常見兒童重癥的液體療法常見兒童重癥的液體療法※液體療法基礎一、嬰兒腹瀉治療二、營養不良三、重癥肺炎四、充血性心力衰竭五、休克六、糖尿病酮癥酸中毒七、腎疾患的液體療法八、腦疾患的液體療法九、新生兒的液體療法※液體療法基礎電解質濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾mol（克分子）mmol毫摩爾(毫克分子)1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）

：換算：溶質的百分濃度（%）10分子量（原子量）例：0.9

1058.5

摩爾/L=0.9%NaCl==154mmol/L電解質濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾/常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mm滲透壓，滲透克分子（mOSM）1mmol的非電解質成分溶于1000ml水中產生1mOsm的滲透壓

1000ml水1mmol1mOsmmOsm滲透壓單位：用1升中所含的非電解質或電解質的毫摩爾表示，稱為毫滲透摩爾，簡稱毫滲

用該例子你可以推導一下

37℃℃時0.100mol?L-1NaCl溶液的滲透壓＝0.100×1000×2＝200（mOsm/L）＝515（kPa）滲透壓，滲透克分子（mOSM）1mmol1mOsmmOsm滲對于非電解質

1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對于電解質

1mmolCacl23mOsm滲透壓0.9%NaCl____154mmol/L-----------154×2=308mOsm/L等滲血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L對于非電解質1mmol1mOsm2mOsm1mmol對于電血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

（電解質）（白蛋白）陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L血漿滲透壓陽離子:Na+142陰離子:HCO3幾個概念張力：張力是指溶液溶質的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大，對水的吸引力越大。當二液體中溶質濃度相同時為等張(isotonic)。當溶質濃度不等時，設其中一方液體濃度不變，另一方則可能為等張、低張、高張。幾個概念液體療法時常用的溶液1非電解質溶液：“無張力”5%葡萄糖10%葡萄糖液體療法時常用的溶液1非電解質溶液：2電解質溶液0.9%氯化鈉(等張)Na+均Cl-

154mmol/L血漿：Na+142mmol/LCl-103mmol/L碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉等張3ml/kg提高1mmol5%碳酸氫鈉3.5倍乳酸鈉1.87%乳酸鈉等張11.2%乳酸鈉高張在有氧條件下,經肝臟代謝轉變為碳酸氫根起效2電解質溶液3%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/L復合氯化鈉10%氯化鉀3%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/3常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力2：1等張液21等張3：2：1液3211/23：4：2液3422/36：2：1液6211/39：2：1液9211/44：1液411/53常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力4口服補液鹽(ORS)成分標準ORS改良ORS米湯ORS低滲ORS年代1978198519922002氯化鈉g3.53.53.52.6碳酸氫鈉g2.5枸櫞酸鈉g2.92.92.9氯化鉀g1.51.51.51.5葡萄糖g202013.5米粉g50水ml1000100010001000滲壓3113112454口服補液鹽(ORS)成分標準ORSORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯、轉運Na+–葡萄糖載體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉運細胞內細胞間隙血液促進Na+、水吸收GS進入細胞(經易化擴散)(經細胞底部)細胞間隙細胞內Na+/Cl濃度滲透壓

水分到細胞間隙進入血液ORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯、轉運Na+–葡萄糖小腸ORS特性優點：滲透壓接近血漿，除去葡萄糖為2/3張Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收ORS特性優點：ORS特性缺點：

液體張力較高（2/3張），對霍亂引起腹瀉療效好，對一般腹瀉張力高，不能作為維持液補充。大便次數不減少，病人口渴，大量飲用腹瀉次數更多。

ORS特性低滲ORS特性優點：滲透壓低，大便次數明顯減少不會造成高鈉血癥

低滲ORS特性優點：常見疾病重癥的液體療法

常見疾病重癥的液體療法

目的：

糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分恢復正常的生理功能目的：糾正體內已經存在恢復和維持血容量、滲透壓、恢復

途徑

口服靜脈途徑口服靜脈一、嬰兒腹瀉治療無脫水者可進行家庭治療1）低滲ORS液2）米湯500ml+細鹽1.75g3）炒米粉25g+細鹽1.75g+水500ml煮2~3分鐘4）白開水500ml+蔗糖10g+1.75g細鹽20～40ml/kg，在4h內服完出現下列情況，應看醫生：

三天不好；腹瀉次數和量增加；頻繁嘔吐；不能正常飲食；發熱；明顯口渴，大便帶血。一、嬰兒腹瀉治療無脫水者可進行家庭治療根據患兒的臨床表現和血鈉濃度估計其脫水性質，亦可直接測患兒血漿滲透壓但一般認為測定血漿滲透壓沒有必要，重要的是測定血清鈉濃度。習慣上以血清鈉濃度為基礎，將脫水類型分為：低張性（低血鈉性）脫水<130mmol/L.等張性（等血鈉性）130-150mmol/L.高張性（高血鈉性）>150mmol/L.根據患兒的臨床表現和血鈉濃度估計其脫水性質，亦可直臨床上，根據脫水性質確定累積丟失所補液量的多少。照理講等張補等張，高張補低張，低張補高張，但實踐上等張補等張，低張補高張，短時間內輸入鈉鹽太多，易致患兒浮腫。因此一般低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張低張脫水血鈉濃度在100-130mmol/L,可補等張液；個別血鈉濃度<100mmol/L，可補高張液。臨床上，根據脫水性質確定累積丟失所補液量的多少。照理常用高張液為3%氯化鈉溶液，按以下公式計算：（130mmol/L-實際測得血鈉值）×kg×1.2=3%NaCl毫升數。上述所計算的液量可先給半量，余量酌情靜滴。目前對快速糾正低血鈉癥仍有爭議。根據動物試驗報道，快速升高血清鈉濃度可導致髓鞘質溶解癥神經體征常于快速糾正低血鈉癥后1-4天出現。因此，使用高張鹽水糾正低血鈉癥時應慎重。此外，使用3%氯化鈉溶液時，需注意心力衰竭與肺水腫。常用高張液為3%氯化鈉溶液，按以下公式計算：（130mmol靜脈補液適用于中重度脫水或嘔吐嚴重者原則：補其所失，供其所需，糾其所偏，先快后慢，先鹽后糖，總液量=累積失水量+繼續+生理需要量三定：補液量；補液成分；補液速度定量定性定速靜脈補液適用于中重度脫水或嘔吐嚴重者累積失水量：三定原則【定量】輕度脫水：30～50ml/kg中度脫水：50～100ml/kg重度脫水：100～120ml/kg【定性】低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張未能判斷脫水性質時按等滲性補充【定速度】8～12h補充累積失水量：三定原則【定量】【定速度】繼續丟失量【定量】補液量10～40ml/kg【定性】補液成分1/3～1/2張【定速】補液速度后12～16h生理需要量補液量60～80ml/kg補液成分1/5張補液速度后12～16h繼續丟失量【糾酸】5%NaHCO35ml/kg提高HCO3-5mmol/L

【糾正電解質紊亂】補鉀；補鈣；補鎂：25%硫酸鎂0.1ml/kg.次imq6h【糾酸】低鉀時鉀鹽的補充低鉀時鉀鹽的補充腎功能狀況這對補液至關重要。腹瀉患兒脫水常伴少尿，甚至數小時無尿。其中多數少尿是腎前性氮質血癥，是對脫水適當的生理性反應。然而，腹瀉患兒偶有嚴重脫水與休克伴腎的低灌注延長且導致缺血性腎小管細胞損傷、腎臟排泄功能抑制。對此必須快速鑒別腎前性氮質血癥與急性腎功能衰竭（表4-11）。一旦確定急性腎衰竭，應立即調整液量與成分。腎功能狀況這對補液至關重要。腹瀉患兒脫水常伴少尿，甚至數小時濾過鈉排泄分數腹瀉并脫水的患兒經補液后腎灌注改善，隨之血尿素氮快速下降。如在補液期間，血尿素氮濃度不進行性降低，則提示患兒存在潛在的固有的腎臟疾病。濾過鈉排泄分數腹瀉并脫水的患兒經補液后腎灌注改善，隨之血尿素重度脫水－三階段1擴容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總量<300ml）30～60分鐘靜滴2累積損失量:(總量－擴容)/2,8～12hr滴按脫水性質補充3生理＋繼續丟失:(總量－擴容)/2，12～16h用1/3～1/4張液體酸中毒：輕中度不需要再補，對重度需計算用量補鉀：見尿補鉀重度脫水－三階段1擴容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總二、營養不良特點:消瘦,脫水程度判斷易偏重;低滲脫水多見;易發生低鉀、低鈣、低鎂心功能差二、營養不良特點:常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件三、【小兒肺炎】重癥肺炎尤其是重癥病毒性肺炎，病程長，多有不同程度水與電解質代謝紊亂。由于CO2擴散的速度約O2的21倍，故肺炎早期先引起缺氧而不是CO2潴留。當病情發展時，肺泡炎癥滲出增多，或因伴有肺不張、毛細支氣管炎及其周圍病變而致下呼吸道梗阻，或呼吸道內稠痰在不同大小支氣管內積存所致的呼吸道梗阻，均可影響CO2排出而致呼吸性酸中毒。重癥肺炎時肺部病變廣泛，引起肺通氣量與血流量比例失常，血液氧含量下降，組織代謝過程中產生的CO2與碳酸堆積，H濃度增高，pH下降，遂致呼吸性酸中毒。在此種情況下，H進入內，而鉀離子由細胞內移出，尿鉀增加而致鉀丟失；腎臟的代償是通過腎小管增加再吸收HCO3-以提高血漿HCO3向細胞內轉移，血鉀濃度下降，甚至可致低鉀血癥。6個月以上的嬰兒呼吸代償力較強，有時可因呼吸加快、通氣過度而致呼吸性堿中毒，但由于常同時合并代謝性酸中毒，血PH值變化不大，故對機體影響較小。重癥肺炎患兒由于進食少，熱量供給不足，組織分解增強，酸性代謝產物蓄積，常有代謝性酸中毒發生。故重癥肺炎多為混合型酸中毒。重癥肺炎患兒多有水入量不足，發熱及呼吸增快等，使不顯性失水增加，體液量減少，以高張性脫水較多見。水、電解質、酸堿平衡紊亂特點1）重癥常存在呼酸并代酸2）久病進食差患兒可有低鉀3）Na+、Cl-常正常，并心衰時可有鈉水潴留三、【小兒肺炎】重癥肺炎2治療1）不伴腹瀉脫水能進食30ml/kg.d不能進食60～80ml/kg.d并心衰≤50ml/kg.d1/5或1/4張含鈉液2)并腹瀉脫水液體量:同等程度下液體量減少1/3液體濃度:1/2或2/3張擴容:≤15ml/kg2治療常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件四、充血性心力衰竭CHF時常伴有水與電解質紊亂，其特點可概括為四多，1.醛固酮增多：因腎外層皮質血流減少而致腎素增多，導致腎上腺分泌醛固酮增加，促使近曲小管鈉回吸收增多。2.體液總量增多：系水、鈉潴留結果，主要為細胞外液增加，血容量及間質液容量均增加，如患兒有明顯水腫時，細胞外液量增加兩倍以上。3.電解質紊亂以水、鈉潴留為主：體內鈉總量增加。但在限制鈉入量、使用利尿劑或并發腹瀉時，體內潴鈉量少，可引起低鈉血癥；血鉀濃度正常，但體內總鉀量減少。4.酸堿紊亂多見：因血循環不良而致腎功能減退，體內酸性產物堆積；尚因缺血缺氧而使有氧代謝降低，產生乳酸增多，故易發生代謝性酸中毒。肺阻性充血時，反射性引起過度呼吸，排出CO2過多，易致呼吸性堿中毒。小兒氣道較狹窄，CHF時常伴呼吸道感染而使呼吸道梗阻，易引起呼吸性酸中毒。上述體液紊亂主要是繼發于CHF，必須在控制CHF的基礎上進行糾正，隨著CHF好轉，水與電解質代謝紊亂亦能順利糾正。此外，水、電解質和酸堿平衡紊亂未予糾正者，其CHF亦難于控制。對CHF患兒應定期檢查血生化及PH值四、充血性心力衰竭CHF時常伴有水與電解質紊亂，其特點可概括常見兒童重癥的液體療法1課件五、休克

（一）低血容量性休克

五、休克

（一）低血容量性休克

常見兒童重癥的液體療法1課件（二）心源性休克治療時首先要增強心肌收縮力，降低周圍循環阻力，保證重要器官血供，適當補充液體，恢復末梢循環。（二）心源性休克治療時首先要增強心肌收縮力，降低周圍循環阻力首先給予晶體溶液或低分子右旋糖酐10ml/kg于30分鐘內輸入，以補充血容量，改善微循環，并防止紅細胞聚積、預防血栓形成。如無改善，可重復一次，如有好轉，血壓上升，心率恢復，四肢轉暖，尿量>1ml/kg.h。即可減慢靜滴速度；如仍無好轉，應監測中心靜脈壓，如中心靜脈壓降低，則可適當再擴充血容量，中心靜脈壓上升后即應用維持液緩慢靜滴。心源性休克時血容量往往無明顯減少，如大量輸液可促使發生急性充血性心力衰竭或肺水腫，故補液總量<50ml/kg.h，以均勻速度輸入。一旦出現肝臟腫大或肺部耬音，應立即停止擴容。心源性休克時常合并代謝性酸中毒，應給予5%碳酸氫鈉每次5ml/kg以糾正酸中毒。同時需補充適量氯化鉀。首先給予晶體溶液或低分子右旋糖酐10ml/kg于30分鐘內（三）感染性休克感染性休克液體療法須與有效的解除微血管痙攣的治療同時進行，否則，輸液偏多則促成低血壓糾正后的相對循環負擔過重，可成為呼吸窘迫綜合征、心功能不全、腦水腫等并發癥的加重因素.（三）感染性休克感染性休克液體療法須與有效的解除微血管痙攣的常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件六、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖非酮癥性昏迷的液體療法處理的指導原則是補液，補充電解質，應用胰島素及治療潛在疾病.六、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖非酮癥性昏迷的液體療法處理常見兒童重癥的液體療法1課件七、小兒常見腎疾患的液體療法急性腎小球腎炎）（簡稱急性腎炎）時，腎小球濾過率下降，水鈉潴留，導致細胞外液容量增加，引起水腫、少尿與全身循環充血狀態，故不宜過多補充水與電解質。七、小兒常見腎疾患的液體療法急性腎小球腎炎）（簡稱急性腎炎）常見兒童重癥的液體療法1課件急性腎功能衰竭其特點是內環境水與電解質的穩定性受到破壞，酸堿平衡紊亂，代謝產物潴留和少尿或無尿。按引起急性腎衰的病因與腎臟的關系可分為腎前性、腎性和腎后性。急性腎衰的病理生理改變分為少尿期、多尿期與恢復期，少數病人為非少尿型急性腎衰。急性腎功能衰竭其特點是內環境水與電解質的穩定性受到破壞，酸堿常見兒童重癥的液體療法1課件高鉀血癥

嚴重威脅病人生命，因其心臟中毒。心臟中毒產生直接與血清鉀濃度升高速度關。高鉀血癥

嚴重威脅病人生命，因其心臟中毒。心臟中毒產生直接與常見兒童重癥的液體療法1課件高磷酸鹽血癥治療高磷酸鹽血癥應首先限制外源性磷酸鹽攝取。有條件的地方，可檢測胃腸外及腸的液體含磷量。如患兒能口服，可供給限制磷酸鹽的飲食。液態氫氧化鋁或鎂可有效地降低急性腎衰的血清磷酸鹽水平。應注意，已有報告在急性腎衰發生這些金屬中毒，故須有節制地使用。碳酸鈣（平均每天劑量300mg-400mg/kg對控制慢性腎衰患兒高磷酸鹽血癥具有與氫氧化鋁同樣療效，它亦可能對急性腎衰患兒有用。必要時還可采用透析療法處理。高磷酸鹽血癥治療高磷酸鹽血癥應首先限制外源性磷酸鹽攝取。有條低鈣血癥低鈣血癥常見兒童重癥的液體療法1課件八、腦疾患的液體療法中樞神經系統與水、電解質代謝有密切關系，cns功能異常，對水和電解質平衡機制產生影響，引起繼發性水與電解質紊亂。而水與電解質紊亂亦能影響。例如，嚴重腦疾患可致水中毒和高張性脫水，而水中毒和高張性脫水又可致腦細胞損害，輕者發生一些神經癥狀，重者可致不可逆性腦損害，甚至致命。故腦疾患與水、電解質紊亂可互相影響、互為因果。臨床上，腦疾患癥狀與水、電解質紊亂所產生的神經癥狀類似而難于區分，易將后者誤認為原發的腦疾患惡化而未及時處理，結果造成患兒不必要的死亡或嚴重后遺癥。因此，了解腦疾患時的液體療法很有必要。八、腦疾患的液體療法中樞神經系統與水、電解質代謝有密切關系，常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件（二）腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥可分為：腦性失鹽綜合征、腦性水中毒及無癥狀性低鈉血癥。（二）腦性低鈉血癥常見兒童重癥的液體療法1課件九、新生兒的液體療法體液和電解質紊亂是新生兒的常見問題，許多病理情況都可導致水、電解質平衡的調節障礙，因此液體療法不僅是補充營養的一個重要手段，也是患病新生兒治療的一個重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內的水生環境轉變為宮外的干冷環境，需要一個過渡和適應的過程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過渡。九、新生兒的液體療法體液和電解質紊亂是新生兒的常見問題，許多一、新生兒期影響水及電解質平衡的因素

1．胎兒和新生兒體液總量和分布特點

胚胎發育初期，體內95％由水組成，主要分布在細胞外液，隨著胎兒生長、細胞增殖和脂肪沉積，細胞內液逐漸增多，而體液總量和細胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產兒處于體液總量過多和細胞外液擴張的狀態，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細胞外液(表-1)。一、新生兒期影響水及電解質平衡的因素

1．胎兒和新生兒體液總胎兒和新生兒期體液和電解質組成的變化2428323640足月生后1~4周

液體總量(%)868482807874

細胞外液(%)595652484441

細胞內液(%)272830323433

鈉(mmol/kg)999185807773

鉀(mmol/kg)404140414142

氯(mmol/kg)706762565148

胎齡胎兒和新生兒期體液和電解質組成的變化由于胎兒在宮內處于體液和電解質超負荷狀態，生后需要經歷體液收縮(主要是細胞外液)和排出過多的電解質(主要是Na+)的過程，因此在生后頭幾天新生兒

可出現利尿、利鈉和體重下降，但無任何脫水和低鈉血癥的臨床證據，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續時間也越長(表-2)。生理性體重下降是新生兒對宮外生活過渡和適應的反映，若此期間補液過多，PDA、IVH、BPD發病率增高。

由于胎兒在宮內處于體液和電解質超負荷狀態，生后需要經歷體液收2．不顯性失水

不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因素之一，包括經皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發失水，但不包括出汗。IWL量主要取決于新生兒的胎齡、日齡、所處的環境和代謝率：①新生兒成熟度：越早產的嬰兒IWL量越大。出生后隨著日齡的增長，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末IWL可明顯減少。②呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經呼吸道的IWL。③體溫每升高1oC，代謝率增加10％，IWL增加10％～30％。④提高大氣或吸入氣的濕度，可減少IWL30％。⑤啼哭和活動時IWL可增加30～70％。⑥光療或遠紅外輻射熱下，由于環境溫度升高，IWL可增加50～150％，這對VLBW兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL減少30～50％。

2．不顯性失水

不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因

丟失體重總體重丟失(%)持續時間(天)

<100015~2010~14

1001~150010~157~10

1501~20007~105~8

2001~25005~73~5

>25003~52~3

表-2攝入適當液體時的生理性體重丟失

丟失體重總體重丟失(%)持續時間(天)

<103．腎臟對水和電解質的調節胎兒的腎臟發育在胎齡34周完成。在宮內由于腎血管阻力高和體循環壓力低，腎血流量和GFR很低。出生后隨著腎血管阻力下降和體循環壓力增高，GFR也迅速增高。然而這種變化在胎齡<34周的早產兒較為緩慢，甚至缺如。所以胎齡<34周的早產兒，當靜脈供給大量液體或電解質時，就不能及時有效地增加尿量而易致鈉水潴留。生兒腎臟濃縮功能較差，早產兒能達到的最大尿濃度(600mOsm/L)低于足月兒(800mOsm/L)和成人(1200mOsm/L)，而VLBW兒更低，僅400mOsm/L。所以新生兒尤其是早產兒對水攝入不足的耐受能力較差。新生兒即使是VLBW兒都有很好的尿稀釋功能，最大稀釋能力為30～50mOsm/L，但剛出生的新生兒特別是早產兒，由于GFR低和濃縮功能差，使其只能在一定的范圍內維持水的平衡，當供水過多(>每天170ml/kg)、過急(>每小時10ml/kg)時，就不能更好地使尿液稀釋，而使發生PDA的危險性增加。3．腎臟對水和電解質的調節胎兒的腎臟發育在胎齡34周完成。在4．內分泌對水和電解質平衡的影響

新生兒在不同溶質負荷下排尿量不同，當體內缺水時尿溶質可濃縮到700mOsm/L，說明抗利尿激素(ADH)在新生兒期能起作用。足月兒和早產兒在不同量的鈉鹽攝入下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有功能，但早產兒對其不敏感。當新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時常可引起ADH分泌增多而產生抗利尿激素分泌失宜綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴重的低鈉血癥，血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時必須嚴格限制入液量(每天30～50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導致細胞外液進一步增多而使病情加重。在胎兒早期，心臟就可產生心鈉素(ANF)，并在妊娠后期超過母親水平。出生后新生兒ANF繼續升高，于48～72小時達到高峰，而此時正值新生兒出生后的利尿和利鈉高峰，因此可能ANF在新生兒細胞外液的容量變化中起重要作用。

4．內分泌對水和電解質平衡的影響

新生兒在不同溶質負荷下排尿二．液體療法

1．正常新生兒維持液需要量維持液是指補充正常情況下體液的丟失量和生長所需量。體液通過三個途徑從體內丟失：經皮膚和肺的IWL；經腎臟的丟失；和經胃腸道的丟失。對于一個基礎情況下的足月新生兒，IWL大約為每天20ml/kg；尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經腎臟排泄的溶質負荷，生后第一周的腎臟溶質負荷為每天10～15mOsm/kg，若要維持尿滲透壓在300mOsm/L，則需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丟失約為每天5～10ml/kg；若體重增長按每天10～20g/kg計算，生長所需的水大約為每天10ml/kg。

二．液體療法

1．正常新生兒維持液需要量維持液是指補充正常在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長也還未開始，甚至在生理性體重減輕時，允許負水平衡每天10ml/kg。因此對足月新生兒生后頭幾天所需的維持量約為每天60ml/kg(IWL20ml/kg+尿量50ml/kg－負水平衡10ml/kg)。隨著日齡增長和開始腸道喂養，腎溶質負荷和糞便中丟失增加，以及生長發育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應增加至每天120～150ml/kg。

在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長也還未開始，甚至在生理早產兒維持液需要量較大，因為早產兒的IWL較高，且隨出生體重或胎齡的減少而增高，因此生后第1天小早產兒大約需要維持液為每天80ml/kg(IWL60ml/kg+尿40ml/kg－負水平衡20ml/kg)，生后第2～3周應增加至每天150ml/kg。對<1000g的ELBW兒由于IWL極高，維持液的需要量可能更高。

早產兒維持液需要量較大，因為早產兒的IWL較高，且隨出生體重新生兒第1天尿少，電解質丟失不多，補液中可不加電解質，以后鈉和鉀的需要量各為每天2～3mmol/kg，氯為每天2～4mmol/kg。體重<1500g的早產兒在生后第2和3周尿鈉排泄高，需增加鈉的攝入量至每天3～5mmol/kg。

新生兒第1天尿少，電解質丟失不多，補液中可不加電解質，以后鈉上述的維持液需要量僅僅是理論上的估計，適用于適中溫度和相對濕度30～50％環境下的正常新生兒。許多因素都可影響維持液的估計，如遠紅外下需水量應增加每天45～60ml/kg，光療下需水量應增加每天20ml/kg(未覆蓋塑料薄膜時)；而在機械通氣時吸入充分濕化的氣體應減少需水量每天10ml/kg等。當存在腎功能衰竭、心力衰竭、PDA時也必須限制入液量。上述的維持液需要量僅僅是理論上的估計，適用于適中溫幾種特殊情況下的新生兒的液體療法

（1）超低體重兒：出生體重<1000g的ELBW兒的補液是一個十分棘手的問題。因為這些嬰兒有較大的體表面積和皮膚屏障功能不全，經皮膚的IWL較多，特別是這些患兒常處于遠紅外輻射熱下或光療下，IWL可能超過每天200ml/kg，因此ELBW尤其是胎齡<27周、體重<800g的超未成熟兒，在生后24～48小時常易發生以高血鈉(>150mmol/L)、高血糖、高血鉀(>6mmol/L)和失水為特征的高滲綜合征。高鈉、高糖和高滲透壓均可導致中樞神經系統損害，因此應盡量減少IWL丟失。第1天補液量從每天100～105ml/kg開始，不需補充電解質；出生后2～4天補液量逐漸增加，最高可達每天180ml/kg，鈉的需要量為每天2－3mmol/kg，偶而可高達每天4～6mmol/kg，鉀的需要量為每天1－3mmol/kg；出生后4～7天，隨著皮膚角質層成熟，IWL下降，液體量可減少10～20％，以不超過每天150ml/kg為宜，允許生理性體重下降多達出生體重的20％。對此體重組的新生兒葡萄糖輸注速率應<每分鐘5mg/kg，并應嚴密監測血糖和電解質。幾種特殊情況下的新生兒的液體療法

（1）超低體重兒：出生體（2）新生兒肺透明膜病(HMD)：HMD早期少尿是常見的特征，但當臨床情況穩定后，腎功能與正常新生兒相似。近年來觀察到在RDS患兒肺部情況改善前先出現自發性利尿，若在利尿發生之前供給過多液體可導致PDA、BPD的發病率增高。而且當HMD患兒正壓通氣時也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。因此HMD的液體療法可分為三個階段：①開始復蘇階段：液體療法的目的僅僅是為了建立搶救給藥途徑和預防低血糖，不必給以維持液。②維持液限制階段：此階段的主要目的是供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免水和電解質紊亂。允許在3～5天之內體重下降15％或更多。③維持液放寬階段：在利尿和肺功能改善之后，營養供給成為液體療法的主要目的，此時液體量可適當增加。所以HMD患兒的補液方案一般是：第1天50～60ml/kg，第2～4天每天60～80ml/kg，第4～7天，每天80～100ml/kg，>1周每天100～120ml/kg。利尿開始之前不需補充電解質，利尿開始之后應補充鈉鹽每天2～3mmol/kg，鉀鹽每天1～2mmol/kg。（2）新生兒肺透明膜病(HMD)：HMD早期少尿是常見的特征（3）圍產期窒息：圍產期缺氧的新生兒常有腦和腎臟的損害，常伴SIADH和/或急性腎功能衰竭，這二種情況都可引起尿少而臨床上難以區分，因此對有圍產期窒息的新生兒在生后頭2天應限制液體攝入量(IWL量＋尿量－20ml/kg負水平衡)，至生后第3天，若尿量正常，液體量可恢復至正常水平。急性腎衰的少尿期，除非血K+<3.5mmol/L，否則不予補鉀；多尿期可伴有大量Na+和其他電解質的丟失，必須及時進行補充。SIADH的診斷標準為：血Na+<130mmol/L，血滲透壓<270mOsm/L和尿滲透壓增高(尿稀釋試驗時尿滲透壓不能達到100mOsm/L以下)和腎上腺及腎功能正常。SIADH的處理應從嚴格控制入液量(每天30～50ml/kg)著手，補充生理需要量Na+鹽(每天2～3mmol/kg)，還可同時應用呋塞米(速尿)，多數患兒在生后48～72小時對治療出現反應，表現為尿鈉排泄增多和尿量增多。（3）圍產期窒息：圍產期缺氧的新生兒常有腦和腎臟的損害，常伴（4）胃腸道疾病：由胃腸道疾病如壞死性腸炎(NEC)、腸道感染和解剖畸形所致的體液失衡是新生兒常見的情況。新生兒腹瀉多為等張失水，靜脈補液量根據累積損失量、維持量和繼續損失量的估計而定，由于新生兒細胞外液多和體表面積大，累積損失量和維持量均相對較多，但補液速度應均勻，以防短期內輸入大量液體而致肺水腫和心力衰竭。NEC或腸梗阻常需胃腸減壓，可丟失大量的胃腸道液體，酸性胃液的丟失可引起低氯性代謝性堿中毒，而下消化道梗阻性疾病常有堿性或中性腸液的丟失，應從靜脈補以等量的與引流液相仿的含Na+和K+的溶液。嚴重的代謝性堿中毒可用鹽酸精氨酸2~4mmol/kg，在6～12小時內靜脈滴注。

（4）胃腸道疾病：由胃腸道疾病如壞死性腸炎(NEC)、腸道感（5）支氣管肺發育不良(BPD)：早產、氧中毒、氣壓傷、炎癥反應和PDA等都是已知的造成BPD發生的原因，生后早期液體和鈉鹽的攝入過多可增加BPD的發生率和嚴重性。在BPD的發生過程中，肺水腫可損傷肺功能和氣體交換，從而增加了對機械通氣的依賴和造成惡性循環。因此BPD的防治措施應針對減輕肺間質和支氣管周圍的液體潴留，包括液體限制(每天120~140ml/kg)和利尿治療。但是，利尿劑的長期應用也可引起水電解質失衡，如低氯、低鈉、低鉀、低鎂、低鈣和堿中毒等，因此在開始長期速尿治療時就應開始供給氯化鉀(每天3～7mmol/kg)以維持血Cl－>95mmol/L和血K+正常。鈉的補充應調節在維持血Na+130～135mmol/L的范圍。對長期利尿治療所引起的鈣和磷的丟失也必需被補充。

（5）支氣管肺發育不良(BPD)：早產、氧中毒、氣壓傷、炎癥（6）低鈉血癥和高鈉血癥：鈉平衡障礙是新生兒時期最常見的電解質紊亂，無論是低鈉血癥(血Na+<130mmol/L)還是高鈉血癥(>150mmol/L)，處理不當可引起CNS的永久性損害。

出生時的低鈉血癥往往是母親血鈉水平的反映，系分娩時母親用過大量的低鹽溶液或長期濫用利尿劑所致。早產兒由于腎臟對鈉的重吸收功能不成熟，也易引起低鈉血癥。突然起病的低鈉血癥常常是稀釋性的，病史中應注意有無補液過多或引起SIADH的誘因。鈉的額外丟失也可通過胃腸道而發生。新生兒期高鈉血癥最常見的原因是由于水攝入不足所致，特別是胎齡<28周的ELBW兒有大量經皮膚和呼吸道的IWL。高鈉血癥也可偶見于喂以稀釋不當的口服補液鹽或配方乳以及NaHCO3供給過多時。近年來對母乳喂養時的高鈉血癥已屢見報導，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+濃度過高所致。正常情況下隨著從初乳向成熟乳的過渡，母乳中Na+從65±4mmol/L逐漸下降至7±2mmol/L，若在分娩后過多干擾母嬰可引起母親乳汁分泌減少和成熟延遲，從而導致嬰兒脫水和高鈉血癥。

（6）低鈉血癥和高鈉血癥：鈉平衡障礙是新生兒時期最常見的電解鈉平衡障礙最嚴重的后果是累及CNS，取決于血Na+變化的速度、嚴重程度和持續時間。急性低鈉血癥(血Na+<120mmol/L)可致腦水腫；急性高鈉血癥(血Na+>160mmol/L)可致顱內出血。但是慢性鈉平衡障礙可由于CNS的滲透調節機制而維持細胞內水含量不變，因此在慢性鈉平衡障礙時糾正速度不宜過快(不得少于48～72h)，若慢性低鈉血癥糾正過快(每天上升速度>每天12mmol/L)可發生滲透性脫髓鞘綜合征；慢性高鈉血癥糾正過快(每天下降速度>每天10～15mmol/L，或每小時下降速度>0.6mmol/L)可引起腦水腫。鈉平衡障礙最嚴重的后果是累及CNS，取決于血Na+變化的速度綜述新生兒液體療法在不同胎齡、不同體重、不同日齡、不同疾病、及同一疾病的不同階段都不相同，因此必須根據具體情況制定補液方案。補液的目的在于：①維持血Na+135~145mmol/L;②維持尿量≥每小時1ml/kg，尿比重≤1.012;③維持體重在生理性下降的范圍之內(5～15％)，然后在營養攝入足夠的情況下每天體重增加25～35g。液體療法期間，要定期記錄出入量，監測內容包括體重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和電解質等。若尿量>每小時4ml/kg，應限制液體攝入量，以免補液過多，若血Na+>150mmol/L，則提示入液量不足或補鈉量過多，均應重新設計補液方案綜述新生兒液體療法在不同胎齡、不同體重、不同日齡、不同疾病、

病例：患兒，1歲，體重11kg，腹瀉3天，日約數十次，稀水樣便，量較多，近6小時未排尿。體檢：精神極差，皮膚干燥，彈性差，前囟眼窩極度凹陷，眼瞼不能閉合，哭時無淚，無尿，口唇櫻紅，呼吸深長四肢厥冷。HCO36mmol/L，如何進行診斷及處理？病例：患兒，1歲，體重11kg，腹瀉3天，日約數十次，稀W=11kg液體總量＝180×11＝2000ml第一步，首先擴容：2：1液等張液20-30ml/kg,于30—60分鐘內滴入。擴容：2：1液等張液220mlN-S140mliv30分鐘1.4%SB70mlN-S140ml5%SB20ml10%G-S50mlivgttstW=11kg液體總量＝180×11＝2000m第二步補充累積：(2000－220）/2=900，用1/2張液（3：2：1液）于10小時內補入：②10%G-S450mlN-S300mlivgtt23drop/min1.4%SB150ml

10%GS510mlN-S300mlivgtt23drop/min

5%SB40ml第二步補充累積：(2000－220）/2=900，用1/2張第三步生理＋繼續：剩余量約900ml，用1/3或1/4張液（6：2：1液或9：2：1液）于14小時內補入：③10%GS600mlN-S200mlivgtt16drop/min1.4%SB100ml10氯化鉀18ml10%GS670ml

N-S200mlivgtt16drop/min5%SB30ml10氯化鉀18ml第三步生理＋繼續：剩余量約900ml，用1/3或1/4張液（補鉀糾酸中毒酸中毒mmol=（22-6）×0.5×11=881mmol=1.4%SB6ml需要1.4%SB=6×88=528ml?量264ml2/3量352ml實際用70+150+100=320ml已用夠簡易計算1.4%=3×11×16=528ml補鉀再見再見常見兒童重癥的液體療法常見兒童重癥的液體療法※液體療法基礎一、嬰兒腹瀉治療二、營養不良三、重癥肺炎四、充血性心力衰竭五、休克六、糖尿病酮癥酸中毒七、腎疾患的液體療法八、腦疾患的液體療法九、新生兒的液體療法※液體療法基礎電解質濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾mol（克分子）mmol毫摩爾(毫克分子)1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）

：換算：溶質的百分濃度（%）10分子量（原子量）例：0.9

1058.5

摩爾/L=0.9%NaCl==154mmol/L電解質濃度及其換算百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl摩爾/常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mm滲透壓，滲透克分子（mOSM）1mmol的非電解質成分溶于1000ml水中產生1mOsm的滲透壓

1000ml水1mmol1mOsmmOsm滲透壓單位：用1升中所含的非電解質或電解質的毫摩爾表示，稱為毫滲透摩爾，簡稱毫滲

用該例子你可以推導一下

37℃℃時0.100mol?L-1NaCl溶液的滲透壓＝0.100×1000×2＝200（mOsm/L）＝515（kPa）滲透壓，滲透克分子（mOSM）1mmol1mOsmmOsm滲對于非電解質

1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對于電解質

1mmolCacl23mOsm滲透壓0.9%NaCl____154mmol/L-----------154×2=308mOsm/L等滲血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L對于非電解質1mmol1mOsm2mOsm1mmol對于電血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

（電解質）（白蛋白）陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L血漿滲透壓陽離子:Na+142陰離子:HCO3幾個概念張力：張力是指溶液溶質的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大，對水的吸引力越大。當二液體中溶質濃度相同時為等張(isotonic)。當溶質濃度不等時，設其中一方液體濃度不變，另一方則可能為等張、低張、高張。幾個概念液體療法時常用的溶液1非電解質溶液：“無張力”5%葡萄糖10%葡萄糖液體療法時常用的溶液1非電解質溶液：2電解質溶液0.9%氯化鈉(等張)Na+均Cl-

154mmol/L血漿：Na+142mmol/LCl-103mmol/L碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉等張3ml/kg提高1mmol5%碳酸氫鈉3.5倍乳酸鈉1.87%乳酸鈉等張11.2%乳酸鈉高張在有氧條件下,經肝臟代謝轉變為碳酸氫根起效2電解質溶液3%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/L復合氯化鈉10%氯化鉀3%氯化鈉12ml/kg提高Na+濃度10mmol/3常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力2：1等張液21等張3：2：1液3211/23：4：2液3422/36：2：1液6211/39：2：1液9211/44：1液411/53常用混合溶液組成10%GSN-S1.4%NaHCO3張力4口服補液鹽(ORS)成分標準ORS改良ORS米湯ORS低滲ORS年代1978198519922002氯化鈉g3.53.53.52.6碳酸氫鈉g2.5枸櫞酸鈉g2.92.92.9氯化鉀g1.51.51.51.5葡萄糖g202013.5米粉g50水ml1000100010001000滲壓3113112454口服補液鹽(ORS)成分標準ORSORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯、轉運Na+–葡萄糖載體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉運細胞內細胞間隙血液促進Na+、水吸收GS進入細胞(經易化擴散)(經細胞底部)細胞間隙細胞內Na+/Cl濃度滲透壓

水分到細胞間隙進入血液ORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯、轉運Na+–葡萄糖小腸ORS特性優點：滲透壓接近血漿，除去葡萄糖為2/3張Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收ORS特性優點：ORS特性缺點：

液體張力較高（2/3張），對霍亂引起腹瀉療效好，對一般腹瀉張力高，不能作為維持液補充。大便次數不減少，病人口渴，大量飲用腹瀉次數更多。

ORS特性低滲ORS特性優點：滲透壓低，大便次數明顯減少不會造成高鈉血癥

低滲ORS特性優點：常見疾病重癥的液體療法

常見疾病重癥的液體療法

目的：

糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分恢復正常的生理功能目的：糾正體內已經存在恢復和維持血容量、滲透壓、恢復

途徑

口服靜脈途徑口服靜脈一、嬰兒腹瀉治療無脫水者可進行家庭治療1）低滲ORS液2）米湯500ml+細鹽1.75g3）炒米粉25g+細鹽1.75g+水500ml煮2~3分鐘4）白開水500ml+蔗糖10g+1.75g細鹽20～40ml/kg，在4h內服完出現下列情況，應看醫生：

三天不好；腹瀉次數和量增加；頻繁嘔吐；不能正常飲食；發熱；明顯口渴，大便帶血。一、嬰兒腹瀉治療無脫水者可進行家庭治療根據患兒的臨床表現和血鈉濃度估計其脫水性質，亦可直接測患兒血漿滲透壓但一般認為測定血漿滲透壓沒有必要，重要的是測定血清鈉濃度。習慣上以血清鈉濃度為基礎，將脫水類型分為：低張性（低血鈉性）脫水<130mmol/L.等張性（等血鈉性）130-150mmol/L.高張性（高血鈉性）>150mmol/L.根據患兒的臨床表現和血鈉濃度估計其脫水性質，亦可直臨床上，根據脫水性質確定累積丟失所補液量的多少。照理講等張補等張，高張補低張，低張補高張，但實踐上等張補等張，低張補高張，短時間內輸入鈉鹽太多，易致患兒浮腫。因此一般低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張低張脫水血鈉濃度在100-130mmol/L,可補等張液；個別血鈉濃度<100mmol/L，可補高張液。臨床上，根據脫水性質確定累積丟失所補液量的多少。照理常用高張液為3%氯化鈉溶液，按以下公式計算：（130mmol/L-實際測得血鈉值）×kg×1.2=3%NaCl毫升數。上述所計算的液量可先給半量，余量酌情靜滴。目前對快速糾正低血鈉癥仍有爭議。根據動物試驗報道，快速升高血清鈉濃度可導致髓鞘質溶解癥神經體征常于快速糾正低血鈉癥后1-4天出現。因此，使用高張鹽水糾正低血鈉癥時應慎重。此外，使用3%氯化鈉溶液時，需注意心力衰竭與肺水腫。常用高張液為3%氯化鈉溶液，按以下公式計算：（130mmol靜脈補液適用于中重度脫水或嘔吐嚴重者原則：補其所失，供其所需，糾其所偏，先快后慢，先鹽后糖，總液量=累積失水量+繼續+生理需要量三定：補液量；補液成分；補液速度定量定性定速靜脈補液適用于中重度脫水或嘔吐嚴重者累積失水量：三定原則【定量】輕度脫水：30～50ml/kg中度脫水：50～100ml/kg重度脫水：100～120ml/kg【定性】低滲性脫水：2/3張等滲性脫水：1/2張高滲性脫水：1/3～1/5張未能判斷脫水性質時按等滲性補充【定速度】8～12h補充累積失水量：三定原則【定量】【定速度】繼續丟失量【定量】補液量10～40ml/kg【定性】補液成分1/3～1/2張【定速】補液速度后12～16h生理需要量補液量60～80ml/kg補液成分1/5張補液速度后12～16h繼續丟失量【糾酸】5%NaHCO35ml/kg提高HCO3-5mmol/L

【糾正電解質紊亂】補鉀；補鈣；補鎂：25%硫酸鎂0.1ml/kg.次imq6h【糾酸】低鉀時鉀鹽的補充低鉀時鉀鹽的補充腎功能狀況這對補液至關重要。腹瀉患兒脫水常伴少尿，甚至數小時無尿。其中多數少尿是腎前性氮質血癥，是對脫水適當的生理性反應。然而，腹瀉患兒偶有嚴重脫水與休克伴腎的低灌注延長且導致缺血性腎小管細胞損傷、腎臟排泄功能抑制。對此必須快速鑒別腎前性氮質血癥與急性腎功能衰竭（表4-11）。一旦確定急性腎衰竭，應立即調整液量與成分。腎功能狀況這對補液至關重要。腹瀉患兒脫水常伴少尿，甚至數小時濾過鈉排泄分數腹瀉并脫水的患兒經補液后腎灌注改善，隨之血尿素氮快速下降。如在補液期間，血尿素氮濃度不進行性降低，則提示患兒存在潛在的固有的腎臟疾病。濾過鈉排泄分數腹瀉并脫水的患兒經補液后腎灌注改善，隨之血尿素重度脫水－三階段1擴容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總量<300ml）30～60分鐘靜滴2累積損失量:(總量－擴容)/2,8～12hr滴按脫水性質補充3生理＋繼續丟失:(總量－擴容)/2，12～16h用1/3～1/4張液體酸中毒：輕中度不需要再補，對重度需計算用量補鉀：見尿補鉀重度脫水－三階段1擴容：2：1等張含鈉液20ml/kg（總二、營養不良特點:消瘦,脫水程度判斷易偏重;低滲脫水多見;易發生低鉀、低鈣、低鎂心功能差二、營養不良特點:常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件三、【小兒肺炎】重癥肺炎尤其是重癥病毒性肺炎，病程長，多有不同程度水與電解質代謝紊亂。由于CO2擴散的速度約O2的21倍，故肺炎早期先引起缺氧而不是CO2潴留。當病情發展時，肺泡炎癥滲出增多，或因伴有肺不張、毛細支氣管炎及其周圍病變而致下呼吸道梗阻，或呼吸道內稠痰在不同大小支氣管內積存所致的呼吸道梗阻，均可影響CO2排出而致呼吸性酸中毒。重癥肺炎時肺部病變廣泛，引起肺通氣量與血流量比例失常，血液氧含量下降，組織代謝過程中產生的CO2與碳酸堆積，H濃度增高，pH下降，遂致呼吸性酸中毒。在此種情況下，H進入內，而鉀離子由細胞內移出，尿鉀增加而致鉀丟失；腎臟的代償是通過腎小管增加再吸收HCO3-以提高血漿HCO3向細胞內轉移，血鉀濃度下降，甚至可致低鉀血癥。6個月以上的嬰兒呼吸代償力較強，有時可因呼吸加快、通氣過度而致呼吸性堿中毒，但由于常同時合并代謝性酸中毒，血PH值變化不大，故對機體影響較小。重癥肺炎患兒由于進食少，熱量供給不足，組織分解增強，酸性代謝產物蓄積，常有代謝性酸中毒發生。故重癥肺炎多為混合型酸中毒。重癥肺炎患兒多有水入量不足，發熱及呼吸增快等，使不顯性失水增加，體液量減少，以高張性脫水較多見。水、電解質、酸堿平衡紊亂特點1）重癥常存在呼酸并代酸2）久病進食差患兒可有低鉀3）Na+、Cl-常正常，并心衰時可有鈉水潴留三、【小兒肺炎】重癥肺炎2治療1）不伴腹瀉脫水能進食30ml/kg.d不能進食60～80ml/kg.d并心衰≤50ml/kg.d1/5或1/4張含鈉液2)并腹瀉脫水液體量:同等程度下液體量減少1/3液體濃度:1/2或2/3張擴容:≤15ml/kg2治療常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件四、充血性心力衰竭CHF時常伴有水與電解質紊亂，其特點可概括為四多，1.醛固酮增多：因腎外層皮質血流減少而致腎素增多，導致腎上腺分泌醛固酮增加，促使近曲小管鈉回吸收增多。2.體液總量增多：系水、鈉潴留結果，主要為細胞外液增加，血容量及間質液容量均增加，如患兒有明顯水腫時，細胞外液量增加兩倍以上。3.電解質紊亂以水、鈉潴留為主：體內鈉總量增加。但在限制鈉入量、使用利尿劑或并發腹瀉時，體內潴鈉量少，可引起低鈉血癥；血鉀濃度正常，但體內總鉀量減少。4.酸堿紊亂多見：因血循環不良而致腎功能減退，體內酸性產物堆積；尚因缺血缺氧而使有氧代謝降低，產生乳酸增多，故易發生代謝性酸中毒。肺阻性充血時，反射性引起過度呼吸，排出CO2過多，易致呼吸性堿中毒。小兒氣道較狹窄，CHF時常伴呼吸道感染而使呼吸道梗阻，易引起呼吸性酸中毒。上述體液紊亂主要是繼發于CHF，必須在控制CHF的基礎上進行糾正，隨著CHF好轉，水與電解質代謝紊亂亦能順利糾正。此外，水、電解質和酸堿平衡紊亂未予糾正者，其CHF亦難于控制。對CHF患兒應定期檢查血生化及PH值四、充血性心力衰竭CHF時常伴有水與電解質紊亂，其特點可概括常見兒童重癥的液體療法1課件五、休克

（一）低血容量性休克

五、休克

（一）低血容量性休克

常見兒童重癥的液體療法1課件（二）心源性休克治療時首先要增強心肌收縮力，降低周圍循環阻力，保證重要器官血供，適當補充液體，恢復末梢循環。（二）心源性休克治療時首先要增強心肌收縮力，降低周圍循環阻力首先給予晶體溶液或低分子右旋糖酐10ml/kg于30分鐘內輸入，以補充血容量，改善微循環，并防止紅細胞聚積、預防血栓形成。如無改善，可重復一次，如有好轉，血壓上升，心率恢復，四肢轉暖，尿量>1ml/kg.h。即可減慢靜滴速度；如仍無好轉，應監測中心靜脈壓，如中心靜脈壓降低，則可適當再擴充血容量，中心靜脈壓上升后即應用維持液緩慢靜滴。心源性休克時血容量往往無明顯減少，如大量輸液可促使發生急性充血性心力衰竭或肺水腫，故補液總量<50ml/kg.h，以均勻速度輸入。一旦出現肝臟腫大或肺部耬音，應立即停止擴容。心源性休克時常合并代謝性酸中毒，應給予5%碳酸氫鈉每次5ml/kg以糾正酸中毒。同時需補充適量氯化鉀。首先給予晶體溶液或低分子右旋糖酐10ml/kg于30分鐘內（三）感染性休克感染性休克液體療法須與有效的解除微血管痙攣的治療同時進行，否則，輸液偏多則促成低血壓糾正后的相對循環負擔過重，可成為呼吸窘迫綜合征、心功能不全、腦水腫等并發癥的加重因素.（三）感染性休克感染性休克液體療法須與有效的解除微血管痙攣的常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件六、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖非酮癥性昏迷的液體療法處理的指導原則是補液，補充電解質，應用胰島素及治療潛在疾病.六、糖尿病酮癥酸中毒及高滲高血糖非酮癥性昏迷的液體療法處理常見兒童重癥的液體療法1課件七、小兒常見腎疾患的液體療法急性腎小球腎炎）（簡稱急性腎炎）時，腎小球濾過率下降，水鈉潴留，導致細胞外液容量增加，引起水腫、少尿與全身循環充血狀態，故不宜過多補充水與電解質。七、小兒常見腎疾患的液體療法急性腎小球腎炎）（簡稱急性腎炎）常見兒童重癥的液體療法1課件急性腎功能衰竭其特點是內環境水與電解質的穩定性受到破壞，酸堿平衡紊亂，代謝產物潴留和少尿或無尿。按引起急性腎衰的病因與腎臟的關系可分為腎前性、腎性和腎后性。急性腎衰的病理生理改變分為少尿期、多尿期與恢復期，少數病人為非少尿型急性腎衰。急性腎功能衰竭其特點是內環境水與電解質的穩定性受到破壞，酸堿常見兒童重癥的液體療法1課件高鉀血癥

嚴重威脅病人生命，因其心臟中毒。心臟中毒產生直接與血清鉀濃度升高速度關。高鉀血癥

嚴重威脅病人生命，因其心臟中毒。心臟中毒產生直接與常見兒童重癥的液體療法1課件高磷酸鹽血癥治療高磷酸鹽血癥應首先限制外源性磷酸鹽攝取。有條件的地方，可檢測胃腸外及腸的液體含磷量。如患兒能口服，可供給限制磷酸鹽的飲食。液態氫氧化鋁或鎂可有效地降低急性腎衰的血清磷酸鹽水平。應注意，已有報告在急性腎衰發生這些金屬中毒，故須有節制地使用。碳酸鈣（平均每天劑量300mg-400mg/kg對控制慢性腎衰患兒高磷酸鹽血癥具有與氫氧化鋁同樣療效，它亦可能對急性腎衰患兒有用。必要時還可采用透析療法處理。高磷酸鹽血癥治療高磷酸鹽血癥應首先限制外源性磷酸鹽攝取。有條低鈣血癥低鈣血癥常見兒童重癥的液體療法1課件八、腦疾患的液體療法中樞神經系統與水、電解質代謝有密切關系，cns功能異常，對水和電解質平衡機制產生影響，引起繼發性水與電解質紊亂。而水與電解質紊亂亦能影響。例如，嚴重腦疾患可致水中毒和高張性脫水，而水中毒和高張性脫水又可致腦細胞損害，輕者發生一些神經癥狀，重者可致不可逆性腦損害，甚至致命。故腦疾患與水、電解質紊亂可互相影響、互為因果。臨床上，腦疾患癥狀與水、電解質紊亂所產生的神經癥狀類似而難于區分，易將后者誤認為原發的腦疾患惡化而未及時處理，結果造成患兒不必要的死亡或嚴重后遺癥。因此，了解腦疾患時的液體療法很有必要。八、腦疾患的液體療法中樞神經系統與水、電解質代謝有密切關系，常見兒童重癥的液體療法1課件常見兒童重癥的液體療法1課件（二）腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥可分為：腦性失鹽綜合征、腦性水中毒及無癥狀性低鈉血癥。（二）腦性低鈉血癥常見兒童重癥的液體療法1課件九、新生兒的液體療法體液和電解質紊亂是新生兒的常見問題，許多病理情況都可導致水、電解質平衡的調節障礙，因此液體療法不僅是補充營養的一個重要手段，也是患病新生兒治療的一個重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內的水生環境轉變為宮外的干冷環境，需要一個過渡和適應的過程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過渡。九、新生兒的液體療法體液和電解質紊亂是新生兒的常見問題，許多一、新生兒期影響水及電解質平衡的因素

1．胎兒和新生兒體液總量和分布特點

胚胎發育初期，體內95％由水組成，主要分布在細胞外液，隨著胎兒生長、細胞增殖和脂肪沉積，細胞內液逐漸增多，而體液總量和細胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產兒處于體液總量過多和細胞外液擴張的狀態，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細胞外液(表-1)。一、新生兒期影響水及電解質平衡的因素

1．胎兒和新生兒體液總胎兒和新生兒期體液和電解質組成的變化2428323640足月生后1~4周

液體總量(%)868482807874

細胞外液(%)595652484441

細胞內液(%)272830323433

鈉(mmol/kg)999185807773

鉀(mmol/kg)404140414142

氯(mmol/kg)706762565148

胎齡胎兒和新生兒期體液和電解質組成的變化由于胎兒在宮內處于體液和電解質超負荷狀態，生后需要經歷體液收縮(主要是細胞外液)和排出過多的電解質(主要是Na+)的過程，因此在生后頭幾天新生兒

可出現利尿、利鈉和體重下降，但無任何脫水和低鈉血癥的臨床證據，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續時間也越長(表-2)。生理性體重下降是新生兒對宮外生活過渡和適應的反映，若此期間補液過多，PDA、IVH、BPD發病率增高。

由于胎兒在宮內處于體液和電解質超負荷狀態，生后需要經歷體液收2．不顯性失水

不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因素之一，包括經皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發失水，但不包括出汗。IWL量主要取決于新生兒的胎齡、日齡、所處的環境和代謝率：①新生兒成熟度：越早產的嬰兒IWL量越大。出生后隨著日齡的增長，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末IWL可明顯減少。②呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經呼吸道的IWL。③體溫每升高1oC，代謝率增加10％，IWL增加10％～30％。④提高大氣或吸入氣的濕度，可減少IWL30％。⑤啼哭和活動時IWL可增加30～70％。⑥光療或遠紅外輻射熱下，由于環境溫度升高，IWL可增加50～150％，這對VLBW兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL減少30～50％。

2．不顯性失水

不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因

丟失體重總體重丟失(%)持續時間(天)

<100015~2010~14

1001~150010~157~10

1501~20007~105~8

2001~25005~73~5

>25003~52~3

表-2攝入適當液體時的生理性體重丟失

丟失體重總體重丟失(%)持續時間(天)

<103．腎臟對水和電解質的調節胎兒的腎臟發育在胎齡34周完成。在宮內由于腎血管阻力高和體循環壓力低，腎血流量和GFR很低。出生后隨著腎血管阻力下降和體循環壓力增高，GFR也迅速增高。然而這種變化在胎齡<34周的早產兒較為緩慢，甚至缺如。所以胎齡<34周的早產兒，當靜脈供給大量液體或電解質時，就不能及時有效地增加尿量而易致鈉水潴留。生兒腎臟濃縮功能較差，早產兒能達到的最大尿濃度(600mOsm/L)低于足月兒(800mOsm/L)和成人(1200mOsm/L)，而VLBW兒更低，僅400mOsm/L。所以新生兒尤其是早產兒對水攝入不足的耐受能力較差。新生兒即使是VLBW兒都有很好的尿稀釋功能，最大稀釋能力為30～50mOsm/L，但剛出生的新生兒特別是早產兒，由于GFR低和濃縮功能差，使其只能在一定的范圍內維持水的平衡，當供水過多(>每天170ml/kg)、過急(>每小時10ml/kg)時，就不能更好地使尿液稀釋，而使發生PDA的危險性增加。3．腎臟對水和電解質的調節胎兒的腎臟發育在胎齡34周完成。在4．內分泌對水和電解質平衡的影響

新生兒在不同溶質負荷下排尿量不同，當體內缺水時尿溶質可濃縮到700mOsm/L，說明抗利尿激素(ADH)在新生兒期能起作用。足月兒和早產兒在不同量的鈉鹽攝入下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有功能，但早產兒對其不敏感。當新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時常可引起ADH分泌增多而產生抗利尿激素分泌失宜綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴重的低鈉血癥，血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時必須嚴格限制入液量(每天30～50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導致細胞外液進一步增多而使病情加重。在胎兒早期，心臟就可產生心鈉素(ANF)，并在妊娠后期超過母親水平。出生后新生兒ANF繼續升高，于48～72小時達到高峰，而此時正值新生兒出生后的利尿和利鈉高峰，因此可能ANF在新生兒細胞外液的容量變化中起重要作用。

4．內分泌對水和電解質平衡的影響

新生兒在不同溶質負荷下排尿二．液體療法

1．正常新生兒維持液需要量維持液是指補充正常情況下體液的丟失量和生長所需量。體液通過三個途徑從體內丟失：經皮膚和肺的IWL；經腎臟的丟失；和經胃腸道的丟失。對于一個基礎情況下的足月新生兒，IWL大約為每天20ml/kg；尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經腎臟排泄的溶質負荷，生后第一周的腎臟溶質負荷為每天10～15mOsm/kg，若要維持尿滲透壓在300mOsm/L，則需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丟失約為每天5～10ml/kg；若體重增長按每天10～20g/kg計算，生長所需的水大約為每天10ml/kg。

二．液體療法

1．正常新生兒維持液需要量維持液是指補充正常在生后第一周，糞便