手術中出現嚴重問題比較罕見(0.4%)但其中的1/3與麻醉有關過敏和類過敏反應是導致麻醉病人發生嚴重并發癥和死亡的重要因素

麻醉病人過敏和類過敏反應特點南京醫科大學張國樓麻醉病人南京醫科大學張國樓圍麻醉期過敏反應特點用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥多,致敏原難圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應幾率高

復合用藥雜,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥雜,致敏原難麻醉病人過敏/類過敏反應發生率［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］難以估計目前估計值1/3500-13000澳大利亞值1/10000-20000挪威報道值1/6000女性/男性3/1麻醉病人過敏/類過敏反應發生率難以估計致敏原發生率(%)常見藥物或器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿,羅庫溴銨,阿曲庫銨橡膠乳膠12.1乳膠手套,導管,止血帶抗生素8.0青霉素,其他β-內酰胺類鎮靜催眠藥3.7丙泊酚,硫噴妥鈉膠體溶液2.7右旋糖酐,明膠類阿片類藥1.4嗎啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻藥等

相關致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］致敏原發生率(%)常見藥物或器材肌松藥6

①

患者,女,18歲,硬膜外麻醉下闌尾切除術。術前無特殊。

②麻醉平面T4-S。切皮后5min靜滴萬古霉素1g/100ml。

麻醉病人抗生素過敏性休克1例〔朱偉,等.2005.江蘇省人民醫院〕

3min后訴胸悶,頸胸、下肢滿是紅色風團；HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg

治療

麻黃堿20mg,阿托品0.5mg,腎上腺素20μg

琥珀酸氫化考的松100mg8min后生命指征漸趨平穩18min后皮疹漸退

④思考：萬古霉素屬其他類抗生素,要求靜脈慢滴！術中抗生素應當由誰應用？

①患者,女,18歲,硬膜外麻醉下闌尾切除術。

①

患者,男,66歲,全麻下擬行胃癌根治術。

②術前無特殊,無過敏史;麻醉平穩,準備切皮。

③抑肽酶過敏試驗：5000KIU（激肽釋放酶抑制單位）iv.

抑肽酶過敏試驗時心搏驟停1例〔周剛,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕

隨即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.無效→室速→室顫

按壓,Lido

100mg,NE1mg

無果.2min后

EN2mg×3,除顫150～200J.

室上心律,頻發室早

胺碘酮150mg

竇性心律

降溫,脫水,后繼復蘇成功

④5h拔管,次日清醒;10天后完全恢復,自動出院。

⑤思考：該例有無適應證？①患者,男,66歲,全麻下擬行胃癌根治術。

①58個氨基酸組成,為非絲氨酸蛋白酶抑制藥。抑制纖溶酶、激肽釋放酶,保護血小板功能,從而減少出血。

②屬異源蛋白,具有抗原性,可致Ⅰ型過敏反應

IgE,IgG介導過敏反應發生率2.8%～10%首次應用過敏反應發生率0.7%

［湖南腫瘤醫院(2004),0.75%(141/18776)］

③

抑肽酶過敏試驗劑量2500～10000KIU觀察10～15min抑肽酶過敏①58個氨基酸組成,為非絲氨酸蛋白酶抑制藥。

①

患者,男,31歲,肝包蟲病。

②硬膜外麻醉,地塞米松20mg。

③手術進行14min后,顯露囊腫,術野保護,粗針吸液。

肝包蟲囊液致過敏性休克1例〔馬海文.JofClinAnesthesiol2005.寧夏海原中醫院〕

3min

訴胸悶、煩躁、頭皮癢,皮膚蕁麻疹繼之意識不清,HR120bpmBP↓45/25mmHg

④

急救與結果

麻黃堿20mg,5%碳酸氫鈉40ml,706500ml10min后病情平穩,2h吸囊液約1000ml①患者,男,31歲,肝包蟲病。肝包蟲圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難

①

患者,女,36(28)歲,甲亢,甲狀腺次全切除.

②術前無特殊,無過敏史.

③

頸叢阻滯：0.25%布比卡因,總量30ml.

布比卡因頸叢阻滯過敏反應2例〔班榮球.JofClinAnesthesiol2005.廣西河池市一院〕

注完8min

訴胸悶煩躁大汗雙肺哮鳴音

17minSpO2↓60%.氣管插管

20min

SpO2↑88%

31min

出現粉紅色泡沫痰,頸胸紅斑球結膜水腫按過敏性肺水腫急救

④結果：3h痰減少,4h肺哮鳴音消失,5h清醒拔管,3d完全恢復。①患者,女,36(28)歲,甲亢,甲狀腺次

①

患者,女,22歲,局麻下擬行雙側扁桃腺摘除術。

②6月前用過1%丁卡因做鼻腔手術,無異常；有木瓜過敏史。

利多卡因致神經血管性水腫-休克1例〔鄧瑞鋒,等.

解放軍保健醫學雜志,2005.,7：126.PLA252醫院〕

③1%丁卡因噴喉3次(每次間隔3min)1%利多卡因局麻,每側7ml④隨即訴全身發熱,皮癢,頸面憋脹,瞼下小風團皮疹地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,EN1mg皮下

15min后煩躁,頭痛,吐1次,面腫如饅,神志糢糊.治療：地米,速尿,甘露醇,洛塞克.

⑤

2h后病情穩定,次日腫脹消退⑥思考：該例致敏原以1%丁卡因可能性更大！①患者,女,22歲,局麻下擬行雙側扁桃腺摘

類過敏反應

首次接觸致敏原即激活肥大細胞和嗜堿粒細胞產生組胺釋放反應.其臨床表現和危害性難以與過敏反應相區別.過敏反應與類過敏反應概念

過敏反應免疫機體再次接觸相同抗原時所發生的組織損傷和〔或〕功能紊亂〔免疫應答過高,一般由IgE介導的抗原-抗體反應〕類過敏反應過敏反應與類過敏反應過敏反應髓系袓細胞淋巴系袓細胞紅細胞

血小板

粒細胞

單核-巨噬細胞

巨核細胞

樹突狀細胞

T

細胞

B

細胞

自然殺傷細胞(

NK)

干擾素腫瘤壞死因子白介素集落刺激因子生長因子趨化性因子造血干細胞(

HSC)髓系淋巴系袓細胞紅細胞血小板粒細胞單核-巨噬細淋巴系袓細胞T

細胞

B

細胞

成熟B細胞

--來源于骨髓--存在于血液、淋巴結、扁桃體功能①產生抗體(Ab)

抗原激活→B細胞增殖分化為漿細胞

→產生抗體→特異性免疫應答反應②加工和遞呈抗原給T

細胞

淋巴系袓細胞T細胞B細胞成熟B細胞功能免疫分子

⒈免疫球蛋白〔Ig〕

①

IgE即反應素或親細胞抗體正常人血請中含量極少主要在呼吸道和腸道淋巴結中合成是引發Ⅰ型超敏反應的主要抗體②

IgG

是人體主要抗體某些自身抗體,如抗甲狀腺球蛋白抗體致Ⅱ,Ⅲ型超敏反應的抗體③IgM④IgD

⑤IgA

免疫分子⒈免疫球蛋白〔Ig〕激活肥大細胞嗜堿粒細胞釋放化學介質抗原＋IgE〔復合物〕過敏反應類過敏反應致敏原〔直接/補體〕組織胺↓血管舒張前列腺素↓支氣管收縮血管舒張白三烯↓水腫血管舒張蛋白多糖凝集反應↓DIC蛋白酶↓支氣管收縮激活肥大細胞抗原＋IgE過敏反應類過敏反應致敏原組織胺前列腺圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難

①

患者,女,43歲,左拇甲溝膿腫切開術。

②1%利多卡因指根局麻

利多卡因過敏休克1例

〔張衛鋒.

中國彡村醫藥雜志,2005.,11：44.

河北泥井鎮醫院〕

③局麻后

即訴頭痛、頭暈、心慌。以為緊張,未予重視。

5min后癥狀加重,惡心,大汗淋漓,呼之不應。

BP30/20mmHg

④急救

腎上腺素1mg皮下注射,地塞米松10mgVc3g＋葡萄糖酸鈣1g靜滴30min后意識清醒,BP110/80mmHg

⑤

追問有過敏史(安痛定,樸熱息痛),表現為煩躁、頭痛、氣短和大汗。①患者,女,43歲,左拇甲溝膿腫切開術。

①患者,女,65歲,全麻下擬行膽囊切除術。

②常規誘導,靜注阿曲庫銨0.5mg/kg〔25mg/min〕

阿曲庫銨過敏2例

〔沈偉民,等.

藥物不良反應雜志,2005.PLA401醫院〕

③插管后

氣道阻力↑,面胸潮紅,雙肺布滿哮鳴音HR86→120

bpm,

BP150/96→89/56mmHg

④治療

地米10mg,氨茶堿0.125＋0.1g,iv.西地蘭0.2mg,iv.

喘定0.5g/林格液250ml靜滴〔40滴/min〕15min后恢復平穩

⑤追問有過敏史.術后阿曲庫銨皮試(＋)；7d后手術。①患者,女,65歲,全麻下擬行膽囊切除術。圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難臨床診斷過敏病史反應特征病人主訴皮膚體征循環系統表現呼吸系統表現診斷試驗在體過敏試瞼離體血漿酪氨酸酶水平試驗

診斷

臨床診斷診斷器官系統癥狀體征麻醉狀態下的體征皮膚面紅,瘙癢,皮疹,血管神經性水腫面紅,皮疹,血管神經性水腫(被覆蓋,常不易發現)呼吸系統鼻炎氣促喉水腫哮鳴音呼吸驟停支氣管痙攣,哮鳴音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系統HR↑心律失常BP↓循環衰竭HR↑心律失常BP↓循環衰竭腎尿量↓尿量↓消化系統惡心嘔吐腹脹腹瀉無法判斷血液系統DIC

DIC

過敏反應臨床表現［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］器官系統癥狀體征麻醉狀態下的體征皮膚面紅73.669.6100806040200循環皮膚

麻醉病人過敏反應癥狀發生率

44.2支痙(%)［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.6100循環皮膚麻醉病人過敏反應癥狀發生率支痙

診斷試驗〔在體〕過敏試瞼

〔常用于肌松藥,丙泊酚和局麻藥〕刺皮試瞼皮內注射〔皮內注藥濃度應為刺皮的1/10,至少0.2-0.3ml,以誘發深層的肥大細胞反應〕診斷

診斷試驗〔在體〕診斷

診斷試驗〔離體〕血清酪氨酸酶水平〔回顧性診斷〕試驗放射變應原吸附試驗〔RAST〕檢測血清特異性IgE抗體嗜堿粒細胞組胺釋放試驗〔尚在研究中,可用于肌松藥和丙泊酚引起的IgE反應檢測〕診斷

診斷試驗〔離體〕診斷

診斷試驗的臨床價值有過敏反應史者,皮試陽性有預測價值無麻醉藥物過敏史者,常規皮試不推薦

存在亞臨床IgE致敏作用

刺皮試驗本身即激活表皮肥大細胞

〔非特異性刺激,假陽性反應〕普通人群肌松藥皮試陽性率9.3%,可檢出四價銨離子特異性IgE

診斷

診斷試驗的臨床價值診斷

診斷試驗的臨床價值血清酪氨酸酶〔肥大細胞蛋白酶〕測定特異性高〔過敏反應第一征象出現后30min即可測到〕,但對大多數藥物敏感性很低.其濃度增加并不能區別過敏與類過敏反應其水平不高也不能排除過敏反應藥物也可以導致肥大細胞酪氨酸酶釋放引起直接非免疫介導的肥大細胞激活診斷

診斷試驗的臨床價值診斷

診斷試驗的臨床價值過敏反應消耗過敏介值,故皮試宜在過敏反應后4-6周進行過敏試驗有誘發過敏反應的潛在危險組胺的半衰期僅幾分鐘，血組胺測定不能常規應用。發作后測24h尿組胺含量有一定參考意義。診斷

診斷試驗的臨床價值診斷警惕過敏反應的發生比實施過敏試驗更重要！警惕過敏反應的發生比

①

患者,男,50歲,風心,全麻下換二尖瓣。

②行抑肽酶過敏試驗：278KIU/20ml,iv.1ml(14u)

觀察10min無異常

抑肽酶過敏試驗陰性過敏性休克1例〔景衛山,等.

河南外科學雜志,2004,PLA153醫院〕

③

隨即：靜脈緩注抑肽酶至1668KIU時

BP驟降至60/40mmHg

HR↓42bpmSpO2測不出

Pawy38cmH2O面部潮紅

④急救：苯腎200μg,血壓不升腎腺素0.2mg,

血壓回升苯海拉明20mg,

葡萄糖酸鈣1g后恢復。

過敏試驗并不可靠！①患者,男,50歲,風心,全麻下換二尖瓣。

①

患者,女,50歲,全麻下乳癌根治術。

②術前無特殊,無過敏史;靜復全麻平穩。

③70min(切皮后)開始輸血定安(出血約300ml)4%琥珀明膠過敏性休克1例〔鐘京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.

PLA306醫院〕

20min后,BP降至70/50mmHg,HR增至120bpm

氣道阻力增大。

擬為容量不足,加快輸注(共800ml)麻黃堿10＋15mg,多巴胺3mg

BP繼降至40/20mmHg,HR增至148bpm面潮紅,上肢肩大片蕁麻疹。考慮過敏反應。

④

治療EN0.5mg,地米20mg,氫考100mg,葡萄糖酸鈣1g

BP、HR迅速恢復平穩。

①患者,女,50歲,全麻下乳癌根治術。4

①

患者,男,8歲,全麻扁桃腺摘除術。

②術前無特殊,無過敏史。

③誘導用咪唑-依托-琥珀膽堿后插管順利琥珀膽堿類過敏反應1例〔方開云,等.

中華麻醉學雜志2005,25：477.貴陽醫學院附院〕

聽診雙肺呼吸音弱,明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO2100→80%

擬為導管過深.拉出少許.靜注地米5mg.哮鳴音漸消,SpO280

→

100%醫生要求手術.又注琥珀膽堿50mg.支痙復現.

④考慮類過敏反應,手術暫停.①患者,男,8歲,全麻扁桃腺摘除術。琥珀膽

①

患者,女,9歲,全麻,擬腸穿孔,剖腹探查術。

②術前無過敏史；但長期發熱,T40oC,ECG有T波改變,肺炎。

③誘導用咪唑-芬-依托-阿曲庫銨后,面罩給氧困難.阿曲庫銨類過敏反應1例〔方開云,等.

中華麻醉學雜志2005,25：477.貴陽醫學院附院〕明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO295→80→37%,HR85→42bpm→室顫復蘇成功,靜注地米5mg,20min后好轉.

因必須手術,又注阿曲庫銨10mg.支痙復現.

靜注地米5mg好轉.改吸異氟醚完成手術.

④考慮類過敏反應.術后阿曲庫銨0.1mg/ml皮試陽性.①患者,女,9歲,全麻,擬腸穿孔,剖腹探查

①患者,男,16歲,ASD修補術。心功能Ⅰ級。

②術末停CPB順利后靜注魚精蛋白10mg,觀察3min.無異。

③繼注預定量魚精蛋白

魚精蛋白延遲性過敏性肺水腫1例〔陳宇,等.2005.江蘇省人民醫院〕

20min

氣道壓報警Pawy16→40cmH2O

SpO2100%→80%SBP100→40mmHgHR110→40bpm

甲強龍500mg,EN2mg,緊急心外膜起搏,HR100,SBP60.

氣管導管內涌出大量淡紅色泡沫液(約1000ml),SpO260%.二次CPB1h,停機,再給魚精蛋白,險情復顯！

EN0.05μg/(kg.min),正壓通氣,病情稍穩送ICU.

④結果第3天關胸,第5天腎衰,第8天自動出院.①患者,男,16歲,ASD修補術。心功能Ⅰ

①雄性鮭魚精子低分子蛋白質,70%為多肽類氨基酸②作用：與肝素結合,抑制抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ),肝素失活直接抑制室房結,可致冠脈痙攣.

③屬異源蛋白,具有抗原性,可致嚴重過敏反應.血液動力學變化類型

Ⅰ型-快速低血壓反應(1min出現,4min高峰,持續5-15min)；

Ⅱ型-速發性過敏或類過敏反應(少見)；

Ⅲ型-肺A高壓反應(發生率0.2%)；

Ⅳ型-延遲性非心源性肺水腫反應(1-6h出現,支痙,大量泡沫痰,嚴重循環抑制,死亡率高)魚精蛋白過敏

〔龍村.體外循環臨床實踐.北京：人民衛生出版社,2000.156.〕①雄性鮭魚精子低分子蛋白質,70%為多肽類

Ⅱ型-速發性過敏或類過敏反應少見,屬抗原-抗體反應Ⅰ、III、Ⅳ型為肝素-魚精蛋白復合物,致血小板和中性粒細胞聚集,栓塞肺血管,血流受阻；并引起血栓素(TX)A2升高,肺血管收縮；同時激活補體,產生過敏毒素(C3a,C5a),

擴張外周血管；亦可致組胺、白三烯、血管內皮舒張因子等釋放.魚精蛋白過敏

〔龍村.體外循環臨床實踐.北京：人民衛生出版社,2000.156.〕魚精蛋白過敏〔龍村.體外循環臨床實踐圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難

停止可擬致敏原阻斷抗原引發釋放介質的作用

早期應用腎上腺素

α-1

作用--維持血壓β-2作用--舒張支氣管平滑肌

用量低血壓者0.2μg/kg(5-10μg)循環衰竭者0.1-0.5mg

頑固性低血壓者1μg

/min泵注治療

停止可擬致敏原治療

防止更多介質釋放

H1受體阻斷藥：苯海拉明0.5-1mg/kgH2受體阻斷藥雷尼替丁150mg西米替丁400mgH3受體阻斷藥

(H3受體存在于交感神經突觸前末端,抑制內源性腎上腺素釋放)

治療

防止更多介質釋放治療

生命支持治療

呼吸支持給氧人工呼吸〔插管者宜維持24h〕支氣管擴張藥：沙丁胺醇循環支持〔輸液,升壓〕糖皮質激素：氫化考的松1-5mg/kg治療

生命支持治療治療

名詞----家喻戶曉機理----仍需探討危害----有大有小治療----措施一套轉歸----總體看好報道----像多真少警惕----需要提高皮試----僅供參考過敏/類過敏反應〔結語〕名詞----家喻戶曉機理----仍需探討

手術中出現嚴重問題比較罕見(0.4%)但其中的1/3與麻醉有關過敏和類過敏反應是導致麻醉病人發生嚴重并發癥和死亡的重要因素

麻醉病人過敏和類過敏反應特點南京醫科大學張國樓麻醉病人南京醫科大學張國樓圍麻醉期過敏反應特點用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥多,致敏原難圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應幾率高

復合用藥雜,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應幾率高復合用藥雜,致敏原難麻醉病人過敏/類過敏反應發生率［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］難以估計目前估計值1/3500-13000澳大利亞值1/10000-20000挪威報道值1/6000女性/男性3/1麻醉病人過敏/類過敏反應發生率難以估計致敏原發生率(%)常見藥物或器材肌松藥69.2琥珀酰膽堿,羅庫溴銨,阿曲庫銨橡膠乳膠12.1乳膠手套,導管,止血帶抗生素8.0青霉素,其他β-內酰胺類鎮靜催眠藥3.7丙泊酚,硫噴妥鈉膠體溶液2.7右旋糖酐,明膠類阿片類藥1.4嗎啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻藥等

相關致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］致敏原發生率(%)常見藥物或器材肌松藥6

①

患者,女,18歲,硬膜外麻醉下闌尾切除術。術前無特殊。

②麻醉平面T4-S。切皮后5min靜滴萬古霉素1g/100ml。

麻醉病人抗生素過敏性休克1例〔朱偉,等.2005.江蘇省人民醫院〕

3min后訴胸悶,頸胸、下肢滿是紅色風團；HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg

治療

麻黃堿20mg,阿托品0.5mg,腎上腺素20μg

琥珀酸氫化考的松100mg8min后生命指征漸趨平穩18min后皮疹漸退

④思考：萬古霉素屬其他類抗生素,要求靜脈慢滴！術中抗生素應當由誰應用？

①患者,女,18歲,硬膜外麻醉下闌尾切除術。

①

患者,男,66歲,全麻下擬行胃癌根治術。

②術前無特殊,無過敏史;麻醉平穩,準備切皮。

③抑肽酶過敏試驗：5000KIU（激肽釋放酶抑制單位）iv.

抑肽酶過敏試驗時心搏驟停1例〔周剛,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕

隨即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.無效→室速→室顫

按壓,Lido

100mg,NE1mg

無果.2min后

EN2mg×3,除顫150～200J.

室上心律,頻發室早

胺碘酮150mg

竇性心律

降溫,脫水,后繼復蘇成功

④5h拔管,次日清醒;10天后完全恢復,自動出院。

⑤思考：該例有無適應證？①患者,男,66歲,全麻下擬行胃癌根治術。

①58個氨基酸組成,為非絲氨酸蛋白酶抑制藥。抑制纖溶酶、激肽釋放酶,保護血小板功能,從而減少出血。

②屬異源蛋白,具有抗原性,可致Ⅰ型過敏反應

IgE,IgG介導過敏反應發生率2.8%～10%首次應用過敏反應發生率0.7%

［湖南腫瘤醫院(2004),0.75%(141/18776)］

③

抑肽酶過敏試驗劑量2500～10000KIU觀察10～15min抑肽酶過敏①58個氨基酸組成,為非絲氨酸蛋白酶抑制藥。

①

患者,男,31歲,肝包蟲病。

②硬膜外麻醉,地塞米松20mg。

③手術進行14min后,顯露囊腫,術野保護,粗針吸液。

肝包蟲囊液致過敏性休克1例〔馬海文.JofClinAnesthesiol2005.寧夏海原中醫院〕

3min

訴胸悶、煩躁、頭皮癢,皮膚蕁麻疹繼之意識不清,HR120bpmBP↓45/25mmHg

④

急救與結果

麻黃堿20mg,5%碳酸氫鈉40ml,706500ml10min后病情平穩,2h吸囊液約1000ml①患者,男,31歲,肝包蟲病。肝包蟲圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難

①

患者,女,36(28)歲,甲亢,甲狀腺次全切除.

②術前無特殊,無過敏史.

③

頸叢阻滯：0.25%布比卡因,總量30ml.

布比卡因頸叢阻滯過敏反應2例〔班榮球.JofClinAnesthesiol2005.廣西河池市一院〕

注完8min

訴胸悶煩躁大汗雙肺哮鳴音

17minSpO2↓60%.氣管插管

20min

SpO2↑88%

31min

出現粉紅色泡沫痰,頸胸紅斑球結膜水腫按過敏性肺水腫急救

④結果：3h痰減少,4h肺哮鳴音消失,5h清醒拔管,3d完全恢復。①患者,女,36(28)歲,甲亢,甲狀腺次

①

患者,女,22歲,局麻下擬行雙側扁桃腺摘除術。

②6月前用過1%丁卡因做鼻腔手術,無異常；有木瓜過敏史。

利多卡因致神經血管性水腫-休克1例〔鄧瑞鋒,等.

解放軍保健醫學雜志,2005.,7：126.PLA252醫院〕

③1%丁卡因噴喉3次(每次間隔3min)1%利多卡因局麻,每側7ml④隨即訴全身發熱,皮癢,頸面憋脹,瞼下小風團皮疹地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,EN1mg皮下

15min后煩躁,頭痛,吐1次,面腫如饅,神志糢糊.治療：地米,速尿,甘露醇,洛塞克.

⑤

2h后病情穩定,次日腫脹消退⑥思考：該例致敏原以1%丁卡因可能性更大！①患者,女,22歲,局麻下擬行雙側扁桃腺摘

類過敏反應

首次接觸致敏原即激活肥大細胞和嗜堿粒細胞產生組胺釋放反應.其臨床表現和危害性難以與過敏反應相區別.過敏反應與類過敏反應概念

過敏反應免疫機體再次接觸相同抗原時所發生的組織損傷和〔或〕功能紊亂〔免疫應答過高,一般由IgE介導的抗原-抗體反應〕類過敏反應過敏反應與類過敏反應過敏反應髓系袓細胞淋巴系袓細胞紅細胞

血小板

粒細胞

單核-巨噬細胞

巨核細胞

樹突狀細胞

T

細胞

B

細胞

自然殺傷細胞(

NK)

干擾素腫瘤壞死因子白介素集落刺激因子生長因子趨化性因子造血干細胞(

HSC)髓系淋巴系袓細胞紅細胞血小板粒細胞單核-巨噬細淋巴系袓細胞T

細胞

B

細胞

成熟B細胞

--來源于骨髓--存在于血液、淋巴結、扁桃體功能①產生抗體(Ab)

抗原激活→B細胞增殖分化為漿細胞

→產生抗體→特異性免疫應答反應②加工和遞呈抗原給T

細胞

淋巴系袓細胞T細胞B細胞成熟B細胞功能免疫分子

⒈免疫球蛋白〔Ig〕

①

IgE即反應素或親細胞抗體正常人血請中含量極少主要在呼吸道和腸道淋巴結中合成是引發Ⅰ型超敏反應的主要抗體②

IgG

是人體主要抗體某些自身抗體,如抗甲狀腺球蛋白抗體致Ⅱ,Ⅲ型超敏反應的抗體③IgM④IgD

⑤IgA

免疫分子⒈免疫球蛋白〔Ig〕激活肥大細胞嗜堿粒細胞釋放化學介質抗原＋IgE〔復合物〕過敏反應類過敏反應致敏原〔直接/補體〕組織胺↓血管舒張前列腺素↓支氣管收縮血管舒張白三烯↓水腫血管舒張蛋白多糖凝集反應↓DIC蛋白酶↓支氣管收縮激活肥大細胞抗原＋IgE過敏反應類過敏反應致敏原組織胺前列腺圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難

①

患者,女,43歲,左拇甲溝膿腫切開術。

②1%利多卡因指根局麻

利多卡因過敏休克1例

〔張衛鋒.

中國彡村醫藥雜志,2005.,11：44.

河北泥井鎮醫院〕

③局麻后

即訴頭痛、頭暈、心慌。以為緊張,未予重視。

5min后癥狀加重,惡心,大汗淋漓,呼之不應。

BP30/20mmHg

④急救

腎上腺素1mg皮下注射,地塞米松10mgVc3g＋葡萄糖酸鈣1g靜滴30min后意識清醒,BP110/80mmHg

⑤

追問有過敏史(安痛定,樸熱息痛),表現為煩躁、頭痛、氣短和大汗。①患者,女,43歲,左拇甲溝膿腫切開術。

①患者,女,65歲,全麻下擬行膽囊切除術。

②常規誘導,靜注阿曲庫銨0.5mg/kg〔25mg/min〕

阿曲庫銨過敏2例

〔沈偉民,等.

藥物不良反應雜志,2005.PLA401醫院〕

③插管后

氣道阻力↑,面胸潮紅,雙肺布滿哮鳴音HR86→120

bpm,

BP150/96→89/56mmHg

④治療

地米10mg,氨茶堿0.125＋0.1g,iv.西地蘭0.2mg,iv.

喘定0.5g/林格液250ml靜滴〔40滴/min〕15min后恢復平穩

⑤追問有過敏史.術后阿曲庫銨皮試(＋)；7d后手術。①患者,女,65歲,全麻下擬行膽囊切除術。圍麻醉期過敏反應特點

用藥種類多,過敏反應機率高

復合用藥多,致敏原難尋找病人主訴少/無,診斷靠指標

急救條件好,

治療成功率高

過敏史比過敏試驗更重要圍麻醉期用藥種類多,過敏反應機率高復合用藥多,致敏原難臨床診斷過敏病史反應特征病人主訴皮膚體征循環系統表現呼吸系統表現診斷試驗在體過敏試瞼離體血漿酪氨酸酶水平試驗

診斷

臨床診斷診斷器官系統癥狀體征麻醉狀態下的體征皮膚面紅,瘙癢,皮疹,血管神經性水腫面紅,皮疹,血管神經性水腫(被覆蓋,常不易發現)呼吸系統鼻炎氣促喉水腫哮鳴音呼吸驟停支氣管痙攣,哮鳴音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系統HR↑心律失常BP↓循環衰竭HR↑心律失常BP↓循環衰竭腎尿量↓尿量↓消化系統惡心嘔吐腹脹腹瀉無法判斷血液系統DIC

DIC

過敏反應臨床表現［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］器官系統癥狀體征麻醉狀態下的體征皮膚面紅73.669.6100806040200循環皮膚

麻醉病人過敏反應癥狀發生率

44.2支痙(%)［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.6100循環皮膚麻醉病人過敏反應癥狀發生率支痙

診斷試驗〔在體〕過敏試瞼

〔常用于肌松藥,丙泊酚和局麻藥〕刺皮試瞼皮內注射〔皮內注藥濃度應為刺皮的1/10,至少0.2-0.3ml,以誘發深層的肥大細胞反應〕診斷

診斷試驗〔在體〕診斷

診斷試驗〔離體〕血清酪氨酸酶水平〔回顧性診斷〕試驗放射變應原吸附試驗〔RAST〕檢測血清特異性IgE抗體嗜堿粒細胞組胺釋放試驗〔尚在研究中,可用于肌松藥和丙泊酚引起的IgE反應檢測〕診斷

診斷試驗〔離體〕診斷

診斷試驗的臨床價值有過敏反應史者,皮試陽性有預測價值無麻醉藥物過敏史者,常規皮試不推薦

存在亞臨床IgE致敏作用

刺皮試驗本身即激活表皮肥大細胞

〔非特異性刺激,假陽性反應〕普通人群肌松藥皮試陽性率9.3%,可檢出四價銨離子特異性IgE

診斷

診斷試驗的臨床價值診斷

診斷試驗的臨床價值血清酪氨酸酶〔肥大細胞蛋白酶〕測定特異性高〔過敏反應第一征象出現后30min即可測到〕,但對大多數藥物敏感性很低.其濃度增加并不能區別過敏與類過敏反應其水平不高也不能排除過敏反應藥物也可以導致肥大細胞酪氨酸酶釋放引起直接非免疫介導的肥大細胞激活診斷

診斷試驗的臨床價值診斷

診斷試驗的臨床價值過敏反應消耗過敏介值,故皮試宜在過敏反應后4-6周進行過敏試驗有誘發過敏反應的潛在危險組胺的半衰期僅幾分鐘，血組胺測定不能常規應用。發作后測24h尿組胺含量有一定參考意義。診斷

診斷試驗的臨床價值診斷警惕過敏反應的發生比實施過敏試驗更重要！警惕過敏反應的發生比

①

患者,男,50歲,風心,全麻下換二尖瓣。

②行抑肽酶過敏試驗：278KIU/20ml,iv.1ml(14u)

觀察10min無異常

抑肽酶過敏試驗陰性過敏性休克1例〔景衛山,等.

河南外科學雜志,2004,PLA153醫院〕

③

隨即：靜脈緩注抑肽酶至1668KIU時

BP驟降至60/40mmHg

HR↓42bpmSpO2測不出

Pawy38cmH2O面部潮紅

④急救：苯腎200μg,血壓不升腎腺素0.2mg,

血壓回升苯海拉明20mg,

葡萄糖酸鈣1g后恢復。

過敏試驗并不可靠！①患者,男,50歲,風心,全麻下換二尖瓣。

①

患者,女,50歲,全麻下乳癌根治術。

②術前無特殊,無過敏史;靜復全麻平穩。

③70min(切皮后)開始輸血定安(出血約300ml)4%琥珀明膠過敏性休克1例〔鐘京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.

PLA306醫院〕

20min后,BP降至70/50mmHg,HR增至120bpm

氣道阻力增大。

擬為容量不足,加快輸注(共800ml)麻黃堿10＋15mg,多巴胺3mg

BP繼降至40/20mmHg,HR增至148bpm面潮紅,上肢肩大片蕁麻疹。考慮過敏反應。

④

治療EN0.5mg,地米20mg,氫考100mg,葡萄糖酸鈣1g

BP、HR迅速恢復平穩。

①患者,女,50歲,全麻下乳癌根治術。4

①

患者,男,8歲,全麻扁桃腺摘除術。

②術前無特殊,無過敏史。

③誘導用咪唑-依托-琥珀膽堿后插管順利琥珀膽堿類過敏反應1例〔方開云,等.

中華麻醉學雜志2005,25：477.貴陽醫學院附院〕

聽診雙肺呼吸音弱,明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO2100→80%

擬為導管過深.拉出少許.靜注地米5mg.哮鳴音漸消,SpO280

→

100%醫生要求手術.又注琥珀膽堿50mg.支痙復現.

④考慮類過敏反應,手術暫停.①患者,男,8歲,全麻扁桃腺摘除術。琥珀膽

①

患者,女,9歲,全麻,擬腸穿孔,剖腹探查術。

②術前無過敏史；但長期發熱,T40oC,ECG有T波改變,肺炎。

③誘導用咪唑-芬-依托-阿曲庫銨后,面罩給氧困難.阿曲庫銨類過敏反應1例〔方開云,等.

中華麻醉學雜志2005,25：477.貴陽醫學院附院〕明顯哮鳴音.氣道阻力大.

SpO295→80→37%,HR85→42bp