冠心病介入術后心臟康復

冠心病康復相關中國專家共識中華醫學會心血管病學分會、中國康復醫學會心血管病專業委員會、中國老年學會心血管病專業委員會于2013年4月聯合發布冠心病康復與二級預防中國專家共識PCI術后運動康復專家共識：落實全程康復理念，改善患者術后預期—中國介入性心臟病學雜志.2016，24（7）：361-369中國冠心病介入治療發展趨勢

中國冠心病介入治療進入高速發展期年度上報例數PCI不能逆轉或減緩冠脈粥樣硬化的生物學進程支架術后再狹窄支架術后血栓形成不完全血運重建及/或微血管病變等導致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險因素許多患者存在運動耐量下降-運動不足、不當運動精神壓力大，焦慮抑郁高發二級預防不規范、不達標患者依從性差……介入治療術后仍面臨的問題PCI術后心臟風險依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI術后10年死亡風險仍超過30%總生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+藥物治療CABG+藥物僅藥物治療10年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93隨訪時間(年)PCI術后無事件生存率提高單純血運重建不能有效提高運動耐量急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運動試驗，n=326

單支血管病變患者118例多支病變完全血運重建患者112例多支病變不完全血運重建患者96例完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量無明顯影響WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:508高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結構控制危險因素PCIPCI術后綜合康復治療心臟運動康復運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(n=2080)評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響39%運動康復降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率規避心血管運動康復風險PCI術后心臟康復評估內容/方法項目內容/方法詳盡的病史心血管病史、相關合并癥及治療史一般功能評估篩查心血管危險因素常規ECG、心功能NYHA分級和心絞痛CCS分級等檢查運動系統、神經系統等影響運動的因素身體其他重要臟器的功能患者日常活動水平和運動習慣有氧運動能力評估心電運動試驗心肺運動試驗6分鐘步行試驗遞增負荷步行試驗骨骼肌力量評估最大力量的評估，即1RM或10RM值的測定等速肌力測試柔韌性、協調性、平衡能力評估柔韌性評估協調性評估平衡能力評估心理評估急診冠脈介入？冠脈病變特點和程度是否完全血運重建有無介入相關嚴重并發癥介入治療徑路：橈動脈or股動脈PCI術后時間術后用藥情況……接受運動評估的目的評價治療效果指導進一步治療了解有再發缺血？患者的臨床特點-介入相關掌握不同運動評估手段的特點CPETETStressEcho簡便易行，初步評估全面而精確通用而普及結構+功能6MWTCardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)評價整體心肺功能的CPET全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度冠心病CPET檢測具有安全性趙威等.北京大學學報（醫學版）,2011,43:608.運動試驗心肌梗死和死亡報道的發生率是0-0.005%近期報道，運動中或運動后需要住院、心肌梗死或猝死的危險分別為≤0.2%、0.04%和0.01%

接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內）CPET安全可行提前終止CPET的原因運動評估要有安全性保障CPET實驗室應具備的條件空間充足搶救設備與藥品心內科醫生物理治療師

護士運動心電系統氣體分析儀血壓監測PCI術后運動康復危險分層危險分層運動或恢復期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發癥心理障礙LVEF功能儲備（METs）肌鈣蛋白PCI低危無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復雜心律失常血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常擇期PCI，

單支病變中危中度運動（5.0-6.9METs）或恢復期出現心絞痛或心肌缺血休息或運動時未出現復雜室性心律失常無心源性休克或HF無嚴重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常急診PCI、部分血運重建等高危低水平運動（<5.0METs）或恢復期出現心絞痛或心肌缺血休息或運動時出現的復雜室性心律失常合并心源性休克或HF嚴重心理障礙<40%≤5.0升高注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危PCI術后心臟康復流程熱身活動（5~10min）監護下運動心梗PCI術后患者心臟康復放松運動（5~10min）合適運動量的主要標志運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6~8min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整若脈搏次數不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調整心臟康復患者運動訓練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征出現胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持續不緩解應立即就醫出現頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能回復正常心率時，及時就醫患者運動訓練的安全性冠心病患者綜合心臟康復程序世界衛生組織5步戒煙咨詢方案N=914,ACS病人CR：3個月標準康復CR+G:增加9個月生活方式改善和健身小組課程CR+T:增加9個月生活方式改善+電話指導18個月進行系統冠心病風險評估CR+G:戒煙率增加（13.4%

vs.21.3%)，TC顯著降低，焦慮發生率降低，每日行走步數增加，但并未進一步降低血壓和BMICR+G和CR+T組健康相關生活質量顯著增高OPTICARE研究OptimalCardiacRehabilitation為期一年的強化心臟康復計劃雖然不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式RonVonDomburg,2016ESCVO2peak(ml?kg-1?min-1

)規律運動習慣是運動耐力的獨立影響因素接受PCI治療的STEMIn=239評價發病前是否規律運動與發病后早期VO2peak的關系單因素分析，二者間差異無顯著性經性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規律運動是STEMI后早期VO2peak的獨立影響因素趙威,等.中華內科雜志,2012,51:453.P=0.00440-49歲人群中規律運動者即使發生STEMI運動耐量仍優于不運動者33冠心病PCI術后運動康復運動康復訓練和臨床藥物治療是心臟病治療中相輔相成的兩個方面，適時調整藥物和運動處方從事心臟康復的醫務人員應具有良好的臨床診斷和搶救能力，應了解患者臨床特點，尤其是介入治療的適應證、病變特點和介入相關信息、治療效果等，可能的