外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力胰腺疾病【大綱】1.胰腺先天性疾病（1）環(huán)狀胰腺（2）異位胰腺2.胰腺炎（1）急性胰腺炎（2）慢性胰腺炎3.假性胰腺囊腫【專有】4.胰腺腫瘤（1）胰腺癌（2）胰腺囊腺癌【專有】5.胰腺內(nèi)分泌腫瘤（1）胰島素瘤（2）促胃液素瘤（3）胰高血糖素瘤（4）胰致腹瀉瘤（腸肽瘤）6.多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征（1）MENI型（2）MENII型一、胰腺先天性疾病（一）環(huán)狀胰腺1.部位：十二指腸降部的Vater壺腹水平，部分或完全包繞十二指腸（引起相關(guān)臨床癥狀）——嘔吐。2.治療——必須手術(shù)。十二指腸梗阻部位的近側(cè)與空腸做側(cè)側(cè)吻合，吻合口應(yīng)在十二指腸膨脹部的最低點(diǎn)。如同時(shí)有膽道梗阻應(yīng)考慮加行空腸膽總管Roux-en-Y吻合術(shù)。注意！不宜采用：切除或分離環(huán)狀胰腺的方法（為什么？）答：這部分胰腺組織多直接侵入十二指腸壁，分離困難，且有造成胰漏或十二指腸破裂的危險(xiǎn)。（二）異位胰腺部位：最常見(jiàn)的是位于十二指腸、胃、空腸、回腸等肌層或黏膜下層。可發(fā)生胰腺的任何疾病，以慢性胰腺炎較為多見(jiàn)。出現(xiàn)胰島細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，而正常胰腺中不能發(fā)現(xiàn)腫瘤，注意異位胰腺。二、急性胰腺炎（一）病因1.膽道疾病——最常見(jiàn)，共同通道學(xué)說(shuō)2.酗酒、暴飲暴食3.十二指腸液反流4.損傷5.胰腺血液循環(huán)障礙6.其他（二）發(fā)病機(jī)制胰液中的酶原在胰管或腺泡內(nèi)被激活，產(chǎn)生“自身消化”。①脂肪酶——中性脂肪分解②膠原酶——膠原纖維溶解③磷脂酶A——卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字軓椥岳w維酶——血管壁損害（導(dǎo)致出血壞死性胰腺炎的原因之一）（二）臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見(jiàn)。左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰時(shí)疼痛范圍寬，呈束帶狀向腰背部放射。嚴(yán)重的急性胰腺炎伴有休克時(shí)，腹痛可能不明顯。2.腹脹——炎性滲出致腸麻痹。3.惡心、嘔吐——嘔吐后腹痛不緩解。4.腹膜炎5.休克6.血鈣降低的臨床綜合征。7.出血征象①Gray-Turner征：腰腹部藍(lán)-棕色斑②Cullen征：臍周圍皮膚藍(lán)色改變（三）輔助檢查（1）胰酶測(cè)定（重要！）：①血清淀粉酶——早期。②尿淀粉酶。③血清脂肪酶——晚期。注意！！血尿淀粉酶的高低與病變輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，腺泡破壞嚴(yán)重，淀粉酶值反而不高。（2）腹腔穿刺——淀粉酶增高。（3）B超——首選的影像學(xué)檢查方法（4）CT——鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎（5）胸腹部X線片（6）其他：MRI、細(xì)胞升高、高血糖、低血鈣、血?dú)饧癉IC指標(biāo)異常等急性出血壞死性VS急性水腫性胰腺炎臨表：高熱持續(xù)不退、黃疸加深，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，以及血性或膿性腹水、出血征象、休克等。化驗(yàn)檢查：血白細(xì)胞>16×109／L、血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低、血糖>11.1mmol／L、血鈣<2.0mmol／L、Pa02<8kPa（60mmHg）、血尿素氮或肌酐升高、酸中毒。（四）并發(fā)癥（急性出血壞死性胰腺炎）1.休克——最常見(jiàn)2.化膿性感染——胰腺膿腫3.MODS——急性腎衰竭、ARDS、上消化道出血、胰源性腦病等4.胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎和糖尿病（五）治療1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓，抑制胰液和胰酶分泌，解痙鎮(zhèn)痛（禁用嗎啡），預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2.手術(shù)——壞死組織清除+充分引流。適應(yīng)證：A.起病兇猛，進(jìn)展快，開(kāi)始即出現(xiàn)休克。B.出現(xiàn)ARDS。C.嚴(yán)重感染征象：腹膜炎明顯，高熱，體溫38.5℃以上，WBC>20×109／L。腹腔穿刺液可見(jiàn)大量白細(xì)胞或呈血性，胰腺膿腫形成。D.合并膽道疾患，如膽管炎、膽管結(jié)石、嚴(yán)重黃疸。三、慢性胰腺炎特征：反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴有不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能失調(diào)。（一）病因主要病因：長(zhǎng)期酗酒。我國(guó)：膽道疾病。（二）臨床表現(xiàn)——四聯(lián)癥：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉。1.腹痛——主要癥狀，向肩背放射。仰臥時(shí)加重。2.胰腺功能低下——食欲缺乏、飽脹、暖氣，排便次數(shù)增多、腹瀉、量多，尤以進(jìn)食脂肪后明顯。脂肪瀉、體重減輕及糖尿病表現(xiàn)。3.黃疸，同時(shí)可伴膽囊腫大（像胰頭癌）。4.上腹部腫塊——繼發(fā)胰腺假性囊腫。5.腹水——胰源性腹水。（三）診斷及鑒別診斷意義（1）腹部平片胰腺部位鈣化點(diǎn)，沿胰管方向有胰石影。（2）胃腸鋇餐造影十二指腸系膜側(cè)腸壁僵直，黏膜皺壁消失、受壓。（3）B超胰腺纖維組織增生呈線狀強(qiáng)回聲，胰腺內(nèi)的鈣化點(diǎn)和結(jié)石則有強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。（4）CT顯示胰腺腺體的形態(tài)改變，有無(wú)鈣化，胰管有無(wú)擴(kuò)張、狹窄和結(jié)石。（5）ERCP最典型的是胰管不規(guī)則的串珠樣擴(kuò)張。【鑒別診斷】（1）術(shù)前：胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、膽道疾患以及胰腺癌；急性發(fā)作期與急性胰腺炎。（2）術(shù)中：胰腺癌——術(shù)中冰凍切片或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（四）治療1.非手術(shù)。2.外科治療——不能治愈。原則：糾正原發(fā)病、解除胰管梗阻和減除疼痛。A.膽總管切開(kāi)取石、Oddi括約肌成形術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胰管切開(kāi)取石、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。B.胰管近端梗阻——切除胰體尾+胰管空腸端端吻合術(shù)。C.胰腺全部纖維化——全胰腺切除術(shù)。D.頑固性劇烈疼痛者——自主神經(jīng)切除術(shù)。四、假性胰腺囊腫【專有】（一）概論：①原因：胰腺炎的并發(fā)癥，也可由外傷引起。②部位：胰體尾部。（二）臨表和診斷①癥狀：上腹逐漸膨隆，腹脹，壓迫十二指腸——惡心、嘔吐，影響進(jìn)食。合并感染時(shí)有發(fā)熱和觸痛。②查體：上腹部觸及半球形、光滑、不移動(dòng)、有囊性感的腫物。③輔檢：B超、CT。（三）治療——手術(shù)指征（9個(gè)字，3條）A.癥狀重：持續(xù)腹痛不能忍受；B.囊腫大：≥6cm，出現(xiàn)壓迫癥狀；C.合并癥：合并感染或出血。手術(shù)方法：①囊腫時(shí)間短、壁薄——經(jīng)皮穿刺置管外引流術(shù)。②囊壁成熟后（6周以上）——囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）。五、胰腺癌1.臨床表現(xiàn)①上腹疼痛、不適——常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。②進(jìn)行性加重黃疸——最主要。③消化道癥狀。④消瘦、乏力，晚期惡病質(zhì)。CA19-9常用于輔助診斷和術(shù)后隨訪（注意：并不特異，不用于明確診斷！）2.輔助檢查A.B超：可發(fā)現(xiàn)直徑2cm的癌腫，B.內(nèi)鏡超聲：可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的微小癌灶。C.CT：可發(fā)現(xiàn)腫瘤的最小直徑為1cm。可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，了解血管受侵犯的程度。D.鋇餐檢查：十二指腸降部呈反3字征。E.穿刺細(xì)胞學(xué)：確診。F.ERCP、PTC。胰頭部大腫瘤，呈分葉狀，有壞死（黃色箭頭），主胰管輕微擴(kuò)張（藍(lán)箭頭）。ERCP：可顯示腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張情況。PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）適用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者。可顯示膽管系統(tǒng)，也可用于術(shù)前插管引流減黃。3.治療——手術(shù)切除。（1）胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）——早期（3）姑息手術(shù)——高齡、已有肝轉(zhuǎn)移。包括：膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻，胃空腸吻合術(shù)解除腸梗阻。強(qiáng)調(diào)：壺腹周圍癌——參考【相關(guān)專業(yè)/專業(yè)知識(shí)】六、胰腺囊腺癌【專有】從胰腺囊腺瘤惡變而來(lái)。以胰腺體、尾部較多見(jiàn)。1.臨表（1）癥狀：上、中腹部隱痛或腰背痛。食欲下降、惡心、消化不良、體重減輕、黃疸等。（2）體征：腹部腫塊。（3）繼發(fā)改變：①繼發(fā)囊內(nèi)出血——腹塊驟然增大，腹痛加劇。②浸潤(rùn)或壓迫膽總管——梗阻性黃疸。2.輔助檢查（1）B超（2）腹部CT——多房囊性。（3）X線：囊壁鈣化影為圓形或月牙狀。（4）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影——血供豐富。（5）ERCP。3.鑒別診斷A.假性胰腺囊腫B.囊腺瘤C.胰腺癌4.治療手術(shù)切除——唯一有效的方法。術(shù)中注意——盡可能使囊腫保持完整，避免種植性轉(zhuǎn)移。化療和放療均不敏感。七、胰腺內(nèi)分泌腫瘤（略，見(jiàn)專業(yè)知識(shí)）八、多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征（略，見(jiàn)專業(yè)知識(shí)）【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】男性，40歲，聚餐后3小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)上腹部疼痛，伴左肩、腰、背放射痛，惡心，嘔吐，腹痛腹脹逐漸加重，6小時(shí)后就診。既往曾有膽結(jié)石史。查體：T38.0℃，R24次／分，BP90／75mmHg，鞏膜黃染，全腹壓痛左上腹明顯，伴有肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。1.此時(shí)適宜的檢查有A.心肌酶譜B.腹部磁共振C.腹部CTD.腹腔穿刺測(cè)定胰淀粉酶E.風(fēng)濕系列F.三大常規(guī)G.胰腺穿刺H.腹部B超I.腫瘤系列J.血清鈣K.鋇灌腸L.胃鏡[答疑編號(hào)700869160101]

【正確答案】CDFHJ圍繞胰腺炎展開(kāi)。C、H影像學(xué)檢查對(duì)胰腺炎很重要，B超為首選，CT可以鑒別水腫性和出血壞死性胰腺炎；D腹水淀粉酶升高可診斷胰腺炎；F常規(guī)檢查是急腹癥是必須的檢查；J血清鈣鑒別水腫性與出血壞死性胰腺炎。2.下列哪些檢查支持重癥急性胰腺炎的診斷A.增強(qiáng)CT提示胰腺略腫脹伴胰腺周圍少量滲液B.出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝障礙C.腹腔穿刺呈血性D.上腹部明顯壓痛，輕度肌緊張，輕度腹脹E.體溫38℃左右F.出現(xiàn)急性腎功能衰竭、ARDSG.Pa02<60mmHg[答疑編號(hào)700869160102]

【正確答案】BCFG，A：重癥胰腺炎時(shí)CT胰腺?gòu)浡[大，不均質(zhì)，假性囊腫、胰腺膿腫等；D：輕癥；E：高熱——重癥。3.重癥胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證有A.病情發(fā)展快，伴多臟器功能損害，病情無(wú)好轉(zhuǎn)B.胰腺壞死繼發(fā)感染者C.合并腸穿孔D.合并膽道疾病E.既往慢性胰腺炎F.胰腺出現(xiàn)膿腫者G.胰周出現(xiàn)膿腫者H.不排除其他外科急腹癥[答疑編號(hào)700869160103]

【正確答案】ABCDFGH4.關(guān)于其預(yù)后正確的是A.血胰淀粉酶越高預(yù)示患者病情越嚴(yán)重B.尿胰淀粉酶越高預(yù)示患者病情越嚴(yán)重C.血鈣下降程度與預(yù)后密切相關(guān)D.血鈣低于2.0mmol／L常預(yù)示病情嚴(yán)重E.若長(zhǎng)時(shí)間禁食后血糖仍超過(guò)11.0mmol／L，同時(shí)伴血鈣降低預(yù)示預(yù)后不好F.若血糖低于3.0mmol／L，同時(shí)伴血鈣降低預(yù)示預(yù)后不好G.白細(xì)胞>16×109／L預(yù)示預(yù)后不好H.患者并發(fā)MODS常預(yù)示預(yù)后不好[答疑編號(hào)700869160104]

【正確答案】CDEGH5.患者出院1年后，反復(fù)持續(xù)性腹痛，若診斷為慢性胰腺炎，下列哪些選項(xiàng)支持該診斷A.血淀粉酶測(cè)定，腹痛時(shí)增高