張姍姍08級應用化學2班張姍姍08級應用化學2班1火災事故一：淄博中軒生化有限公司"6.16"火災事故2008年6月16日16時30分左右，淄博中軒生化有限公司黃原膠技改項目提取崗位一臺離心機在由生產廠家浙江辰鑫機械設備有限公司技術員李國奕進行檢修完畢，試車過程中發生閃爆，并引起火災，造成7人受傷，直接經濟損失12萬元。火災事故21．事故經過淄博中軒生化有限公司位于臨淄區東外環路中段，法定代表人史正富，總經理杜金鎖，現有職工人400人，主要產品黃原膠。該公司6000噸/年黃原膠技改項目于2007年7月5日取得設立和安全設施設計審查手續，2007年12月21日取得試生產方案備案告知書。事發時正處于試生產階段。1．事故經過32．事故原因（1）據調查分析，浙江辰鑫機械設備有限公司技術員李國奕，違反離心機操作規程，對檢修的離心機各進出口沒有加裝盲板隔開，也沒有進行二氧化碳置換，造成離心機內的乙醇可燃氣體聚集，且對檢修的離心機攪龍與外包筒筒壁間隙沒有調整到位，違規開動離心機進行單機試車，致使離心機攪龍與外包筒筒壁摩擦起火，是導致事故發生的直接原因。2．事故原因4（2）淄博中軒生化有限公司未設置安全生產管理機構，配備專職安全管理人員；未落實設備檢修管理規定，未制定檢修方案，未執行檢修操作規程；未落實對外來人員入廠安全培訓教育；主要負責人杜金鎖未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是導致事故發生的間接原因。（2）淄博中軒生化有限公司未設置安全生產管理機構，配備專職安53．防范措施（1）進一步完善建設項目安全許可工作，重點抓好試生產環節安全監管。企業嚴格按照《山東省化工建設項目安全試車工作規范》，規范試生產環節的工作程序，落實試生產前和試生產過程中的各項安全措施，確保試生產環節的安全。（2）促進企業主體責任落實，企業內部嚴格開展培訓教育。企業嚴格執行化工安全生產41條禁令；認真組織宣貫學習《化工企業安全生產禁令》和《化工企業安全生產禁令教育讀本》，提高員工的安全意識，減少和杜絕"三違"現象，規范生產經營行為，不斷提高安全管理水平。3．防范措施6（3）借鑒國外大公司的先進經驗，積極探索應用危險與可操作性分析（HAZOP）等技術，提高化工生產裝置潛在風險辨識能力。（4）逐步拓展行業的專業技術培訓。建立企業異常活動報告制度，突出異常活動（檢、維修作業、停復產、開停車、試生產、廢棄物料處理和廢舊裝置拆除）等重點環節監管。（3）借鑒國外大公司的先進經驗，積極探索應用危險與可操作性分7

中毒事故一:山東晉煤同輝化工有限公司“4.21”事故1．事故經過2011年4月21日8時23分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車間檢修施工現場發生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受傷、16人出現輕微中毒癥狀。2011年4月18日早晨6:00系統制惰結束前，供氣車間主任宋xx要求用惰性氣打氣柜至8400立方后，氣柜進口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業，7:00系統處理完畢全廠開始停車檢修。4月18日開始，中毒事故8基建科科長苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨辦主任趙xx、企管科科長石xx、企管科科員張xx等七人開始為利舊的旋風除塵器內部進行防火水泥澆筑作業，計劃工期4天，已經施工了3天。4月19日設備處安排人員對旋風除塵器進出口管道實施了連接點焊，為便于人員繼續在除塵器內部作業，并在旋風除塵器頂部出口管道北側割臨時人孔，此時旋風除塵器已經并入工藝系統，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺造氣爐相連。基建科科長苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨94月21日施工作業進入第三天，早晨6:30基建科科長苑xx等7人進入供氣車間該旋風除塵器內部繼續進行防火水泥澆筑作業，這是最后一天的工作，當天就可以按原計劃完工。旋風除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風除塵器與氣柜之間則是通過氣柜進口水封進行隔絕。當日8:00左右，基建科科長苑xx帶領劉xx等人在旋風除塵器處進行除塵器內部防火水泥澆注施工作業。當時李xx和劉xx在設備內部作業，張xx和閏xx（女）在設備上往設備內部運送耐火水泥，趙xx、石xx負責在設備下攪拌耐火水泥。4月21日施工作業進入第三天，早晨6:30基建科科長苑xx等10當時在設備頂部作業的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時突然發現劉鳳起趴在設備內部用于作業而臨時扎制的架子上，呼喚沒有反應，便立即讓趙xx、石xx打電話報告。在等待救援的過程中，張xx和閏xx（女）也出現中毒癥狀。因為旋風除塵器與氣柜之間未作有效隔絕，氣柜進口水封排水閥打開，水封水位下降后，導致氣柜內的惰性氣體通過進口水封倒流進入旋風除塵器，從而導致人員設備內作業的李xx和劉xx發生中毒窒息，隨后在設備上部作業的張xx和閏xx（女）也相繼出現中毒癥狀。

當時在設備頂部作業的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時突然發現11事故發生后，總經理田xx、副總經理許xx、時xx、供氣車間主任宋xx、安全科陳xx、王xx等人組織并親自參與事故救援。救援過程中包括他們在內先后又有15人出現中毒癥狀，在醫院120急救車到場后，被先后送到醫院接受緊急搶救。在設備內部作業的李xx被從設備內搶救上來后緊急送到醫院，經搶救無效死亡；劉xx中毒窒息時間較長，處于重傷昏迷狀態；供氣車間主任宋xx在身系繩索下到設備內救援李xx和劉xx過程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態；在救援過程中出現中毒癥狀的其他16名人員在寧津縣人民醫院接受觀察治療后，均無生命危險并陸續出院。事故發生后，總經理田xx、副總經理許xx、時xx、供氣車間主122．事故原因（1）直接原因氣柜進口水封排水導致氣柜內的惰性氣體倒流進入旋風除塵器，是事故的直接原因。（2）間接原因山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車開車方案執行不到位、監督落實不到位，氣柜空氣置換沒有得到落實；檢修組織混亂，職責不明，權限不清，旋風除塵器并入系統后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導致事故發生的主要原因。山東晉煤同輝化工有限公司應急救援器材和防護器材配備不到位，在事故發生后應急救援措施不當是導致事故發生后傷亡數量增加的重要原因。2．事故原因13施工作業現場管理混亂，安全通道不暢、施工作業安全措施未落實，無搶救后備措施是導致事故發生的另一重要原因。山東晉煤同輝化工有限公司主要負責人對安全工作不夠重視，未落實本單位安全生產責任制、安全管理制度和操作規程，未及時督促檢查本單位的安全生產工作，停車安全處理不徹底，留下事故隱患，這也是發生事故的重要原因之一。施工作業現場管理混亂，安全通道不暢、施工作業安全措施未落實，14山東晉煤同輝化工有限公司對員工的安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，自我防護能力、現場應急處置能力差也是事故發生的重要原因。山東晉煤同輝化工有限公司安全管理不到位，安全管理混亂，執行規章制度不嚴格，李玉明和劉鳳起沒有辦理受限空間內作業安全許可證，未采取有效的防護措施，最終釀成事故，這是事故發生的另一重要原因。旋風除塵器事故作業工作程序錯誤，應先完成除塵器內部作業，最后連接除塵器進、出口管道，使得除塵器內部作業整個過程均處于安全隔絕狀態，這也是事故繁盛的重要原因之一。山東晉煤同輝化工有限公司對員工的安全教育培訓不到位，員工安全153．防范措施（1）制定完善的安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程，并嚴格落實和執行；（2）深入開展作業過程的風險分析工作，加強現場安全管理；制定完善的檢維修作業方案；（3）作業現場配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個人防護用具并加強監護；（4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術水平；（5）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。3．防范措施16爆炸事故大慶石油化工總廠2004.10.27硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析1．事故經過2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業時，發生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經濟損失192萬元。現將大慶石化“10.27”事故匯報如下：2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發生撕裂事故，造成該裝置產。為盡快修復破損設備，恢復生產，大慶石化分公司煉油廠機動處根據大慶石化《關聯交易合同》，將搶修作業委托給大慶石化總廠工爆炸事故大慶石油化工總廠2004.10.27硫磺裝置酸性水17程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工作業任務。修復過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。10月27日上午8時，四分公司施工員帶領16名施工人員到達現場。8時20分，施工員帶領兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并準備吹掃。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車18V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，在生產單位的指導配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發生爆炸著火。10時45分，火被徹底撲滅。爆炸導致2人當場死亡、5人失蹤。10月29日13時許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員19“10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產責任事故。通過對事故的調查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題：（1）違反火票辦理程序，執行用火制度不嚴格。動火人未在火票相應欄目中簽字確認，而由施工員代簽。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業措施還沒有落實的情況下，就進行動火作業，沒有履行相互監督的責任，違反了《動火作業管理制度》。“10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生20（2）違反起重吊裝作業安全管理規定，吊裝作業違章操作。吊車在施工現場起吊DN200管線時，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業安全規定》。（3）違反特種作業人員管理規定，氣焊工無證上崗。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業操作證”，安全意識低下，自我保護意識差。（4）不重視風險評估，對現場危害因素識別不夠。施工人員對V402酸性水罐存在的風險不清楚，對現場危害認識不足，沒有采取有效的防控措施。（2）違反起重吊裝作業安全管理規定，吊裝作業違章操作。吊車在213．防范措施第一，事故教訓時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內涵，切實增強安全意識和自我保護意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。3．防范措施22

第二，事故教訓時刻警示我們，必須以嚴格管理貫穿全過程、落實到全方位，保證安全監督管理執行有效。事故雖然發生在基層，但是根源在領導、責任在領導。作為領導干部，在安全工作上只能加強，不能疏忽；只有補位，沒有越位；寧聽嚴格管理招來的罵聲，不聽事故發生帶來的哭聲，一定要認真落實陳總“安全思想要嚴肅、安全管理要嚴格、安全制度要嚴謹、安全組織要嚴密、安全紀律要嚴明”的“五嚴”要求，真正把安全工作做嚴、做實、做細、做好。第二，事故教訓時刻警示我們，必須以嚴格管理貫穿全過程、落23第三，事故教訓時刻警示我們，必須在細節上夯實“三基”工作，為本質安全打牢堅實的基礎。細節決定成敗，安全工作更是如此，安全生產工作的出發點在基層，落腳點在現場，必須從細微之處入手，把“強三基、反三違”落實到實際行動中。必須強化基本素質培訓，解決不知不會、無知無畏的問題;必須在基層的細節和小事上嚴格監督管理，解決心存僥幸、習慣違章的問題；必須嚴格規范工藝技術規程和操作規程，解決粗心大意、操作失誤的問題。第四，事故教訓時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環節，實現安全工作的全過程受控。第三，事故教訓時刻警示我們，必須在細節上夯實“三基”工24張姍姍08級應用化學2班張姍姍08級應用化學2班25火災事故一：淄博中軒生化有限公司"6.16"火災事故2008年6月16日16時30分左右，淄博中軒生化有限公司黃原膠技改項目提取崗位一臺離心機在由生產廠家浙江辰鑫機械設備有限公司技術員李國奕進行檢修完畢，試車過程中發生閃爆，并引起火災，造成7人受傷，直接經濟損失12萬元。火災事故261．事故經過淄博中軒生化有限公司位于臨淄區東外環路中段，法定代表人史正富，總經理杜金鎖，現有職工人400人，主要產品黃原膠。該公司6000噸/年黃原膠技改項目于2007年7月5日取得設立和安全設施設計審查手續，2007年12月21日取得試生產方案備案告知書。事發時正處于試生產階段。1．事故經過272．事故原因（1）據調查分析，浙江辰鑫機械設備有限公司技術員李國奕，違反離心機操作規程，對檢修的離心機各進出口沒有加裝盲板隔開，也沒有進行二氧化碳置換，造成離心機內的乙醇可燃氣體聚集，且對檢修的離心機攪龍與外包筒筒壁間隙沒有調整到位，違規開動離心機進行單機試車，致使離心機攪龍與外包筒筒壁摩擦起火，是導致事故發生的直接原因。2．事故原因28（2）淄博中軒生化有限公司未設置安全生產管理機構，配備專職安全管理人員；未落實設備檢修管理規定，未制定檢修方案，未執行檢修操作規程；未落實對外來人員入廠安全培訓教育；主要負責人杜金鎖未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是導致事故發生的間接原因。（2）淄博中軒生化有限公司未設置安全生產管理機構，配備專職安293．防范措施（1）進一步完善建設項目安全許可工作，重點抓好試生產環節安全監管。企業嚴格按照《山東省化工建設項目安全試車工作規范》，規范試生產環節的工作程序，落實試生產前和試生產過程中的各項安全措施，確保試生產環節的安全。（2）促進企業主體責任落實，企業內部嚴格開展培訓教育。企業嚴格執行化工安全生產41條禁令；認真組織宣貫學習《化工企業安全生產禁令》和《化工企業安全生產禁令教育讀本》，提高員工的安全意識，減少和杜絕"三違"現象，規范生產經營行為，不斷提高安全管理水平。3．防范措施30（3）借鑒國外大公司的先進經驗，積極探索應用危險與可操作性分析（HAZOP）等技術，提高化工生產裝置潛在風險辨識能力。（4）逐步拓展行業的專業技術培訓。建立企業異常活動報告制度，突出異常活動（檢、維修作業、停復產、開停車、試生產、廢棄物料處理和廢舊裝置拆除）等重點環節監管。（3）借鑒國外大公司的先進經驗，積極探索應用危險與可操作性分31

中毒事故一:山東晉煤同輝化工有限公司“4.21”事故1．事故經過2011年4月21日8時23分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車間檢修施工現場發生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受傷、16人出現輕微中毒癥狀。2011年4月18日早晨6:00系統制惰結束前，供氣車間主任宋xx要求用惰性氣打氣柜至8400立方后，氣柜進口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業，7:00系統處理完畢全廠開始停車檢修。4月18日開始，中毒事故32基建科科長苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨辦主任趙xx、企管科科長石xx、企管科科員張xx等七人開始為利舊的旋風除塵器內部進行防火水泥澆筑作業，計劃工期4天，已經施工了3天。4月19日設備處安排人員對旋風除塵器進出口管道實施了連接點焊，為便于人員繼續在除塵器內部作業，并在旋風除塵器頂部出口管道北側割臨時人孔，此時旋風除塵器已經并入工藝系統，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺造氣爐相連。基建科科長苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨334月21日施工作業進入第三天，早晨6:30基建科科長苑xx等7人進入供氣車間該旋風除塵器內部繼續進行防火水泥澆筑作業，這是最后一天的工作，當天就可以按原計劃完工。旋風除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風除塵器與氣柜之間則是通過氣柜進口水封進行隔絕。當日8:00左右，基建科科長苑xx帶領劉xx等人在旋風除塵器處進行除塵器內部防火水泥澆注施工作業。當時李xx和劉xx在設備內部作業，張xx和閏xx（女）在設備上往設備內部運送耐火水泥，趙xx、石xx負責在設備下攪拌耐火水泥。4月21日施工作業進入第三天，早晨6:30基建科科長苑xx等34當時在設備頂部作業的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時突然發現劉鳳起趴在設備內部用于作業而臨時扎制的架子上，呼喚沒有反應，便立即讓趙xx、石xx打電話報告。在等待救援的過程中，張xx和閏xx（女）也出現中毒癥狀。因為旋風除塵器與氣柜之間未作有效隔絕，氣柜進口水封排水閥打開，水封水位下降后，導致氣柜內的惰性氣體通過進口水封倒流進入旋風除塵器，從而導致人員設備內作業的李xx和劉xx發生中毒窒息，隨后在設備上部作業的張xx和閏xx（女）也相繼出現中毒癥狀。

當時在設備頂部作業的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時突然發現35事故發生后，總經理田xx、副總經理許xx、時xx、供氣車間主任宋xx、安全科陳xx、王xx等人組織并親自參與事故救援。救援過程中包括他們在內先后又有15人出現中毒癥狀，在醫院120急救車到場后，被先后送到醫院接受緊急搶救。在設備內部作業的李xx被從設備內搶救上來后緊急送到醫院，經搶救無效死亡；劉xx中毒窒息時間較長，處于重傷昏迷狀態；供氣車間主任宋xx在身系繩索下到設備內救援李xx和劉xx過程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態；在救援過程中出現中毒癥狀的其他16名人員在寧津縣人民醫院接受觀察治療后，均無生命危險并陸續出院。事故發生后，總經理田xx、副總經理許xx、時xx、供氣車間主362．事故原因（1）直接原因氣柜進口水封排水導致氣柜內的惰性氣體倒流進入旋風除塵器，是事故的直接原因。（2）間接原因山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車開車方案執行不到位、監督落實不到位，氣柜空氣置換沒有得到落實；檢修組織混亂，職責不明，權限不清，旋風除塵器并入系統后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導致事故發生的主要原因。山東晉煤同輝化工有限公司應急救援器材和防護器材配備不到位，在事故發生后應急救援措施不當是導致事故發生后傷亡數量增加的重要原因。2．事故原因37施工作業現場管理混亂，安全通道不暢、施工作業安全措施未落實，無搶救后備措施是導致事故發生的另一重要原因。山東晉煤同輝化工有限公司主要負責人對安全工作不夠重視，未落實本單位安全生產責任制、安全管理制度和操作規程，未及時督促檢查本單位的安全生產工作，停車安全處理不徹底，留下事故隱患，這也是發生事故的重要原因之一。施工作業現場管理混亂，安全通道不暢、施工作業安全措施未落實，38山東晉煤同輝化工有限公司對員工的安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，自我防護能力、現場應急處置能力差也是事故發生的重要原因。山東晉煤同輝化工有限公司安全管理不到位，安全管理混亂，執行規章制度不嚴格，李玉明和劉鳳起沒有辦理受限空間內作業安全許可證，未采取有效的防護措施，最終釀成事故，這是事故發生的另一重要原因。旋風除塵器事故作業工作程序錯誤，應先完成除塵器內部作業，最后連接除塵器進、出口管道，使得除塵器內部作業整個過程均處于安全隔絕狀態，這也是事故繁盛的重要原因之一。山東晉煤同輝化工有限公司對員工的安全教育培訓不到位，員工安全393．防范措施（1）制定完善的安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程，并嚴格落實和執行；（2）深入開展作業過程的風險分析工作，加強現場安全管理；制定完善的檢維修作業方案；（3）作業現場配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個人防護用具并加強監護；（4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術水平；（5）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。3．防范措施40爆炸事故大慶石油化工總廠2004.10.27硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析1．事故經過2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業時，發生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經濟損失192萬元。現將大慶石化“10.27”事故匯報如下：2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發生撕裂事故，造成該裝置產。為盡快修復破損設備，恢復生產，大慶石化分公司煉油廠機動處根據大慶石化《關聯交易合同》，將搶修作業委托給大慶石化總廠工爆炸事故大慶石油化工總廠2004.10.27硫磺裝置酸性水41程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工作業任務。修復過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。10月27日上午8時，四分公司施工員帶領16名施工人員到達現場。8時20分，施工員帶領兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并準備吹掃。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車42V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，在生產單位的指導配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發生爆炸著火。10時45分，火被徹底撲滅。爆炸導致2人當場死亡、5人失蹤。10月29日13時許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員43“10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產責任事故。通過對事故的調查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題：（1）違反火票辦理程序，執行用火制度不嚴格。動火人未在火票相應欄目中簽字確認，而由施工員代簽。在動火點未作有毒