東南大學附屬中大醫院楊莉

Email:yangli2628@126.com《江蘇省醫院電子病歷系統

評價標準與細則（試行）》解讀

——質量控制2022/12/101東南大學附屬中大醫院東南大學附屬中大醫院楊莉《江蘇省醫院電子病歷系統

評價病歷質量管理的相關規定衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發〔2010〕24號）衛生部《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》（衛辦發〔2009〕130號）衛生部《醫療機構病歷管理規定》（衛醫政發〔2002〕193號）衛生部關于印發《電子病歷系統功能規范（試行）》的通知（衛醫政發〔2010〕114號）江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]《江蘇省實施〈電子病歷基本規范（試行）〉細則》（蘇衛醫〔2010〕57號）《江蘇省電子病歷試點工作方案》（蘇衛醫〔2010〕121號）《江蘇省醫院電子病歷系統評價標準與細則（試行）》(蘇衛辦醫〔2011〕92號

)2022/12/102東南大學附屬中大醫院病歷質量管理的相關規定衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2022/12/103東南大學附屬中大醫院建有電子病歷系統質量控制及管理

（40分）病歷質量管理是醫院質量管理的一個重要內容病歷書寫質量的優、劣，直接反映出醫院各級醫務人員的思想素質和技術水平也反映出各級醫院的醫療質量和管理水平的高低這些觀點已成為衛生系統領導和管理者的共識。2022/12/103東南大學附屬中大醫院建有電子病歷系統質我院電子病歷使用現狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系統相關模塊為基礎，建立電子病歷模板，實現結構化電子病歷存儲。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項紀錄以及醫囑、檢驗、影像等鑒于網絡化信息管理的特點，我院從2006年開始實施電子病歷網絡質量控制，2009年由點到面在全院范圍內實施電子病歷網絡監控

2022/12/104東南大學附屬中大醫院我院電子病歷使用現狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系2022/12/105電子病歷應用中出現的問題復制導致的各類錯誤病歷書寫及修改超時問題電子病歷的真實性受到質疑電子病歷的法律效力問題年輕醫生的基本功培養問題電子病歷安全性問題東南大學附屬中大醫院2022/12/105電子病歷應用中出現的問題復制導致的各類3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）2022/12/10東南大學附屬中大醫院63-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）建立病案質量控制管理組織構架醫務、護理部門科主任住院醫師審核醫師（主治、主任醫師）護士長護士、護師院級科級書寫者2022/12/10東南大學附屬中大醫院7建立病案質量控制管理組織構架醫務、護理部門科主任住院醫師審核歷史查詢回顧性檢查2022/12/108東南大學附屬中大醫院歷史查詢回顧性檢查2022/12/108東南大學附屬中大醫院3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后一致性的檢查。問題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導致的患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后不一致2022/12/10東南大學附屬中大醫院93-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-13-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-2開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內容的缺漏項檢查。結構式警示提醒2022/12/1010東南大學附屬中大醫院3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-23-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-3依據《江蘇省醫院住院病歷質量判定標準》，采取有效措施，確保每份出院病歷經質量檢查后歸檔。2009年版18項重度缺陷如何避免出現？——實施實時監控2022/12/10東南大學附屬中大醫院113-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-33-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-4有自動提醒醫師病歷書寫質量、醫療行為疏漏和待完成事務的功能；實行術前、出院前需要完成相應記錄才能開立醫囑。2022/12/10東南大學附屬中大醫院123-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-43-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-5開展歸檔病歷分類質控，分別對疑難、危重、手術、死亡病歷進行病歷內涵質量檢查可以檢索在病程錄中有疑難、危重、手術、死亡病例討論記錄的病歷分類質檢分類歸檔分類調閱2022/12/10東南大學附屬中大醫院133-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-5電子病歷監控要點醫療文件按時限完成主訴規范性、現病史完整性及查體規范性診斷的規范及完整性首次病程錄規范性病程錄中核心制度的反映醫療過程符合三合理規范要求2022/12/1014東南大學附屬中大醫院電子病歷監控要點醫療文件按時限完成2022/12/1014實時動態網絡質控流程圖2022/12/1015東南大學附屬中大醫院實時動態網絡質控流程圖2022/12/1015東南大學附屬中電子病歷實時監控質控電子病歷監控界面2022/12/1016東南大學附屬中大醫院電子病歷實時監控質控電子病歷監控界面2022/12/1016點擊查看所需醫療文件2022/12/1017東南大學附屬中大醫院點擊查看所需醫療文件2022/12/1017東南大學附屬中大3-2醫療信息管理（4分）3-2-1病案首頁內容完整、準確，來源于電子病歷系統的過程數據，可自定義條件查詢。2022/12/1018東南大學附屬中大醫院3-2醫療信息管理（4分）3-2-1病案首頁內容完整、準3-2醫療信息管理（4分）3-2-2開展主要質量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫療質量統計和醫療費用信息。符合主要質量指標的具體要求2022/12/10東南大學附屬中大醫院193-2醫療信息管理（4分）3-2-2開展主要質量指標管理與2022/12/1020東南大學附屬中大醫院2022/12/1020東南大學附屬中大醫院2022/12/10東南大學附屬中大醫院212022/12/10東南大學附屬中大醫院213-3合理用藥監控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務。3-3-2實時監控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫師權限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯合使用三種以上抗生素、清潔手術切口預防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監控。3-3-3監控醫保、新農合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。2022/12/1022東南大學附屬中大醫院3-3合理用藥監控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量藥品詳細信息查詢查詢藥品說明書查詢藥物配伍禁忌2022/12/1023東南大學附屬中大醫院藥品詳細信息查詢查詢藥品說明書2022/12/1023東南大安全用藥提醒2022/12/1024東南大學附屬中大醫院安全用藥提醒2022/12/1024東南大學附屬中大醫院歷史醫囑查詢了解既往用藥情況2022/12/1025東南大學附屬中大醫院歷史醫囑查詢了解既往用藥情況2022/12/1025東南大學抗生素分級管理2022/12/1026東南大學附屬中大醫院抗生素分級管理2022/12/1026東南大學附屬中大醫院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續、輸血前與患方簽署《輸血同意書》，及時完成輸血記錄。3-4-2完善輸血患者信息統計，對輸血感染疾病有登記及處理。2022/12/1027東南大學附屬中大醫院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，2022/12/1028東南大學附屬中大醫院2022/12/1028東南大學附屬中大醫院3-5醫療核心制度管理（6分）3-5-1應用電子病歷系統，開展醫療核心制度實時監管，包括：交接班制度、會診制度、各類病例討論制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度等；加強危重病例、圍手術期病例管理，重大手術報告審批，確保醫療安全。2022/12/1029東南大學附屬中大醫院3-5醫療核心制度管理（6分）3-5-1應用電子病歷系統手術患者重點選擇性監控2022/12/1030東南大學附屬中大醫院手術患者重點選擇性監控2022/12/1030東南大學附屬中2022/12/1031東南大學附屬中大醫院2022/12/1031東南大學附屬中大醫院2022/12/1032東南大學附屬中大醫院2022/12/1032東南大學附屬中大醫院3-6加強危急值報告管理（3分）3-6-1實施檢驗等科室的危急值實時報告，有處理預警。2022/12/1033東南大學附屬中大醫院3-6加強危急值報告管理（3分）3-6-1實施檢驗等科室3-7實施臨床路徑管理（3分）3-7-1開展臨床路徑管理，有對路徑執行情況實時監控，定期評價路徑效果、分析變異原因。2022/12/1034東南大學附屬中大醫院3-7實施臨床路徑管理（3分）3-7-1開展臨床路徑管理，3-8加強醫療安全監管（2分）3-8-1開展醫療不良事件、藥物不良反應病例網上直報，實時匯總上報信息。2022/12/1035東南大學附屬中大醫院3-8加強醫療安全監管（2分）3-8-1開展醫療不良事件、3-9門急診病歷處方質量管理（

4分）3-9-1門急診電子病歷項目齊全，內容完整，合格率達標；實行錄入患者診斷信息后方能進行醫囑處理。3-9-2門急診處方格式規范、項目齊全，有簽名或蓋章；有大處方統計與警示。2022/12/1036東南大學附屬中大醫院3-9門急診病歷處方質量管理（4分）3-9-1門急診電東南大學附屬中大醫院楊莉

Email:yangli2628@126.com《江蘇省醫院電子病歷系統

評價標準與細則（試行）》解讀

——質量控制2022/12/1037東南大學附屬中大醫院東南大學附屬中大醫院楊莉《江蘇省醫院電子病歷系統

評價病歷質量管理的相關規定衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發〔2010〕24號）衛生部《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》（衛辦發〔2009〕130號）衛生部《醫療機構病歷管理規定》（衛醫政發〔2002〕193號）衛生部關于印發《電子病歷系統功能規范（試行）》的通知（衛醫政發〔2010〕114號）江蘇省《病歷書寫規范》（第四版）江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]《江蘇省實施〈電子病歷基本規范（試行）〉細則》（蘇衛醫〔2010〕57號）《江蘇省電子病歷試點工作方案》（蘇衛醫〔2010〕121號）《江蘇省醫院電子病歷系統評價標準與細則（試行）》(蘇衛辦醫〔2011〕92號

)2022/12/1038東南大學附屬中大醫院病歷質量管理的相關規定衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2022/12/1039東南大學附屬中大醫院建有電子病歷系統質量控制及管理

（40分）病歷質量管理是醫院質量管理的一個重要內容病歷書寫質量的優、劣，直接反映出醫院各級醫務人員的思想素質和技術水平也反映出各級醫院的醫療質量和管理水平的高低這些觀點已成為衛生系統領導和管理者的共識。2022/12/103東南大學附屬中大醫院建有電子病歷系統質我院電子病歷使用現狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系統相關模塊為基礎，建立電子病歷模板，實現結構化電子病歷存儲。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、首次病程記錄、各種專項紀錄以及醫囑、檢驗、影像等鑒于網絡化信息管理的特點，我院從2006年開始實施電子病歷網絡質量控制，2009年由點到面在全院范圍內實施電子病歷網絡監控

2022/12/1040東南大學附屬中大醫院我院電子病歷使用現狀從2003年開始以東軟公司電子病歷信息系2022/12/1041電子病歷應用中出現的問題復制導致的各類錯誤病歷書寫及修改超時問題電子病歷的真實性受到質疑電子病歷的法律效力問題年輕醫生的基本功培養問題電子病歷安全性問題東南大學附屬中大醫院2022/12/105電子病歷應用中出現的問題復制導致的各類3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）2022/12/10東南大學附屬中大醫院423-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）建立病案質量控制管理組織構架醫務、護理部門科主任住院醫師審核醫師（主治、主任醫師）護士長護士、護師院級科級書寫者2022/12/10東南大學附屬中大醫院43建立病案質量控制管理組織構架醫務、護理部門科主任住院醫師審核歷史查詢回顧性檢查2022/12/1044東南大學附屬中大醫院歷史查詢回顧性檢查2022/12/108東南大學附屬中大醫院3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后一致性的檢查。問題：非病人本人在用病歷看病常常有拷貝導致的患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后不一致2022/12/10東南大學附屬中大醫院453-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-13-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-2開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內容的缺漏項檢查。結構式警示提醒2022/12/1046東南大學附屬中大醫院3-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-23-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-3依據《江蘇省醫院住院病歷質量判定標準》，采取有效措施，確保每份出院病歷經質量檢查后歸檔。2009年版18項重度缺陷如何避免出現？——實施實時監控2022/12/10東南大學附屬中大醫院473-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-33-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-4有自動提醒醫師病歷書寫質量、醫療行為疏漏和待完成事務的功能；實行術前、出院前需要完成相應記錄才能開立醫囑。2022/12/10東南大學附屬中大醫院483-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-43-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-5開展歸檔病歷分類質控，分別對疑難、危重、手術、死亡病歷進行病歷內涵質量檢查可以檢索在病程錄中有疑難、危重、手術、死亡病例討論記錄的病歷分類質檢分類歸檔分類調閱2022/12/10東南大學附屬中大醫院493-1醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系3-1-5電子病歷監控要點醫療文件按時限完成主訴規范性、現病史完整性及查體規范性診斷的規范及完整性首次病程錄規范性病程錄中核心制度的反映醫療過程符合三合理規范要求2022/12/1050東南大學附屬中大醫院電子病歷監控要點醫療文件按時限完成2022/12/1014實時動態網絡質控流程圖2022/12/1051東南大學附屬中大醫院實時動態網絡質控流程圖2022/12/1015東南大學附屬中電子病歷實時監控質控電子病歷監控界面2022/12/1052東南大學附屬中大醫院電子病歷實時監控質控電子病歷監控界面2022/12/1016點擊查看所需醫療文件2022/12/1053東南大學附屬中大醫院點擊查看所需醫療文件2022/12/1017東南大學附屬中大3-2醫療信息管理（4分）3-2-1病案首頁內容完整、準確，來源于電子病歷系統的過程數據，可自定義條件查詢。2022/12/1054東南大學附屬中大醫院3-2醫療信息管理（4分）3-2-1病案首頁內容完整、準3-2醫療信息管理（4分）3-2-2開展主要質量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫療質量統計和醫療費用信息。符合主要質量指標的具體要求2022/12/10東南大學附屬中大醫院553-2醫療信息管理（4分）3-2-2開展主要質量指標管理與2022/12/1056東南大學附屬中大醫院2022/12/1020東南大學附屬中大醫院2022/12/10東南大學附屬中大醫院572022/12/10東南大學附屬中大醫院213-3合理用藥監控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務。3-3-2實時監控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫師權限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯合使用三種以上抗生素、清潔手術切口預防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監控。3-3-3監控醫保、新農合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。2022/12/1058東南大學附屬中大醫院3-3合理用藥監控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量藥品詳細信息查詢查詢藥品說明書查詢藥物配伍禁忌2022/12/1059東南大學附屬中大醫院藥品詳細信息查詢查詢藥品說明書2022/12/1023東南大安全用藥提醒2022/12/1060東南大學附屬中大醫院安全用藥提醒2022/12/1024東南大學附屬中大醫院歷史醫囑查詢了解既往用藥情況2022/12/1061東南大學附屬中大醫院歷史醫囑查詢了解既往用藥情況2022/12/1025東南大學抗生素分級管理2022/12/1062東南大學附屬中大醫院抗生素分級管理2022/12/1026東南大學附屬中大醫院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續、輸血前與患方簽署《輸血同意書》，及時完成輸血記錄。3-4-2完善輸血患者信息統計，對輸血感染疾病有登記及處理。2022/12/1063東南大學附屬中大醫院3-4臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，2022/12/