教學培訓課件第十章泌尿系統疾病患兒的護理急性腎小球腎炎情境：雷雷，5歲男孩。2周前曾患扁桃體炎，目前已痊愈。兩天前出現了眼瞼、面部水腫，尿少，尿液呈洗肉水樣。來院就診。請思考：1.水腫和尿顏色改變的原因是什么？2.本病是否與扁桃體炎有關。導入急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎是一組病因不同,急性起病,以水腫、血尿、蛋白尿和高血壓為主要表現的臨床綜合征其發病率占小兒泌尿系統疾病的第一位多見于5~14歲兒童，男女發病率之比為2：1概述急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎急性鏈球菌感染后腎炎和非鏈球菌感染后腎炎大多數為鏈球菌感染后腎炎概述多種病原體均可引起急性腎炎絕大多數是由A組-溶血性鏈球菌感染后引起鏈球菌感染免疫復合物復合物嵌頓在腎小球激活補體腎小球炎癥病變基底膜損傷血細胞及蛋白外漏血尿、蛋白尿、管型尿細胞腫脹、增生腎小球毛細血管狹窄或閉塞腎小球濾過下降鈉、水潴留高血壓水腫、少尿高血壓腦病嚴重循環充血腎衰竭病因與發病機制臨床表現１．前驅感染90％病例有鏈球菌的前驅感染，以呼吸道及皮膚感染為主

呼吸道6-12天（平均10天），發熱、頸淋巴結大、咽部滲出皮膚感染14-28天（平均20天）１．前驅感染全身不適、乏力發熱、頭痛、頭暈食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛咳嗽、氣急臨床表現２．典型表現多數急性起病,突然出現水腫、血尿、高血壓（１）水腫最常見和最早出現的癥狀常常是晨起眼瞼、面部水腫，以后波及全身，水腫多為輕、中度指壓凹陷不明顯水腫同時尿量減少一般１周后隨著尿量增多水腫逐漸消退臨床表現２．典型表現多數急性起病,突然出現水腫、血尿、高血壓（２）血尿起病時幾乎均有血尿，輕者僅鏡下血尿約50%~70%為肉眼血尿肉眼血尿多在1~2周內消失鏡下血尿消失較慢，約需1~3個月或更長時間可伴不同程度的蛋白尿，有20%可達腎病水平臨床表現２．典型表現多數急性起病,突然出現水腫、血尿、高血壓（２）血尿中性或堿性酸性臨床表現２．典型表現多數急性起病,突然出現水腫、血尿、高血壓（３）高血壓約30%~８0%的患兒有高血壓血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比學齡前≥120/80mmHg學齡兒≥130/90mmHg一般于1~2周后隨尿量增多而降至正常血壓常為（120~150）/（80~110）臨床表現水鈉潴留血容量增加表現類似心衰a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕啰音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰c.肝短時間內增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發生在起病一周內，少數突然發生。臨床表現３．嚴重病例：多發生在起病1~2周內，病情急劇惡化甚至危及生命①嚴重循環充血３．嚴重病例：多發生在起病1~2周內，病情急劇惡化甚至危及生命①嚴重循環充血

實際為腎濾過率降低所致的水鈉潴留臨床表現水鈉潴留血容量增加表現類似心衰３．嚴重病例：多發生在起病1~2周內，病情急劇惡化甚至危及生命②高血壓腦病機理：由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，嚴重者突然出現驚厥、昏迷血壓常為（150~160）/（100~110）mmHg以上臨床表現３．嚴重病例：多發生在起病1~2周內，病情急劇惡化甚至危及生命③急性腎功能不全少尿、無尿，引起氮質血癥、電解質紊亂、代謝性酸中毒持續一周左右，隨尿量增加而消失臨床表現4．非典型表現①無癥狀性急性腎炎有前驅感染史僅有鏡下血尿，無其它臨床表現血清鏈球菌抗體增高，一過性血清補體下降臨床表現4．非典型表現②腎外癥狀性急性腎炎有水腫、高血壓、有時甚至出現高血壓腦病或嚴重循環充血尿改變輕微或正常有鏈球菌前驅感染和血C3明顯下降臨床表現4．非典型表現③以腎病綜合征表現的急性腎炎以急性腎炎起病，但水腫、蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現癥狀持續時間長，預后差，部分可轉化為慢性進行性腎炎臨床表現可見紅細胞、白細胞增多，尿蛋白（+~+++），可有透明、顆粒或紅細胞管型尿液檢查輔助檢查①常有輕、中度貧血，紅細胞及血紅蛋白輕度降低，白細胞可增多或正常；血沉增快（增高程度與疾病嚴重程度無關，多在2～3月恢復正常）②多數病例可見ASO滴度升高，3-6個月后恢復正常血液檢查ASO不高可能有兩個原因：a.早期使用青霉素b.皮膚感染引起者陽性率低輔助檢查③血清補體測定早期血清C3下降，6~8周恢復正常＞8周不恢復者應考慮其他腎小球疾病④嚴重病例可有血尿素氮和肌酐升高對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例診斷有重要意義血液檢查輔助檢查本病為自限性疾病，無特效治療措施主要是對癥治療、加強觀察、及時處理重癥病例休息、限制水和鈉鹽應用利尿劑和降壓藥應用青霉素等抗感染，療程１０~1４天對癥治療防治要點嚴重病例嚴格限制水、鹽攝入加強利尿和降壓必要時采用透析療法對癥治療本病為自限性疾病，無特效治療措施主要是對癥治療、加強觀察、及時處理重癥病例防治要點預防要點：改善居住環境，提高衛生水平加強體格鍛煉，增強身體素質避免和減少上呼吸道感染，及時治療化膿性感染等預防要點1.體液過多與腎小球濾過率下降，水、鈉潴留有關2.潛在并發癥嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎衰竭3.營養失調：低于機體需要量與水腫、限鹽致食欲下降有關4.有遵守治療方案無效的危險與病程較長、醫源性限制較多有關護理診斷1．休息：一般起病2周內應臥床休息,待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后可下床輕微活動或戶外散步2~3個月后，血沉恢復正常，方可上學，但不劇烈活動Addis計數正常后可恢復正常活動生活護理護理措施生活護理護理措施2．飲食：給予高糖、高維生素、適量蛋白質、適量脂肪的低鹽飲食水腫、高血壓時應限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/(kg·d)為宜，水分以不顯性失水加尿量計算有氮質血癥時應限制蛋白質的攝入，控制在0.5g/(kg·d)，并給予優質動物蛋白尿量增多、氮質血癥消除后應盡早恢復蛋白質供應，以保證兒童生長發育的需要