重視細菌耐藥性

正確采集微生物培養標本趙旺勝南京醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科2010.7.8重視細菌耐藥性

正確采集微生物培養標本趙旺勝1正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取正確的微生物學檢驗2結果無意義規范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當造成污染誤導臨床標本結果無意義規范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當造3抗生素耐藥的最新動態在亞洲有60%的人過量使用抗生素,而美國和加拿大過量使用抗生素的比例只有30%和15%，遠低于亞洲地區。據揚子晚報報道:中國已成為世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一,中國每年有10多萬人死于抗生素濫用.有幾十萬人出現不良反應.WHO的最新資料顯示:中國國內住院病人的抗生素使用率高達80%,住院病人抗菌藥物的費用占總費用的50%(國外一般在15-30%).抗生素耐藥的最新動態在亞洲有60%的人過量使用抗生素,而美國4抗生素耐藥的最新動態北京協和醫院的統計資料認為，在治療性用藥上，不合理用藥占30~40%；在預防性用藥上，不合理用藥比例更高，達到40~50%以上。由于過量使用抗生素，經費開支和浪費相當驚人。美國CDC報告：每年用于耐藥菌感染的治療費用高達570億；中國一年藥物費用達數百億.國內目前使用量和銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗菌藥物；上海市統計一年各種藥物費用40個億，其中11個億是抗生素藥物；省人民醫院09年收入18億，藥品收入8.85億，其中抗生素占30%省人醫住院病人出院平均費用14000元抗生素耐藥的最新動態北京協和醫院的統計資料認為，在治療性用藥52008年中國18家醫院細菌耐藥情況2008年中國18家醫院細菌耐藥情況6上海不同時期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）80年前80中期902000200120052007200880604020上海不同時期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）87南京地區2007年各大醫院綠膿桿菌耐藥率比較南京地區2007年各大醫院綠膿桿菌耐藥率比較8江蘇省人民醫院2009年1-5月份金黃色葡萄球菌抗生素耐藥情況抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬古霉素3130.5替考拉寧3111.9阿米卡星32541.8復方新諾明29344.6克林霉素26659.4頭孢唑啉27161.6哌拉西林/他唑巴坦19063.2左旋氧氟沙星31767.5紅霉素31884.9青霉素G31595.2江蘇省人民醫院抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬古霉素3130.9抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星31023.4頭孢哌酮/舒巴坦26940.9頭孢他啶32157.9頭孢吡肟32159.8頭孢噻肟30169.8左旋氧氟沙星29571.9頭孢呋辛鈉25475.6頭孢唑啉26775.7江蘇省人民醫院2009年1-5月份大腸埃希菌抗生素耐藥性抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星3110

臨床細菌耐藥的原因1、細菌本身因素

細菌可通過基因突變或獲得耐藥質粒而產生耐藥性如不動桿菌gyrA和parC基因突變對喹諾酮類耐藥ESBL大腸桿菌質粒敏感大腸桿菌一種細菌可通過多種耐藥機制對抗菌藥物產生耐藥如綠膿桿菌產生鈍化酶外膜蛋白缺損藥物作用靶位的改變生物被膜的影響泵的機制臨床細菌耐藥的原因1、細菌本身因素11

2.人類大量使用抗生素抗菌藥物所占全部藥物比例（2003年）上海：超過總量（45億）1/4其中抗生素占3/4，頭孢菌素近一半世界：以調脂藥、抗精神失常藥為主頭孢菌素及抗菌復合制劑僅占2%銷售排名前十位的藥物上海：有四種，均為頭孢類抗生素，且排第一、二、四、五位世界：前十位排名沒有抗生素臨床細菌耐藥的原因2.人類大量使用抗生素臨床細菌耐藥的原因12臨床細菌耐藥的原因3.大量的抗生素用于食用動物的飼料添加劑氟喹諾酮的獸業用量大早幾年香港結核菌培養陽性率低，查原因是配培養基的雞蛋內利福平含量超標，臨床細菌耐藥的原因13抗生素的不合理和不規范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生素某醫院一個病區只開一、二種抗菌藥一個病人單用特治星7萬元,萬古霉素9萬元一個病人同時使用3種同一類抗生素某夜班醫生看15個病人，14人開頭孢曲松有的科室排班表一出來就沒有了，全被醫藥代表搶走抗生素的不合理和不規范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生14細菌產生耐藥的原因5、生產抗生素的廠家太多全國頭孢他啶的商品名有63個左氧氟沙星有97藥廠在生產加替沙星全國有172家企業在賣市場經濟下眾多廠家促銷同一種抗生素必會出現不正當競爭醫院有人統方某藥物用量特高導致某地區細菌耐藥性快速增加細菌產生耐藥的原因5、生產抗生素的廠家太多15目前培養標本送檢狀況血培養：省人民醫院20瓶/天2臺血培養儀香港瑪利醫院200瓶/天8臺血培養儀臺灣臺大醫院500瓶/天13臺血培養儀痰培養：省人民醫院60份/天香港瑪利醫院300份/天目前培養標本送檢狀況血培養：16香港和內地醫院送檢標本差距的原因1.病人除支付住院費外,藥物和檢查費政府埋單2.醫療行為規范,醫生不做培養,不能給病人開抗生素香港和內地醫院送檢標本差距的原因17如何合理使用抗生素嚴格掌握抗生素的適應癥和禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應。應用抗生素前及時正確留取臨床標本，然后依據培養及藥敏試驗結果調整用藥。嚴格掌握抗生素聯合用藥的指征。嚴格掌握預防性抗生素應用指針，尤其應正確掌握圍手術期抗生素預防應用的適應癥和療程。嚴格控制局部外用抗生素制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間及給藥途徑。密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗生素的使用。如何合理使用抗生素嚴格掌握抗生素的適應癥和禁忌癥，密切觀察藥18為何送檢培養標本1.正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有效的治療依據2.合理使用抗生素，規范醫療行為3.減少細菌耐藥性為何送檢培養標本1.正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有19病例一：

幾年前外科一病人腹膜炎術后3天，發現引流管流膿，體溫39度，單用頭孢他啶治療15天，感染不能控制，但錢已花去了2萬。后來取膿液培養，分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，藥敏結果顯示除萬古霉素外所有抗生素均耐藥，后改用萬古霉素治療，4天體溫下降，7天傷口愈合，出院時共用人民幣4萬多。這個說明有感染未做培養，使治療時間延長，費用增多。另外提示頭孢類、青霉素類對MRSA無效病例一：幾年前外科一病人腹膜炎術后3天，發現引流管流膿，20病例二：

心內科一個外地轉來的心內膜炎病人，是指甲破損感染了表皮葡萄球菌，發熱一個月，先用丁胺卡那治療無效后該用三代頭孢及喹諾酮也無效，此時心臟瓣膜已有贅生物，轉我院行瓣膜置換術，在手術室取贅生物培養，分離出表皮葡萄球菌，藥敏結果顯示頭孢唑林(一代頭孢)敏感，經用敏感藥物治療后，病情控制。該例說明G+球菌用三代頭孢、喹諾酮治療效果不如一代頭孢，不是頭孢代數越高就效果好，要看是什么細菌和藥敏結果。病例二：心內科一個外地轉來的心內膜炎21病例三:血液科一病人發燒，連續四天送血培養，細菌室均分離出白色念珠菌，臨床給予大扶康治療，溫度下不來藥敏結果大扶康耐藥，后來改用其它抗真菌藥治療有效．說明正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有效的治療依據.白色念珠菌病例三:血液科一病人發燒，連續四天送血培養，細菌室均分離出白22病例四：某銀行退休行長，因肺部感染住海軍414醫院，痰培養分離出嗜麥芽窄食單胞菌，泰能及其他抗生素均耐藥，醫生束手無策。后來將標本分送省人醫和鼓樓醫院，結果均分離出嗜麥芽窄食單胞菌，且產ESBL酶和金屬酶，最終病人死亡。該例說明感染高耐藥菌株，治療極為困難病例四：某銀行退休行長23一、血培養標本的采集與處理一、血培養標本的采集與處理24采血指征

患者出現以下體癥時可作為血培養的重要指征:1、發熱（38C）或低溫（36C），寒戰2、白細胞增多（計數大于10109/L）3、粒細胞減少（成熟的多形核白細胞<1109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓降低6、CRP升高及呼吸快，或同時具備上述幾種體癥時7、對入院危重感染患者未進行系統性抗菌藥物治療之前采血指征25以下情況必須送標本做血培養使用限制用抗菌藥物；發熱≥38℃伴有；發生HAP；深靜脈留置導管48小時以上以下情況必須送標本做血培養26血培養采血時機

采血應該在使用抗菌藥物之前進行.

對間歇性寒戰或發熱應在寒戰或體溫高峰到來之前0.51h采集血液。

在大汗淋漓時多數細菌已裂解死亡。BACTEC9120血培養采血時機采血應該在使用抗菌藥物之前進行.BAC27采血部位和套數CLSI規范：每次采集2－3套標本，每套應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛生部要求：血培養送檢至少為雙套雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（可排除污染）單側表皮葡萄球菌多數為污染雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）兼性厭氧菌在厭氧瓶內能生長

采血部位和套數CLSI規范：2875%15%上海醫院管理年考核指標：雙套雙瓶采血比例>80％我院先在ICU和血液科病區試點推廣4-5月:133份血培養,雙側雙瓶56(42%);單側雙瓶20(15%);單側單瓶57(43%);75%15%上海醫院管理年考核指標：雙套雙瓶采血比例>80％292008年上海

瑞金醫院血培養送檢符合要求的科室科室總數合格率皮膚科病區177100%呼吸科八樓病區53100%九舍三病區32100%神經內科病區30100%九舍六病區16100%急診內科病房12100%內分泌21樓病區7100%外科八病區7100%高血壓病區5100%九舍十一病區4100%產休病區2100%骨科四病區2100%九舍八病區2100%神外二病區2100%38舍特需婦產科1100%2008年上海

瑞金醫院血培養送檢符合要求的科室科室總數合格30選用含吸附劑的血培養瓶臨床大多數病人血培養前都使用過抗生素用吸附劑吸附抗生素可提高血培養的陽性率選用含吸附劑的血培養瓶臨床大多數病人血培養前都使用過抗生素31血培養標本的運送要求1、采血后培養瓶立即送檢2、培養瓶切記不能放冰箱3、室溫保存<18小時血培養標本的運送要求1、采血后培養瓶立即送檢32血培養分級報告1級報告：革蘭染色，鏡檢電話報告2級報告：細菌培養，鑒定電話報告3級報告：鑒定＋藥敏，最終書面報告陰性分級報告72小時陰性電話報告,五天陰性書面報告血培養分級報告1級報告：33二、痰培養標本的采集與處理二、痰培養標本的采集與處理34留取前刷牙、清水漱口3次用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌小盒內，蓋好蓋切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標本!!!痰量少的病人可用3%NaCl液霧化吸入導痰作結核培養的痰量要多，一般需5～10ml，連續送三天痰標本留取方法—自然咳痰法留取前刷牙、清水漱口3次痰標本留取方法—自然咳痰法35唾液、鼻液為不合格標本最好留取晨痰（晨痰量多，含菌量多）強調肺部咳出的痰。給病人詳細介紹痰與唾液的區別TB菌唾液、鼻液為不合格標本最好留取晨痰（晨痰量多，含菌量多）TB36痰標本運送要求送檢：留出合格的標本要及時送檢，培養的陽性率與送檢是否及時密切相關。最好在病人留痰以后半小時之內接種，最長不超過２小時。若不能及時送檢者，可暫存4℃冰箱可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、禽流感、肺鼠疫等）的患者檢驗標本，在采集、運送或保存中必須注意生物安全防護

痰標本運送要求送檢：留出合格的標本要及時送檢，培養的陽性率與37三、尿液標本的采集與處理三、尿液標本的采集與處理38尿培養標本采集方法清潔中段尿：簡單、易行，是最常用的尿培養標本收集方法，但容易受到會陰部細菌污染，應在醫護人員指導下正確留取。恥骨上膀胱穿刺：是評估膀胱內細菌感染的“金標準”，但有一定的痛苦，病人難以接受。直接導尿：可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況，但有可能將下尿道細菌引入膀胱，導致繼發感染，一般不提倡使用。尿培養標本采集方法清潔中段尿：簡單、易行，是最常用的尿培養標39尿液標本的采集方法中段尿女性采樣前應先用肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及陰部及尿道口；男性翻轉包皮沖洗，用0.1%新潔爾滅消毒尿道口，滅菌紗布擦干后，收集標本。

導尿用聯空針筒的細針斜穿管壁抽吸尿液；切忌從集尿袋的下端管口留取標本。

無菌操作尤為重要尿液標本的采集方法無菌操作尤為重要40尿液標本的運送要求24h尿不能用于培養所有尿標本培養需在30min內完成標本如不能立即送檢，應存放于冰箱尿液標本的運送要求24h尿不能用于培養41四、眼、鼻、耳、咽拭子標本的采集方法眼部先用無菌生理鹽水沖洗眼的角膜，用棉拭子取樣本，然后放入肉湯管中，標明左右眼，送檢。將棉拭子緩緩伸進鼻孔，直至鼻咽后部，輕輕轉動，并在此停留約20～30秒，拿出后放入無菌試管或運送培養管內。注意事項眼分泌物增菌時間為6～24h。四、眼、鼻、耳、咽拭子標本的采集方法42五、生殖道標本采集和運送標本的采集方法

陰道、子宮頸及前列腺等分泌物，均用無菌棉拭子采集，一般收集兩個試管，一支用來作直接涂片，然后收集于無菌試管立即送檢。注意事項

淋球菌檢查時，不論男女尿道及子宮頸，棉拭子要插入3cm深處，旋轉幾次，然后取出。淋球菌培養標本，如5分鐘內不能接種，應放入Transgron運送培養基。標本采集中應注意尿道外口和陰道內其他菌的污染。五、生殖道標本采集和運送標本的采集方法

陰道、子宮頸43尿培養管運送培養基尿常規管、杯痰、糞便標本盒血培養瓶尿培養管運送培養基尿常規管、杯痰、糞便標本盒血培養瓶44謝謝謝謝45重視細菌耐藥性

正確采集微生物培養標本趙旺勝南京醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科2010.7.8重視細菌耐藥性

正確采集微生物培養標本趙旺勝46正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取正確的微生物學檢驗47結果無意義規范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當造成污染誤導臨床標本結果無意義規范化采集不符合要求提供重要臨床感染信息處理失當造48抗生素耐藥的最新動態在亞洲有60%的人過量使用抗生素,而美國和加拿大過量使用抗生素的比例只有30%和15%，遠低于亞洲地區。據揚子晚報報道:中國已成為世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一,中國每年有10多萬人死于抗生素濫用.有幾十萬人出現不良反應.WHO的最新資料顯示:中國國內住院病人的抗生素使用率高達80%,住院病人抗菌藥物的費用占總費用的50%(國外一般在15-30%).抗生素耐藥的最新動態在亞洲有60%的人過量使用抗生素,而美國49抗生素耐藥的最新動態北京協和醫院的統計資料認為，在治療性用藥上，不合理用藥占30~40%；在預防性用藥上，不合理用藥比例更高，達到40~50%以上。由于過量使用抗生素，經費開支和浪費相當驚人。美國CDC報告：每年用于耐藥菌感染的治療費用高達570億；中國一年藥物費用達數百億.國內目前使用量和銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗菌藥物；上海市統計一年各種藥物費用40個億，其中11個億是抗生素藥物；省人民醫院09年收入18億，藥品收入8.85億，其中抗生素占30%省人醫住院病人出院平均費用14000元抗生素耐藥的最新動態北京協和醫院的統計資料認為，在治療性用藥502008年中國18家醫院細菌耐藥情況2008年中國18家醫院細菌耐藥情況51上海不同時期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）80年前80中期902000200120052007200880604020上海不同時期耐甲氧西林葡萄球菌的檢出率檢出率（%）852南京地區2007年各大醫院綠膿桿菌耐藥率比較南京地區2007年各大醫院綠膿桿菌耐藥率比較53江蘇省人民醫院2009年1-5月份金黃色葡萄球菌抗生素耐藥情況抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬古霉素3130.5替考拉寧3111.9阿米卡星32541.8復方新諾明29344.6克林霉素26659.4頭孢唑啉27161.6哌拉西林/他唑巴坦19063.2左旋氧氟沙星31767.5紅霉素31884.9青霉素G31595.2江蘇省人民醫院抗生素名稱分離株(耐藥率%)萬古霉素3130.54抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星31023.4頭孢哌酮/舒巴坦26940.9頭孢他啶32157.9頭孢吡肟32159.8頭孢噻肟30169.8左旋氧氟沙星29571.9頭孢呋辛鈉25475.6頭孢唑啉26775.7江蘇省人民醫院2009年1-5月份大腸埃希菌抗生素耐藥性抗生素名稱分離株(耐藥率%)亞胺培南1855.4阿米卡星3155

臨床細菌耐藥的原因1、細菌本身因素

細菌可通過基因突變或獲得耐藥質粒而產生耐藥性如不動桿菌gyrA和parC基因突變對喹諾酮類耐藥ESBL大腸桿菌質粒敏感大腸桿菌一種細菌可通過多種耐藥機制對抗菌藥物產生耐藥如綠膿桿菌產生鈍化酶外膜蛋白缺損藥物作用靶位的改變生物被膜的影響泵的機制臨床細菌耐藥的原因1、細菌本身因素56

2.人類大量使用抗生素抗菌藥物所占全部藥物比例（2003年）上海：超過總量（45億）1/4其中抗生素占3/4，頭孢菌素近一半世界：以調脂藥、抗精神失常藥為主頭孢菌素及抗菌復合制劑僅占2%銷售排名前十位的藥物上海：有四種，均為頭孢類抗生素，且排第一、二、四、五位世界：前十位排名沒有抗生素臨床細菌耐藥的原因2.人類大量使用抗生素臨床細菌耐藥的原因57臨床細菌耐藥的原因3.大量的抗生素用于食用動物的飼料添加劑氟喹諾酮的獸業用量大早幾年香港結核菌培養陽性率低，查原因是配培養基的雞蛋內利福平含量超標，臨床細菌耐藥的原因58抗生素的不合理和不規范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生素某醫院一個病區只開一、二種抗菌藥一個病人單用特治星7萬元,萬古霉素9萬元一個病人同時使用3種同一類抗生素某夜班醫生看15個病人，14人開頭孢曲松有的科室排班表一出來就沒有了，全被醫藥代表搶走抗生素的不合理和不規范使用4.抗生素使用不合理，甚至濫用抗生59細菌產生耐藥的原因5、生產抗生素的廠家太多全國頭孢他啶的商品名有63個左氧氟沙星有97藥廠在生產加替沙星全國有172家企業在賣市場經濟下眾多廠家促銷同一種抗生素必會出現不正當競爭醫院有人統方某藥物用量特高導致某地區細菌耐藥性快速增加細菌產生耐藥的原因5、生產抗生素的廠家太多60目前培養標本送檢狀況血培養：省人民醫院20瓶/天2臺血培養儀香港瑪利醫院200瓶/天8臺血培養儀臺灣臺大醫院500瓶/天13臺血培養儀痰培養：省人民醫院60份/天香港瑪利醫院300份/天目前培養標本送檢狀況血培養：61香港和內地醫院送檢標本差距的原因1.病人除支付住院費外,藥物和檢查費政府埋單2.醫療行為規范,醫生不做培養,不能給病人開抗生素香港和內地醫院送檢標本差距的原因62如何合理使用抗生素嚴格掌握抗生素的適應癥和禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應。應用抗生素前及時正確留取臨床標本，然后依據培養及藥敏試驗結果調整用藥。嚴格掌握抗生素聯合用藥的指征。嚴格掌握預防性抗生素應用指針，尤其應正確掌握圍手術期抗生素預防應用的適應癥和療程。嚴格控制局部外用抗生素制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間及給藥途徑。密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗生素的使用。如何合理使用抗生素嚴格掌握抗生素的適應癥和禁忌癥，密切觀察藥63為何送檢培養標本1.正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有效的治療依據2.合理使用抗生素，規范醫療行為3.減少細菌耐藥性為何送檢培養標本1.正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有64病例一：

幾年前外科一病人腹膜炎術后3天，發現引流管流膿，體溫39度，單用頭孢他啶治療15天，感染不能控制，但錢已花去了2萬。后來取膿液培養，分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，藥敏結果顯示除萬古霉素外所有抗生素均耐藥，后改用萬古霉素治療，4天體溫下降，7天傷口愈合，出院時共用人民幣4萬多。這個說明有感染未做培養，使治療時間延長，費用增多。另外提示頭孢類、青霉素類對MRSA無效病例一：幾年前外科一病人腹膜炎術后3天，發現引流管流膿，65病例二：

心內科一個外地轉來的心內膜炎病人，是指甲破損感染了表皮葡萄球菌，發熱一個月，先用丁胺卡那治療無效后該用三代頭孢及喹諾酮也無效，此時心臟瓣膜已有贅生物，轉我院行瓣膜置換術，在手術室取贅生物培養，分離出表皮葡萄球菌，藥敏結果顯示頭孢唑林(一代頭孢)敏感，經用敏感藥物治療后，病情控制。該例說明G+球菌用三代頭孢、喹諾酮治療效果不如一代頭孢，不是頭孢代數越高就效果好，要看是什么細菌和藥敏結果。病例二：心內科一個外地轉來的心內膜炎66病例三:血液科一病人發燒，連續四天送血培養，細菌室均分離出白色念珠菌，臨床給予大扶康治療，溫度下不來藥敏結果大扶康耐藥，后來改用其它抗真菌藥治療有效．說明正確的培養和藥敏結果，可為臨床醫生提供有效的治療依據.白色念珠菌病例三:血液科一病人發燒，連續四天送血培養，細菌室均分離出白67病例四：某銀行退休行長，因肺部感染住海軍414醫院，痰培養分離出嗜麥芽窄食單胞菌，泰能及其他抗生素均耐藥，醫生束手無策。后來將標本分送省人醫和鼓樓醫院，結果均分離出嗜麥芽窄食單胞菌，且產ESBL酶和金屬酶，最終病人死亡。該例說明感染高耐藥菌株，治療極為困難病例四：某銀行退休行長68一、血培養標本的采集與處理一、血培養標本的采集與處理69采血指征

患者出現以下體癥時可作為血培養的重要指征:1、發熱（38C）或低溫（36C），寒戰2、白細胞增多（計數大于10109/L）3、粒細胞減少（成熟的多形核白細胞<1109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓降低6、CRP升高及呼吸快，或同時具備上述幾種體癥時7、對入院危重感染患者未進行系統性抗菌藥物治療之前采血指征70以下情況必須送標本做血培養使用限制用抗菌藥物；發熱≥38℃伴有；發生HAP；深靜脈留置導管48小時以上以下情況必須送標本做血培養71血培養采血時機

采血應該在使用抗菌藥物之前進行.

對間歇性寒戰或發熱應在寒戰或體溫高峰到來之前0.51h采集血液。

在大汗淋漓時多數細菌已裂解死亡。BACTEC9120血培養采血時機采血應該在使用抗菌藥物之前進行.BAC72采血部位和套數CLSI規范：每次采集2－3套標本，每套應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛生部要求：血培養送檢至少為雙套雙瓶雙套-----兩部位采血，左右兩側手臂（可排除污染）單側表皮葡萄球菌多數為污染雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）兼性厭氧菌在厭氧瓶內能生長

采血部位和套數CLSI規范：7375%15%上海醫院管理年考核指標：雙套雙瓶采血比例>80％我院先在ICU和血液科病區試點推廣4-5月:133份血培養,雙側雙瓶56(42%);單側雙瓶20(15%);單側單瓶57(43%);75%15%上海醫院管理年考核指標：雙套雙瓶采血比例>80％742008年上海

瑞金醫院血培養送檢符合要求的科室科室總數合格率皮膚科病區177100%呼吸科八樓病區53100%九舍三病區32100%神經內科病區30100%九舍六病區16100%急診內科病房12100%內分泌21樓病區7100%外科八病區7100%高血壓病區5100%九舍十一病區4100%產休病區2100%骨科四病區2100%九舍八病區2100%神外二病區2100%38舍特需婦產科1100%2008年上海

瑞金醫院血培養送檢符合要求的科室科室總數合格75選用含吸附劑的血培養瓶臨床大多數病人血培養前都使用過抗生素用吸附劑吸附抗生素可提高血培養的陽性率選用含吸附劑的血培養瓶臨床大多數病人血培養前都使用過抗生素76血培養標本的運送要求1、采血后培養瓶立即送檢2、培養瓶切記不能放冰箱3、室溫保存<18小時血培養標本的運送要求1、采血后培養瓶立即送檢77血培養分級報告1級報告：革蘭染色，鏡檢電話報告2級報告：細菌培養，鑒定電話報告3級報告：鑒定＋藥敏，最終書面報告陰性分級報告72小時陰性電話報告,五天陰性書面報告血培養分級報告1級報告：78二、痰培養標本的采集與處理二、痰培養標本的采集與處理79留取前刷牙、清水漱口3次用力咳