痛苦反應(yīng)反射性的眼瞼閉合。如無(wú)反應(yīng)，將病人的眼瞼撐開(kāi)，讓病人向上或向下看，昏迷病人對(duì)此無(wú)反應(yīng)，但閉鎖綜合癥的病人會(huì)有適當(dāng)反應(yīng)，表明病人不是真正的昏迷。睜眼無(wú)意識(shí)是持續(xù)植物狀態(tài)的特點(diǎn)。3、睜眼反應(yīng)18Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1注意：它是從病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分15分。14~12分為輕度昏迷；11~9分為中度昏迷；8~4分重度昏迷，且預(yù)后極差；3分以下罕有生存。Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分19瞳孔的觀察及護(hù)理

瞳孔的變化在臨床上有很重要的意義，經(jīng)常把瞳孔的變化看做是人體生理和病理狀態(tài)上的一種重要指征。有時(shí)可根據(jù)瞳孔的改變做出神經(jīng)系統(tǒng)病灶的部位診斷。有人將瞳孔看做是人體改變的特殊“晴雨表”，標(biāo)志著某些生理現(xiàn)象的變動(dòng)及病理狀態(tài)。瞳孔的觀察及護(hù)理瞳孔的變化在臨床上有很重要的20虹膜與瞳孔的結(jié)構(gòu)

虹膜成環(huán)形，位于角膜后方和晶狀體的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括約肌及開(kāi)大肌的收縮，能縮小或放大。瞳孔括約肌為薄而扁的環(huán)形肌，圍繞瞳孔的邊緣，由副交感神經(jīng)所支配；瞳孔開(kāi)大肌成輻射狀，貼近虹膜后面的色素上皮，由交感神經(jīng)所支配。虹膜的彈性受機(jī)體狀態(tài)、年齡等因素所影響，表現(xiàn)為大小與形態(tài)的差別，如青年人較中年人大，女性較男性少大，新生兒與老年人因虹膜彈性低，故瞳孔較小。虹膜與瞳孔的結(jié)構(gòu)虹膜成環(huán)形，位于角膜后方21虹膜與瞳孔結(jié)構(gòu)虹膜與瞳孔結(jié)構(gòu)22瞳孔大小的異常

在觀察瞳孔的變化時(shí)，必須注意瞳孔的大小、瞳孔的形狀、瞳孔的反應(yīng)，有無(wú)伴隨其他神經(jīng)病學(xué)的癥候。

正常人瞳孔直徑為2.5~4.5mm之間，凡瞳孔直徑在6mm以上者，叫做絕對(duì)性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做絕對(duì)性瞳孔縮小。在這種情況下，無(wú)論是一眼或雙眼均因視為病理現(xiàn)象。瞳孔大小的異常在觀察瞳孔的變化時(shí)，必須注意瞳孔的23瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W核至睫狀神經(jīng)節(jié)之間的病變，出現(xiàn)完全性瞳孔散大。如果從睫狀神經(jīng)節(jié)至眼球間的損害則瞳孔散大可達(dá)極限。病因：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾患，如腦炎、腦膜炎、腸傷寒、肉毒中毒、藥物中毒（阿托品類）、破傷風(fēng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、腦腫瘤、腦血管病，顱腦外傷等。瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W24

2、痙攣性瞳孔散大：是由交感神經(jīng)徑路的刺激性病變所引起，由丘腦、丘腦下部、中腦、延髓、頸髓及頸部交感神經(jīng)節(jié)以及頸交感神經(jīng)節(jié)至眼球瞳孔散大肌的傳導(dǎo)路上任何部位的病變引起。如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷、胸部動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤、肺尖部病變。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件25瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小

是指頸交感神經(jīng)麻痹性病變引起，表現(xiàn)為Horner氏三主征：瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷。

病因：脊髓空洞（頸髓部）、延髓病變、臂叢神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)傍癥候群等。瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小是指頸交感神經(jīng)262、痙攣性瞳孔縮小：是指動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核的一種刺激現(xiàn)象。

病因：見(jiàn)于腦橋出血、腦橋腫瘤、流行性腦炎、急性化膿性腦膜炎、眼窩內(nèi)的病變，引起睫狀神經(jīng)節(jié)受刺激時(shí)，出現(xiàn)瞳孔縮小。

瞳孔縮小應(yīng)注意兩點(diǎn)：雙側(cè)瞳孔縮小多見(jiàn)于腦干部病變，或者是廣泛性大腦病變、第四腦室部病變波及腦橋部位，此時(shí)除了有兩側(cè)瞳孔明顯縮小以外，往往伴有去腦強(qiáng)直。無(wú)論任何病因，雙側(cè)瞳孔縮小而又伴有瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失時(shí)，說(shuō)明病情嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)死亡率可高達(dá)70%左右，而瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)保存者預(yù)后較好，死亡率在40%左右。2、痙攣性瞳孔縮小：是指動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核的一種刺激現(xiàn)27死亡前的瞳孔狀況

意識(shí)障礙時(shí)，瞳孔的改變有很大的診斷及預(yù)后意義。由于中毒（如臘腸中毒、顛茄中毒）引起的昏迷可出現(xiàn)瞳孔散大；尿毒癥或酒精中毒、安眠藥中毒昏迷時(shí)出現(xiàn)瞳孔縮小。昏迷時(shí)如果瞳孔由縮小逐漸變成進(jìn)行性散大，且瞳孔對(duì)光反應(yīng)喪失，這些變化意味著死亡的臨近。許多軀體性疾病，在瀕死期，特別在死亡之前，多半有某種程度的瞳孔縮小。因窒息或尿毒癥導(dǎo)致死亡前，瞳孔總是于死前顯著散大。在延髓腦橋部、第三腦室和側(cè)腦室出血時(shí)發(fā)生瞳孔縮小。如果腦干受壓時(shí)，縮小的瞳孔若開(kāi)始逐漸變大，則表示死亡期迫近。死亡前的瞳孔狀況意識(shí)障礙時(shí)，瞳孔的改變有很28肌力的觀察與護(hù)理肌力評(píng)定：

肌力：指骨骼肌的收縮力。徒手肌力檢查是根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能,讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。肌力的觀察與護(hù)理肌力評(píng)定：29分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)０級(jí)：無(wú)可測(cè)知的肌肉收縮１級(jí)：有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)２級(jí)：在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)３級(jí)：能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力４級(jí)：能抗重力．抗一定阻力運(yùn)動(dòng)。５級(jí)：能抗重力．抗充分阻力運(yùn)動(dòng)．注：每一級(jí)還可以用“＋”和“－”號(hào)進(jìn)一步細(xì)分．如測(cè)得肌力比某級(jí)稍強(qiáng)時(shí)，可在該級(jí)的右上角加‘’＋‘’，稍差時(shí)在右上角加‘’－‘’號(hào)，以補(bǔ)充分級(jí)的不足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)30注意事項(xiàng)：（１）采用正確的測(cè)試姿勢(shì)，注意防止某些肌肉對(duì)受試的無(wú)力肌肉的替代動(dòng)作．（２）選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試時(shí)機(jī)，疲勞時(shí)、運(yùn)動(dòng)后或飽餐后不宜進(jìn)行．（３）測(cè)試時(shí)左右比較，尤其在４級(jí)和５級(jí)難以鑒別時(shí)，更應(yīng)做健側(cè)的比較．（４）對(duì)肌力達(dá)４級(jí)以上時(shí)，所作抗阻須連續(xù)施加，并保持與相返的方向．（５）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查．注意事項(xiàng)：31腦室引流的觀察及護(hù)理1、腦脊液循環(huán)

雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，兩個(gè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，在中腦導(dǎo)水管流入第四腦室，并經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔（隙），最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒回滲到上矢狀竇，將腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液回流或吸收主要取決于顱內(nèi)靜脈壓合腦脊液的壓力差一級(jí)血腦脊液屏障間的有效膠體滲透壓。腦室引流的觀察及護(hù)理1、腦脊液循環(huán)32

腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖33

腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂，將使腦脊液的成分和性狀發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓將增高。因此，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損時(shí)，腦脊液的檢測(cè)稱為重要的輔助診斷手段之一。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件342、腦脊液的壓力正常范圍為70~180mmH2O（0.69~0.78kPa）180~200mmH2O(1.77~1.96kPa)為可疑200mmH2O（1.96kPa）以上為顱內(nèi)壓曾高2、腦脊液的壓力35腦室引流的護(hù)理（一）一般護(hù)理1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化及肢體活動(dòng)情況，這些是反映顱內(nèi)壓的重要標(biāo)志。如出現(xiàn)意識(shí)障礙、加重或清醒后訴頭疼劇烈伴嘔吐，進(jìn)行性加劇，或一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則等應(yīng)立即通知意識(shí)，及時(shí)處理。腦室引流的護(hù)理（一）一般護(hù)理362、側(cè)腦室引流術(shù)后應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑病人不可隨意移動(dòng)頭部，以免再次引發(fā)顱內(nèi)出血或損傷腦實(shí)質(zhì)。3、術(shù)后要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，盡量安排住單人間，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，防止交叉感染。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人抵抗力，昏迷者予以鼻飼，保證充足營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)食者予以高蛋白質(zhì)、高維生素、多維生素清淡易消化飲食。2、側(cè)腦室引流術(shù)后應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑病人不可隨意移動(dòng)37（二）引流管的護(hù)理1、妥善固定引流裝置避免脫落

引流袋及引流管應(yīng)妥善固定在床邊，引流袋入口處應(yīng)高于腦室額角平面8~15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，但不宜將引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。導(dǎo)管要一定長(zhǎng)度，對(duì)煩躁不安、意識(shí)不清的病人適當(dāng)?shù)丶s束或藥物鎮(zhèn)靜，防止翻身時(shí)導(dǎo)管牽拉以為或脫出。如無(wú)腦脊液流出時(shí)，可輕壓頸靜脈或囑病人咳嗽，有腦脊液滴出即表示通暢，禁沖洗。搬動(dòng)病人、變換體位等由兩名以上護(hù)士共同完成并隨時(shí)注意導(dǎo)管走向，各項(xiàng)操作完成后確認(rèn)管子無(wú)扭曲、受壓、阻塞、脫落，見(jiàn)引流狀態(tài)良好方可。（二）引流管的護(hù)理382、保證引流管的通暢

當(dāng)引流不暢時(shí)，可采用下列方法處理：（1）檢查引流管顱外段是否扭曲、折疊，發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象應(yīng)盡快處理好。（2）用空針抽取生理鹽水1~2ml沖洗引流管少許。（3）經(jīng)引流管注入尿激酶8000~10000U（用生理鹽水2~3ml溶解）與腦室內(nèi)，每天1~2次注入后夾閉3~5h后放開(kāi)接引流袋，病觀察引流情況。（4）上述方法處理后仍不見(jiàn)引流管內(nèi)有液體流出時(shí)，要考慮引流管頭測(cè)孔與腦室壁相粘，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，重新調(diào)整引流管位置。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件393、密切觀察引流液的速度、量和顏色

準(zhǔn)確記錄24h的引流量。通過(guò)觀察引流液的速度、性質(zhì)、顏色、量，可識(shí)別是否有感染及再出血。如引流液突然變?yōu)轷r紅色，外流速度加快，引流量增多則提示再出血的可能。引流液顏色變黃或渾濁，則提示有顱內(nèi)感染的可能。3、密切觀察引流液的速度、量和顏色404、預(yù)防引流感染

預(yù)防引流感染是側(cè)腦室引流術(shù)成功的關(guān)鍵，因此除治療腦出血用藥外，還應(yīng)合理使用抗生素，病做到以下3點(diǎn)：室內(nèi)每日紫外線照射1次，定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員流動(dòng)。側(cè)腦室引流管要嚴(yán)格消毒和保護(hù)，管口周圍的頭皮每天用0.5%碘仿（碘伏）嚴(yán)格消毒，并以無(wú)菌紗布覆蓋固定。更換裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、預(yù)防引流感染41

在更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，然后再用無(wú)菌注射器將引流管末端的空氣抽出后接引流袋。引流袋一般每天更換1次，接頭處經(jīng)消毒后用無(wú)菌紗布包裹。局部細(xì)菌培養(yǎng)每周1次，檢測(cè)可能發(fā)生的細(xì)菌感染。特別注意引流袋內(nèi)液體一旦超過(guò)250ml，要及時(shí)更換，否則引流過(guò)多，時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生感染。一般引流管放置時(shí)間為3~5d，不超過(guò)7d，但也視病情而定。在更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，然后425、及時(shí)拔管

側(cè)腦室引流時(shí)間要根據(jù)病情和需要來(lái)定。隨著腦脊液色澤清亮，癥狀體征改善，夾閉引流管觀察48~72h，無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)即可拔管，拔管后輕壓數(shù)分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，注意有無(wú)腦脊液漏。5、及時(shí)拔管43ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理譫妄的基本概念

譫妄是一種注意和意識(shí)的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征，是由于ICU病人經(jīng)歷一些列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙，主要表現(xiàn)為：意識(shí)障礙的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意力缺損。思維紊亂或意識(shí)模糊。ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理譫妄的基本概念44

內(nèi)科和外科發(fā)生率為5~15%

老年病人發(fā)生率為38.5%

外科ICU病人發(fā)生率為30%住院病人譫妄的發(fā)生率

股骨手術(shù)后病人發(fā)生率40~50%

65歲以上老年人發(fā)生率62%

機(jī)械通氣病人發(fā)生率81.7~83.3%

內(nèi)科和45

增加機(jī)械通氣病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗比例

增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性

增加死亡率譫妄發(fā)生后的不良后果

延長(zhǎng)住院時(shí)間

增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率

增加醫(yī)療費(fèi)用

46譫妄的危險(xiǎn)因素一、易患因素1、既往有精神病史2、合并其他疾病3、高齡（尤其是70歲以上老人）4、煙酒史5、入院時(shí)病情危重6、入院時(shí)有視力和聽(tīng)力的減退譫妄的危險(xiǎn)因素一、易患因素47二、誘發(fā)因素1、感染2、缺氧狀態(tài)3、代謝異常或代謝障礙性疾病4、戒斷作用或使用精神活性藥物5、疼痛6、睡眠剝奪7、心理社會(huì)應(yīng)激8、長(zhǎng)時(shí)間約束病人和長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)二、誘發(fā)因素48譫妄的發(fā)病機(jī)制1、膽堿能學(xué)說(shuō)2、大腦氧化代謝學(xué)說(shuō)3、應(yīng)激機(jī)制譫妄的發(fā)病機(jī)制49譫妄的臨床表現(xiàn)1、譫妄的前驅(qū)癥狀

譫妄常為急性起病，少數(shù)病人可見(jiàn)某些前驅(qū)癥狀，如倦怠、焦慮、恐懼、煩躁不安、對(duì)聲光的敏感性增高、失眠、噩夢(mèng)等，常與夜間開(kāi)始2、意識(shí)障礙

主要表現(xiàn)為意識(shí)清晰度下降、瞌睡和意識(shí)模糊，嚴(yán)重的病人可發(fā)展為昏迷。譫妄的臨床表現(xiàn)1、譫妄的前驅(qū)癥狀503、認(rèn)知障礙（1）注意障礙：早期主要表現(xiàn)為注意力不容易集中，隨之出現(xiàn)邏輯推理能力降低或思維混亂，記憶力減退或記憶錯(cuò)誤。（2）定向障礙：通暢對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的定向最易受損，除嚴(yán)重譫妄外，一般尚保持對(duì)人物的定向。說(shuō)話跑題或語(yǔ)無(wú)倫次：安靜型病人可表現(xiàn)為語(yǔ)速緩慢。3、認(rèn)知障礙514、感知障礙

主要表現(xiàn)為錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻視多見(jiàn)），內(nèi)容常帶有恐怖性。5、情感障礙

情感變化無(wú)常。安靜型表現(xiàn)為抑郁、表情淡漠。躁動(dòng)行表現(xiàn)為焦慮、恐懼、易激惹。4、感知障礙526、行為障礙（1）安靜型：表現(xiàn)為活動(dòng)減少、動(dòng)作遲緩、行動(dòng)呆滯、反應(yīng)遲鈍，說(shuō)話語(yǔ)速緩慢、嗜睡、甚至呈現(xiàn)亞木僵狀態(tài)。（2）躁動(dòng)癥：表現(xiàn)為興奮、騷動(dòng)不寧、過(guò)度的活動(dòng)、動(dòng)作快，說(shuō)話速度快，對(duì)刺激敏感、反應(yīng)增多，若有恐怖的視幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)時(shí)，可出現(xiàn)逃避或攻擊行為。6、行為障礙537、癥狀晝輕夜重，呈波動(dòng)性

臨床癥狀常呈晝輕夜重的波動(dòng)性也是譫妄的重要特征之一。一些病人的譫妄癥狀僅于夜間出現(xiàn)，白天清醒時(shí)間縮短，呈現(xiàn)困倦和嗜睡，而在夜間表現(xiàn)為興奮和躁動(dòng)不安。8、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，甚至顛倒7、癥狀晝輕夜重，呈波動(dòng)性54ICU譫妄的4個(gè)臨床特點(diǎn)（1）急性起病：一般在入住ICU的第2天發(fā)生；癥狀晝輕夜重，呈波動(dòng)性；（2）一過(guò)性病程，一般可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，也可持續(xù)數(shù)周；（3）預(yù)后：若病情未予控制，則可繼以昏迷，甚至死亡，或殘留遺忘、癡呆。（4）譫妄緩解后病人對(duì)病中的表現(xiàn)為全部或大部分遺忘，輕度譫妄病人常描述做了一場(chǎng)噩夢(mèng)。ICU譫妄的4個(gè)臨床特點(diǎn)55ICU譫妄的預(yù)防一、檢測(cè)和處理導(dǎo)致ICU譫妄的誘發(fā)因素1、檢測(cè)生命體征2、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果糾正代謝紊亂3、規(guī)律使用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥4、了解有無(wú)吸煙史、酗酒史5、減少感染源ICU譫妄的預(yù)防一、檢測(cè)和處理導(dǎo)致ICU譫妄的誘發(fā)因素56二、減少ICU病人的環(huán)境應(yīng)激1、評(píng)估病人的應(yīng)激源2、改變病人對(duì)應(yīng)激源的理解3、增加病人的應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力（1）增對(duì)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)（2）增對(duì)情緒的應(yīng)對(duì)4、消除應(yīng)激源或降低應(yīng)激源的強(qiáng)度（1）增加感知（2）早期活動(dòng)（3）緩解疼痛，促進(jìn)舒適（4）控制夜間燈光和噪聲水平5、對(duì)病人家屬的教育二、減少ICU病人的環(huán)境應(yīng)激4、消除應(yīng)激源或降低應(yīng)激源的強(qiáng)度57謝謝謝謝58神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的監(jiān)護(hù)

山西省人民醫(yī)院

王建芬神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的監(jiān)護(hù)59內(nèi)容提要意識(shí)的觀察及護(hù)理瞳孔的觀察及護(hù)理

肌力的觀察及護(hù)理

腦室引流的觀察及護(hù)理

ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理內(nèi)容提要意識(shí)的觀察及護(hù)理瞳孔的觀察及護(hù)理肌力的觀察及護(hù)理60意識(shí)的定義

意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力，可通過(guò)語(yǔ)言和行動(dòng)來(lái)表達(dá)。

意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺(jué)信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺(jué)醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。意識(shí)的定義意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)61

以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

意識(shí)障礙分型以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

特殊類型的意識(shí)障礙以覺(jué)醒度改變62一、以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）嗜睡

是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件63（二）昏睡

是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或者其他較強(qiáng)刺激方能喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全消失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。（二）昏睡64（三）昏迷

是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度分為三級(jí)：1、淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射依然存在。生命體征無(wú)明顯改變。

（三）昏迷652、中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3、深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反應(yīng)消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。2、中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激66二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）意識(shí)模糊

表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙67（二）譫妄

譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有引起沖動(dòng)和攻擊的行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其他系統(tǒng)性疾病也可引起譫妄，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、高熱、中毒等。

（二）譫妄68三、特殊類型的意識(shí)障礙（一）去皮綜合癥

多見(jiàn)于因雙側(cè)大腦皮層廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，但睡眠和覺(jué)醒周期存在，能無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼或者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或者物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強(qiáng)握等原始反應(yīng)，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)椎體束征陽(yáng)性。身體姿勢(shì)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時(shí)稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。該綜合癥常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷等。三、特殊類型的意識(shí)障礙69（二）無(wú)動(dòng)性緘默癥

又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁。肌張力減低，無(wú)椎體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺(jué)醒-睡眠周期。本癥常見(jiàn)于腦干梗死。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件70（三）植物狀態(tài)

是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)，患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。（三）植物狀態(tài)71（四）閉鎖綜合癥

又稱去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束均受累。患者意識(shí)清醒，因運(yùn)動(dòng)傳出通路幾乎完全受損而呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，僅能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合癥可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件72神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件73

呼喚（語(yǔ)言刺激）

拍打（疼痛刺激）意識(shí)障礙的判斷方法

睜眼反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評(píng)估量表

741、呼喚（語(yǔ)言刺激）

呼喚病人的姓名，如果病人可出現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語(yǔ)，病人能認(rèn)識(shí)自身及環(huán)境，知道他在哪里并能說(shuō)出年月季節(jié)，說(shuō)明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）

如對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)反應(yīng)，可輕度刺激病人，如拍打病人的面頰和肩膀，如仍無(wú)反應(yīng)可用大拇指刺激眶上神經(jīng)出口處（眶上切跡），強(qiáng)烈的按摩胸骨或捏擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)。1、呼喚（語(yǔ)言刺激）753、睜眼反應(yīng)

可以考慮腦干的覺(jué)醒機(jī)制是否活躍，以刺痛肢體為主，因?yàn)槊骖a部的疼痛刺激可以由于痛苦反應(yīng)反射性的眼瞼閉合。如無(wú)反應(yīng)，將病人的眼瞼撐開(kāi)，讓病人向上或向下看，昏迷病人對(duì)此無(wú)反應(yīng)，但閉鎖綜合癥的病人會(huì)有適當(dāng)反應(yīng)，表明病人不是真正的昏迷。睜眼無(wú)意識(shí)是持續(xù)植物狀態(tài)的特點(diǎn)。3、睜眼反應(yīng)76Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1注意：它是從病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分15分。14~12分為輕度昏迷；11~9分為中度昏迷；8~4分重度昏迷，且預(yù)后極差；3分以下罕有生存。Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分77瞳孔的觀察及護(hù)理

瞳孔的變化在臨床上有很重要的意義，經(jīng)常把瞳孔的變化看做是人體生理和病理狀態(tài)上的一種重要指征。有時(shí)可根據(jù)瞳孔的改變做出神經(jīng)系統(tǒng)病灶的部位診斷。有人將瞳孔看做是人體改變的特殊“晴雨表”，標(biāo)志著某些生理現(xiàn)象的變動(dòng)及病理狀態(tài)。瞳孔的觀察及護(hù)理瞳孔的變化在臨床上有很重要的78虹膜與瞳孔的結(jié)構(gòu)

虹膜成環(huán)形，位于角膜后方和晶狀體的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括約肌及開(kāi)大肌的收縮，能縮小或放大。瞳孔括約肌為薄而扁的環(huán)形肌，圍繞瞳孔的邊緣，由副交感神經(jīng)所支配；瞳孔開(kāi)大肌成輻射狀，貼近虹膜后面的色素上皮，由交感神經(jīng)所支配。虹膜的彈性受機(jī)體狀態(tài)、年齡等因素所影響，表現(xiàn)為大小與形態(tài)的差別，如青年人較中年人大，女性較男性少大，新生兒與老年人因虹膜彈性低，故瞳孔較小。虹膜與瞳孔的結(jié)構(gòu)虹膜成環(huán)形，位于角膜后方79虹膜與瞳孔結(jié)構(gòu)虹膜與瞳孔結(jié)構(gòu)80瞳孔大小的異常

在觀察瞳孔的變化時(shí)，必須注意瞳孔的大小、瞳孔的形狀、瞳孔的反應(yīng)，有無(wú)伴隨其他神經(jīng)病學(xué)的癥候。

正常人瞳孔直徑為2.5~4.5mm之間，凡瞳孔直徑在6mm以上者，叫做絕對(duì)性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做絕對(duì)性瞳孔縮小。在這種情況下，無(wú)論是一眼或雙眼均因視為病理現(xiàn)象。瞳孔大小的異常在觀察瞳孔的變化時(shí)，必須注意瞳孔的81瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W核至睫狀神經(jīng)節(jié)之間的病變，出現(xiàn)完全性瞳孔散大。如果從睫狀神經(jīng)節(jié)至眼球間的損害則瞳孔散大可達(dá)極限。病因：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾患，如腦炎、腦膜炎、腸傷寒、肉毒中毒、藥物中毒（阿托品類）、破傷風(fēng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、腦腫瘤、腦血管病，顱腦外傷等。瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W82

2、痙攣性瞳孔散大：是由交感神經(jīng)徑路的刺激性病變所引起，由丘腦、丘腦下部、中腦、延髓、頸髓及頸部交感神經(jīng)節(jié)以及頸交感神經(jīng)節(jié)至眼球瞳孔散大肌的傳導(dǎo)路上任何部位的病變引起。如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷、胸部動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤、肺尖部病變。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件83瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小

是指頸交感神經(jīng)麻痹性病變引起，表現(xiàn)為Horner氏三主征：瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷。

病因：脊髓空洞（頸髓部）、延髓病變、臂叢神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)傍癥候群等。瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小是指頸交感神經(jīng)842、痙攣性瞳孔縮小：是指動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核的一種刺激現(xiàn)象。

病因：見(jiàn)于腦橋出血、腦橋腫瘤、流行性腦炎、急性化膿性腦膜炎、眼窩內(nèi)的病變，引起睫狀神經(jīng)節(jié)受刺激時(shí)，出現(xiàn)瞳孔縮小。

瞳孔縮小應(yīng)注意兩點(diǎn)：雙側(cè)瞳孔縮小多見(jiàn)于腦干部病變，或者是廣泛性大腦病變、第四腦室部病變波及腦橋部位，此時(shí)除了有兩側(cè)瞳孔明顯縮小以外，往往伴有去腦強(qiáng)直。無(wú)論任何病因，雙側(cè)瞳孔縮小而又伴有瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失時(shí)，說(shuō)明病情嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)死亡率可高達(dá)70%左右，而瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)保存者預(yù)后較好，死亡率在40%左右。2、痙攣性瞳孔縮小：是指動(dòng)眼神經(jīng)核的E-W核的一種刺激現(xiàn)85死亡前的瞳孔狀況

意識(shí)障礙時(shí)，瞳孔的改變有很大的診斷及預(yù)后意義。由于中毒（如臘腸中毒、顛茄中毒）引起的昏迷可出現(xiàn)瞳孔散大；尿毒癥或酒精中毒、安眠藥中毒昏迷時(shí)出現(xiàn)瞳孔縮小。昏迷時(shí)如果瞳孔由縮小逐漸變成進(jìn)行性散大，且瞳孔對(duì)光反應(yīng)喪失，這些變化意味著死亡的臨近。許多軀體性疾病，在瀕死期，特別在死亡之前，多半有某種程度的瞳孔縮小。因窒息或尿毒癥導(dǎo)致死亡前，瞳孔總是于死前顯著散大。在延髓腦橋部、第三腦室和側(cè)腦室出血時(shí)發(fā)生瞳孔縮小。如果腦干受壓時(shí)，縮小的瞳孔若開(kāi)始逐漸變大，則表示死亡期迫近。死亡前的瞳孔狀況意識(shí)障礙時(shí)，瞳孔的改變有很86肌力的觀察與護(hù)理肌力評(píng)定：

肌力：指骨骼肌的收縮力。徒手肌力檢查是根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能,讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。肌力的觀察與護(hù)理肌力評(píng)定：87分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)０級(jí)：無(wú)可測(cè)知的肌肉收縮１級(jí)：有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)２級(jí)：在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)３級(jí)：能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力４級(jí)：能抗重力．抗一定阻力運(yùn)動(dòng)。５級(jí)：能抗重力．抗充分阻力運(yùn)動(dòng)．注：每一級(jí)還可以用“＋”和“－”號(hào)進(jìn)一步細(xì)分．如測(cè)得肌力比某級(jí)稍強(qiáng)時(shí)，可在該級(jí)的右上角加‘’＋‘’，稍差時(shí)在右上角加‘’－‘’號(hào)，以補(bǔ)充分級(jí)的不足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)88注意事項(xiàng)：（１）采用正確的測(cè)試姿勢(shì)，注意防止某些肌肉對(duì)受試的無(wú)力肌肉的替代動(dòng)作．（２）選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試時(shí)機(jī)，疲勞時(shí)、運(yùn)動(dòng)后或飽餐后不宜進(jìn)行．（３）測(cè)試時(shí)左右比較，尤其在４級(jí)和５級(jí)難以鑒別時(shí)，更應(yīng)做健側(cè)的比較．（４）對(duì)肌力達(dá)４級(jí)以上時(shí)，所作抗阻須連續(xù)施加，并保持與相返的方向．（５）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查．注意事項(xiàng)：89腦室引流的觀察及護(hù)理1、腦脊液循環(huán)

雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，兩個(gè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，在中腦導(dǎo)水管流入第四腦室，并經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔（隙），最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒回滲到上矢狀竇，將腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液回流或吸收主要取決于顱內(nèi)靜脈壓合腦脊液的壓力差一級(jí)血腦脊液屏障間的有效膠體滲透壓。腦室引流的觀察及護(hù)理1、腦脊液循環(huán)90

腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖91

腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂，將使腦脊液的成分和性狀發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓將增高。因此，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損時(shí)，腦脊液的檢測(cè)稱為重要的輔助診斷手段之一。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件922、腦脊液的壓力正常范圍為70~180mmH2O（0.69~0.78kPa）180~200mmH2O(1.77~1.96kPa)為可疑200mmH2O（1.96kPa）以上為顱內(nèi)壓曾高2、腦脊液的壓力93腦室引流的護(hù)理（一）一般護(hù)理1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化及肢體活動(dòng)情況，這些是反映顱內(nèi)壓的重要標(biāo)志。如出現(xiàn)意識(shí)障礙、加重或清醒后訴頭疼劇烈伴嘔吐，進(jìn)行性加劇，或一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則等應(yīng)立即通知意識(shí)，及時(shí)處理。腦室引流的護(hù)理（一）一般護(hù)理942、側(cè)腦室引流術(shù)后應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑病人不可隨意移動(dòng)頭部，以免再次引發(fā)顱內(nèi)出血或損傷腦實(shí)質(zhì)。3、術(shù)后要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，盡量安排住單人間，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，防止交叉感染。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人抵抗力，昏迷者予以鼻飼，保證充足營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)食者予以高蛋白質(zhì)、高維生素、多維生素清淡易消化飲食。2、側(cè)腦室引流術(shù)后應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑病人不可隨意移動(dòng)95（二）引流管的護(hù)理1、妥善固定引流裝置避免脫落

引流袋及引流管應(yīng)妥善固定在床邊，引流袋入口處應(yīng)高于腦室額角平面8~15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，但不宜將引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。導(dǎo)管要一定長(zhǎng)度，對(duì)煩躁不安、意識(shí)不清的病人適當(dāng)?shù)丶s束或藥物鎮(zhèn)靜，防止翻身時(shí)導(dǎo)管牽拉以為或脫出。如無(wú)腦脊液流出時(shí)，可輕壓頸靜脈或囑病人咳嗽，有腦脊液滴出即表示通暢，禁沖洗。搬動(dòng)病人、變換體位等由兩名以上護(hù)士共同完成并隨時(shí)注意導(dǎo)管走向，各項(xiàng)操作完成后確認(rèn)管子無(wú)扭曲、受壓、阻塞、脫落，見(jiàn)引流狀態(tài)良好方可。（二）引流管的護(hù)理962、保證引流管的通暢

當(dāng)引流不暢時(shí)，可采用下列方法處理：（1）檢查引流管顱外段是否扭曲、折疊，發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象應(yīng)盡快處理好。（2）用空針抽取生理鹽水1~2ml沖洗引流管少許。（3）經(jīng)引流管注入尿激酶8000~10000U（用生理鹽水2~3ml溶解）與腦室內(nèi)，每天1~2次注入后夾閉3~5h后放開(kāi)接引流袋，病觀察引流情況。（4）上述方法處理后仍不見(jiàn)引流管內(nèi)有液體流出時(shí)，要考慮引流管頭測(cè)孔與腦室壁相粘，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，重新調(diào)整引流管位置。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀王建芬課件973、密切觀察引流液的速度、量和顏色

準(zhǔn)確記錄24h的引流量。通過(guò)觀察引流液的速度、性質(zhì)、顏色、量，可識(shí)別是否有感染及再出血。如引流液突然變?yōu)轷r紅色，外流速度加快，引流量增多則提示再出血的可能。引流液顏色變黃或渾濁，則提示有顱內(nèi)感染的可能。3、密切觀察引流液的速度、量和顏色984、預(yù)防引流感染

預(yù)防引流感染是側(cè)腦室引流術(shù)成功的關(guān)鍵，因此除治療腦出血用藥外，還應(yīng)合理使用抗生素，病做到以下3點(diǎn)：室內(nèi)每日紫外線照射1次，定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員流動(dòng)。側(cè)腦室引流管要嚴(yán)格消毒和保護(hù)，管口周圍的頭皮每天用0.5%碘仿（碘伏）嚴(yán)格消毒，并以無(wú)菌紗布覆蓋固定。更換裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、預(yù)防引流感染99

在更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，然后再用無(wú)菌注射器將引流管末端的空氣抽出后接引流袋。引流袋一般每天更換1次，接頭處經(jīng)消毒后用無(wú)菌紗布包裹。局部細(xì)菌培養(yǎng)每周1次，檢測(cè)可能發(fā)生的細(xì)菌感染。特別注意引流袋內(nèi)液體一旦超過(guò)250ml，要及時(shí)更換，否則引流過(guò)多，時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生感染。一般引流管放置時(shí)間為3~5d，不超過(guò)7d，但也視病情而定。在更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，然后1005、及時(shí)拔管

側(cè)腦室引流時(shí)間要根據(jù)病情和需要來(lái)定。隨著腦脊液色澤清亮，癥狀體征改善，夾閉引流管觀察48~72h，無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)即可拔管，拔管后輕壓數(shù)分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，注意有無(wú)腦脊液漏。5、及時(shí)拔管101ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理譫妄的基本概念

譫妄是一種注意和意識(shí)的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征，是由于ICU病人經(jīng)歷一些列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙，主要表現(xiàn)為：意識(shí)障礙的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意力缺損。思維紊亂或意識(shí)模糊。ICU重癥病人譫妄的觀察及護(hù)理譫妄的基本概念102

內(nèi)科和外科發(fā)生率為5~15%

老年病人發(fā)生率為38.5%