持續質量改進--品管圈

持續質量改進--品管圈一

概念一概念評審標準與全面質量管理評審標準與全面質量管理持續質量改進品管圈課件持續質量改進品管圈課件方針管理流程管理日常管理5s活動、品管圈、提案制度標準化（如iso、JCI.臨床路徑）高階管理者中階管理者基層管理者基

層

員

工滿足患者需求管理制度和組織的建立全面質量管理(TQM)架構6方針管理流程管理日常管理5s活動、品管圈、提案制度標準化（如威廉·愛德華茲·戴明PDCA管理改善改善進步.向上管理改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA穩定改革領先7是質量改進工具之一管理威廉·愛德華茲·戴明PDCA管理改善改善進步.向上管理改善P戴明獎《質量控制指南》促進柏拉圖、魚骨圖日本著名的質量管理專家“質量圈”運動倡導者石川馨8戴明獎《質量控制指南》促進柏拉圖、魚骨圖日本著名的質量管理專QCC的定義QCC,

QualityControlCircle,“質量控制圈”。1962年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學技術聯盟”發行“現場與QC”雜志創刊詞中，提倡“以現場領班為中心，組成一個圈，共同學習品管手法，使現場工作成為品質管制的核心”。工作性質相近或相關的人組圈針對所選定之部門內問題以自動自發的精神，結合群體智慧通過團隊力量，運用各種改善手法使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問題而工作的意義和目的QCC的定義QCC,QualityControlC二

步驟與方法二步驟與方法1、組圈組圈方式由規劃單位分派（草創期）自行組圈（成熟期）圈成員（不超過12人）輔

導

員（1~2名）圈

長（1名）圈

員（若干）111、組圈組圈方式圈成員（不超過12人）11

圈員組成

茅金寶輔導員王君臨

劉成曉

李旭

安曉華周曉陽楊桂婷

張翠紅

侯軍劉彥美圈長此次質量改善活動受到醫務部袁大川副處長、護理部孔東副主任的巨大支持、督導圈員組成茅金寶輔導員王君臨劉成曉2、頭腦風暴---創意的激發2、頭腦風暴---創意的激發頭腦風暴BrainStorming是一種群體的創意技術1941奧斯本所發展鼓勵團體中的個人表達不同意見，延緩下判斷的時間將每個人提供的意見列下來加以重新組合、改良、轉進，進而產生多量創意頭腦風暴是一種群體的創意技術1941奧斯本鼓勵團體中的個人表

頭腦風暴的規則禁止批評規則：

不任意地評價創意的好壞自由暢談規則：

即使偏離目標的創意也有幫助

追求提案量規則：

由量生質每人至少要提一個創意充分活用別人的創意規則：

一個構想可以激發其它的靈感活用別人的意見，用不著客氣頭腦風暴的規則禁止批評規則：

圈名意義與單位的關系表達對于此活動的期盼語詞的意思（分開、合并）圖形型態的意義（整體、個別）圖形顏色的意義3、圈名、圈徽

圈名意義3、圈名、圈徽

圈名的選定候選圈名得票數排名結果天使圈22愛心圈13OR圈51奉獻圈13手術刀片圈13精細圈04溫馨圈04注：由圈員10人投票，每人可投1票，票數最高的為圈名。圈名的選定候選圈名得票數排名結果天使圈22愛心圈13圈名、圈徽、意義OR圈:OperatingRoom的簡寫以OR為主體，嵌入quality&safety英文字母。寓意以護理品質保障手術安全。無影燈下閃動的紅心，寓意我們始終以愛心、精心、細心、責任心呵護手術安全。自由飛翔的蝴蝶寓意我們在這份神圣的職業中得到自我實現。happiness寓意我們在辛勤工作中收獲幸福快樂。圈名、圈徽、意義OR圈:OperatingRoom4、實施步驟4、實施步驟

品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理與改善，因此首先必須選定一個主題，而此主題應該是圈員根據自己工作現場的問題點而選擇。

主題的選定極為重要，如果選擇適當，則整期的活動必順暢且有效果；反之，不但沒有效果，而且活動起來困難重重。案例：手術核查，輸血規范，

降低患者住院不滿意次數主題選定a.主題選定20重要性品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理與改善，因此首先

(1)按照醫院目標管理的方向

(2)上級重視、反復提醒的方面(3)降低成本或提高效率和品質(4)患者經常抱怨的問題

(5)問卷調查中發現的問題(6)從工作結果的分析討論中發現的問題

（如不良事件記錄和分析）發現問題的方法(1)按照醫院目標管理的方向發現問題的方法主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提升手術室護士職業滿意度343636381444降低手術患者低體溫發生率383236341405縮短接臺手術等待時間423644341562提高手術安全核查執行率444044361641降低手術中皮膚壓力傷發生率403440381523評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1不相關不可行普通0%~50%3相關可行迫切51%~75%5極相關極可行極迫切76%~100%注：圈員共10人，根據上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個方面依次為每個主題打分，得分最高的為選定主題。主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選擬定活動計劃書積極性高提前完成應對評審實施時間延后表示計劃線表示實施線表示召開圈會（地點：手術室示教室）……………………….............………………………………………………保證分析有效性收集5月—8月數據………擬定活動計劃書積極性高提前完成應對評審實施時間延三制定活動計劃三制定活動計劃提高手術安全核查執行率執行率%=單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數計算與評價：護士依照《手術安全核查制度》規定的安全核查內容及流程執行手術安全核查并有記錄即視為“執行”，一項不符合即視為“未執行。參考依據：1、三級綜合醫院評審標準與評審細則：第三章，第3節，3.3.3所有條款。2、《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》：國際患者安全目標：確保手術部位的正確、操作正確、患者正確。衡量指標：每月手術安全核查執行率（%）改善標準：比例上升

×100%提高手術安全核查執行率執行率%=單位時間內查檢手術患者執行安選題背景選題背景選題背景三級綜合醫院評審標準實施細則選題背景三級綜合醫院評審標準實施細則四現狀調查四現狀調查

2013年7月1日至8月30日，麻醉手術科護士長使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》，檢查手術安全核查300例。

現狀把握2013年7月1日至8月30日，麻醉手術科護士長使

2013年6月24日至8月31日，醫務部相關工作人員使用《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》，檢查手術安全核查494例。

現狀把握2013年6月24日至8月31日，醫務部相

現狀把握

2013年6月24日至8月31日醫務部及麻醉手術科相關人員使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》和《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》檢查794例，收集手術安全核查未執行原因統計結果如下：現狀把握2013年6月24日至8月現狀把握現狀把握衡量指標單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數×100%794-104794×100%

=86.90%=手術安全核查執行率（%）=衡量指標單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間目標設定目標值=現況值+改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)目標值=86.90%+（13.10%×79.81%×0.6）

=

93.17%目標設定目標值=現況值+改善值(現況值×累計百分比×圈員能目標設定手術安全核查未執行率升幅7.22%目標設定手術安全核查未執行率升幅7.22%麻醉開始前安全核查患者進入手術室手術開始前安全核查手術醫生到達房間護士確認手術醫生確認麻醉醫生確認護士確認手術醫生確認麻醉醫生確認患者離開前安全核查護士確認麻醉醫生確認患者離開手術安全核查的流程圖yes手術醫生確認yesyes麻醉開始yes手術開始yes患者離開再次落實確認再次落實確認再次落實確認NONONO活動重點麻醉開始前安全核查患者進入手術室手術開始前安全核查手術醫生到五原因分析五原因分析頭腦風暴核查的三個時間點不明確不統一。三方簽字的時間點不嚴謹。手術風險評估未在核查單中體現。手術醫生人員緊張，晨間查房、換藥等導致手術遲到。個別醫護人員對手術安全核查意義和重要性理解不到位。手術后管路交接未包含外周靜脈通路的核查局麻手術核查及麻醉相關內容的記錄不嚴謹個別醫護人員法律意識不強，工作態度不嚴謹……2013.6.22，圈會，參加人員10人頭腦風暴核查的三個時間點不明確不統一。2013.6.22，魚骨圖分析圈選要因魚骨圖分析圈選要因六對策制定和審核六對策制定和審核要因對策方案可行性經濟性效益性總分施行對策手術醫生遲到增強重視程度，調整術日晨工作流程383636110醫務部規定手術醫生進入手術房間時限384638122醫務部加強對遲到情況的檢查并與績效掛鉤323834106安全核查提前簽字或未簽字明確核查時間點及人員資質，明確核查流程343238104以真實案例增強醫護人員對核查的理解重視323836106完善相關制度細節，加強培訓落實執行（三方）424044126手術知情同意書未簽字完善相關制度、規范，加強培訓考核403636112增強醫務人員法律意識和重視程度403846124醫務部加強檢查和批評教育力度并與績效掛鉤323834108對策擬定評分評價方式：優5分、可3分、差1分。圈員共10人，總分150分。最高分為施行對策。√√√√√√要因對策方案可行性經濟性效益性總分施行對策手術醫生遲到增強七對策實施及檢討七對策實施及檢討

修訂完善手術安全核查表修訂完善手術安全核查表

培訓手術安全核查制度細化填表說明填表說明：1、《手術安全核查表》眉欄項目由巡回護士填寫，手術方式確認后填寫。2、手術安全核查由麻醉醫師主持，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前三個時間點，帶領具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同完成核查并打“√”確認。三方互相監督保證落實。3、手術安全核查必須按步驟依次進行，每一步核查無誤，三方簽字后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。手術醫師“手術開始前核查”簽名可以手術結束下臺后補簽。4、手術切口清潔程度、麻醉分級、患者去向部分為單項選擇，其他各項目應填寫完整無空項。5、患者手術為局部麻醉時，麻醉相關項目可空項，麻醉醫師簽名畫“∕”

培訓手術安全核查制度細化填表說明填表說明：

明確核查流程、制作培訓視頻、落實核查細節明確核查流程、制作培訓視頻、落實核查細節以國內外真實案例增強醫護人員的理解和重視以國內外真實案例增強醫護人員的理解和重視醫務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施醫務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施

醫務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛鉤醫務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監測上報指標護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監測上報指標八成果確認八成果確認

2013年9月1日至11月22日，麻醉手術科護士長使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》，檢查手術安全核查800例。

現狀把握2013年9月1日至11月22日，麻醉手術科護士長

2013年9月1日至10月31日，醫務部相關工作人員使用《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》，檢查手術安全核查338例。

現狀把握2013年9月1日至10月31日，醫務部相

效果確認

2013年9月1日至11月22日醫務部及麻醉手術科相關人員使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》和《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》檢查1138例，收集手術安全核查未執行原因統計結果如下：原因頻次累計百分比%百分比手術醫生遲到3858.4658.46患者離開手術室前手術醫生提前簽字1378.4620.00知情同意書未簽字586.157.69手術開始前手術醫生提前簽字或未簽字390.774.62麻醉前麻醉醫生提前簽字或未簽字293.853.08麻醉前手術室護士提前簽字或未簽字195.381.54患者離開手術室前麻醉醫生提前簽字196.921.54麻醉前手術醫生提前簽字或未簽字198.461.54其他11001.54總數65

效果確認2013年9月1日至11效果確認

單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數×100%1138-651138×100%

=94.29%=手術安全核查執行率（%）=效果確認

單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時效果確認效果確認效果確認-有形成果目標達成率

=（改善后-改善前）/(目標值-改善前)×100%

=（94.29%-86.90%）/（93.17%-86.90%）×

100%

=117.86%效果確認-有形成果目標達成率效果確認-有形成果效果確認-有形成果效果確認-有形成果改善前后柏拉圖對比下降57.48%效果確認-有形成果改善前后柏拉圖對比下降57.48%效果確認-無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長方向合計平均合計平均1責任心222.2454.5↑2自信心303444.4↑3積極性151.5343.4↑4解決問題能力252.5383.8↑5團隊凝聚力212.1444.4↑6溝通協調323.2464.6↑7品管手法191.9383.8↑8幸福感181.8424.2↑說明:由圈員自我評分，每項最高5分，最低1分，總分50分，取平均分。效果確認-無形成果合計平均合計平均1責任心222.245效果確認-無形成果效果確認-無形成果九標準化及改進（待完成）九標準化及改進（待完成）持續質量改進品管圈課件十活動總結（待完成）十活動總結（待完成）敬請批評指正

謝謝！敬請批評指正持續質量改進品管圈課件

持續質量改進--品管圈

持續質量改進--品管圈一

概念一概念評審標準與全面質量管理評審標準與全面質量管理持續質量改進品管圈課件持續質量改進品管圈課件方針管理流程管理日常管理5s活動、品管圈、提案制度標準化（如iso、JCI.臨床路徑）高階管理者中階管理者基層管理者基

層

員

工滿足患者需求管理制度和組織的建立全面質量管理(TQM)架構71方針管理流程管理日常管理5s活動、品管圈、提案制度標準化（如威廉·愛德華茲·戴明PDCA管理改善改善進步.向上管理改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA穩定改革領先72是質量改進工具之一管理威廉·愛德華茲·戴明PDCA管理改善改善進步.向上管理改善P戴明獎《質量控制指南》促進柏拉圖、魚骨圖日本著名的質量管理專家“質量圈”運動倡導者石川馨73戴明獎《質量控制指南》促進柏拉圖、魚骨圖日本著名的質量管理專QCC的定義QCC,

QualityControlCircle,“質量控制圈”。1962年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學技術聯盟”發行“現場與QC”雜志創刊詞中，提倡“以現場領班為中心，組成一個圈，共同學習品管手法，使現場工作成為品質管制的核心”。工作性質相近或相關的人組圈針對所選定之部門內問題以自動自發的精神，結合群體智慧通過團隊力量，運用各種改善手法使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問題而工作的意義和目的QCC的定義QCC,QualityControlC二

步驟與方法二步驟與方法1、組圈組圈方式由規劃單位分派（草創期）自行組圈（成熟期）圈成員（不超過12人）輔

導

員（1~2名）圈

長（1名）圈

員（若干）761、組圈組圈方式圈成員（不超過12人）11

圈員組成

茅金寶輔導員王君臨

劉成曉

李旭

安曉華周曉陽楊桂婷

張翠紅

侯軍劉彥美圈長此次質量改善活動受到醫務部袁大川副處長、護理部孔東副主任的巨大支持、督導圈員組成茅金寶輔導員王君臨劉成曉2、頭腦風暴---創意的激發2、頭腦風暴---創意的激發頭腦風暴BrainStorming是一種群體的創意技術1941奧斯本所發展鼓勵團體中的個人表達不同意見，延緩下判斷的時間將每個人提供的意見列下來加以重新組合、改良、轉進，進而產生多量創意頭腦風暴是一種群體的創意技術1941奧斯本鼓勵團體中的個人表

頭腦風暴的規則禁止批評規則：

不任意地評價創意的好壞自由暢談規則：

即使偏離目標的創意也有幫助

追求提案量規則：

由量生質每人至少要提一個創意充分活用別人的創意規則：

一個構想可以激發其它的靈感活用別人的意見，用不著客氣頭腦風暴的規則禁止批評規則：

圈名意義與單位的關系表達對于此活動的期盼語詞的意思（分開、合并）圖形型態的意義（整體、個別）圖形顏色的意義3、圈名、圈徽

圈名意義3、圈名、圈徽

圈名的選定候選圈名得票數排名結果天使圈22愛心圈13OR圈51奉獻圈13手術刀片圈13精細圈04溫馨圈04注：由圈員10人投票，每人可投1票，票數最高的為圈名。圈名的選定候選圈名得票數排名結果天使圈22愛心圈13圈名、圈徽、意義OR圈:OperatingRoom的簡寫以OR為主體，嵌入quality&safety英文字母。寓意以護理品質保障手術安全。無影燈下閃動的紅心，寓意我們始終以愛心、精心、細心、責任心呵護手術安全。自由飛翔的蝴蝶寓意我們在這份神圣的職業中得到自我實現。happiness寓意我們在辛勤工作中收獲幸福快樂。圈名、圈徽、意義OR圈:OperatingRoom4、實施步驟4、實施步驟

品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理與改善，因此首先必須選定一個主題，而此主題應該是圈員根據自己工作現場的問題點而選擇。

主題的選定極為重要，如果選擇適當，則整期的活動必順暢且有效果；反之，不但沒有效果，而且活動起來困難重重。案例：手術核查，輸血規范，

降低患者住院不滿意次數主題選定a.主題選定85重要性品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理與改善，因此首先

(1)按照醫院目標管理的方向

(2)上級重視、反復提醒的方面(3)降低成本或提高效率和品質(4)患者經常抱怨的問題

(5)問卷調查中發現的問題(6)從工作結果的分析討論中發現的問題

（如不良事件記錄和分析）發現問題的方法(1)按照醫院目標管理的方向發現問題的方法主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提升手術室護士職業滿意度343636381444降低手術患者低體溫發生率383236341405縮短接臺手術等待時間423644341562提高手術安全核查執行率444044361641降低手術中皮膚壓力傷發生率403440381523評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1不相關不可行普通0%~50%3相關可行迫切51%~75%5極相關極可行極迫切76%~100%注：圈員共10人，根據上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個方面依次為每個主題打分，得分最高的為選定主題。主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選擬定活動計劃書積極性高提前完成應對評審實施時間延后表示計劃線表示實施線表示召開圈會（地點：手術室示教室）……………………….............………………………………………………保證分析有效性收集5月—8月數據………擬定活動計劃書積極性高提前完成應對評審實施時間延三制定活動計劃三制定活動計劃提高手術安全核查執行率執行率%=單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數計算與評價：護士依照《手術安全核查制度》規定的安全核查內容及流程執行手術安全核查并有記錄即視為“執行”，一項不符合即視為“未執行。參考依據：1、三級綜合醫院評審標準與評審細則：第三章，第3節，3.3.3所有條款。2、《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》：國際患者安全目標：確保手術部位的正確、操作正確、患者正確。衡量指標：每月手術安全核查執行率（%）改善標準：比例上升

×100%提高手術安全核查執行率執行率%=單位時間內查檢手術患者執行安選題背景選題背景選題背景三級綜合醫院評審標準實施細則選題背景三級綜合醫院評審標準實施細則四現狀調查四現狀調查

2013年7月1日至8月30日，麻醉手術科護士長使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》，檢查手術安全核查300例。

現狀把握2013年7月1日至8月30日，麻醉手術科護士長使

2013年6月24日至8月31日，醫務部相關工作人員使用《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》，檢查手術安全核查494例。

現狀把握2013年6月24日至8月31日，醫務部相

現狀把握

2013年6月24日至8月31日醫務部及麻醉手術科相關人員使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》和《臨床科室手術安全核查相關指標查檢表》檢查794例，收集手術安全核查未執行原因統計結果如下：現狀把握2013年6月24日至8月現狀把握現狀把握衡量指標單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間查檢手術患者總例數×100%794-104794×100%

=86.90%=手術安全核查執行率（%）=衡量指標單位時間內查檢手術患者執行安全核查的例數同一單位時間目標設定目標值=現況值+改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)目標值=86.90%+（13.10%×79.81%×0.6）

=

93.17%目標設定目標值=現況值+改善值(現況值×累計百分比×圈員能目標設定手術安全核查未執行率升幅7.22%目標設定手術安全核查未執行率升幅7.22%麻醉開始前安全核查患者進入手術室手術開始前安全核查手術醫生到達房間護士確認手術醫生確認麻醉醫生確認護士確認手術醫生確認麻醉醫生確認患者離開前安全核查護士確認麻醉醫生確認患者離開手術安全核查的流程圖yes手術醫生確認yesyes麻醉開始yes手術開始yes患者離開再次落實確認再次落實確認再次落實確認NONONO活動重點麻醉開始前安全核查患者進入手術室手術開始前安全核查手術醫生到五原因分析五原因分析頭腦風暴核查的三個時間點不明確不統一。三方簽字的時間點不嚴謹。手術風險評估未在核查單中體現。手術醫生人員緊張，晨間查房、換藥等導致手術遲到。個別醫護人員對手術安全核查意義和重要性理解不到位。手術后管路交接未包含外周靜脈通路的核查局麻手術核查及麻醉相關內容的記錄不嚴謹個別醫護人員法律意識不強，工作態度不嚴謹……2013.6.22，圈會，參加人員10人頭腦風暴核查的三個時間點不明確不統一。2013.6.22，魚骨圖分析圈選要因魚骨圖分析圈選要因六對策制定和審核六對策制定和審核要因對策方案可行性經濟性效益性總分施行對策手術醫生遲到增強重視程度，調整術日晨工作流程383636110醫務部規定手術醫生進入手術房間時限384638122醫務部加強對遲到情況的檢查并與績效掛鉤323834106安全核查提前簽字或未簽字明確核查時間點及人員資質，明確核查流程343238104以真實案例增強醫護人員對核查的理解重視323836106完善相關制度細節，加強培訓落實執行（三方）424044126手術知情同意書未簽字完善相關制度、規范，加強培訓考核403636112增強醫務人員法律意識和重視程度403846124醫務部加強檢查和批評教育力度并與績效掛鉤323834108對策擬定評分評價方式：優5分、可3分、差1分。圈員共10人，總分150分。最高分為施行對策。√√√√√√要因對策方案可行性經濟性效益性總分施行對策手術醫生遲到增強七對策實施及檢討七對策實施及檢討

修訂完善手術安全核查表修訂完善手術安全核查表

培訓手術安全核查制度細化填表說明填表說明：1、《手術安全核查表》眉欄項目由巡回護士填寫，手術方式確認后填寫。2、手術安全核查由麻醉醫師主持，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前三個時間點，帶領具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同完成核查并打“√”確認。三方互相監督保證落實。3、手術安全核查必須按步驟依次進行，每一步核查無誤，三方簽字后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。手術醫師“手術開始前核查”簽名可以手術結束下臺后補簽。4、手術切口清潔程度、麻醉分級、患者去向部分為單項選擇，其他各項目應填寫完整無空項。5、患者手術為局部麻醉時，麻醉相關項目可空項，麻醉醫師簽名畫“∕”

培訓手術安全核查制度細化填表說明填表說明：

明確核查流程、制作培訓視頻、落實核查細節明確核查流程、制作培訓視頻、落實核查細節以國內外真實案例增強醫護人員的理解和重視以國內外真實案例增強醫護人員的理解和重視醫務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施醫務部隨機檢查，每月要求分析原因，制定整改措施

醫務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛鉤醫務部隨機檢查，每月總結公示結果并與科室績效掛護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監測上報指標護理部將手術安全核查列入每月質控重點及安全監測上報指標八成果確認八成果確認

2013年9月1日至11月22日，麻醉手術科護士長使用《麻醉手術科手術安全核查質控專項檢查查檢表》，檢查手術安全核查800例。

現狀把握2013年9月1日至11月22日，麻醉手術科護士長

2013年9月1日至10月31日，醫務部相關