關于不同進食狀態下誤吸的危險因素與干預第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日目錄誤吸的概念及不良后果胃造瘺患者誤吸的預防1354

經口進食狀態誤吸的干預胃管鼻飼患者誤吸的干預6人工氣道患者誤吸的干預2吞咽功能的評估第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病歷魏××，男，80歲，于2015年3月3日13時18分因“摔傷致左髖劇痛，活動障礙1天”平車收入院，生命體征正常，骨盆X線：左股骨粗隆間粉碎性骨折，3月6日在硬膜下行左股骨粗隆間粉碎性骨折折合復位、PFNA內固定術，3月7日7:40，患者不遵醫囑進食稀飯后Spo2下降至50%，P110次/分，BP111/80mmHg，吸痰洗出稀飯，患者煩躁，嘔吐出10ml胃內容物，經過吸痰、吸氧、麻醉科氣管插管后呼吸機輔助呼吸，PH7.52，Po2：247mmHg，Pco2:32mmHg,3月8日拔出氣管插管后家屬要求轉回病房，術后第7天，患者出現體溫、血象升高，肺部感染加重后二次轉入ICU，經過治療護理后于3月16日22點27分死亡。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日誤吸的危害美國60歲以上一般狀況正常的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙，每年因吞咽障礙噎嗆致死者超過1萬人。我國有報道稱，有口腔內容物或胃管食道返流所致老年人吸入性肺炎病死率40%-60%第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日誤吸的概念誤吸：

是指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數量不一的液體或固體食物（甚至還可以包括分泌物或血液等）進入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣的全部食團隨著吞咽動作順利地進入到食管。

第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日吞咽的解剖第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日誤吸隱性誤吸：不伴有咳嗽反應誤吸量小于1ml顯性誤吸老年患者肺炎70%是由隱性誤吸引起的輕者：嗆咳重者：肺部感染氣道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭直接窒息死亡*研究表明：胃內容物誤吸是導致急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫癥（ARDS）的主要原因之一分類不良后果第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日吞咽功能評估1、反復唾液吞咽試驗取坐位或抬高床頭將四指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動作，當喉頭隨吞咽動作上舉越過示指后復位，即判斷完成一次吞咽動作?？谇桓稍镎呖稍谏嗝孀⑷?ml水再行吞咽。30s內完成3次吞咽動作則試驗通過，小于30s則提示患者有吞咽障礙風險，須進一

步評估第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日吞咽功能評估2、快速飲水試驗意思清醒，有吞咽動作，取直立坐位水杯1個，5ml湯匙1把，杯中盛冷開水50ml用5ml湯匙喝，連續5次;最后將25ml喝完評定標準1min后無嗆咳、誤吸、呼吸困難等，表示通過如出現清喉嚨、咳嗽、聲音嘶、吞咽延遲

等癥狀，Spo2下降2-4%，未通過。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日吞咽功能評估3、洼田飲水試驗體位：端坐或抬高床頭30度要求：將30ml溫開水囑如往常一樣喝下觀察：所需時間和嗆咳情況第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日

標準吞咽功能評定量表(StandardizedSwallwingAssessment,SSA)第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日標準吞咽功能評定量表第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日標準吞咽功能評定量表第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日標準吞咽功能評定量表第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日標準吞咽功能評定量表根據SSA評定結果進行誤吸風險等級劃分：

18分：誤吸風險Ⅰ級19-25分：誤吸風險Ⅱ級26-31分：誤吸風險Ⅲ級32-46分：誤吸風險Ⅳ級量表最低18分，最高46分，分數越

高，說明吞咽功能越差。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日經口進食狀態誤吸的干預觀察的內容（以下癥狀提示可能為誤吸的發生）：&進食過程中，嗓音改變&吞咽中或吞咽后咳嗽&呼吸時發出痰鳴音或咕咕聲&胸部和頸部聽診有異常的呼吸音&進食后突發的呼吸困難、氣喘，

甚至紫紺第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日體位床上半坐臥位：軀干大于30°的仰臥位，頭、

頸部前屈，偏癱側肩部墊枕。坐位：雙腳平穩接觸地面，雙膝關節屈曲90度

軀干挺直，雙上肢自然放于桌面★能坐起來不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。經口進食狀態誤吸的干預第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日經口進食狀態誤吸的干預餐具匙羹：柄長而粗，邊緣鈍厚，容量約5～10ml。碗：邊緣傾斜，加防滑墊。杯：杯口不要接觸鼻部。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日經口進食狀態誤吸的干預食物密度均勻。避免過于發粘的食物，如軟面包、糯米團不易松散、稠厚食物，這樣通過咽和食管時易變形而且很少在黏膜上殘留，如米糊加肉汁、魚丸等。避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團，以免

窒息。★稠厚較稀薄安全第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日經口進食狀態誤吸的干預食團在口中的位置：在健側舌后部或健側頰部。一口量：果醬或布丁5～7ml，濃稠泥狀食物3～5ml。進食的速度：前一口吞咽完成后再進食下一口。環境的要求：安靜，減少干擾。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日文獻報道：長期鼻飼者約24%有誤吸癥，往往伴發吸入性肺炎第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的危險因素返流：是指胃腸內容物返流至食管、咽喉

部、口腔等留置胃管：

&

異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加&胃管的留置使食管相對關閉不全，

胃內容物易反流

&胃管的留置減弱了咽反射第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的危險因素胃管的移位：患者躁動誤拔、翻身不妥等胃管的管徑：管徑越粗對食管下端括約肌

的擴張作用越大操作不當：推注或輸注速度過快，量過多病人因素：胃排空障礙第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預1、胃管的選擇硅膠：每月更換

管徑〉8mm聚氨酯：3-6個月更換

管徑〈3.3mm

第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日有學者對17例危重患者選擇大小兩種不同管徑的胃管對比研究發現：后者返流和微量誤吸的發生率低于前者第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預2、延長胃管長度：鼻尖－耳垂－劍突＋最末側孔距尖端的長度（55～70cm）。從解剖學：食管長25-30cm咽部長12cm鼻部長8cm總長45-50cm胃高度（噴門-胃體部-幽門）25-30cm置入胃管45-55cm，胃管下到哪了？第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預3、合適體位抬高床頭30-45°，注食后維持30-60min不能抬高床頭的：應左側臥位

重力作用利于胃管向幽門處，

減少返流的發生

第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預4、常用飲食及溫度混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米湯、豆漿等。有條件者可用腸內營養制劑：佳維體等。溫度：38-40度

目前主張45度左右。通過提高液溫

促進蛋白質的分解吸收，保證病人

的營養需求第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預5、營養供給方法分次注入:開始100ml/次，每次增加50-70ml2-4次后250-400ml/次,4-6次/天1000ml/天→2000-2500ml/天

意識障礙患者：200-300ml/次30min/餐

第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預推注器注食30ml/min推注過快：大量殘留和腸動力下降，胃排空延遲而致誤吸間斷滴注：4-6次/天400-500ml/次30-60min/次第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日連續滴注：起步速度為20--40ml/h，每小時

增加5--20ml最終速度80--100ml/h

最大速度不超過120ml/h

總量:第一天500ml第二天1000ml3-4天1500-2000ml

推薦使用營養泵控制滴速持續輸注

第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預6、確保胃管的位置傳統方法：聽診、觀察、回抽pH法:肺7.73，腸7.3，胃3.9X線:最有效的方法胃蛋白酶測定：代價高第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預7、減少胃殘余量監測胃殘余量：持續喂養：4～8小時/次間斷喂養：每次喂食前★胃潴留的提示：間隔2小時：100ml

間隔1小時：50％發現有胃潴留：延長輸注間隔或暫停鼻飼

或抽凈后減半量加胃腸動力藥輔助第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預★觀察：痰液的性狀是否與鼻飼內容物有關

嘔吐促進胃蠕動：多潘立酮逐漸增加管飼量第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃管鼻飼患者誤吸的干預8、妥善固定患者體位改變時會造成胃管在胃內移動導致惡心和嘔吐等癥狀9、口腔護理及時清除口腔分泌物，比僅減少口腔病

原菌，而且刺激口腔黏膜P物質釋放，

改善吞咽反射第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日胃造瘺患者誤吸的預防食物的量〈300ml/次、輸注的速度、溫度胃殘留量〉50ml，排空延遲，管飼退后胃殘留量〉100ml，不耐受，報告醫生合適的體位注食前聽診腸鳴音合理安排吸痰時間：管飼前徹底吸痰管飼后1小時不吸痰第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日人工氣道患者誤吸的干預氣管插管氣管切開機械通氣的患者第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日人工氣道患者誤吸的干預1、氣囊壓力的正常值：25-30cmH2O≥30cmH2O，器官血流開始減少=40cmH2O，導致氣管黏膜的缺血

性損傷≥50cmH2O，導致柱狀上皮的壞死第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、氣囊壓力的監測方法：手捏氣囊法：“比鼻尖軟，比鼻尖硬”最小閉合技術和最小漏氣技術：氣囊測壓表：

第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日最小閉合技術：即氣囊充氣后，呼吸時恰好無氣體從氣管導管旁漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注入小于0.5ml氣體，直到呼吸時聽不到漏氣聲為止。

減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發生誤吸，

不影響潮氣量第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日最小漏氣技術：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。