危重病人的病情觀察與搶救護理課件223一、病情觀察的概念及意義二、護理人員應具備的條件三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內容

學習內容3一、病情觀察的概念及意義學習內容病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人情況的信息過程。要求：整體性、連續性4病情觀察：4危重病人指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。危重病人指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。6及時發現病情變化預見病情變化為治療護理提供科學依據為搶救贏得時間病情觀察的意義6及時發現病情變化病情觀察的意義廣博的醫學知識；2.嚴謹的工作作風；3.高度的責任心；4.訓練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

7廣博的醫學知識；78利用自身的感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診（一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法8利用自身的感覺器官觀察病人的方法（一）直接觀察法二、病情9◆

視診（Inspection）定義：醫務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現的方法

方法:

通過醫務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內容：病人的外觀、行為、意識、各系統的生理、病理變化9◆視診（Inspection）定義：醫務人員10定義：醫務人員用聽覺聽取身體各部位發出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：

用耳或聽診器內容：心率、呼吸音、腸蠕動音、傾聽◆

聽診（Auscultation）10定義：醫務人員用聽覺聽取身體各部位發◆聽診（11定義：醫務人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆

觸診（Palpation）11定義：醫務人員通過手的感覺來感知病人身體某◆觸12淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以掌指關節和腕關節的運動，進行滑動按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結節、肌肉中的包塊、關節腔積液、腫大的表淺淋巴結、胸腹壁的病變等。深部觸診法：運用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用于腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變12淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以13◆

叩診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。13◆叩診（Percussion）定義：通過手指叩14間接叩診法直接叩診法14間接叩診法直接叩診法15定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健康狀況關系的方法。方法：用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質。內容：呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統、皮膚系統。

◆

嗅診（Smelling）15定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健◆嗅16◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內向，少言寡語者16◆詢問（Asking）17◆

思考（Thinking）對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應的處理。17◆思考（Thinking）對觀察結果的分析、解

通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；1919危重病人的病情觀察與搶救護理課件1.一般情況的觀察；2.生命體征的觀察；3.意識狀態的觀察；4.瞳孔的觀察；5.心理狀態的觀察；6.特殊檢查或藥物治療的觀察。211.一般情況的觀察；21221.發育與體型發育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態（身高、體重、第二性征）是否相應來判斷。（一）一般情況的觀察成人發育正常指標：頭部的長度為身高的1/7-1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高約等于下肢的長度221.發育與體型（一）一般情況的觀

體型：身體各部發育的外觀表現，包括骨

骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態勻稱型（正力型）瘦長型（無力型）矮胖型（超力型）體型：身體各部發育的外觀表現，包括骨飲食情況：病人的食欲、食量；進食后反應；飲食習慣；特殊偏好。營養狀況：皮膚，毛發，皮下脂肪，肌肉的發育情況24飲食情況：24常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。腎上腺腫瘤表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性

表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型

滿月面容：面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺皮質功能亢進及長期應用腎上腺皮質激素的病人。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺

病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲亢病人。甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍，興奮，煩躁334.體位個體在臥位時所處的狀態，對某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動體位被動體位（患者不能自己調整或變換身體的位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識喪失的患者。）

被迫體位

334.體位個體在臥位時所處的狀態，對某345.姿勢與步態

疾病可引起異常的姿勢和步態；常見典型異常步態：蹣跚步態（鴨步，waddlinggait）醉酒步態（drinkingman'sgait）345.姿勢與步態疾病可引起異常的姿勢和步態；3535366.睡眠睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡366.睡眠睡眠深淺37

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。7.皮膚與粘膜37觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。7.皮膚與粘膜38觀察的內容嘔吐次數、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內容物或一部分小腸內容物,由于胃腸逆蠕動增加，進入食管，通過口腔而排出體外的現象。38觀察的內容8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)399.分泌物、排泄物痰液：性質、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味及次數尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數399.分泌物、排泄物痰液：性質、量、氣味40（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體征的正常值？40（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體

體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。

脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。呼吸，應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸，應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現。應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。45（三）意識狀態的觀察-重點

意識(Consciousness)大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。45（三）意識狀態的觀察-重點意識(Consciousne46意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷46意識障礙嗜睡意識模糊昏47嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續睡眠狀態；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；

停止刺激后又入睡。47嗜睡程度最輕的意識障礙；48較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊48較嗜睡深的一種意識障礙；意識模糊49昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。49昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒；50淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。50淺昏迷意識大部分喪失；51深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。51深昏迷意識完全喪失；睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑53（四）瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應53（四）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性54瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；54瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓55瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規則形：虹膜粘連55瞳孔的形狀正常瞳孔呈圓形56瞳孔的對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。

對光反應消失：病情危重或深昏迷56瞳孔的對光反應正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。57

認知能力的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（五）心理狀態的觀察57認知能力的觀察（五）心理狀態的觀察58

特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察58特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；（六）特殊檢查患者自理能力的觀察：ADL量表（日常生活活動能力量表）：評定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。59患者自理能力的觀察：5960說明：1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監督，獨立完成3、指24～48小時情況，由看護者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準備好水等4、應能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套

5、指1周內情況6、指24～48小時情況,插尿管的病人能獨立完全管理尿管也給10分7、病人應能自己到廁所及離開，5分指能做某些事8、0分=坐不穩，須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站立9、指在屋內活動，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個未經訓練的人幫助，包括監督或看護

10、10分=可獨立借助輔助工具上樓60說明：一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理搶救工作的組織管理-指定搶救負責人，組成搶救小組-制定搶救方案-制定搶救護理計劃-做好查對工作、搶救記錄、做好交接班工作-安排護士參加醫生組織的查房、會診、病例討論-搶救室內應備有完善的搶救器械和藥品

-搶救用物的日常維護61五定內容：定數量品種定點安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理61五定內容：搶救設備管理

-搶救室

-搶救床-搶救車

各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物-急救器械62搶救設備管理6263搶救室搶救床搶救車急救器械63搶救室64急救藥品無菌物品其它用物64急救藥品無菌物品其它用物類別常用藥物心三聯鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺利尿藥速尿強心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品65類別常用藥物心三聯鹽酸利多卡因、硫酸

如氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內注射長針頭等。

66如氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、氣管插管包、各種穿67消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。

67消毒皮膚用物、開口器、68686969707071717272負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫生主搶救護士搶救車心電監護儀輔助搶救醫生負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫生主搶救護士搶救車心電監護儀輔助危重患者的病情監測

對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統功能進行持續監測可以動態了解患者整體狀態、疾病危險程度、以及各系統臟器的損害程度，對及時發現病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要74危重患者的病情監測747575

-中樞神經系統監測

-循環系統監測

-呼吸系統監測

-腎功能監測

-體溫監測76病情監測-中樞神經系統監測76病情監測保持呼吸道通暢-重點

-清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出

-昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通暢

-呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等77保持呼吸道通暢-重點77加強臨床基礎護理-重點

78-保持患者良好的個人衛生

-皮膚護理

-維持排泄功能

-保持肢體功能

-做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎

-注意患者安全

-保持導管通暢加強臨床基礎護理-重點78-保持患者良好的個人衛生危重患者的心理護理

-在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產生極大的心理壓力。

-患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。79危重患者的心理護理79護士應做到

-表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受

-在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋

-對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的

-保證與患者的有效溝通

-鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇

-盡可能多地采取“治療性觸摸”

-鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關心與支持

-減少環境因素刺激：“四輕”

80護士應做到881患者李某，因突發意識障礙兩小時入院，急診CT示“腦干出血”。入我科時患者呈淺昏迷狀，左側瞳孔直徑約為1MM，右側瞳孔直徑約為2MM，對光反射均遲鈍。T39.6,P148次/分,R48次/分BP240/140MMHG,大小失禁,右側肢體肌力約為0級。家中僅有一位80歲老人留陪。請問：我們應從哪些方面觀察患者的病情？81請問：我們應從哪些方面觀察患者的病情？危重病人的病情觀察與搶救護理課件83284一、病情觀察的概念及意義二、護理人員應具備的條件三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內容

學習內容3一、病情觀察的概念及意義學習內容病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人情況的信息過程。要求：整體性、連續性85病情觀察：4危重病人指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。危重病人指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。87及時發現病情變化預見病情變化為治療護理提供科學依據為搶救贏得時間病情觀察的意義6及時發現病情變化病情觀察的意義廣博的醫學知識；2.嚴謹的工作作風；3.高度的責任心；4.訓練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

88廣博的醫學知識；789利用自身的感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診（一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法8利用自身的感覺器官觀察病人的方法（一）直接觀察法二、病情90◆

視診（Inspection）定義：醫務人員用視覺來觀察病人全身或局部表現的方法

方法:

通過醫務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內容：病人的外觀、行為、意識、各系統的生理、病理變化9◆視診（Inspection）定義：醫務人員91定義：醫務人員用聽覺聽取身體各部位發出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：

用耳或聽診器內容：心率、呼吸音、腸蠕動音、傾聽◆

聽診（Auscultation）10定義：醫務人員用聽覺聽取身體各部位發◆聽診（92定義：醫務人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆

觸診（Palpation）11定義：醫務人員通過手的感覺來感知病人身體某◆觸93淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以掌指關節和腕關節的運動，進行滑動按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結節、肌肉中的包塊、關節腔積液、腫大的表淺淋巴結、胸腹壁的病變等。深部觸診法：運用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用于腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變12淺部觸診法深部觸診法淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以94◆

叩診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。13◆叩診（Percussion）定義：通過手指叩95間接叩診法直接叩診法14間接叩診法直接叩診法96定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健康狀況關系的方法。方法：用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質。內容：呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統、皮膚系統。

◆

嗅診（Smelling）15定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健◆嗅97◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內向，少言寡語者16◆詢問（Asking）98◆

思考（Thinking）對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應的處理。17◆思考（Thinking）對觀察結果的分析、解

通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；10019危重病人的病情觀察與搶救護理課件1.一般情況的觀察；2.生命體征的觀察；3.意識狀態的觀察；4.瞳孔的觀察；5.心理狀態的觀察；6.特殊檢查或藥物治療的觀察。1021.一般情況的觀察；211031.發育與體型發育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態（身高、體重、第二性征）是否相應來判斷。（一）一般情況的觀察成人發育正常指標：頭部的長度為身高的1/7-1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高約等于下肢的長度221.發育與體型（一）一般情況的觀

體型：身體各部發育的外觀表現，包括骨

骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態勻稱型（正力型）瘦長型（無力型）矮胖型（超力型）體型：身體各部發育的外觀表現，包括骨飲食情況：病人的食欲、食量；進食后反應；飲食習慣；特殊偏好。營養狀況：皮膚，毛發，皮下脂肪，肌肉的發育情況105飲食情況：24常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。腎上腺腫瘤表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性

表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型

滿月面容：面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺皮質功能亢進及長期應用腎上腺皮質激素的病人。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺

病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲亢病人。甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出，目光閃爍，興奮，煩躁1144.體位個體在臥位時所處的狀態，對某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動體位被動體位（患者不能自己調整或變換身體的位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識喪失的患者。）

被迫體位

334.體位個體在臥位時所處的狀態，對某1155.姿勢與步態

疾病可引起異常的姿勢和步態；常見典型異常步態：蹣跚步態（鴨步，waddlinggait）醉酒步態（drinkingman'sgait）345.姿勢與步態疾病可引起異常的姿勢和步態；116351176.睡眠睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡366.睡眠睡眠深淺118

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。7.皮膚與粘膜37觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。7.皮膚與粘膜119觀察的內容嘔吐次數、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內容物或一部分小腸內容物,由于胃腸逆蠕動增加，進入食管，通過口腔而排出體外的現象。38觀察的內容8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)1209.分泌物、排泄物痰液：性質、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味及次數尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數399.分泌物、排泄物痰液：性質、量、氣味121（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體征的正常值？40（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體

體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。

脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。呼吸，應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸，應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現。應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。126（三）意識狀態的觀察-重點

意識(Consciousness)大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。45（三）意識狀態的觀察-重點意識(Consciousne127意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷46意識障礙嗜睡意識模糊昏128嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續睡眠狀態；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；

停止刺激后又入睡。47嗜睡程度最輕的意識障礙；129較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊48較嗜睡深的一種意識障礙；意識模糊130昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。49昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒；131淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。50淺昏迷意識大部分喪失；132深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。51深昏迷意識完全喪失；睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑134（四）瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應53（四）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性135瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；54瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓136瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規則形：虹膜粘連55瞳孔的形狀正常瞳孔呈圓形137瞳孔的對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。

對光反應消失：病情危重或深昏迷56瞳孔的對光反應正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。138

認知能力的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（五）心理狀態的觀察57認知能力的觀察（五）心理狀態的觀察139

特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察58特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；（六）特殊檢查患者自理能力的觀察：ADL量表（日常生活活動能力量表）：評定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。140患者自理能力的觀察：59141說明：1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。5分指別人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監督，獨立完成3、指24～48小時情況，由看護者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準備好水等4、應能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套

5、指1周內情況6、指24～48小時情況,插尿管的病人能獨立完全管理尿管也給10分7、病人應能自己到廁所及離開，5分指能做某些事8、0分=坐不穩，須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站立9、指在屋內活動，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個未經訓練的人幫助，包括監督或看護

10、10分=可獨立借助輔助工具上樓60說明：一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理搶救工作的組織管理-指定搶救負責人，組成搶救小組-制定搶救方案-制定搶救護理計劃-做好查對工作、搶救記錄、做好交接班工作-安排護士參加醫生組織的查房、會診、病例討論-搶救室內應備有完善的搶救器械和藥品

-搶救用物的日常維護142五定內容：定數量品種定點安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修