感染專業醫師

議

抗菌藥物管理本報告的邏輯起點抗菌藥物濫用是專業知識不足和社會問題共同作用的結果；抗菌藥物濫用是短期、局部利益侵犯長期、社會利益；抗菌藥物管理是一個科學問題，行政強勢介入是因為專業團隊無力解決制度問題和對抗各種利益力量；抗菌藥物管理回歸科學將是終極理想；作為一個參與抗菌藥物管理的感染專業醫生，從較宏觀的角度談體會、思考；提綱成績與挑戰；宗旨和策略；科學管理；優化品種；醫院之外；成績抗菌藥物合理應用得到空前重視；風氣扭轉；體系建立：醫院抗菌藥物監測；抗菌藥物與耐藥監測網；醫院多學科管理團隊；感染醫師、藥師培養和臨床微生物室建設得到重視；各種培訓項目（星火、烽火、監測網、培元計劃）；抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用率）抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用強度）開始抗菌藥物臨床應用專項整治活動抗菌藥物整治成效手術組預防用藥抗菌藥物使用率變化抗菌藥物整治成效25.6%22.6%1.06%9.9%Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用率變化上海市藥品集中采購總量年份招采總額（億元）抗菌藥總額（億元）抗菌藥比重（%）2009216.438.417.82010244.440.816.72011266.036.613.82012305.737.212.22013350.238.811.12014339.537.511.0問題與挑戰抗菌藥物使用量下降更多源自預防用藥減少；治療性應用不合理仍極為多見；耐藥革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用帶來極大挑戰；經驗治療藥物選擇節節升高；使用量、醫療費用的大幅增長！如泛耐藥鮑曼不動桿菌治療方案：美羅培南2gq8h+替加環素100mgq12h（首劑加倍），每天5DDDs；醫院之外毫無改觀；提綱成績與挑戰；宗旨和策略；科學管理；優化品種；醫院之外；宗旨與策略宗旨：合理用藥，減少濫用，阻遏耐藥；改進醫療質量與安全；安全、有效、經濟地治療患者；不是為了檢查、評比；策略：借助行政力量的推動；感控與抗菌藥管理并重；科學、務實，力爭長效；抗菌藥物濫用與細菌耐藥惡性循環耐藥菌出現與廣泛傳播抗菌藥物過度使用打破惡性循環耐藥菌出現與廣泛傳播抗菌藥物過度使用抗菌藥物合理應用改進院感防控措施××管理體系多部門合作，各盡所長：醫務處；藥劑科；感染、呼吸、ICU等專業醫師（后兩者非長遠之計）；院感科；信息科、質控部門；行政支持與專業決策；專業隊伍建設專業隊伍建設是關鍵；感染專業臨床醫師：目前多數從事肝炎等診治；細菌感染診治和抗菌藥物合理應用能力不足；需要轉型，能力建設極為緊迫（培元計劃）；感染專業臨床藥師：培訓體系建立，學習熱情高；知己知彼，揚長避短：重給藥方案優化、藥物相互作用、不良反應和宏觀管理，慎點評診斷和藥物選擇；先能力，再權力！提綱成績與挑戰；宗旨和策略；科學管理；優化品種；醫院之外；科學與政策依據科學依據：《抗菌藥物臨床應用指導原則》是最高科學依據，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國、內外診治指南是重要參考，但要注意地區流行病學差異和指南質量問題；政策依據：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》具最高行政權威（規章）；各年度全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案；與《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應修正；專家不出餿主意，不誤導管理部門；改進方向深度（形式-----內涵）：行政辦法→科學（指導原則、臨床指南）；指標→合理（仍是漫漫長路）；減少特殊使用級藥物使用；優化品種；糾正錯誤認識、做法；廣度：二級、一級醫院、民營醫院；非中心城市、縣城和農村；持久性（如何制度化、常態化）；例一：抗菌藥物的給藥方案時間依賴性藥物（β內酰胺類）應一天多次給藥；已成定論并被傳播多年，知曉度高；但實際執行極差；如何知行合一？臨床藥師大有可為：容易評判和干預；例二：頭孢菌素皮試沒有科學依據：抗原不明，無統一方法和判斷標準；無循證醫學證據支持其期預測作用；陽性率遠高于實際過敏率；被原來越多推行，甚至寫入規章；這種典型的懶政行為危害巨大：嚴重縮窄患者選擇；抗菌藥物升級（碳青霉烯類）；大量人力、物力浪費；虛假安全感；估算僅羅氏芬皮試的代價皮試藥物等成本約1億元；護士工作時間約24萬小時；患者和家屬等待時間？？？陽性率10～100%，多數30%以上（北京10余家醫院調查結果），許多患者因此失去最好治療選擇；塑料廢物約50噸，焚燒產生二噁英18.g，可殺死月65萬人；所幸近期CFDA批準刪除說明書上要求皮試內容；提綱成績與挑戰；宗旨和策略；科學管理；優化品種；醫院之外；嚴格限制抗菌藥物品種、品規目標：優化結構，滿足臨床合理需要；有幾項規定過嚴：品種三級醫院限50種，二級醫院35種更少；碳青霉烯類不超過3個品規；抗真菌藥物不超過5個品種；可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要；不要忘記宗旨，舍本逐末；必須遵守，但應在規則下減少其弊端(允許向衛生計生委備案申請增加品種)；選用原則與策略先專業（藥學、感染、呼吸、血液、ICU等專科)討論，再藥事委員會審核；先將抗菌藥物按品種分類：類別多元化，延緩耐藥；同類藥物確保主流品種（常用、優效、安全、循證醫學證據多、主流指南推薦；考慮醫院學科設置、衛生經濟學；一品雙規：品牌(質量）與仿制品（價格）兼顧不同需求和利益；2個仿制品？兒科劑型？；目前品種管理的誤區認為品種越少越好；李鬼趕走李逵（尤其氟喹諾酮類、酶抑制劑復方）；一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選：如青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶（今后部分品種不計入50/35品種數？）;新藥進入困難：達托霉素，替加環素，厄他培南，泊沙康唑…慎重選擇抗菌藥物一家醫院的抗菌藥物處方集反映該院的學術、管理乃至價值觀；一個醫生的抗菌藥物處方習慣反映其學術、醫德水平；醫院抗菌藥物處方集的優化是合理應用的重要基礎；提綱成績與挑戰；宗旨和策略；科學管理；優化品種；醫院之外；醫院之外的問題消弱了醫院的努力眾多部門管藥：CFDA、發改委（物價局）、衛生計生委、醫保部門、招標辦；不合理定價和新藥定義錯誤惡果累累；藥品供應：爛藥泛濫；該有的沒有（重要藥物供應無保障）；同一品種大量廠家生產；質量不能保證；利益誘惑；醫療外濫用消弱了改進臨床應用的意義！不合理定價助長濫用：一代頭孢藥物價格（元）備注頭孢唑林1.2/0.5g代表藥物頭孢噻吩48.0/0.5g腎毒性大，棄用多年又復用頭孢硫脒43.9/0.5g優點不明顯頭孢噻吩、頭孢硫脒目前被大量用于外科預防用藥；改進方向政府管理部門的導向作用：只批準真正有價值的新藥；如無突出優勢“新藥”，價格不能高于同類產品；藥物定價咨詢機制（患者、醫生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發需要的利潤；減少藥品流通環節；革除短視的地方保護行為；改進方向唾棄唯低價為標準的“偽政治正確”：低價不能保證質量；低價不能保證供應；低價損害藥廠研發潛能；國家衛生計生委吳湞副主任：“價格低沒好藥”；說出常識真的不易！價格調整應該雙向：高價藥物逐