關于上消化道大出血的診治第一頁，共八十七頁，2022年，8月28日內容上消化道出血的概述和原因臨床表現的分析臨床診斷的思路檢查方法的選擇治療方法的選擇第二頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，還包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血。

第三頁，共八十七頁，2022年，8月28日

上消化道大出血：一般指①在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出現直立性頭暈，心率>120次/分，血壓<12.0kPa，或比原來基礎壓降低25%以上；③原無貧血者1、2天內血紅蛋白（Hb）<70g/L，紅細胞計數（RBC）<3×1012/L，紅細胞壓積<0.28L（28%）；④24小時內需輸血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.2002第四頁，共八十七頁，2022年，8月28日發病率急性上消化道出血是急診科醫師處理的最常見的臨床急癥之一發病率：50～150／10萬人群（英國）

102人／10萬人群（美國）發病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997第五頁，共八十七頁，2022年，8月28日病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因第六頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血的常見原因食管胃十二指腸膽胰疾病其它第七頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血的原因食管炎癥（各種原因引發的）黏膜撕裂潰瘍腫瘤食管靜脈曲張（孤立靜脈結節、靜脈曲張）第八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第九頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血的原因胃急性糜爛出血性胃炎（包括應激性潰瘍）潰瘍腫瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遺傳性毛細血管擴張癥恒徑動脈破裂出血黏膜撕裂癥第十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血的原因十二指腸糜爛、潰瘍膽道（膽石癥）出血第二十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日

第二十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日臨床表現嘔血便血暈厥周圍循環衰竭、休克第三十頁，共八十七頁，2022年，8月28日嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經直腸排出紅色血液再出血－伴發休克

(P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應經內鏡證實）臨床表現第三十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日鑒別食入的紅色食物紅色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、嘔吐物/糞便潛血試驗、血紅蛋白/紅細胞計數的檢查第三十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日臨床診斷的思路出血的方式是否與食物混合與進食的關系是否有合并的基礎疾病（如：糖尿病、動脈硬化、腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、肝硬化等）有否服藥史有無血小板減少、黃疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大第三十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內鏡檢查早期出院在監護條件下復蘇內鏡檢查最近出血主要指標靜脈曲張無最近出血指標內鏡下治療見其他指導原則在普通病房內觀察失敗失敗手術治療止血成功穩定考慮H.pylori根除治療再出血重復內鏡治療成功常規血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日檢查方法的選擇診斷和治療內鏡的優點：直接、直視、診斷部位清楚DSA：可能的動脈出血、十二指腸出血只能診斷上胃腸道鋇餐檢查：最好在出血停止后15天進行核素掃描：小腸的出血膠囊內鏡：不適合第三十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日內鏡檢查時機－出血量相對較少者：可半擇期內鏡檢查大出血者：緊急內鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療：PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日內鏡檢查－專家共識意見準確診斷出血原因－有助于治療治療性內鏡檢查－改善重癥患者的預后推薦早期內鏡檢查－最理想時機入院后次晨有經驗的內鏡醫師操作推薦急診內鏡檢查在手術室進行伴有大量出血及休克者，要求在嚴密監護支持下行急診內鏡診療PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日緊急內鏡檢查適應癥:凡是急性上消化道出血,特別是原因不明者,

在補充血容量、糾正休克、穩定病情后均可接受急癥鏡檢。診斷率高達93.9%。禁忌癥:有嚴重心肺功能不全，不能耐受內鏡檢查者，或不能配合檢查者。第三十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日內鏡檢查后的處理仍需密切監護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續出血4～6h，血液動力學穩定者可飲食或流質無須延長禁食時間PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日是否需要復查內鏡指征有活動性再出血的證據

新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十頁，共八十七頁，2022年，8月28日上消化道出血患者診療的要求負責醫師－胃腸道內、外科醫師內外科低年資醫師實行24h臨床觀察有經驗的護士護理應住院治療重癥患者→ICU收容醫院應有晝夜醫護值班及急診內鏡，有24h輸血服務，血庫應備有O型血及Rh陰性血PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日分級年齡(歲)伴發病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60無500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊上消化道出血病情嚴重程度分級第四十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日分級潰瘍病變再出血概率(%)分級潰瘍病變再出血概率(%)Ⅰa噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5出血性消化性潰瘍的Forrest分級

第四十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日Forrest分級第四十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日無無或有黑斑無病變，

Mallory-Weiss綜合征內鏡診斷伴發病內鏡下出血征象無休克*休克<60潰瘍等其他病變年齡評分上消化道惡性疾病心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發病低血壓?心動過速?≥8060－793上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散210變量上消化道出血Rockall評分第四十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日出血嚴重程度的評估

危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內鏡所見－內鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡。急性出血患者Rocket再出血及死亡危險性評估系統PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日急性上消化道出血的治療第四十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日處理原則依出血嚴重程度、原因及伴發疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日出血緊急處理（復蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復血壓識別伴發疾病并予以適當治療血液常規檢查評估出血的嚴重程度PalmarKR.GuidelineGut

2002第四十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日輕、中度出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發疾病年齡＜60歲入住普通病房病情穩定可飲水檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內鏡檢查Hp根除，抑酸劑應用，NSAIDs應用建議PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十頁，共八十七頁，2022年，8月28日重度出血處理年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測：監護儀使用，BP、P，留置導尿管，檢測血容量／h，據中心靜脈壓補充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動力學穩定后→內鏡檢查PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日2005中國急性上消化道出血診治指南

口服PPIs靜脈大劑量PPIs內鏡檢查與治療出血征象監測、液體復蘇并止血治療監護病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復內鏡治療經血管造影介入治療手術治療原發病治療及隨訪成功成功失敗失敗第五十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日一般治療迅速建立深靜脈輸液通路吸氧/避免窒息血氧飽和度、血壓、心率、呼吸等檢測胃管/三腔二囊管中心靜脈壓監測尿量監測第五十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日加強胃腸監護胃液

pH胃液、嘔吐物、糞便隱血

粘膜內pH值測定第五十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日藥物治療——首選的治療全身用藥質子泵阻斷劑（洛賽克、泮妥拉唑等）H2受體拮抗劑立止血（iv/im）局部用藥凝血酶正腎素冰水第五十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002第五十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日胃內pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚,CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第五十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內pH持續維持在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓持續阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效第五十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日推薦用藥劑量及方法洛賽克80mgivplus↓8mg/hiv維持×72hPalmarKR.GuidelineGut

2002第五十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut

2002第六十頁，共八十七頁，2022年，8月28日非門脈高壓性出血的治療步驟質子泵阻斷劑、H2受體拮抗劑或口服止血藥或注射立止血內鏡下止血DSA手術第六十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療藥物治療奧曲肽：25μg/h持續泵入施他寧：250μg/h持續泵入垂體后葉素：0.2~0.4u/分持續泵入（可與硝酸甘油或雷擊停合用）內鏡下治療硬化劑注射套扎術組織膠注射三腔二囊管第六十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日內鏡治療高頻電凝血、氬氣凝固鈦夾注射藥物噴灑組織蛋白膠第六十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日噴灑止血第六十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日注射止血治療第六十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日APC止血第六十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日止血夾活動性血管性出血尤其有效第六十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十七頁，2022年，8月28日低血容量休克的處理肘窩2個粗靜脈留置導管無肝病者，快速輸注生理鹽水→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜70g/LPalmarKR.GuidelineGut

2002第七十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日低血容量性休克

癥狀、體征和液體補充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丟失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脈率＜100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降脈壓正常或增加減低減低減低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神狀態輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液PalmarKR.GuidelineGut

2002第七十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日低血容量性休克的救治輸血、輸液，迅速糾正血容量不足糾正細胞缺氧、改善組織代謝第七十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日迅速恢復失血性休克帶來的細胞缺氧

失血性休克對人體臟器pO2的影響13I-IV級失血時胃腸pO2和心臟pO2的下降百分比(%)

胃腸細胞缺氧可削弱腸道的屏障作用,導致多臟器衰竭(MOF)第七十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日外科手術指征：內鏡治療不能有效止血時間：避免午夜～清晨7時間手術術者：有經驗的麻醉師＋有經驗的外科醫師術式：胃潰瘍－據大小、部位→胃大部切除，老年者、身體狀況不佳→簡化手術，局部切除、縫合手術選擇：迷走神經切斷術+胃切除術迷走神經切斷術+幽門成形靜脈阻斷術、門-體靜脈分流術PalmarKR.GuidelineGut

2002第七十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日對上消化道出血治療需要注意早期內鏡檢查，根據病變特征選擇治療方法評估出血的嚴重程度，實行個體化的分級治療升高胃內pH并維持>6是止血的關鍵積極治療原發病，預防再出血第七十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日預后基礎疾病性質及嚴重程度有無合并心、肺、腎、肝功能衰竭有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥第七十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日小結上消化道出血是臨床上常見的急癥要明確出血部位和病變的性質抑制胃酸分泌是治療的關鍵多種治療方法要結合應用盡早應用PPI第七十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日歐洲潰瘍出血的處理程序NEnglJMed2008;359:928-37第七十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日一、初步處理評估血流動力學狀況:P、BP（體位改變）血常規、電解質、BUN、INR、血型及配血復蘇：晶體液、血制品、吸氧必要時插鼻胃管（不做潛血試驗）靜脈使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)臨床風險評估(BlatchfordscoreorclinicalRockallscore)胃鏡檢查準備:紅霉素250mg靜滴