腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼及危重患者

血糖管理

耳鼻咽喉科

尚振林2017-09-21目錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與高血糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理血糖控制目標(biāo)？攝入多少熱量？營(yíng)養(yǎng)液的種類？胰島素注射方案？注射時(shí)間？營(yíng)養(yǎng)液分配？一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念

是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑：有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與高血糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）已成為重癥患者最理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[1][2]。伴有胰島素抵抗的高血糖是重癥患者糖代謝改變的特點(diǎn)，不論既往是否有糖尿病史，高血糖是營(yíng)養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥。應(yīng)激性高血糖可作為一個(gè)獨(dú)立的因素影響危重患者的預(yù)后[3][4]。因此，在EN支持期間應(yīng)關(guān)注血糖并給予恰當(dāng)?shù)难强刂啤1]HeylandDK.DhaliwalR.Droverjw.et.al.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated.criticallyilladultpatients.JPEN.2003.27:355-373[2]向迅捷.腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者臟器功能影響的對(duì)比研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2006,15:613-615[3]趙曉東.孟海東.姚詠明.創(chuàng)傷胰島素抵抗與血糖控制治療.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2006,18:766-768.[4]KrinsleyJS,Associationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatients.MayoClinProc.2003.78:1471-1478應(yīng)激性高血糖定義：指機(jī)體遭受打擊后血糖高于正常范圍，不論既往是否合并有糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2次空腹血糖水平≥7mmol/l或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。

2次空腹血糖在6.1-7.0mmol/l或隨機(jī)血糖在7.8-11.1mmol/l,則為糖耐量受損。糖化血紅蛋白（HbA1c）正常。

----《內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第五版）》四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖管理危重患者血糖

2009年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACA）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）聯(lián)合發(fā)布有關(guān)住院患者糖尿病與血糖控制的共識(shí)聲明：建議大多數(shù)危重癥患者的血糖應(yīng)控制在7.8-10.0mmol/l之間，并視患者的具體情況而定，但患者血糖＜6.1mmol/l或＞10mmol/l都是不可接受的。EN時(shí)血糖管理

1、飲食：不同營(yíng)養(yǎng)液對(duì)患者血糖影響不同，針對(duì)糖尿病患者首選康全力，關(guān)注鼻飼的方式。2、藥物護(hù)理：常用胰島素泵，有效期24小時(shí)（與泵管對(duì)胰島素的吸附作用有關(guān)）3、并發(fā)癥的觀察：高血糖接受高熱膳（6.28-8.37）×103KJ/L等低血糖：原因胰島素泵的使用

病例患者女性，50歲，診斷為腦外傷。入院時(shí)血糖21.1mmol/l,予靜脈泵控胰島素，現(xiàn)血糖趨于穩(wěn)定，連續(xù)3天觀察，波動(dòng)在6.5-9.5mmol/l之間。現(xiàn)改為皮下胰島素注射。患者現(xiàn)神志淺昏迷，四肢刺痛回縮，GCS：2+2+3=7分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞代BID。護(hù)理級(jí)別為一級(jí)、病重。體重：55KG，身高：157CM。血糖控制目標(biāo)危重患者血糖維持7.8-10.0mmol/l；非危重患者餐前血糖＜7.8mmol/l,隨機(jī)血糖＜10.0mmol/l.

《2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南》熱量計(jì)算患者現(xiàn)神志淺昏迷，四肢刺痛回縮，GCS：2+2+3=7分，體重：55KG，身高：157CM。每日所需總熱量=理想體重每日每公斤理想體重所需熱量BMI=體重（kg）/身高（M）2=55/1.572=22.3（正常：18.5-24）現(xiàn)每日所需總熱量=（157-105）*20=1060kcal營(yíng)養(yǎng)液的選擇瑞代適合于糖尿病患者，是專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)。其配方符合國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)的推薦和要求。提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點(diǎn)，處方中碳水化合物，主要來(lái)源于木薯淀粉和谷物淀粉。因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖復(fù)合。瑞代500ml提供能量450kcal。根據(jù)計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)熱量每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1000瑞代。營(yíng)養(yǎng)液的輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)血糖影響較大，8-24小時(shí)均勻給予。營(yíng)養(yǎng)液：持續(xù)勻速泵控，糖分不變。速度：80ml/h連續(xù)輸注12.5小時(shí)。胰島素總量危重患者離不開營(yíng)養(yǎng)支持，但嚴(yán)重應(yīng)急狀態(tài)下的不恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持又常常是導(dǎo)致高血糖的重要因素營(yíng)養(yǎng)液所含碳水化合物與胰島素比例常規(guī)按4:1。計(jì)算出所需胰島素的總量瑞代500ml中碳水化合物占77.5g。需胰島素77.5/4=19.3u,則1000ml瑞代共需要胰島素38.75u,約39u。密切監(jiān)測(cè)血糖從靜脈泵控胰島素過渡到皮下注射胰島素。第一天Q1h監(jiān)測(cè)血糖,當(dāng)連續(xù)3次測(cè)量值都在目標(biāo)范圍內(nèi)后,改為Q2h監(jiān)測(cè).連續(xù)三天血糖波動(dòng)在7.0-10.0mmol/l之間,則改為每日測(cè)8次,早飯前、后，中飯前、后，晚飯前、后，睡前，03:00血糖。評(píng)價(jià)：皮下注射胰島素5d內(nèi),患者餐前血糖波動(dòng)在6.6-8.2mmol/l，餐后血糖波動(dòng)在7.0-10.1mmol/l，夜間波動(dòng)在6.6-9