一、麻醉監測的安全性麻醉監測是麻醉醫師隨時間變化認識和評估潛在生理問題的過程，是麻醉管理中的重要組成部分，為麻醉和外科醫師以及體外循環醫師提供了維持和控制生理體征必不可少的幫助和支持。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。在導致更為嚴重和不可逆損傷以前，應該盡早地處理麻醉后發生的異常，以減少不幸事件的發生。一、麻醉監測的安全性麻醉監測是麻醉醫師隨時間變1二、麻醉監測的標準美國ASA建立了麻醉的基本監測標準，即標準Ⅰ和標準Ⅱ。標準Ⅰ要求手術室中必須有專職人員；麻醉過程中持續監測；根據臨床觀察和病人的反應變化，隨時調整麻醉處理。二、麻醉監測的標準美國ASA建立了麻醉的基本監2標準Ⅱ注重持續評估病人的氧合、通氣、循環和溫度的變化。特別強調以下幾點：1.全麻時使用具有氧濃度下限報警的氧濃度分析儀；2.任何麻醉管理中都要對血氧進行定量評估；3.確保所有的麻醉在整個管理過程中有足夠的通氣，促進在全麻中使用潮氣量和呼末二氧化碳監測；標準Ⅱ注重持續評估病人的氧合、通氣、循環34.持續顯示監測ECG。至少每間隔5min確定動脈血壓，以確保足夠的循環穩定。在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質量，以連續評估循環功能；5.氣管內插管要求進行呼出氣二氧化碳定性監測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監測；6.在所有的麻醉中都可以進行連續體溫監測。當改變或預料到病人的體溫變化時，應連續測量并記錄在麻醉記錄單上。4.持續顯示監測ECG。至少每間隔5min確定動脈血壓，以確4三、血流動力學監測血流動力學監測可分為無創性和創傷性兩大類。無創性血流動力學監測是指采用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，具有安全、無或很少發生并發癥的特點。三、血流動力學監測血流動力學監測可分為無創性和5創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測6四、動脈壓監測循環系統內足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。動脈血壓的數值主要取決于心輸出量和外周阻力。動脈壓＝CO×PVR。

四、動脈壓監測循環系統內足夠的血液充盈和心臟射7但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。引起中心靜脈壓變化的原因及處理患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內壓而改變CVP的測量數值。連續反映心排量的變化；改良Allen試驗：根據動脈血和混合靜脈血氧含量差（Ca-vO2）與心排血量即可了解病人的實際分鐘氧耗量。血栓形成多由于導管留置而引起。采用動脈內置管測壓比較正確的測法應該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現。臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監測中心靜脈壓。隨著導管留置時間延長，血栓形成的發生率增加。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。測定CVP時，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈注入。術中血流動力學波動大，患者需大量或反復使用血管活性藥物治療時，連續監測動脈內壓力不僅可保證測壓的及時性和準確性，且可及早發現使用藥物引起的血壓變化，如嗜鉻細胞瘤手術；（一）中心靜脈穿刺置管的指征至少每間隔5min確定動脈血壓，以確保足夠的循環穩定。動脈壓監測，又名血壓監測，是圍手術期最基本的血流動力學監測項目，是反映心臟前后負荷、心肌氧耗與做功以及周圍循環的指標之一。血壓的測量方法可分為無創測量法和有創測量法。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回8（一）無創測量法無創測壓法可根據袖套充氣方式的不同，分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動現實法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續測壓法。（一）無創測量法無創測壓法可根據袖套充氣方式的9一、手動測壓法為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。一、手動測壓法10決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則逐漸降低。導管進入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點的壓力波形；為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。方法是壓迫足背動脈后觀察趾甲顏色轉紅時間。氣管內插管要求進行呼出氣二氧化碳定性監測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監測；經外周靜脈置入導管時，常依據體表穿刺位置估計導管需插入的長度。CO監測不僅可反映整個循環系統的狀況，而且通過計算出有關血流動力學指標，繪制心功能曲線，指導對心血管系統的各種治療包括藥物、輸血、補液等。腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。一般認為用連續沖洗法可減少血栓栓塞的機會。影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一。通常測定動脈壓的導管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內側壓與血液流動的動壓之和。前者需要比較手術前后上、下肢壓力差，以判斷手術效果；ICU中通過連續監測SvO2的意義有：供氧、強心、利尿、糾正酸中毒、適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥為避免水胸或水縱膈的發生，插管后應常規測試導管尖端是否位于血管腔內，方法是降低輸液瓶高度，使之低于心臟水平，同時放開輸液調節器，觀察回血是否通暢。在沒有條件監測PCWP時，CVP監測仍有相當重要的意義。穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。手動測壓法導致誤差的因素有：1.袖帶：袖帶使用不當事導致手動測壓出現誤差的最常見原因。一般袖帶寬度應比上臂周徑大20%，袖帶太窄或包裹太松，測得的血壓值偏高；而袖帶太寬，測得的血壓值相對較低。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則逐漸降低。手動測壓112.肥胖患者或嬰兒測壓時應注意其準確性。肥胖者手臂較一般人粗而不結實，使用標準寬度袖帶，充氣后部分壓力仍作用于脂肪組織，故讀數就不夠準確。小兒袖帶寬度應覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.5cm的袖帶。2.肥胖患者或嬰兒測壓時應注意其準確性。肥胖者手臂較一般人粗123.放氣速度：放氣過快易導致測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg的速度可提高測壓的準確性。4.校對：血壓計應定期校對，誤差不可超過±3mmHg。3.放氣速度：放氣過快易導致測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以13二、自動測壓法自動測壓法又稱自動化無創測壓法（NIBP），是目前臨床麻醉和ICU中使用最廣泛的血壓監測方法之一。二、自動測壓法14NIBP的優點：（1）無創傷，重復性好，操作簡單，易于掌握；（2）適用范圍廣泛，包括各年齡段的患者和擬行各種大小手術的患者；（3）自動測壓，能夠按需要定時測壓，省時省力；（4）能夠自動檢出袖帶的大小，確定充氣量；（5）血壓超過設定的上下限時能啟動報警。NIBP的優點：15應該注意的是：雖然自動測壓法為無創性，但在臨床中如不注意正確使用，如頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發生疼痛、上臂瘀點和瘀斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經病變及骨筋膜室綜合征等并發癥的可能。因此，對意識障礙、有外周神經病變、動靜脈功能不全及心律不齊等患者使用時應注意。應該注意的是：雖然自動測壓法為無創性，但在臨床中如不注意正確16（二）有創動脈壓監測一、有創動脈壓監測的指征1.各類危重患者、循環功能不全、體循環下心內直視手術、大血管手術及顱內手術等；2.嚴重低血壓、休克和需反復測量血壓的患者，以及用間接法測壓有困能或脈壓狹窄難以測出者；（二）有創動脈壓監測一、有創動脈壓監測的指征173.術中血流動力學波動大，患者需大量或反復使用血管活性藥物治療時，連續監測動脈內壓力不僅可保證測壓的及時性和準確性，且可及早發現使用藥物引起的血壓變化，如嗜鉻細胞瘤手術；4.術中預計有大量失血或大量液體轉移的患者；5.術中需進行血液稀釋或控制性降壓的患者；3.術中血流動力學波動大，患者需大量或反復使用血管活性藥物治186.采用動脈壓波形分析法或染料稀釋法測量心排量時，由周圍動脈內插管獲得動脈壓波形成周圍動脈連續采血分析染料的濃度；7.需反復采集動脈血樣作血氣分析的患者，為減少采取動脈血樣的困難及頻繁動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張動脈內置管。6.采用動脈壓波形分析法或染料稀釋法測量心排量時，由周圍動脈19（二）周圍動脈置管途徑理論上周圍淺表動脈只要內徑夠大、可捫到搏動，均可供置管測壓?？筛鶕中g部位、術中患者體位、局部動脈通暢情況以及預計留管時間等因素綜合考慮選擇適當的外周動脈。（二）周圍動脈置管途徑20原則上應選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠端也不易發生缺血性損害的動脈。因部位表淺、手部側枝循環比較豐富，故橈動脈常為首選，此外依次可選用股動脈、腋動脈、尺動脈、足背動脈、肱動脈。新生兒亦可采用臍動脈或顳淺動脈。原則上應選擇即使由于插管引起局部動脈阻塞，其遠端21盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。但正在進行抗凝治療或有凝血功能障礙的患者，血腫形成的風險較大，故穿刺置管應慎重，有條件的話可在超聲引導下穿刺置管。根據動脈血和混合靜脈血氧含量差（Ca-vO2）與心排血量即可了解病人的實際分鐘氧耗量。氣囊排氣，又呈現肺動脈壓力波形。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。（一）中心靜脈穿刺置管的指征穿刺過程中一旦誤傷動脈，直接壓迫止血，一般不引起血腫。連接管道可顯著影響整個測壓系統的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好?？諝饨洿┐提樆驅Ч苓M入血管多發生在經針孔或套管置入導引鋼絲或導管時，常在取下注射器并準備置管前1~2秒內有大量空氣經針孔進入血管。5cm進針，針干與中線平行，與皮膚呈30~45°角進針，一般2~3cm即可進入靜脈，若未成功，針尖略偏向外側即可進入靜脈。（一）中心靜脈穿刺置管的指征進針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部中行進，因此安全性可有保證。小兒袖帶寬度應覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.穿刺時先確認此切跡，在其上方約1~1.連接管道可顯著影響整個測壓系統的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。（2）適用范圍廣泛，包括各年齡段的患者和擬行各種大小手術的患者；循環系統內足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。（1）無創傷，重復性好，操作簡單，易于掌握；經外周靜脈置入導管時，常依據體表穿刺位置估計導管需插入的長度。目前的要求是使用高頻效應換能器，用內徑2.心臟泵血功能依賴于CVP，心排血量和CVP之間的關系可描繪成心功能曲線。1.橈動脈：在做橈動脈插管前可測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用改良Allen試驗監測，以判斷橈動脈穿刺置管后缺血并發癥的危險性。盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。22改良Allen試驗：（1）患者若手部寒冷，應先將手浸入溫水中，使動脈搏動更清楚，且便于察看手掌部顏色；（2）測試者用手指分別壓迫尺、橈動脈，終止血流。囑患者將手舉過頭部并做握拳、放松動作數次，然后緊緊握拳；改良Allen試驗：23（3）放松對尺動脈壓迫，但保持對橈動脈的壓迫，囑患者將手下垂，并自然伸開；（4）觀察手、掌部顏色由蒼白轉紅的時間。若尺動脈暢通和掌淺弓完好，轉紅時間多在3秒左右，最長不超過6秒。若顏色恢復延遲至7~15秒為可疑，說明尺動脈充盈延遲、不暢。當手部顏色在15秒以上仍未變紅，說明尺動脈血供有障礙；（5）測定橈動脈通暢情況可重復以上試驗，用壓迫尺動脈代替對橈動脈的壓迫。（3）放松對尺動脈壓迫，但保持對橈動脈的壓迫，囑患者將手下垂24麻醉與監測課件25對于不能配合的患者如患兒、意識不清和全麻后患者，可采用多普勒血流檢測儀或指脈波容積描記圖以判斷手掌部的血流供應及平行循環供血情況。另外，在老年、周圍血管硬化者，無選擇性地進行橈動脈插管測壓，有可能造成手部供血不足和組織壞死，故對此類患者應謹慎。對于不能配合的患者如患兒、意識不清和全麻后患者，262.腋動脈：有廣泛的側支循環，腋動脈結扎或血栓形成并不會引起遠端肢體的血流障礙。腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。3.股動脈：位于腹股溝韌帶中點下方，外側是股神經，內側是股靜脈。穿刺成功率高，但管理不便，感染機會大，不適宜于長時間保留導管。2.腋動脈：有廣泛的側支循環，腋動脈結扎或血栓形成并不會引起27麻醉與監測課件284.尺動脈：可代替橈動脈置管測壓，特別是經Allen試驗證實手部血供以橈動脈為主者，選用尺動脈可提高安全性，但成功率較低。4.尺動脈：可代替橈動脈置管測壓，特別是經Allen試驗證295.足背動脈：穿刺前要了解脛后動脈血供情況，以免引起拇趾缺血壞死。方法是壓迫足背動脈后觀察趾甲顏色轉紅時間。若顏色迅速恢復，說明有良好的側枝血流，進行足背動脈穿刺置管是安全的。5.足背動脈：穿刺前要了解脛后動脈血供情況，以免引起拇趾缺血30麻醉與監測課件316.肱動脈：肱動脈因缺少側枝循環，一旦阻塞易導致前臂和手部缺血壞死，后果嚴重。但臨床研究顯示選擇肱動脈穿刺測壓，動脈阻塞或栓塞的發生率很低。6.肱動脈：肱動脈因缺少側枝循環，一旦阻塞易導致前臂和手部缺32（三）置管技術以橈動脈為例分為經皮動脈穿刺置管和直視動脈穿刺置管兩種方法。經皮動脈穿刺包括對穿法、直入法和導絲法。（三）置管技術33在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質量，以連續評估循環功能；管道過長增加脈壓、有氣泡減小脈壓。影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一。2）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成的三角形頂端處約離鎖骨上緣2~3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端進針。校對：血壓計應定期校對，誤差不可超過±3mmHg。連續沖洗可有效防止凝血。心功能良好，血容量輕度不足當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。遇到這種情況不能用暴力強行推進鋼絲，應改變穿刺針的方向和深淺或重新穿刺；腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。作為反映心功能的指標，連續觀察其動態變化比單次的絕對值更有指導意義。反映全身供氧和耗氧平衡；另外，導管的外形和材料也會影響血栓形成的發生率。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。各類危重患者、循環功能不全、體循環下心內直視手術、大血管手術及顱內手術等；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監測中心靜脈壓。穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側，雖可抽得回血但置入導引鋼絲會遇阻力。通過借助Swan-Ganz導管，以溫度為指示劑測定心排血量。根據臨床觀察和病人的反應變化，隨時調整麻醉處理。早期發現各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等）；3、防止導管移動深入，應在皮膚入口處縫固導管或裝固定夾；在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質量，以連續評34麻醉與監測課件35麻醉與監測課件36麻醉與監測課件37麻醉與監測課件38麻醉與監測課件39（四）測壓裝置1.壓力計測壓2.壓力傳感器測壓（四）測壓裝置40直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。5、有懷疑時可經導管注2~5ml造影劑進行x線檢查，以判斷導管尖端的位置。補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈注入。動脈壓＝CO×PVR。連續心排血量測定（CCO）采用與Swan-Ganz相似的導管（CCOPACs）置于肺動脈內，在心房及心室段有加溫系統使周圍血溫升高，然后由距導管開口4cm處的熱敏電阻測定血溫變化。一、有創動脈壓監測的指征導管在體內留置時間過久可引起血栓性靜脈炎。需反復采集動脈血樣作血氣分析的患者，為減少采取動脈血樣的困難及頻繁動脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張動脈內置管。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，是評價右心排除回心血量能力的指標。（1）患者若手部寒冷，應先將手浸入溫水中，使動脈搏動更清楚，且便于察看手掌部顏色；需接受大量、快速輸血輸液的患者，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節輸入量和速度；早期發現各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等）；連接管道可顯著影響整個測壓系統的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。導管進入肺動脈則收縮壓與右室相同，而舒張壓高于右心室；若尺動脈暢通和掌淺弓完好，轉紅時間多在3秒左右，最長不超過6秒。盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。指導調整機械通氣參數。在此部位頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側。氣管內插管要求進行呼出氣二氧化碳定性監測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監測；1、選用適當硬度且尖端柔軟的導管；（4）能夠自動檢出袖帶的大小，確定充氣量；測壓裝置連接管道可顯著影響整個測壓系統的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。管道過長增加脈壓、有氣泡減小脈壓。目前的要求是使用高頻效應換能器，用內徑2.0－3.0mm、長60－120cm的硬質連接管，并保證測壓系統內不能有氣泡連續沖洗可有效防止凝血。連續沖洗液中肝素的濃度2－4u/ml直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。測壓裝置41（五）測壓時應注意的問題1.不同部位的壓差在周圍動脈不同部位測壓，要考慮到不同部位的動脈壓差。仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應地增寬。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則逐漸降低。（五）測壓時應注意的問題42例如足背動脈離心臟的距離約為橈動脈離心臟距離的兩倍，平臥時同時測量兩處的壓力，不但波形不同（離主動脈越遠，由高頻成分組成的脈搏波切跡就越不明顯），且壓力數值也有顯著不同。足背動脈收縮壓可較橈動脈約高10mmHg，而舒張壓約低10mmHg。例如足背動脈離心臟的距離約為橈動脈離心臟距離的432.零點采用傳感器測壓時，傳感器固定的高度應在右心房水平，即右側第四肋間隙平腋中線水平。當患者體位改變時應隨時調整傳感器的高度，避免由此而造成測壓誤差。2.零點443.導管口方向采用動脈內置管測壓比較正確的測法應該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現。通常測定動脈壓的導管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內側壓與血液流動的動壓之和。3.導管口方向45當血流速度較慢時，管口方向的影響可以忽略不計。但在心率增快、血流速度增加以及動脈管腔由于導管插入而遭阻塞形成“終端”動脈時，可造成動脈壓力波的反響、共振，使測得的壓力數值顯著高于實際數值。當血流速度較慢時，管口方向的影響可以忽略不計。但464.直接測壓和間接測壓的比較直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。收縮壓在100~150mmHg范圍之內，兩者結果相仿；超過或低于此范圍就會出現差別，一般認為直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5~20mmHg。在休克、低血壓和低體溫患者，由于血管收縮，差別還會增加。4.直接測壓和間接測壓的比較475.外科考慮某些情況需要上、下肢分別測壓，如主動脈縮窄、胸主動脈瘤手術。前者需要比較手術前后上、下肢壓力差，以判斷手術效果；后者阻斷后上肢監測上半身血壓，而下肢監測下半身血壓，以保證重要臟器的血供。5.外科考慮48（六）常見并發癥1.血栓形成血栓形成多由于導管留置而引起。隨著導管留置時間延長，血栓形成的發生率增加。穿刺針導管越粗，與動脈血管內徑相比越大，越容易損傷血管內膜，容易阻礙導管周圍的血流而形成血栓。另外，導管的外形和材料也會影響血栓形成的發生率。（六）常見并發癥49為了減少長時間留管拔管后血栓形成，一般主張在測壓結束拔除動脈內導管時，壓迫阻斷近端動脈血流，用注射器連接測壓導管邊吸邊拔，盡量吸出導管周圍的小凝血塊。拔管后局部加壓包扎注意松緊，既要防止血腫形成，也要防止長時間過度壓迫而促使血栓形成。為了減少長時間留管拔管后血栓形成，一般主張在502.栓塞栓子多來自圍繞在導管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統的顆粒狀物質。一般認為用連續沖洗法可減少血栓栓塞的機會。2.栓塞513.出血和血腫穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當也可在發生血腫的基礎上引起感染。拔除橈動脈測壓管后，應局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。3.出血和血腫52靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。心導管及心室造影術是測定EF的標準工具，常用的方法是溫度稀釋法。為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。管端可達右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；（5）測定橈動脈通暢情況可重復以上試驗，用壓迫尺動脈代替對橈動脈的壓迫。在操作過程中一定要注意患者的體位和局部解剖標志之間的關系。由于壁層胸膜向上延伸可超過第一肋或穿透了靜脈的前后壁后可刺破胸膜及肺，引起氣胸。連續心排血量測定（CCO）采用與Swan-Ganz相似的導管（CCOPACs）置于肺動脈內，在心房及心室段有加溫系統使周圍血溫升高，然后由距導管開口4cm處的熱敏電阻測定血溫變化。九、氧供需平衡監測及其臨床意義連續沖洗可有效防止凝血。確保所有的麻醉在整個管理過程中有足夠的通氣，促進在全麻中使用潮氣量和呼末二氧化碳監測；管道過長增加脈壓、有氣泡減小脈壓。盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。一、有創動脈壓監測的指征若試探未成功，針尖向外偏斜5~10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣，常能成功。乳酸值進行性升高意味著灌注不良心功能差，心排血量減少足背動脈收縮壓可較橈動脈約高10mmHg，而舒張壓約低10mmHg。2）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成的三角形頂端處約離鎖骨上緣2~3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端進針。無創性血流動力學監測是指采用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，具有安全、無或很少發生并發癥的特點。5~2cm即可進入靜脈。引起中心靜脈壓變化的原因及處理4.感染導管留置時間越長，感染機會越多，一般導管留置不要超過3-4天。當局部出現感染或有任何炎癥征象時，應立即拔除導管。靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞53五、中心靜脈壓的監測中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，是評價右心排除回心血量能力的指標。臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監測中心靜脈壓。五、中心靜脈壓的監測54麻醉與監測課件55麻醉與監測課件56麻醉與監測課件57（一）中心靜脈穿刺置管的指征1.嚴重創傷、休克以及急性循環功能衰竭等危重患者需監測中心靜脈壓；2.需接受大量、快速輸血輸液的患者，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節輸入量和速度；3.心血管代償功能不全患者，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著變化如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內直視手術等；（一）中心靜脈穿刺置管的指征584.需長期輸液、靜脈抗菌素治療或化療者；5.全胃腸外營養治療；6.經帶管安裝心臟臨時起搏器者；7.研究麻醉藥或治療用藥對循環系統的作用時收集有關資料。4.需長期輸液、靜脈抗菌素治療或化療者；59(二)中心靜脈穿刺置管的途徑和方法1.頸內靜脈根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針，即前、中、后路；(二)中心靜脈穿刺置管的途徑和方法60麻醉與監測課件61氣囊排氣，又呈現肺動脈壓力波形。各類危重患者、循環功能不全、體循環下心內直視手術、大血管手術及顱內手術等；連續沖洗可有效防止凝血。正常情況下，CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內壓、靜脈回流量和肺循環阻力等因素，尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關系最為重要。遇到導管扭曲或進入了異位血管，導管尖端就無法達到上述位置，而使測壓不準。遇有肥胖、小兒以及全麻后患者，胸鎖乳突肌標志常不清楚，作頸內靜脈穿刺點會有一定困難。在操作過程中一定要注意患者的體位和局部解剖標志之間的關系。指導調整機械通氣參數。患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內壓而改變CVP的測量數值。小兒袖帶寬度應覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.管端可達右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。肱動脈：肱動脈因缺少側枝循環，一旦阻塞易導致前臂和手部缺血壞死，后果嚴重。靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。全麻時使用具有氧濃度下限報警的氧濃度分析儀；在所有的麻醉中都可以進行連續體溫監測。腋動脈：有廣泛的側支循環，腋動脈結扎或血栓形成并不會引起遠端肢體的血流障礙。尺動脈：可代替橈動脈置管測壓，特別是經Allen試驗證實手部血供以橈動脈為主者，選用尺動脈可提高安全性，但成功率較低。一般CVP不高或偏低，輸血、補液是安全的。3、如經由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮作心包穿刺減壓；但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。氣囊排氣，又呈現肺動脈壓力波形。62麻醉與監測課件631）前路：在頸部中線旁開3cm于胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，確認胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚呈30~45°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內1/3交界處前進，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈；也可在甲狀軟骨上緣水平觸及頸動脈搏動，在搏動的外側旁開0.5~1.0cm進針，針干與皮膚呈30~45°角，針尖指向同側乳頭進針。此進路可避免發生氣胸，但易誤傷頸總動脈。1）前路：在頸部中線旁開3cm于胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動64麻醉與監測課件652）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成的三角形頂端處約離鎖骨上緣2~3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端進針。若試探未成功，針尖向外偏斜5~10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的后緣，常能成功。2）中路：在胸鎖乳突肌下端的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣之間形成66遇有肥胖、小兒以及全麻后患者，胸鎖乳突肌標志常不清楚，作頸內靜脈穿刺點會有一定困難。此時利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志，頸內靜脈正好經此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時先確認此切跡，在其上方約1~1.5cm進針，針干與中線平行，與皮膚呈30~45°角進針，一般2~3cm即可進入靜脈，若未成功，針尖略偏向外側即可進入靜脈。遇有肥胖、小兒以及全麻后患者，胸鎖乳突肌標志常不清楚，作頸內67麻醉與監測課件683）后路：在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3交點或鎖骨上2~3橫指處作為進針點。在此部位頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側。穿刺時肩部墊高，頭轉向對側，針干保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內側刺入過深，以免損傷頸總動脈。3）后路：在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3交點或鎖骨上2~369麻醉與監測課件702.鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈有經鎖骨下和鎖骨上兩種進路2.鎖骨下靜脈71一般袖帶寬度應比上臂周徑大20%，袖帶太窄或包裹太松，測得的血壓值偏高；監測CVP的目的是提供適當的充盈壓以保證心排血量。應該注意的是：雖然自動測壓法為無創性，但在臨床中如不注意正確使用，如頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發生疼痛、上臂瘀點和瘀斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經病變及骨筋膜室綜合征等并發癥的可能。導管近端開口測量右房壓或CVP以及供測量心排量時注射冰鹽水或染料；小兒袖帶寬度應覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用寬度為2.ICU中通過連續監測SvO2的意義有：氣囊排氣，又呈現肺動脈壓力波形。在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。由于壁層胸膜向上延伸可超過第一肋或穿透了靜脈的前后壁后可刺破胸膜及肺，引起氣胸。3、如經由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮作心包穿刺減壓；連接管道可顯著影響整個測壓系統的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。超過或低于此范圍就會出現差別，一般認為直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5~20mmHg。正常肺動脈收縮壓15-30mmHg，舒張壓6-12mmHg，平均壓9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。后者分為自動間斷測壓法與自動連續測壓法。測定CVP時，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一。心功能良好，血容量輕度不足在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。全麻時使用具有氧濃度下限報警的氧濃度分析儀；（五）CVP測定常見的并發癥當穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現呼吸困難、同側呼吸音降低，應考慮氣胸可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早作胸腔閉式引流。一般袖帶寬度應比上臂周徑大20%，袖帶太窄或包裹太松，測得的721）鎖骨下進路：患者上肢垂于體側并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便于進針。鎖骨中、外1/3交接處，鎖骨下方約1cm為進針點，針尖向內輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。若未穿到靜脈，可退至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過第一肋或穿透了靜脈的前后壁后可刺破胸膜及肺，引起氣胸。1）鎖骨下進路：患者上肢垂于體側并略外展，保持鎖骨略向前，使73麻醉與監測課件74麻醉與監測課件75麻醉與監測課件76麻醉與監測課件772）鎖骨上進路：患者肩部墊高，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關節前進，通常進針1.5~2cm即可進入靜脈。進針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部中行進，因此安全性可有保證。2）鎖骨上進路：患者肩部墊高，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。78麻醉與監測課件793.股靜脈穿刺時，在腹股溝韌帶下方中點觸及股脈搏動，于搏動內側0.5~1cm進針即可。股靜脈置管雖可避免氣胸、頸動脈或鎖骨下動脈損傷等并發癥，但因其穿刺部位位于腹股溝，易引起感染及下肢靜脈血栓等并發癥，故不推薦常規使用。3.股靜脈80（三）操作中注意事項1.穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側，雖可抽得回血但置入導引鋼絲會遇阻力。此外，當穿刺針進入過深，頂于血管的對側壁，置入導引鋼絲時也會遇到阻力。遇到這種情況不能用暴力強行推進鋼絲，應改變穿刺針的方向和深淺或重新穿刺；（三）操作中注意事項812.掌握多種進路，不要片面強調某一進路的成功率而反復多次的穿刺。在操作過程中一定要注意患者的體位和局部解剖標志之間的關系。2.掌握多種進路，不要片面強調某一進路的成功率而反復多次的穿82（四）影響中心靜脈壓測定值的因素1.導管位置測定CVP時，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。經外周靜脈置入導管時，常依據體表穿刺位置估計導管需插入的長度。遇到導管扭曲或進入了異位血管，導管尖端就無法達到上述位置，而使測壓不準。故插管后最好常規作X線透視或者拍片以準確判斷導管的位置。（四）影響中心靜脈壓測定值的因素835~2cm即可進入靜脈。5、有懷疑時可經導管注2~5ml造影劑進行x線檢查，以判斷導管尖端的位置。連續沖洗可有效防止凝血。栓子多來自圍繞在導管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統的顆粒狀物質。校對：血壓計應定期校對，誤差不可超過±3mmHg。為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。早期發現各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等）；管端可達右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；中心靜脈壓（CVP）是指位于胸腔內的上、下腔靜脈或右心房內的壓力，是評價右心排除回心血量能力的指標。連續心排血量測定（CCO）采用與Swan-Ganz相似的導管（CCOPACs）置于肺動脈內，在心房及心室段有加溫系統使周圍血溫升高，然后由距導管開口4cm處的熱敏電阻測定血溫變化。如果不能暫停機械通氣，在呼氣末測量CVP誤差最小，因為此時胸膜壓接近于大氣壓。根據臨床觀察和病人的反應變化，隨時調整麻醉處理。SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血量（CO）、血紅蛋白（Hb）和機體氧消耗（VO2）的影響，其中前三項代表氧輸送，而VO2則是機體實際氧耗量。臨床上，在多數病人CVP變化與PCWP變化之間存在一定相關，在PCWP升高30－60分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。應該注意的是：雖然自動測壓法為無創性，但在臨床中如不注意正確使用，如頻繁測壓、測壓時間過長或測壓間隔太短，有發生疼痛、上臂瘀點和瘀斑、上肢水腫、靜脈淤血、血栓性靜脈炎、外周神經病變及骨筋膜室綜合征等并發癥的可能。需接受大量、快速輸血輸液的患者，利用中心靜脈壓的測定可隨時調節輸入量和速度；（一）中心靜脈穿刺置管的指征確定輸血指征（在心輸出量、體溫和SaO2相對穩定時，SvO2反映了Hb濃度能否滿足血液向組織供氧，從而幫助確定有無必要輸血）。（1）患者若手部寒冷，應先將手浸入溫水中，使動脈搏動更清楚，且便于察看手掌部顏色；如果不能暫停機械通氣，在呼氣末測量CVP誤差最小，因為此時胸膜壓接近于大氣壓。當改變或預料到病人的體溫變化時，應連續測量并記錄在麻醉記錄單上。在所有的麻醉中都可以進行連續體溫監測。2.標準零點中心靜脈壓值僅數厘米水柱，零點發生偏差將顯著影響測定值?，F常以右心房中部水平線作為標準零點，仰臥位時相當于第四肋間前、后胸徑中點（腋中線）的水平線，側臥位時則相當于胸骨右緣第4肋間水平。患者體位發生改變時應隨時調整零點。零點位置偏高，中心靜脈壓偏低。5~2cm即可進入靜脈。2.標準零點84麻醉與監測課件85麻醉與監測課件863.胸內壓影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一?；颊呖人?、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內壓而改變CVP的測量數值。機械通氣時常會使胸腔內平均壓升高，因此測壓時如果患者情況許可，最好暫停機械通氣。如果不能暫停機械通氣，在呼氣末測量CVP誤差最小，因為此時胸膜壓接近于大氣壓。4.測壓系統的通暢度3.胸內壓87（五）CVP測定常見的并發癥1.血腫導致血腫的主要原因是穿刺過程中誤傷鄰近靜脈的頸動脈、頸橫動脈或鎖骨下動脈。穿刺過程中一旦誤傷動脈，直接壓迫止血，一般不引起血腫。但正在進行抗凝治療或有凝血功能障礙的患者，血腫形成的風險較大，故穿刺置管應慎重，有條件的話可在超聲引導下穿刺置管。（五）CVP測定常見的并發癥882.氣胸是較常見的并發癥。當穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現呼吸困難、同側呼吸音降低，應考慮氣胸可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早作胸腔閉式引流。穿刺時損傷肺尖，發生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但若穿刺后患者進行機械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導致嚴重后果。2.氣胸893.血胸、水胸穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液經破口流入胸腔，則形成血胸。胸腔存在負壓可造成血液大量流入，此時導管可位于中心靜脈內。若中心靜脈導管誤入胸腔或縱膈，液體注入上述部位，就引起水胸或水縱膈。3.血胸、水胸90為避免水胸或水縱膈的發生，插管后應常規測試導管尖端是否位于血管腔內，方法是降低輸液瓶高度，使之低于心臟水平，同時放開輸液調節器，觀察回血是否通暢。胸片也有助于診斷。為爭取時間，臨床上一旦出現肺受壓癥狀，應立即拔除導管并作胸腔閉式引流。為避免水胸或水縱膈的發生，插管后應常規測試導914.空氣栓塞空氣經穿刺針或導管進入血管多發生在經針孔或套管置入導引鋼絲或導管時，常在取下注射器并準備置管前1~2秒內有大量空氣經針孔進入血管。穿刺時患者取頭低位，多可避免此類意外。4.空氣栓塞925.心包填塞多由心臟穿孔引起，可能與導絲或導管插入過深有關，一旦發生后果嚴重。當留置中心靜脈導管的患者突然出現紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后及上腹部疼痛、煩躁和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包填塞的可能。由于病情進展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。5.心包填塞93遇有上述緊急情況應：1、立即中斷靜脈輸注；2、降低輸液瓶的高度，使之低于患者的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱膈內積血或積液，然后慢慢拔除導管；3、如經由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應考慮作心包穿刺減壓；4、嚴密觀察患者，防止心包積血再次發生。遇有上述緊急情況應：94預防：1、選用適當硬度且尖端柔軟的導管；2、導管插入不要過深，導管尖端應位于上腔靜脈或右心房入口處；3、防止導管移動深入，應在皮膚入口處縫固導管或裝固定夾；4、經常檢查中心靜脈導管，觀察回血情況及測壓水柱液面是否隨呼吸波動和壓值是否顯著異常；5、有懷疑時可經導管注2~5ml造影劑進行x線檢查，以判斷導管尖端的位置。預防：956.感染導管在體內留置時間過久可引起血栓性靜脈炎。無菌操作不嚴格、反復穿刺、局部組織損傷和局部血腫均可增加感染的幾率。導管預留期間無菌護理非常重要。當臨床上出現不能解釋的寒戰、發熱、白細胞增高、局部壓痛和炎癥時，應考慮拔除導管并作細菌培養。6.感染967.血栓形成導管源性血栓形成是中心靜脈置管的嚴重并發癥，在所有的穿刺路徑中鎖骨下徑路的血栓發生率最低。靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。因此長期放置中心靜脈導管的患者應警惕此并發癥的發生。7.血栓形成97（六）CVP變化的意義CVP的正常值為4~12mmH2O。臨床上常根據CVP的變化來估計患者的血流動力學狀況。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。（六）CVP變化的意義98正常情況下，CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內壓、靜脈回流量和肺循環阻力等因素，尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關系最為重要。正常情況下，CVP的高低取決于心功能、血容量99在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排出回心血量，可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標。對CVP監測不應過分強調所謂正常值，更不能強求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過量。作為反映心功能的指標，連續觀察其動態變化比單次的絕對值更有指導意義。一般CVP不高或偏低，輸血、補液是安全的。在液體輸注過程中，CVP不高，表明右心室能排100

臨床上，在多數病人CVP變化與PCWP變化之間存在一定相關，在PCWP升高30－60分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。在沒有條件監測PCWP時，CVP監測仍有相當重要的意義。臨床上，在多數病人CVP變化與PCWP變化之101心臟泵血功能依賴于CVP，心排血量和CVP之間的關系可描繪成心功能曲線。在一定限度內，心排血量隨CVP升高而增加，形成心功能曲線的上升支；超過一定限度，進一步增加CVP就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支。心臟泵血功能依賴于CVP，心排血量和CVP之102監測CVP的目的是提供適當的充盈壓以保證心排血量。由于心排血量不能常規測定，臨床工作中常依據動脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征并結合CVP變化對病情作出判斷，指導治療。CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。監測CVP的目的是提供適當的充盈壓以保證心排103引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP動脈壓可能的原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量高低心功能差，心排血量減少供氧、強心、利尿、糾正酸中毒、適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強心，補液試驗，血容量不足時適當補液引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP動脈壓可能的原因處理低低104補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）則提示心功能不全。補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈注入。105六、肺動脈壓監測一、Swan－Ganz導管每根導管有三腔和一根金屬導線，導管頂端開口測量肺動脈壓和取血標本；導管近端開口測量右房壓或CVP以及供測量心排量時注射冰鹽水或染料；第三個腔開口于氣囊內。近年發展了多種類型。六、肺動脈壓監測一、Swan－Ganz導管106Swan－Ganz導管主要用于：①區別心源性和非心源性肺水腫；②指導正性肌力藥和血管活性藥的使用；③診斷肺高壓；④發現心肌缺血；⑤估計左室前負荷；⑥指導液體治療；⑦評估氧供需平衡。Swan－Ganz導管主要用于：107插管技術經皮頸內靜脈穿刺，依據壓力和波形的變化判斷導管到達的位置。管端可達右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；導管進入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點的壓力波形；導管進入肺動脈則收縮壓與右室相同，而舒張壓高于右心室；達到肺動脈分支，則出現接近于肺動脈舒張壓的小振幅波，即為肺毛細血管楔壓。氣囊排氣，又呈現肺動脈壓力波形。插管技術108麻醉與監測課件109三、肺動脈導管的臨床應用氣囊阻塞肺動脈分支，從導管尖端測得的壓力即PCWP，由于左房與肺循環之間不存在瓣膜，該壓力是從左房逆流經肺靜脈和肺毛細血管所傳遞的壓力。正常肺動脈收縮壓15-30mmHg，舒張壓6-12mmHg，平均壓9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。三、肺動脈導管的臨床應用110大多數情況下PCWP可以代替LVEDP和LAP來評價左心功能。在某些條件下也可用肺動脈舒張末壓（PEDP）代替PCWP，從而代替LVEDP來評價左心功能。LVEDP和PCWP：左室前負荷應該由LVEDP表示，臨床上一般以PCWP代替。大多數情況下PCWP可以代替LVEDP和LAP來評價111PCWP高于LVEDP見于COPD、二尖瓣狹窄（MS）、二尖瓣反流（MR）、左向右分流；PCWP低于LVEDP見于主動脈瓣返流（AR）、左室功能不全、室壁順應性降低、心室舒張時心房收縮、肺栓塞和肺切除。在以上情況下，不能用PCWP代替LVEDPPCWP高于LVEDP見于COPD、二尖瓣狹窄（MS）、二尖112LAP和PCWP：心功能正常的情況下，LAP與LVEDP基本一致，也是左室前負荷的可靠指標。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。LAP和PCWP：心功能正常的情況下，LAP與LVEDP基113PCWP和肺動脈舒張末壓（PEDP）：在無肺血管病變時，肺動脈舒張末壓（PEDP）僅比PCWP高1－3mmHg，且與LVEDP和LAP壓有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之間的壓差>6mmHg以上，則提示原發性肺部病變。再結合肺泡-動脈氧分壓差（Pa-vO2）即可鑒別呼衰是心源性還是肺源性（Pa-vO2增大為肺源性）。PCWP和肺動脈舒張末壓（PEDP）：在無肺血管病變114七、心排血量監測心排血量（CO）是反映心泵功能的重要指標，受心率、心肌收縮性、前負荷和后負荷等因素影響。CO監測不僅可反映整個循環系統的狀況，而且通過計算出有關血流動力學指標，繪制心功能曲線，指導對心血管系統的各種治療包括藥物、輸血、補液等。CO的監測方法可分為無創和有創兩大類。七、心排血量監測心排血量（CO）是反映心泵功115一、有創心排血量監測包括溫度稀釋法、染料稀釋法、鋰稀釋法和連續溫度稀釋法等。1.溫度稀釋法（thermodilutionmethod）通過借助Swan-Ganz導管，以溫度為指示劑測定心排血量。用比血溫低的溶液作為指示劑，從位于右房的導管開口注入，在離導管開口4cm處的熱敏電阻測量血溫變化，得到溫度－時間稀釋曲線，據此曲線計算CO。一、有創心排血量監測包括溫度稀釋法、染料稀釋法、鋰稀釋法和連1162.連續心排血量測定連續心排血量測定（CCO）采用與Swan-Ganz相似的導管（CCOPACs）置于肺動脈內，在心房及心室段有加溫系統使周圍血溫升高，然后由距導管開口4cm處的熱敏電阻測定血溫變化。間斷加熱，獲得溫度－時間曲線來測定心輸出量。2.連續心排血量測定117二、無創心排血量監測分為心阻抗血流圖、超聲心動圖、超聲多普勒心排血量監測和二氧化碳無創心排血量測定等二、無創心排血量監測118八、射血分數監測射血分數EF為舒張末期容量（EDV）與收縮末期容量（ESV）之差與EDV的比值，正常值大于0.55。EF小于0.50提示心功能減退。心導管及心室造影術是測定EF的標準工具，常用的方法是溫度稀釋法。常用的無創傷性方法有：超聲心動圖、核素血管造影、超速CT及磁共振成像（MRI）八、射血分數監測射血分數EF為舒張末期容量（EDV）與收縮末119二維超聲心動圖：測量EF的首選方法是Simpson公式法。Simpson公式是指從二尖瓣到心尖將左室分成四等分，根據這四個短軸切面左室面積測量EF。TEE：若存在顯著的左室節段性室壁運動異常，則TEE的準確性顯著高于經胸Simpson公式法。二維超聲心動圖：測量EF的首選方法是Simpson公式法。S120九、氧供需平衡監測及其臨床意義機體的氧供需平衡狀況，臨床上可通過監測混合靜脈血氧飽和度（SvO2），氧供（DO2）、氧耗（VO2）和血乳酸濃度測定來獲得。九、氧供需平衡監測及其臨床意義機體的氧供需平121一、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2是指混合靜脈血（肺動脈血）的氧飽和度，其正常值為75%（60%－80%），可反映組織攝氧情況，并可通過計算肺泡-動脈氧分壓差（Sa-vO2）來估計心輸出量。根據動脈血和混合靜脈血氧含量差（Ca-vO2）與心排血量即可了解病人的實際分鐘氧耗量。SvO2可由光纖肺動脈導管直接測量。一、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）122SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血量（CO）、血紅蛋白（Hb）和機體氧消耗（VO2）的影響，其中前三項代表氧輸送，而VO2則是機體實際氧耗量。凡影響機體氧供或氧耗的任何因素，都能引起SvO2的相應改變。SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血量（CO）、血123麻醉與監測課件124圍術期連續監測SvO2有助于：早期發現各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等）；可評估血管活性藥物；指導調整機械通氣參數。圍術期連續監測SvO2有助于：125ICU中通過連續監測SvO2的意義有：連續反映心排量的變化；反映全身供氧和耗氧平衡；確定輸血指征（在心輸出量、體溫和SaO2相對穩定時，SvO2反映了Hb濃度能否滿足血液向組織供氧，從而幫助確定有無必要輸血）。ICU中通過連續監測SvO2的意義有：126動脈血乳酸正常值1-2mmol/L動脈血乳酸值可以反映內臟灌注乳酸值進行性升高意味著灌注不良乳酸值下降說明灌注改善動脈血乳酸正常值1-2mmol/L127謝謝！謝謝！128（四）影響中心靜脈壓測定值的因素1.導管位置測定CVP時，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。經外周靜脈置入導管時，常依據體表穿刺位置估計導管需插入的長度。遇到導管扭曲或進入了異位血管，導管尖端就無法達到上述位置，而使測壓不準。故插管后最好常規作X線透視或者拍片以準確判斷導管的位置。（四）影響中心靜脈壓測定值的因素1293.胸內壓影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一。患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內壓而改變CVP的測量數值。機械通氣時常會使胸腔內平均壓升高，因此測壓時如果患者情況許可，最好暫停機械通氣。如果不能暫停機械通氣，在呼氣末測量CVP誤差最小，因為此時胸膜壓接近于大氣壓。4.測壓系統的通暢度3.胸內壓130

臨床上，在多數病人CVP變化與PCWP變化之間存在一定相關，在PCWP升高30－60分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。盡管CVP監測不能判斷左室功能，但對右心功能監測有肯定價值。在沒有條件監測PCWP時，CVP監測仍有相當重要的意義。臨床上，在多數病人CVP變化與PCWP變化之131監測CVP的目的是提供適當的充盈壓以保證心排血量。由于心排血量不能常規測定，臨床工作中常依據動脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征并結合CVP變化對病情作出判斷，指導治療。CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。監測CVP的目的是提供適當的充盈壓以保證心排132九、氧供需平衡監測及其臨床意義機體的氧供需平衡狀況，臨床上可通過監測混合靜脈血氧飽和度（SvO2），氧供（DO2）、氧耗（VO2）和血乳酸濃度測定來獲得。九、氧供需平衡監測及其臨床意義機體的氧供需平133SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血量（CO）、血紅蛋白（Hb）和機體氧消耗（VO2）的影響，其中前三項代表氧輸送，而VO2則是機體實際氧耗量。凡影響機體氧供或氧耗的任何因素，都能引起SvO2的相應改變。SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血量（CO）、血134圍術期連續監測SvO2有助于：早期發現各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入氣氧濃度過低等）；可評估血管活性藥物；指導調整機械通氣參數。圍術期連續監測SvO2有助于：135ICU中通過連續監測SvO2的意義有：連續反映心排量的變化；反映全身供氧和耗氧平衡；確定輸血指征（在心輸出量、體溫和SaO2相對穩定時，SvO2反映了Hb濃度能否滿足血液向組織供氧，從而幫助確定有無必要輸血）。ICU中通過連續監測SvO2的意義有：136一、麻醉監測的安全性麻醉監測是麻醉醫師隨時間變化認識和評估潛在生理問題的過程，是麻醉管理中的重要組成部分，為麻醉和外科醫師以及體外循環醫師提供了維持和控制生理體征必不可少的幫助和支持。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。在導致更為嚴重和不可逆損傷以前，應該盡早地處理麻醉后發生的異常，以減少不幸事件的發生。一、麻醉監測的安全性麻醉監測是麻醉醫師隨時間變137二、麻醉監測的標準美國ASA建立了麻醉的基本監測標準，即標準Ⅰ和標準Ⅱ。標準Ⅰ要求手術室中必須有專職人員；麻醉過程中持續監測；根據臨床觀察和病人的反應變化，隨時調整麻醉處理。二、麻醉監測的標準美國ASA建立了麻醉的基本監138標準Ⅱ注重持續評估病人的氧合、通氣、循環和溫度的變化。特別強調以下幾點：1.全麻時使用具有氧濃度下限報警的氧濃度分析儀；2.任何麻醉管理中都要對血氧進行定量評估；3.確保所有的麻醉在整個管理過程中有足夠的通氣，促進在全麻中使用潮氣量和呼末二氧化碳監測；標準Ⅱ注重持續評估病人的氧合、通氣、循環1394.持續顯示監測ECG。至少每間隔5min確定動脈血壓，以確保足夠的循環穩定。在全麻中，可以通過電子、觸摸和聽診法檢查脈搏的質量，以連續評估循環功能；5.氣管內插管要求進行呼出氣二氧化碳定性監測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監測；6.在所有的麻醉中都可以進行連續體溫監測。當改變或預料到病人的體溫變化時，應連續測量并記錄在麻醉記錄單上。4.持續顯示監測ECG。至少每間隔5min確定動脈血壓，以確140三、血流動力學監測血流動力學監測可分為無創性和創傷性兩大類。無創性血流動力學監測是指采用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，具有安全、無或很少發生并發癥的特點。三、血流動力學監測血流動力學監測可分為無創性和141創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測142四、動脈壓監測循環系統內足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。動脈血壓的數值主要取決于心輸出量和外周阻力。動脈壓＝CO×PVR。

四、動脈壓監測循環系統內足夠的血液充盈和心臟射143但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。引起中心靜脈壓變化的原因及處理患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術等因素均可通過影響胸內壓而改變CVP的測量數值。連續反映心排量的變化；改良Allen試驗：根據動脈血和混合靜脈血氧含量差（Ca-vO2）與心排血量即可了解病人的實際分鐘氧耗量。血栓形成多由于導管留置而引起。采用動脈內置管測壓比較正確的測法應該是管口方向與血流方向垂直，但臨床上常難以實現。臨床上常采用中心靜脈穿刺置管來監測中心靜脈壓。隨著導管留置時間延長，血栓形成的發生率增加。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。使用恰當的監測，正確的臨床判斷，可以確保病人的安全。測定CVP時，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內。直接測壓和間接測壓之間有一定的差異。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內經靜脈注入。術中血流動力學波動大，患者需大量或反復使用血管活性藥物治療時，連續監測動脈內壓力不僅可保證測壓的及時性和準確性，且可及早發現使用藥物引起的血壓變化，如嗜鉻細胞瘤手術；（一）中心靜脈穿刺置管的指征至少每間隔5min確定動脈血壓，以確保足夠的循環穩定。動脈壓監測，又名血壓監測，是圍手術期最基本的血流動力學監測項目，是反映心臟前后負荷、心肌氧耗與做功以及周圍循環的指標之一。血壓的測量方法可分為無創測量法和有創測量法。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回144（一）無創測量法無創測壓法可根據袖套充氣方式的不同，分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動現實法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續測壓法。（一）無創測量法無創測壓法可根據袖套充氣方式的145一、手動測壓法為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。一、手動測壓法146決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈則逐漸降低。導管進入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點的壓力波形；為經典的血壓測量方法，該方法所用的設備簡單，便于攜帶，但用手法控制袖帶充氣費時費力，且不能連續監測，不能及時反映患者血壓的變化，故目前僅用于門診及病房內患者的血壓監測。創傷性血流動力學監測是指經體表將各種導管或監測探頭置入心腔或血管腔內，連接各種監測儀或監測裝置直接測定各項生理指標，并通過對所測得的數據進行分析和計算獲得相應的參數數據，從而可深入、全面地了解病情，有利于疾病的診治和預后的評價。靜脈內血栓形成可能導致靜脈不通暢、上腔靜脈綜合征及肺動脈栓塞。方法是壓迫足背動脈后觀察趾甲顏色轉紅時間。氣管內插管要求進行呼出氣二氧化碳定性監測，提倡在全麻中使用呼末二氧化碳波形和呼末二氧化碳分壓監測；經外周靜脈置入導管時，常依據體表穿刺位置估計導管需插入的長度。CO監測不僅可反映整個循環系統的狀況，而且通過計算出有關血流動力學指標，繪制心功能曲線，指導對心血管系統的各種治療包括藥物、輸血、補液等。腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。腋動脈穿刺若發生血腫，可壓迫損傷神經，應作緊急探查和減壓。CVP的局限性，僅反映右心室的功能情況，不能評價左心功能和肺水腫。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環狀態、左室前負荷和左室功能。一般認為用連續沖洗法可減少血栓栓塞的機會。影響CVP的因素除了心功能、血容量和血管張力外，胸內壓也是重要的影響因素之一。通常測定動脈壓的導管口是迎向血流方向，因此測出的壓力是血管內側壓與血液流動的動