PAGE15PAGE五、內科常用操作技術胸外心臟按壓術心臟驟停一旦發生，應立即在現場進行基礎復蘇搶救，迅速建立人工循環及呼吸以便腦、心、腎等重要臟器繼續得到血液供應。有效的胸外心臟按壓可保持25-50％的正常心排血量，維持收縮壓在60-110毫米汞柱。在同時進行人工呼吸的情況下，動脈血氧飽和度可接近正常。從而避免重要臟器尤其是大腦皮層缺氧過久產生的不可逆性病理變化，為進一步復蘇成功創造條件?！痉椒ā炕颊哐雠P于硬板或地上，術者一手置于另一手背上，以手掌大小魚際加壓于胸骨中下段(劍突上三橫指處)，肘部伸直垂直用力，手指略翹起，不要接觸肋骨。用力均勻不可過猛或過輕，以能將胸骨按下3-5厘米為度。頻率成人以每分鐘60次左右，小兒以80-100次為宜。按壓后手放松而不離開胸壁，使胸廓以其自然彈性恢復原狀，胸內出現負壓，促使靜脈血返流以增加心臟舒張期充盈．按壓時間應為放松時間的2倍，有節奏地反復按壓與放松以部份維持心臟泵血功能。【注意事項】(一)經常觀察按壓是否有效，其指標為口唇、甲床轉紅；觸及頸動脈及股動脈搏動；上肢收縮壓在60毫米汞柱以上；瞳孔縮??；室顫波增大；尚可能出現自主呼吸及恢復竇性心律。(二)按壓的部位，頻率及手法要適當，以減少肋骨骨折；肋軟骨分離；氣胸；血胸；肺挫傷；胃，肝破裂以及脂肪栓塞等并發癥。(三)不要因反復觀察心電圖、聽診心臟或向心腔內注射藥物使按壓中斷，即使必要也需盡量縮短中斷時間。(四)若按壓無效或有胸廓、脊柱畸形；嚴重肺氣腫、胸廓或心臟創傷；血胸、氣胸；心包填塞；心臟移位；室壁瘤；人工心辦膜；妊娠第三期等患者，應及時進行開胸直接心臟按摩。人工呼吸術人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或突然停止，心臟仍在搏動或心停止時，應用手法或機械輔助病人呼吸，達到充分換氣，最后使其恢自主呼吸?！具m應證】呼吸肌麻痹、呼吸道阻、顱內疾患或中毒、溺水、電、外傷等所致呼吸驟停?！居闷贰垦鯕狻⑽灯鞲饕惶住㈤_口器、舌鉗或通氣道、手電筒、扳、喉鏡、氣管內導管、自動呼吸器?！静僮鞣椒ā?一)口對口人工呼吸是利用急救者的補呼吸氣量，一次吹人可達1000-1500毫升，使病人潮氣量大為增加。1、松開病人衣領、褲帶，使其仰臥，肩背上墊枕，托起下頜，以解舌后墜對咽部的阻塞，頭盡量后仰。2、操作者用紗布包裹食指，伸人病人口腔，清除口腔分泌物，異物，動的假牙。3、操作者站在病人一側，一手托住病人下頜另一手捏緊病人鼻孔，吸一口氣，對準病人的口將氣吹人，直至其上胸部升起為止。4．吹氣停止后，立即離開病人的嘴，同時松開捏病人鼻孔的手。此病人由于肺彈性回縮的作用，自然出現呼氣動作，肺內的氣體則自非出。按此步驟反復進行，成人每分鐘14-16次，兒童每分鐘18-20次，力兒每分鐘30-40次。(二)手法人工呼吸(仰臥伸臂壓胸法)1．松開病人衣領、褲帶，使其仰臥，腰背墊枕，頭偏向一側。2.操作者站或跪在病人頭頂附近，雙手握住病人前臂中部，將兩臂上舉至頭頂，拉直與病人身體呈直線，此時，病人的肱骨被牽向上，胸廓擴張，引氣人肺形成呼吸。3．待2—3秒鐘后，將病人兩臂屈曲，繞頭向上，緊貼胸壁上，以肘吊擠壓胸部季肋處約2秒鐘，使其縮小，壓出肺內空氣形成呼氣。如此乏復進行，每分鐘工4一工6次。(三)氣管插管加壓人工呼吸法1．病人仰臥，使用咽喉鏡為病人行氣管插管術。2．氣管導管的外端和呼吸氣囊的前端出口處分別與活辦相連。呼吸囊的尾端側管與氧氣管相接(或用空氣亦可以)。3．放開氧氣，充滿呼吸囊，然后用手捏之，將氧氣擠入病人肺部，每分鐘捏16-20次。一次擠壓可有500-1000毫長的空氣進入肺部，可以減少呼吸道死腔和呼吸阻力。是目前各種人工呼吸中療效最好者，已成為心跳與呼吸驟停最常用的急救措施?！咀⒁馐马棥?．保證呼吸道通暢是人工呼吸成敗的關鍵，必須注意清除呼吸道的堵塞物。2．人工呼吸必須連續進行，不可中斷。當病人出現自動呼吸時，人工呼吸應與自然呼吸節律相一致，不可相反。待病人呼吸恢復正常后，方可停止人工呼吸，但仍需防止呼吸再度停止。胸腔穿刺術【適應證】原因不明的胸腔積液，滲出性胸膜炎積液過多，胸腔內注入藥物?！居闷贰壳鍧嵄P一套，胸腔穿刺包一件，500毫升量筒一只，無菌試管4支(留送常規、生化、細菌、病理標本，必要時酌加抗凝劑)，靠背椅或靠背架一只，冷天應備絨毯?！痉椒ā?一)患者反向坐椅上，兩臂置椅背，頭枕臂上，病側臂伸過頭頂；或取斜坡臥位，病側手上舉枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。(二)穿刺部位宜取實音處，一般在肩胛下第7-8肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據X線透視或超聲檢查所見決定穿刺部位。(三)穿刺部位依常規消毒，1％普魯卡因2毫升局部麻醉達胸膜。(四)進針應沿下位肋骨之上緣緩慢刺人，與針栓相連的乳膠管應先用鉗子夾閉。當穿過臂層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，并隨時夾閉乳主管，以防空氣進入。(五)抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息?！咀⒁恻c】(一)抽液量以診斷為目的者，50—200毫升；以減壓為目的者，第一次不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升。(二)穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術戶如發生連續咳嗽或出現虛脫表現，應即停止抽液，并皮下注射腎上腺冑或苯甲酸鈉咖啡因等。(三)須向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內。心包穿刺術【適應證】心包炎伴積液需抽液檢查確定病因者，大量積液有心包填塞癥狀者。(一)胸骨下穿刺于胸骨劍突與左第七肋軟骨交界處之下，作穿刺點。穿刺的方向為與腹前壁成450角，針刺上向、后、中，而人心包腔的底部．針頭且進且吸，至吸出液體時即停止前進，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈。(二)心前區穿刺于左第五或第六肋間隙心時界內側，針自下向上后方刺人心包腔，進針注意點同上?！咀⒁恻c】(一)術前宜行X線及超聲波檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度。(二)抽液過程中應注意隨時夾閉膠管，以免空氣進人心包內。抽液至度宜慢，首次抽液量以100毫升左右為妥(有心包填塞癥狀者可抽數百毫升)，以后可根據積液多少每次抽液300—500毫升。(三)術后靜臥，測脈搏、血壓每半小時一次，共4次，以后24小時勾每2-4小時測一次。肝臟活檢組織針取術【適應證】通過臨床及實驗室檢查仍無法確診的各種肝臟疾患、且無禁忌癥者，均可作此檢查，臨床常用于診斷慢活肝、肝硬化、肝癌等?！痉椒ā?一)術前準備：測定出凝血時間、凝血酶原時間，如有異常，應肌注維生素K34毫克，每日一次，共3天，并服鈣劑及維生素C，至上述化驗正常為止。術前應備血。(二)病員取仰臥位，稍向左傾，背部可墊一枕，并鋪腹帶，右臂屈置于頭后。一般取腋前線第八肋間或腋中線第九肋間為穿刺點。肝腫大超出肋緣下5厘米以上者，中自動緣下穿刺。(三)局部常規消毒，鋪洞巾，用1-2％普魯卡因局部麻醉至肝包膜，將特制的肝穿刺針或普通薄壁穿刺針(針尾墊一小片消毒棉花，以阻擋肝組織吸入空針內)，通過橡皮管與20毫升注射器相連，注射器內盛3-5毫升滅菌生理鹽水，導管兩端應扎緊。(四)助手持注射器，術者將肝穿針在穿刺點沿肋骨上緣進針，垂直刺人0.5-1厘米，助手將注射器內鹽水推出少許，以驅除可能存留在針芯內之皮膚或皮下組織。(五)助手抽吸注射器造成負壓，囑患者深吸氣末屏息片刻(事先應2-3次)。在呼氣末，屏氣補，術者迅速將針直線刺人肝臟，并立即(約一秒鐘左右完成)。穿刺深度不宜超過6厘米，注意絕對不能攪動針管。(六)穿刺部位涂以碘酊及乙醇，蓋上無菌紗布，縛以腹帶，壓上小并將針芯內之肝組織片放人盛有福爾馬林液瓶內送檢?！咀⒁恻c】(一)有下列情況之一者應屬禁忌①出血傾向不能糾正者；②大量腹水；③肝萎縮，肝濁音界不清者；④疑肝包蟲病或肝血管瘤患者；⑤重度黃疸；⑥右側胸腔積液；⑦一般情況較差者。（二）術后應至少臥床休息24小時，在4-6小時內密切觀察血壓、脈搏注意有否內出血及膽汁性腹膜炎等并發癥。腹腔穿刺術【適應證】(一)診斷性穿刺。(二)大量腹水引起胸悶、氣急者，可放水減輕壓迫癥狀。(三)腹腔內注射藥物。【方法】(一)病員排空尿液，取坐位、半臥位或平臥位。如穿刺放液者，背部先鋪好腹帶。(二)穿刺點常選擇臍與左髂前上棘聯線的外1／3處。(三)常規皮膚消毒，鋪洞巾，用1％普魯卡因作局部浸潤麻醉，深達腹漠壁層。(四)診斷腹腔穿刺者，用注射器抽吸一定量腹水，送檢培養、涂片或脫落細跑學檢查。(五)穿刺放液者，將腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，穿過腹膜壁層時有針鋒突然“落空”感覺。拔出針芯，針管與導管相連，引腹水入容器內，腹腔穿刺針固定于腹壁上(或用輸液導管放液)。放液速度不宜過快，一次放液量不宜超過3000-5000毫升，放液過程中應密切注意患者面色、血壓、脈搏等。(六)放液完畢，拔出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，蓋上消毒紗布，膠布布因素，再縛以腹帶。針孔如有腹水滲出，可涂海綿膠封閉?！咀⒁恻c】血性腹水或病人在放液過程中出現虛脫，應停止放液。術后應至少臥床休息12小時。插管洗胃法【適應證】(一)清除誤入胃內的毒物。(二)幽門梗阻患者作鋇餐檢查或內窺鏡檢查及手術治療之術前準備?！痉椒ā?一)漏斗胃管洗胃法1．根據病情，取坐位，半臥位或側臥位，胸前圍以治療巾，污水桶置于床旁。2．胃管前端涂以石蠟油，經口腔(或鼻腔)將肋管緩慢送入胃中(約5厘米處)．先抽盡胃內容物，并固定。3．抬高漏斗距口腔40-50厘米高度處，徐徐倒入洗胃液約300-500毫升。當漏斗內尚乘少量洗胃液時，迅速將漏斗倒轉并放于胃部水平以下，利用虹吸原理將胃內液體引出體外，并流人污水桶內。若液體不能順利流出，可利用胃管中皮球作加壓吸引‘先將皮球前端胃管反折，擠壓皮球，再放開胃管)，此時即可將胃液吸出。4．當吸出的胃內液體與進入的洗液基本相等時，可再抬高漏斗反復灌洗。(二)針筒抽洗法對一些不是急性中毒或年老體弱的患者，可自鼻腔插入普通胃管后固定，利用50毫升針筒反復注入洗液并抽盡洗液。(三)器械洗胃法最近有若干類型洗胃器械出售，其原理是：先利用正壓將一定量(約500毫升)洗胃液注入胃內；再利用三通開關使胃管與負壓管相連接，將胃內洗液吸出，循環灌洗、既節省人務，洗胃效益亦佳。【注意點】(一)誤服強酸、強堿、食管靜脈曲張或食管、賁門梗阻、主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃．(二)洗胃過程中須正確記錄人量與出量。當流出液內有較多鮮血時，應追查原因，并停止灌洗。雙囊三腔管的應用【適應證】門脈引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血?！痉椒ā?一)將雙囊三腔管前段及氣囊部涂以液狀石蠟，用注射器抽盡氣囊內的氣體。(二)斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉部時囑患者做吞咽動作以通過三腔管．當到達65厘米處，并在胃管內抽得胃液時，提示頭端已達胃部。(三)向胃囊內注氣，使胃囊膨脹(注氣量可根據事先測定的最大注氣量決定)，將開口部反折彎曲后，用止血鉗夾住，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。(四)向食管囊注氣100毫升左右，再用止血鉗夾住管端。(五)用血壓計測定氣囊內的壓力。一般胃囊應為50毫米汞柱，食管囊為30-40毫米汞柱，為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補給空氣5毫米。(六)將胃管連接于胃腸減壓器，可自吸引瓶中了解止血是否有效。(七)將三腔管的外端結一繃帶，墜以一斤重的砂袋，用滑車固定架牽引三腔管。(八)出血停止24小時后，可放去食管囊內的氣體，放松牽引，繼續觀察有無出血。(九)24小時后仍無出血者，即可拔除三腔管。先口服液狀石蠟20-30毫升，抽盡食管及胃氣囊內的氣體，緩緩拔管。(十)觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。【注意點】(一)用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確、易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大的注氣量。(二)胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。(三)食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管粘膜引起壞死。(四)每隔12-24小時應放松食管氣囊及緩解牽引一次，以防發生壓迫性潰瘍．放氣前應先口服液狀石蠟20毫升。每次放氣時間為30分鐘。(五)三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當延長。(六)壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。胃腸減壓術【適應證】急性胃擴張、幽門梗阻、急腹癥患者有明顯腸脹氣者或消化道手術后等。【方法】(一)將管自鼻腔徐徐插入胃內(約距門齒5厘米左右)，用注射器抽盡胃內容物后固定，接上胃腸減壓器。（二）腸梗阻病人如作雙腔管減壓術時，可待雙腔管吞至75厘米處后，從管內抽出少量液體，若pH>7，表示該管已通過幽門，即可向氣囊內注氣20-30毫升，夾住管口，依靠腸蠕動將管頭送至梗阻部位(可借助X線定位），接上胃腸減壓器。【注意點】（一)新近有上消化道出血史、食管靜脈曲張、食管梗阻應慎用。（二)應經常檢查胃腸減壓器是否密閉，皮管有否曲屈或松脫，胃管是否通暢，每4-8小時應沖洗一次胃管。腰椎穿刺術【適應證】需采取腦脊液檢驗，協助診斷者；測定顱內壓力；了解蛛網膜下腔有無阻塞，需鞘內注射藥物或空氣者?！居闷贰壳鍧嵄P，腰椎穿刺包，清潔試管3個，注射用藥，無菌試管，酒精燈，火柴(必要時準備)?！痉椒ā浚ㄒ唬┗颊邆扰P于硬板床上，背部和床邊成垂直平面，脊椎棘突成一直線頭向胸部前彎，雙膝向腹壁彎曲，使脊椎間隙增寬，以便于穿刺。（二）常選第三、四腰椎間隙為穿刺點。局部常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉，深達韌帶。（三）左手固定穿刺點皮膚，右手扶針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向慢慢刺入，切忌左右偏斜。（四）中途如觸及骨質，可將針頭稍稍退出，然后稍偏向頭方前進。產韌帶及硬脊膜時，常有落空感(成人刺人深度約4-6厘米，兒童2-4約米)，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。（五）立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，即為初壓。時力力試驗，以了解蛛網膜下腔有否阻塞。（六）移去測壓管，收集腦脊液2-5毫升，分送常規、生化檢驗，必要時送細菌培養、真菌檢驗及血清學檢驗。（七）采取腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，覆以無菌紗布?！咀⒁恻c】術后平臥4-6小時；如坐起頭昏，仍須臥床數小時，嚴重顱內壓增高者臥床1-2月。如行椎管內注藥，應注意劑量和濃度，避免化學性藥液引起不良反應。骨髓穿刺術骨髓穿刺部位，有髂嵴、脊椎棘突及胸骨等處，雖然胸骨髓腔內細胞含量最多，脊椎棘突內骨髓液量亦比髂嵴內多，但由于胸骨穿刺有一定危險性，而脊椎棘突穿刺面積小，骨質堅硬，不易準確刺人，故目前臨床上一般采用髂嵴穿刺。【適應證】各類血液病的診斷(血友病禁忌)；某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細胞培養或涂片尋打瘧疾及黑熱病原蟲者；網狀內皮系統疾病及多發性骨髓瘤的診斷；惡性腫瘤疑骨髓轉移者?！痉椒ㄖ谩?一)髂前上棘穿刺術1.患者仰臥，以髂前上棘后上一段較寬髂緣為穿刺點，局部依常規消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。2．施術者左手拇指及食指分別在髂前上棘內外固定皮膚，右手持穿刺針(固定鈕固定在1.5-2.0厘米處)，垂直刺人達骨膜后再進約1厘米即達骨髓腔(落空感)。當即抽出針芯，接上20毫升干燥注射器，抽取骨髓約0.2毫升作涂片檢查，如作培養，宜取2—3毫升。3．術畢，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。(二)髂后上棘穿刺法1．