醫(yī)療糾紛案例討論（第一期）案例一一、案情1、外院案例：2010年4月29日10時許，葉某帶其女兒至江蘇省某縣人民醫(yī)院就診，人民醫(yī)院根據(jù)原告陳述及觀察，門診病歷上記錄患者為“川崎病”，予以進(jìn)行輸液治療，葉某支付醫(yī)療費325元。由于不知道“川崎病”是一種什么病，出于心理恐慌，葉某帶孩子又帶孩子趕往江蘇省人民醫(yī)院治療。省人民醫(yī)院認(rèn)為發(fā)熱待查，予以輸液治療，后確診為上呼吸道感染。三天后病愈。葉某以縣人民醫(yī)院誤診為由，形成糾紛。2、我院近期案例：患者應(yīng)某于 2015年3月1日主因發(fā)現(xiàn)左耳腫物2年余入院，行頭顱CT檢查，印象：左側(cè)乳突內(nèi)膽脂瘤 (破入后顱窩）。初步診斷： 1、左側(cè)外耳道腫物 2、左側(cè)面神經(jīng)麻痹。術(shù)前交代病情并簽署手術(shù)知情同意書（其中包括：必要時送病理，病理為其它，需進(jìn)一步治療；因病灶或患者健康原因，終止手術(shù)等相關(guān)內(nèi)容） 。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤色如魚肉，質(zhì)韌，集中于面神經(jīng)周圍，認(rèn)為腫瘤可能來源于面神經(jīng)，完成手術(shù)有困難。于是將外耳道腫物切開皮膚取瘤組織送快速病理檢查，病理科報告為梭形細(xì)胞良性腫瘤。為避免強(qiáng)行手術(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)與家屬協(xié)商，中止手術(shù)，建議待病情平穩(wěn)后，去上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。患方以手術(shù)白做，費用花費較大，術(shù)前交待不充分為由形成糾紛，要求醫(yī)院聯(lián)系上級醫(yī)院治療并解決費用問題。二：思考題：1、結(jié)合案例分析：初步結(jié)論與確診結(jié)論不同，是否能認(rèn)定初診系誤診？2、本院案例中，如果你是經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者做好哪些能夠更好的避免糾紛的發(fā)生。案例二一、案情1、外院案例：2014年10月11日產(chǎn)婦王某因為過期妊娠合并輕度妊娠中毒癥入住廣州市某二甲醫(yī)院醫(yī)院。為了挽救胎兒，防止腹腔感染，主刀醫(yī)生經(jīng)過與患者及其家屬溝通后，為產(chǎn)婦做了腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)， 切口為縱切口，產(chǎn)后無出血、無感染，母子平安。但是，產(chǎn)婦出院回家不久，就發(fā)現(xiàn)腹部疼痛，又回到該醫(yī)院復(fù)查。原主刀醫(yī)生診斷認(rèn)為，產(chǎn)婦的腹部疼痛是由輕度的切口疝引起。產(chǎn)婦則認(rèn)為，切口疝是醫(yī)生手術(shù)不當(dāng)引起，遂到醫(yī)院醫(yī)療投訴辦公室投訴其主刀醫(yī)生，索取一定金額的精神損失費。2、院內(nèi)案例：患者李某， 2013年5月13日因扁桃體炎入院，行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后第一日突發(fā)右咽部大量出血，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)，雖經(jīng)積極搶救，患者最終仍成植物狀態(tài)。形成糾紛。二：思考題：1、結(jié)合案例分析：切口疝及扁桃體切除術(shù)后大出血是否屬于常見并發(fā)癥，能否通過技術(shù)手段降低發(fā)生率。2、“并發(fā)癥”能否作為醫(yī)院規(guī)避責(zé)任的充分理由。3、如果你是經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者做好哪些能夠更好的避免因并發(fā)癥引起醫(yī)療糾紛。（醫(yī)生認(rèn)為該產(chǎn)婦入院時已經(jīng)出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征，選擇腹膜外剖宮產(chǎn)也經(jīng)過了醫(yī)方與患者及其家屬的積極溝通，講明手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括切口疝的發(fā)生。所有醫(yī)院沒有責(zé)任。）（患方認(rèn)為，腹部切口疝的發(fā)生與傷口愈合、腹部切口的走向有關(guān)。《外科學(xué)》教科書明確指出，腹部縱向切口疝的發(fā)生率明顯高于橫切口疝。）（《醫(yī)療事故處理條例》第33條規(guī)定：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或不能防范的不良后果不屬于醫(yī)療事故。但對什么才屬于“難以避免”卻沒有任何說法。一般認(rèn)為，在醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件下，應(yīng)當(dāng)提供與其相當(dāng)?shù)闹委熜Ч７駝t，視為不良后果。患者家屬有權(quán)要求得到同質(zhì)的服務(wù)而獲得賠償。）案例三一、案情2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為：胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于 3月后對肖某實施胃底肌瘤切除手術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生告知肖某家屬：患者脾臟已被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)生告知：是因胃底肌瘤與脾臟緊密粘連在一起，分離手術(shù)十分困難，強(qiáng)行分離可能損傷脾門處的動脈靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血，危及患者生命的后果要輕得多。為了達(dá)到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施。肖某家屬人為，醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除了脾臟，導(dǎo)致肖某失去部分胃體和脾臟，并且手術(shù)后肖某身體免疫力明顯降低， 頻發(fā)感染、頭痛、喪失了勞動能力，遂向法院起訴，請求賠償。1、請問該案件中院方存在哪些過錯。從本案醫(yī)方的醫(yī)療行為特征來看，患者被確認(rèn)為胃內(nèi)基底肌瘤且無其他病癥。醫(yī)院在沒有履行向肖某及其家屬告知義務(wù)的前提下，擅自切除了未發(fā)現(xiàn)病變的脾臟，顯然屬于治療行為的過錯，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。首先，醫(yī)方?jīng)]有向患者及其家屬履行告知義務(wù)是違法行為。根據(jù)國務(wù)院、衛(wèi)生部門等行政法規(guī)，告知義務(wù)有兩種形式：1、直接告知（患者）； 2、迂回告知（不宜向患者說明，告知患者家屬）。因醫(yī)方違反上述法定告知義務(wù)， 故是違法的。其次，醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務(wù)，不具法定免責(zé)條件。由于醫(yī)療是一種特殊行業(yè)，為了挽救患者生命采取緊急治療措施，屬于民法上的緊急避險。只有在這種情形之下的事先未履行告知義務(wù)，才能免責(zé)。但這種例外必須嚴(yán)格限制在客觀上無法征求患者及其家屬意見的緊急情況下，才能成立。本案中，屬于非緊急情況下的未經(jīng)告知而擅自切除患者脾臟的行為，屬醫(yī)療行為上的法定過錯。案例三案情：2008年4月13日，不足3歲的小男孩果果診斷患有先天性心臟病法洛四聯(lián)癥，到新一附院住院治療。新一附院根據(jù)果果住院前數(shù)月在解放軍 371醫(yī)院所做的64層CT和在本院所做的心臟超聲檢查的診斷意見，確定小男孩果果患有先天性心臟病和法落四聯(lián)癥為入院診斷。果果住院后，新一附院沒有再在對其進(jìn)行相關(guān)必要的確診檢查，便擇期進(jìn)行了法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。醫(yī)院定于2008年4月23日對果果行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。2008年4月22日的手術(shù)同意書上載明了術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的常見并發(fā)癥和術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外擬行手術(shù)名稱欄中顯示為法洛四聯(lián)癥糾治術(shù)。果果的父親在手術(shù)同意書上簽字。手術(shù)中主治醫(yī)生切開肺動脈，見肺動脈瓣增厚，呈二瓣畸形，瓣膜狹窄，考慮到果果的肺動脈瓣仍有狹窄，無法保留瓣膜，醫(yī)生便切除了肺動脈瓣后用牛心包片跨環(huán)補(bǔ)片加寬右室流出道及肺動脈。醫(yī)生切除果果的肺動脈瓣置換人工瓣膜在術(shù)前未向果果父母告知征得同意，術(shù)后未向也未向他們展示被切除的標(biāo)本。果果在經(jīng)過近一個月的住院治療后，醫(yī)療費支出近 3萬元。手術(shù)一年后，果果在新一附院再次進(jìn)行心臟彩超檢查，診斷結(jié)果為多切面可見房間隔中部連續(xù)中斷 3毫米，卵圓孔未閉，而一年前手術(shù)前的檢查結(jié)果未顯示該疾病的存在。1、該醫(yī)院在本件案例中存在哪些不足。新一附院根據(jù)果果住院前數(shù)月在解放軍 371醫(yī)院所做的64層CT和在本院所做的心臟超聲檢查的診斷意見， 確定小男孩果果患有先天性心臟病和法落四聯(lián)癥為入院診斷。果果住院后，新一附院沒有再在對其進(jìn)行相關(guān)必要的確診檢查，便擇期進(jìn)行了法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。如果新一附院對果果在術(shù)前進(jìn)行了必要的確診檢查完全可以在術(shù)前了解他的肺動脈增厚呈二瓣畸形的狀態(tài)，從而能夠確定更為完善的手術(shù)方案。由于院方的術(shù)前檢查不充分，導(dǎo)致果果固有的房間隔中部連續(xù)中斷三毫米和卵圓孔未閉的病癥未被診斷的漏診現(xiàn)象發(fā)生，使得這些病癥未能在法洛四聯(lián)癥根治術(shù)中一并予以根治，致使患者須再行二次開胸手術(shù)進(jìn)行治療。醫(yī)院在選擇人工瓣類型上沒有征得患者家屬的同意，擅自選用生物瓣進(jìn)行置換，嚴(yán)重剝奪了原告方的知情權(quán)和自主選擇決定權(quán)。2、本案例對義務(wù)工作者有什么啟示。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)櫍孕惺缇瑫詴耻娛拢囉糜谖羧眨鹊鄯Q之曰愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。

“能”，是以眾議舉寵為督：親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時，每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計日而待也 。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事也。受命以來，夙夜憂嘆，恐托付不效，以傷先帝之明；故五月渡瀘，深