抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識

藥劑科邢蓉12/10/20221抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識藥劑科邢蓉12/10/2圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識12/10/20222圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識12/10/20222當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題

用與不用？

指征不嚴(yán)——“濫”：

單純病毒感染

非感染性發(fā)熱

某些術(shù)前預(yù)防用藥“保險系數(shù)”?12/10/20223當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題用與不用？指征不嚴(yán)——“

金葡菌—氨曲南

老人、腎功能不全—頭孢唑啉+氨基糖苷類

幼兒—氨基糖苷類、氟喹諾酮類

青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+氟喹諾酮類

“越新越好”?

用什么？

概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中主要存在的問題12/10/20224金葡菌—氨曲南用什么？概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥

給藥途徑

用法用量給藥時機給藥療程“朝令夕改”

怎么用？

用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題12/10/20225給藥途徑怎么用？用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？用藥有何目的？用藥是治療/預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要治療/預(yù)防用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題12/10/20226問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？用藥有何目的？用藥12/10/2022712/10/20227圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。——衛(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號.一、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的12/10/20228圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。——黎沾良.于2009年1月“全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”12/10/20229圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。12/10/202210手術(shù)部位感染兩個概念----EmoriTG,Gaynes

美國CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測指標(biāo)。12/10/202211美國CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)切口分類12/10/202212——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

北京市11所三級醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高。——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.12/10/202213不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：——李紅

國內(nèi)外的研究結(jié)果均認為，切口類型是SSI的危險因素，美國CDC很早就通過手術(shù)切口分類來預(yù)測SSI發(fā)生危險。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)。——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.12/10/202214——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[JⅠ類切口大手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù))；患者有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。三、預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證12/10/202215Ⅰ類切口大手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999四、容易導(dǎo)致SSI的危險因素12/10/202216高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南199912/10/202217術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)

手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南199912/10/202218手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的細菌學(xué)12/10/202219最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物。

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇12/10/202220應(yīng)選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物。六、預(yù)防用抗菌藥物

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

患者對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。

有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇12/10/202221氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。六、預(yù)防用抗菌藥物的選

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細胞表面的多糖絲狀體結(jié)合。

感染：定植后的細菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過程七、預(yù)防用抗菌藥物的方法12/10/202222細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。SSI發(fā)生的過細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小時到十幾小時12/10/202223細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。

肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用抗菌藥物的途徑12/10/202224應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否

●趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開始前30min或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）。

●在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

●

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。預(yù)防用抗菌藥物的時機12/10/202225●趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開始

擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h。

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。預(yù)防用抗菌藥物的療程12/10/202226擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。預(yù)防用抗菌藥物的療程12/10/202227若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細菌耐藥）。

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。——崔健馮文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用12/10/202228局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其抗菌藥物分級管理知識12/10/202229抗菌藥物分級管理知識12/10/2022292011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。12/10/2022302011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

12/10/202231嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。12/10/202231管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。12/10/202232管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對細菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。12/10/202233非限制使用：12/10/202233限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。12/10/202234限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類特殊使用：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。12/10/202235特殊使用：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：12/10/202236緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。12/10/2022371、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行蚌醫(yī)一附院抗菌藥物三級分類目錄12/10/202238蚌醫(yī)一附院12/10/202238一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：青霉素鈉針、阿莫西林（顆粒、膠囊2.頭孢菌素類：頭孢氨芐（泡騰片、緩釋片）、頭孢唑林鈉針、頭孢拉啶膠囊3.氨基糖苷類：慶大霉素注射液、阿米卡星注射液4大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素（針、腸溶膠囊)12/10/202239一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：12/10/202239一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星（氯化鈉注射液）、左氧氟沙星（針、片)、諾氟沙星膠囊7.硝基咪唑類：甲硝唑(片、含片、氯化鈉注射液）8.抗結(jié)核病藥類：異煙肼（針、片）、利福平膠囊、硫酸鏈霉素針9.抗真菌藥類：制霉素片10.其他抗菌藥物：磷霉素鈉針12/10/202240一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片12/10二、限制使用抗菌藥物1.青霉素類：美洛西林針2.頭孢菌素類：頭孢克洛（干混懸劑、分散片）、頭孢克肟分散片、頭孢他美酯（片、干混懸劑）、頭孢地尼（膠囊、分散片)頭孢硫脒針；頭孢呋辛鈉針、頭孢替安針；頭孢西丁鈉針、頭孢唑肟鈉針、頭孢曲松鈉針、頭孢他啶針、頭孢地嗪鈉針、頭孢甲肟針3.其他β內(nèi)酰胺類：注射用氨曲南12/10/202241二、限制使用抗菌藥物1.青霉素類：美洛西林針12/10/20二、限制使用抗菌藥物4.β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀（分散片、干混懸劑、針）、阿莫西林舒巴坦（針、片）、哌拉西林他唑巴坦針、哌拉西林三唑巴坦針(進口)、頭孢哌酮鈉他唑巴坦針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針5.大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素（分散片、注射液）、乳糖酸阿奇霉素針、羅紅霉素膠囊、羅紅霉素分散片6.喹諾酮類：莫西沙星（片、氯化鈉注射液)12/10/202242二、限制使用抗菌藥物4.β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制二、限制使用抗菌藥物7.硝基咪唑類：奧硝唑（膠囊、氯化鈉注射液、注射液）8.抗結(jié)核病藥類：利福霉素鈉（粉針、注射液）、利福噴汀膠囊9.抗真菌藥類：酮康唑片、特比萘芬片、伊曲康唑膠囊、氟康唑（注射液、氯化鈉注射液）10.其他抗菌藥物：克林霉素針、注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素棕櫚酸酯顆粒、注射用磷霉素鈉12/10/202243二、限制使用抗菌藥物7.硝基咪唑類：12/10/202243三、特殊使用抗菌藥物四代頭孢：頭孢吡肟針碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁鈉針、美羅培南針多肽類與其他抗菌藥：去甲萬古霉素針、萬古霉素針、替考拉寧針、利奈唑胺針、多粘菌素針抗真菌藥：兩性霉素B針、伊曲康唑（注射液、口服液）、伏立康唑針12/10/202244三、特殊使用抗菌藥物四代頭孢：頭孢吡肟針12/10/2022抗菌藥物使用強度意義可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。12/10/202245抗菌藥物使用強度意義12/10/202245WHO在1969年確定了將限定日劑量（defineddailydose，DDD）作為用藥頻度分析的單位。定義：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。DDD是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。12/10/202246WHO在1969年確定了將限定日劑量（defineddaiDDD(defineddailydose)：限定日劑量。《中國藥典》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）DDD作為用藥頻度分析單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制。12/10/202247DDD(defineddailydose)：限定日劑量藥品的總劑量，是指對同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算其總劑量（g），最后求和得到該品種消耗的總劑量（g）。DDDs：用藥頻度（累計DDD數(shù)）。DDDs=該藥年銷售總量（g）/該藥的DDD值。DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。

12/10/202248藥品的總劑量，是指對同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算抗菌藥物使用強度(AntibioticsUseDensity．AUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用藥總?cè)颂鞌?shù))x100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。12/10/202249抗菌藥物使用強度(AntibioticsUseDensi抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）*100/（同期收治患者人天數(shù)）注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。全院總抗菌藥物使用強度為每種抗菌藥物使用強度的總和。12/10/202250抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）*100/（感謝聆聽！12/10/202251感謝聆聽！12/10/202251抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識

藥劑科邢蓉12/10/202252抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)知識藥劑科邢蓉12/10/2圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識12/10/202253圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用知識12/10/20222當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題

用與不用？

指征不嚴(yán)——“濫”：

單純病毒感染

非感染性發(fā)熱

某些術(shù)前預(yù)防用藥“保險系數(shù)”?12/10/202254當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題用與不用？指征不嚴(yán)——“

金葡菌—氨曲南

老人、腎功能不全—頭孢唑啉+氨基糖苷類

幼兒—氨基糖苷類、氟喹諾酮類

青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+氟喹諾酮類

“越新越好”?

用什么？

概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中主要存在的問題12/10/202255金葡菌—氨曲南用什么？概念不清——“亂”：當(dāng)前抗菌藥

給藥途徑

用法用量給藥時機給藥療程“朝令夕改”

怎么用？

用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床應(yīng)用中的存在問題12/10/202256給藥途徑怎么用？用法不當(dāng)——“粗”當(dāng)前抗菌藥物臨床問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？用藥有何目的？用藥是治療/預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要治療/預(yù)防用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題12/10/202257問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？用藥有何目的？用藥12/10/20225812/10/20227圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。——衛(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號.一、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的12/10/202259圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。——黎沾良.于2009年1月“全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”12/10/202260圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。12/10/202261手術(shù)部位感染兩個概念----EmoriTG,Gaynes

美國CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測指標(biāo)。12/10/202262美國CDC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)切口分類12/10/202263——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》二、手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

北京市11所三級醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高。——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.12/10/202264不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：——李紅

國內(nèi)外的研究結(jié)果均認為，切口類型是SSI的危險因素，美國CDC很早就通過手術(shù)切口分類來預(yù)測SSI發(fā)生危險。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)。——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.12/10/202265——李紅,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[JⅠ類切口大手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù))；患者有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。三、預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證12/10/202266Ⅰ類切口大手術(shù)，時間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999四、容易導(dǎo)致SSI的危險因素12/10/202267高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南199912/10/202268術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)

手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南199912/10/202269手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的細菌學(xué)12/10/202270最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物。

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇12/10/202271應(yīng)選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物。六、預(yù)防用抗菌藥物

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

患者對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。

有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。六、預(yù)防用抗菌藥物的選擇12/10/202272氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意。六、預(yù)防用抗菌藥物的選

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細胞表面的多糖絲狀體結(jié)合。

感染：定植后的細菌大量繁殖引起炎癥。SSI發(fā)生的過程七、預(yù)防用抗菌藥物的方法12/10/202273細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。SSI發(fā)生的過細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小時到十幾小時12/10/202274細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小

應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。

肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用抗菌藥物的途徑12/10/202275應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否

●趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開始前30min或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）。

●在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

●

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。預(yù)防用抗菌藥物的時機12/10/202276●趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

●應(yīng)在手術(shù)開始

擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h。

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。預(yù)防用抗菌藥物的療程12/10/202277擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。預(yù)防用抗菌藥物的療程12/10/202278若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細菌耐藥）。

抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。——崔健馮文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用12/10/202279局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其抗菌藥物分級管理知識12/10/202280抗菌藥物分級管理知識12/10/2022292011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。12/10/2022812011年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

12/10/202282嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。12/10/202231管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。12/10/202283管理分類1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對細菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。12/10/202284非限制使用：12/10/202233限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。12/10/202285限制使用：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類特殊使用：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。12/10/202286特殊使用：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：12/10/202287緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。12/10/2022881、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行蚌醫(yī)一附院抗菌藥物三級分類目錄12/10/202289蚌醫(yī)一附院12/10/202238一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：青霉素鈉針、阿莫西林（顆粒、膠囊2.頭孢菌素類：頭孢氨芐（泡騰片、緩釋片）、頭孢唑林鈉針、頭孢拉啶膠囊3.氨基糖苷類：慶大霉素注射液、阿米卡星注射液4大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素（針、腸溶膠囊)12/10/202290一、非限制使用抗菌藥物1.青霉素類：12/10/202239一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星（氯化鈉注射液）、左氧氟沙星（針、片)、諾氟沙星膠囊7.硝基咪唑類：甲硝唑(片、含片、氯化鈉注射液）8.抗結(jié)核病藥類：異煙肼（針、片）、利福平膠囊、硫酸鏈霉素針9.抗真菌藥類：制霉素片10.其他抗菌藥物：磷霉素鈉針12/10/202291一、非限制使用抗菌藥物5.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑片12/10