淺談醫學診斷的邏輯思維田云龍副主任醫師醫學邏輯的基本概念邏輯思維，是一種臨床思維方法，是臨床醫學的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫師的基本功，需要系統的訓練，才可能很好的掌握。邏輯思維的發展1819年《醫學邏輯要義》在意大利薩萊若創建的西方最早的醫科大學的條例中規定：“除非學生們先前已經在邏輯方面打好了基礎，就不能期望他們去學習醫學科學，我們決定，若不事先學三年邏輯，便不得學習醫學”。《鑒別診斷，一種幫助邏輯思維的器械》《論診斷錯誤的認識論和邏輯特征》等文獻。《用電子計算機診斷疾病——關于計量診斷的建設》《計量診斷學》美國的《醫學的邏輯學》我國的《醫學邏輯入門》。甚至有《先天性心臟病演繹診斷》這樣的書籍。近年，更有關于模糊邏輯、辨證邏輯之說。醫學診斷思維的過程調查研究收集資料綜合分析得出診斷臨床實踐驗證診斷美國約翰斯霍丹金斯大學《內科學的原理和實踐》對診斷的描述第一是收集事實，包括病史、體檢、輔助檢查和病情觀察；第二是分析事實，包括：1、批評性地客觀評價所收集到的資料；2、按重要性排列可靠的發現，3、選擇一個(有時是二個或三個)中心特征，4、列舉可出現這些中心特征的可能疾病。5、從中選擇最后的臨床診斷．可以是，（a）一個病，能夠最好地解釋所有發現；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發現；（c）將所有陽性與陰性發現與最后的臨床診斷相印證，重新加以考察驗證。臨床思維的科學方法應用于臨床實踐中的科學方法，相當于科學實驗的是檢查(問診、體格檢查，化驗和各種特殊的檢查)，對這些檢查結果的分析就是鑒別診斷。考慮各種可能的疾病，從而提出一個或幾個“初步診斷”即假說，并因而促使臨床醫生進一步問診，繼續觀察，再進行一些檢查以支持、否定或區分考慮中的鑒別診斷。一個良好的假說應該具備的邏輯條件相容性(無矛盾性)：即假說不與已有的科學原理、科學知識相矛盾完備性：即假說所解釋的不是需要加以解釋的事實的一部分而是它的全部可推演性：即從這個假說可推演出能夠加以證實或否定的結論。醫學診斷邏輯思維的方式1、臨床類比推理2、三段論3、假言推理4、選言推理5、類比推理6、二分法7、數學診斷法醫學假說的驗證假說距離真理總是會有一些距離，也可能會相差很遠。一個假說也可能會掩蓋另一個問題。假說是否符合真理，是否完整的反映了真理，需要通過進一步的驗證。一個初步診斷，是否反映了患者的真實病情，也需要通過驗證。因此應該及時改變診斷假說。初步診斷假說，并不是診斷的終結，也不是臨床思維的終結，而是一個新的起點。應當根據新的資料，如對病情發展的觀察、新的主訴和新的檢查資料，對初步診斷進行調整。不要固執己見，也不要牽強附會，而無視與實際情況不符的臨床印象。假言推理假言直言推理：而這個假言又是一個充分假言推理的結果：假設疾病Ｄ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、３、、、、、現在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、３、、、、、所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。必要條件假言推理只有具備癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、，才是疾病Ｄ現在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。還有一種是通過否定必要條件假言推理后的后件，從而合乎邏輯的否定其前件：假設疾病Ｄ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、現在患者Ｐ沒有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。這種推理最常用于鑒別診斷，屬于排除診斷法的一種。選言推理（選言直言推理）第一個前提是選言判斷，第二個前提是直言判斷的推理。最常用的形式是：就醫者P的癥狀體征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ3、、、、可能見于疾病Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３、、、現在患者否定疾病Ｄ１、Ｄ２、所以病人所患是疾病Ｄ３。類比推理、選言推理、和假言推理

的合用用類比推理提出就醫者可能的疾患，從而構成一個選言推理的前提。用假言推理的否定式來除外一些可能性。用假言推理的肯定式來得到可能診斷或確定診斷。二分法根據患者的一些特征性的癥狀、體征、檢查結果，將疾病進行歸類，再不斷的歸類，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。這是一種不斷進行二分的方法。也是一種十分有效的方法，且準確性較高。現在的一些鑒別診斷學專著，多是采用二分法或類似的分類、歸類方法。鑒別診斷——“排除診斷法”“排除診斷法”，是一種最基本的診斷方法，一個診斷過程、診斷思維的正確性與否，往往就在于是否有意識的進行排除診斷。診斷原則相對性原則一元論原則優先考慮常見病多發病原則優先考慮器質性疾病原則相對性的具體運用疾病的診斷，既不拘于得出一定要明確的分類學診斷或確診，也要盡可能得出明確的診斷以提高其對治療的指導作用。如何抉擇，要符合現代醫學模式對臨床診斷的要求。既要盡可能用一種疾病解釋所有的癥狀，也要認識到可能有許多疾病伴存。既要以考慮常見病、多發病為主，也要適當的考慮少見病，不要偏頗，要以對臨床資料的分析為依據。在難以確定真實診斷時，要樹立極端的“安全原則”，要首先選取一種對病人最有利的可能診斷，以爭取治療時機。這時，應積極主動的告知病人，爭取理解與配合。兩害取其輕，兩利取其重。相對性的具體運用相對于危險性較小的可能性，優先考慮更危重的可能性。相對于功能性疾患，優先考慮器質性疾病，不要輕易下神經官能癥的診斷。相對于無法治愈的疾病，優先考慮可治的疾病。相對于不需要作緊急手術治療的疾病，優先考慮需要緊急手術治療的疾病，優先安排對需要緊急手術治療的疾病的鑒別診斷。相對于病程進展緩慢的疾病，優先考慮病程變化很快、很容易迅速變化甚至驟然死亡的疾病，相于沒有傳染性的疾病．優先考慮有傳染性的疾病。以免因漏診傳染病而造成傳染。診斷的最高原則以上的原則，都是相對的原則。邏輯法則也只是一個工具而已。什么是最高原則？只有一個：病人的具體情況！張孝騫教授在《漫談臨床思維》的報告中指出：“在醫療工作中，無論是采集臨床資料或進行診斷、治療，都要深入臨床實際，精確了解病情，運用正確的臨床思維和工作方法，一句話，就是對具體問題，具體分析，不主觀，也不武斷，才能很好地完成臨床任務。”名師說診斷著名內科學家張孝騫教授說“幾個臨床診斷的慣用準則值得在此一提，如優先考慮常見病、多發病，較少考慮罕見病；盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀；診斷功能性疾病之前必須肯定地排除了器質性疾病，并且肯定存在著功能性疾病自身的直接表現；排他性的診斷一般不大可靠