中心靜脈穿刺置管術(shù)第一頁，共三十八頁。一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引起血流動力學(xué)變化較大的手術(shù)2.重癥休克病人的手術(shù)或搶救3.手術(shù)較大術(shù)中需要大量快速輸血輸液第二頁，共三十八頁。4.心血管代償功能不全實施危險性較大的手術(shù)5.胃腸外高能營養(yǎng)6.安起搏器7.科研第三頁，共三十八頁。二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機(jī)制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者第四頁，共三十八頁。三、插管途徑1.頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈第五頁，共三十八頁。第六頁，共三十八頁。頸內(nèi)靜脈優(yōu)點：并發(fā)癥相對少缺點：受體位限制穿刺方法：高、中、低位以右側(cè)首選：無胸導(dǎo)管、右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈為一直線、右側(cè)胸膜頂較低第七頁，共三十八頁。操作要點頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，小兒肩背部必須墊高中高位需摸清頸內(nèi)動脈走行，平喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平進(jìn)針低位可憑解剖標(biāo)志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角第八頁，共三十八頁。第九頁，共三十八頁。第十頁，共三十八頁。第十一頁，共三十八頁。鎖骨下靜脈優(yōu)點：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點：并發(fā)癥相對多，誤入動脈后不容易壓迫止血第十二頁，共三十八頁。第十三頁，共三十八頁。第十四頁，共三十八頁。第十五頁，共三十八頁。操作要點上肢垂直于體側(cè)略外展鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內(nèi)指向胸骨鎖骨端的后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣第十六頁，共三十八頁。股靜脈優(yōu)點：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中急救并發(fā)癥相對少缺點：感染機(jī)會多測定cvp值有誤差深靜脈血栓第十七頁，共三十八頁。操作要點腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm、針與皮膚呈45°角方向：對側(cè)耳部推薦低位：腹股溝韌帶下５cm左右、股動脈搏動內(nèi)側(cè)，便于消毒隔離第十八頁，共三十八頁。第十九頁，共三十八頁。頸外靜脈優(yōu)點：操作簡單、并發(fā)癥少有凝血障礙者可選缺點：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

第二十頁，共三十八頁。操作要點頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導(dǎo)絲引導(dǎo)可通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進(jìn)入上腔靜脈第二十一頁，共三十八頁。第二十二頁，共三十八頁。四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、三通、刀片、針線、小敷料、測壓板、水平尺、肝素第二十三頁，共三十八頁。2、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作檢查穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器等，注射器肝素化初學(xué)者用玻璃注射器試穿第二十四頁，共三十八頁。左手摸動脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入30cm后退針和注射器擴(kuò)皮膚及皮下順導(dǎo)絲送導(dǎo)管12-15cm（小兒：穿刺點至鎖骨中線第二肋間的距離）退導(dǎo)絲，堵住出口以免進(jìn)入空氣，回血通暢后注入少量肝素，側(cè)管回血通暢注入少量肝素固定導(dǎo)管，縫合兩針連接液體及測壓管第二十五頁，共三十八頁。五、測壓方法換能器測壓水壓力計測壓零點：腋中線第4肋間側(cè)臥位：脊柱右緣第二十六頁，共三十八頁。六、影響中心靜脈壓測定值的因素導(dǎo)管位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊第二十七頁，共三十八頁。七、常見并發(fā)癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現(xiàn)：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預(yù)防：定位準(zhǔn)，進(jìn)針勿過深，術(shù)前、術(shù)后仔細(xì)聽呼吸音處理：抽氣、必要時行閉式引流第二十八頁，共三十八頁。2.血胸、水胸原因：刺破動靜脈和胸膜，導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側(cè)頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開調(diào)節(jié)器，觀察回血是否通暢處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內(nèi)血液，必要時閉式引流、輸血脹肺、抗感染等第二十九頁，共三十八頁。3、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接與大氣相通。肺動脈栓塞、心腦動脈栓塞（有房、室缺者）預(yù)防：導(dǎo)管銜接好，穿刺時清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴(yán)防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對癥處理第三十頁，共三十八頁。4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過慢預(yù)防：術(shù)中注意cvp過高，血液回流至導(dǎo)管內(nèi)時間過長而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時勿強(qiáng)行通管防止栓子脫落。第三十一頁，共三十八頁。5、感染穿刺局部或靜脈感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，留管超過3天者，1~2天換一次藥，7-10天應(yīng)撥除或重新穿刺處理：拔除導(dǎo)管，用抗菌素第三十二頁，共三十八頁。6、血腫原因：誤刺破動脈、反復(fù)穿刺處理：局部壓迫７、心肌穿孔：導(dǎo)絲或?qū)Ч芴玻挥昧淤|(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深第三十三頁，共三十八頁。八、特殊情況及處理置導(dǎo)絲困難：穿刺針未完全在血管中鎖骨下靜脈穿刺時導(dǎo)絲置于頭側(cè)頸內(nèi)靜脈誤入動脈第三十四頁，共三十八頁。2、導(dǎo)管打折原因：退導(dǎo)絲過早表現(xiàn)：側(cè)管血液回流通暢，主管血液回流不通暢處理：重新放入導(dǎo)絲置管第三十五頁，共三十八頁。九、5-2法則適用于低血容量、無左心衰患者動態(tài)觀察cvp(單位：cm?H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停止輸液2-5觀察10min，不升再輸<2繼續(xù)輸?shù)谌摚踩隧摗Ｊvp與血壓的關(guān)系CvpBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容梗概中心靜脈穿刺置管術(shù)。1.心血管大手術(shù)或引起血流動力學(xué)變化較大的手術(shù)。穿刺方法：高、中、低位。針干與中線平行，與皮膚成30-40°角。鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm。優(yōu)點：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中。腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm、針與皮膚呈45°角。導(dǎo)絲引導(dǎo)可通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進(jìn)入上腔靜脈。皮消、鋪無菌單，注意無菌操作。檢查穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器等，注射器肝素化。左手摸動脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入30cm后退針和注射器。刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側(cè)頸外靜脈。處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內(nèi)血液，必要時閉式引流、輸血脹肺、抗感染等。原因：深吸氣時腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接與大氣相通。肺動脈栓塞、心腦動脈栓塞（有房、室缺者）。預(yù)防：導(dǎo)管銜接好，穿刺時清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸