心外科圍術期消化道出血的

預防和治療

消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。

消化道出血上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。Treitz韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。隨著內鏡技術的發展，新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結、直腸）。下消化道出血是指Treitz韌帶以下的腸段，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病變引起的出血，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內，其臨床表現以便血為主。常見病因腸道腫瘤腸息肉腸道炎性疾病結腸憩室結腸血管發育不良腸道血管畸形結腸缺血性疾病門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張上述病因引發的出血與心外科手術無明確關聯。上消化道與下消化道出血鑒別：

1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3大便性狀——血量多、糞質少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應考慮下消化道出血。心外科圍術期消化道出血心臟手術后胃腸道出血的發病率為0.35%～3%，最常見原因是十二指腸潰瘍，其次是胃潰瘍、急性出血性胃炎（包括應激性潰瘍）。危害由于術后鎮靜止痛，大部分患者缺乏典型的腹部癥狀和體征，而且其臨床表現常常被更為嚴重的循環、呼吸障礙所掩蓋，導致診治延誤。心臟手術后胃腸道出血的死亡率為7%～75%。因此，在保證循環、呼吸基本生命體征平穩的同時，需要對胃腸道等腹部情況提高警惕，及早做出診斷并積極采取有效防治措施。胃黏膜屏障胃有兩種屏障：一、由大量凝膠黏液和碳酸氫鹽共同構成，故也稱黏液-碳酸氫鹽屏障。二、由胃粘膜上皮細胞的腔面膜和相鄰細胞間的緊密連接所構成的生理屏障。體外循環目前認為體外循環心臟手術后胃腸道并發癥的發生是由于1.胃黏膜保護機制削弱、2.損傷因素作用相對增強、3.神經內分泌功能失調。體外循環時血流重新分布，腹腔臟器血流驟然減少。同時體外循環過程中釋放大量炎性物質，導致胃腸黏膜微血管痙攣，胃黏膜血流量減少，黏膜屏障障礙。體外循環還可導致機體產生應激性反應，由于損傷因子的攻擊和防御作用的減弱，可出現胃黏膜微循環障礙、胃黏膜屏障受損、迷走神經興奮性異常增高、壁細胞激活、胃黏膜內脂質過氧化物含量升高和氧自由基產生增加等多方面改變。低心排另外術后低心排和循環的不穩定，以及大劑量的兒茶酚胺治療，可以引起內臟血管收縮，組織灌注降低。鎮靜、止痛及必要時肌松，會抑制胃腸道蠕動，使消化器官長時間得不到良好的血供，造成持久而嚴重的損害。診斷以上原因致導致手術后胃腸道并發癥增多，該癥以黑便、嘔血或胃管內出血為特征性表現，血紅蛋白與胃酸作用可形成酸化正鐵血紅蛋白，從而使嘔吐或胃管引流出胃液呈咖啡色。實驗室檢查胃內容物潛血陽性，上消化道內窺鏡檢查可明確診斷。治療主要是：1.胃腸減壓、禁食、無刺激流食、半流質飲食、易消化飲食、少食多餐；2.對接受抗凝治療的患者，及時中止抗凝，包括華法林、阿司匹林等；3.止血藥，垂體后葉素、立止血等；4.及時輸血、補液，維持循環穩定和酸堿平衡；5.持續靜脈注射質子泵抑制劑抗酸；6.胃粘膜保護劑；7.胃管內注入凝血酶、冰生理鹽水；8.負荷量+維持量生長抑素治療，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放，減少消化液的內、外分泌，有效控制出血；9.纖維胃鏡患處局部鉗夾治療；10.介入治療封堵；11.出血仍不能糾正者須及時手術，過于依賴保守治療會延誤手術時機。預防高齡、術前有潰瘍病史、術后長時間低血壓和大劑量使用激素的患者，術后應常規預防性抗酸治療，預防性給予H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，合并活動性潰瘍的瓣膜置換患者，選擇人工生物瓣膜代替機械瓣膜可避免術后長期抗凝帶來的出血風險。預防早期進食可中和胃酸，促進黏膜分泌，增加黏液表面的疏水性能，促進胃黏膜上皮