后循環缺血

定義：是指后循環的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像(DWI)發現約半數的后循環TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環缺血涵蓋后循環的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。

我們在臨床應用過程中，凡明確為梗死或短暫性缺血的患者，不要給與本診斷，而盡量給與確切診斷，諸如：小腦梗死、腦干梗死等等。本診斷在我們臨床實踐中，其實就是椎基底動脈供血不足。這是很片面的，因為后循環缺血是個很大的診斷，要給它寫鑒別診斷，必須根據臨床癥狀，但是缺血總有一個必須的鑒別診斷，那就是出血，其余的可以根據病狀加減。

此處總結了眩暈的鑒別診斷：

小腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態下發病，多數表現突然起病的眩暈，頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側周圍性面癱。少數呈亞急性進行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內引枕大孔疝而死亡。顱腦影像學可以明確診斷。

美尼爾病：又稱內耳性眩暈或發作性眩暈，為內耳的一種非炎癥(淋巴代謝障礙)性疾病，本病以突發性眩暈、耳鳴、耳聾或眼球震顫為主要臨床表現，眩暈有明顯的發作期和間歇期。病人多數為中年人。發作性眩暈、耳鳴耳聾、惡心嘔吐、眼球震顫為四大主癥。可有或無頸椎病的癥狀。顱腦影像學檢查無異常，部分患者頸部的突然轉動而誘發本病。

基底動脈偏頭痛：患者有反復的腦干及小腦功能障礙，在基底動脈偏頭痛發作時出現眩暈、復視、步態蹣跚、共濟失調、感覺異常、失明及焦慮不安，有些患者有意識喪失。腦血流的檢查發現，在顳頂枕區常有缺血性改變。經顱多普勒可發現BA及MCA血流速度持續增快。

前庭神經元炎:是一種前庭神經元的病變，病變部位可位于前庭神經核、前庭神經、前庭神經節及前庭神經末梢的整個通路上。一般認為可能為病毒感染所致。發病年齡一般為20-60歲（平均39歲）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃腸道感染史。起病突然，常在睡醒后發病，臨床表現為嚴重、持續性眩暈，伴跌倒，閉目臥床、不敢動、不敢睜眼，劇烈嘔吐，持續性快速眼球震顫，無耳鳴耳聾及神經系統體征。通常發作2-3天后癥狀減輕。

神經官能性眩暈：病人癥狀表現為多樣性，頭暈多系假性眩暈，常伴有頭痛、頭脹、沉重感，或有失眠、心悸、耳鳴、焦慮、多夢、注意力不集中、記憶力減退等多種神經官能癥表現，無外物旋轉或自身旋轉、晃動感。顱腦影像學檢查正常，神經系統體查正常。

診療計劃：

1、

腦血管科護理常規，二級護理，低鹽低脂飲食，監測血壓。

2、

進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質、纖維蛋白以及頸部血管彩超、TCCD、頸椎平片等，以助診療。

3、

抗血小板聚集：拜阿司匹林。

4、

擴張腦血管，保護神經元：尼莫地平。

5、

降血脂，穩定斑塊：阿托伐他汀。

6、

改善循環供血：丹參川芎嗪。

7、

清除自由基，保護腦神經元：依達拉奉。高血壓性（自發性）腦出血

鑒別診斷：

腦血栓形成：本病多見于50～60歲以上有動脈硬化的老年人。常于安靜時或睡眠中發病，由于血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使腦血液循環障礙、腦缺血或梗死。可出現頭痛頭暈、口齒不清、口角歪斜、肢體麻木無力等癥狀，神經系統檢查可發現定位體征，意識多清楚，顱內壓增高不明顯，顱腦影像學檢查可以明確診斷。

腦栓塞：指因異常的固態、液態、氣態物體（被稱作栓子）沿血循環進入腦動脈系統，引起動脈管腔閉塞，導致該動脈供血區局部腦組織的壞死，臨床上表現為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發生的局源性神經功能缺損癥狀。起病急，進展迅速，有風濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或／及身體其他部位（視網膜、腎、脾）栓塞的證據。神經系統查體有定位體征，顱腦影像學檢查可以發現缺血或梗死區。

急性硬膜下血腫：于急性顱腦外傷后在硬腦膜與蛛網膜之間由于橋靜脈破裂出血，患者有明確的外傷史，可迅速出現因血腫壓迫而導致的局造性神經定位體征，頭顱CT可見硬膜下出血，可迅速出現頭痛嘔吐等高顱壓癥狀，結合外傷史及腦CT可以確診。

顱內占位：常慢性起病，以局造性神經功能缺損為主要表現，癥狀漸進加重，出現頭痛嘔吐等高顱壓表現，患者一般有其他部位的腫瘤病史，顱腦影像學檢查可以明確診斷。

CO中毒：（對于昏迷患者）常見于有CO接觸的患者，首發癥狀以意識障礙為主，早期常無明顯的神經定位體征，顱腦影像學檢查早期無異常，嚴重者可出現腦水腫，血COHb可升高。確診依靠明確的病史。

診療計劃：

1、

腦血管科護理常規，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監測并穩定控制血壓、心電監護，注意呼吸瞳孔等變化。

2、

進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質、纖維蛋白等以助診療。及時復查血常規、肝腎功、顱腦CT。

3、

患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。

4、

脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。

5、

低溫腦保護治療。

6、

預防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。

7、

保護胃粘膜：奧美拉唑。

8、

補充水電解質，保持水電解質平衡。

9、

注意血腫變化，必要時手術治療。

10、

預防繼發性癲癇：卡馬西平。

11、

預防腦血管痙攣：尼莫地平。蛛網膜下腔出血

鑒別診斷：

腦栓塞：指因異常的固態、液態、氣態物體（被稱作栓子）沿血循環進入腦動脈系統，引起動脈管腔閉塞，導致該動脈供血區局部腦組織的壞死，臨床上表現為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發生的局源性神經功能缺損癥狀。起病急，進展迅速，有風濕性心臟病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或／及身體其他部位（視網膜、腎、脾）栓塞的證據。神經系統查體有定位體征，一般無腦膜刺激征，顱腦影像學檢查可以發現缺血或梗死區。

小腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態下發病，多數表現突然起病的眩暈，頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側上下肢共濟失調而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側周圍性面癱。一般不出現腦膜刺激征，顱腦影像學可以明確診斷。

腦膜炎：真菌性化膿性或者病毒性腦膜炎均可出現頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，病初先有發熱，以頭痛發熱等上呼吸道感染的癥狀為最初表現，CSF可見感染的表現，腰穿腦脊液中常無紅細胞，顱腦影像學檢查蛛網膜下腔無出血。

診療計劃：

1.腦血管科護理常規，一級護理，密切監測血壓，心電監護，保持大小便及呼吸道通暢。

2、安靜絕對臥床。

3、降顱內壓：甘露醇。

4、調控血壓、防治腦血管痙攣：尼莫地平。

5、鎮痛、鎮靜、鎮吐：冬眠合劑。

6、抗抽搐：卡馬西平

8、補充水電解質，保持水電解質平衡。

9、防治再出血：氨基己酸

10、腦脊液置換療法。

11、密切觀察病情變化，必要時側腦室穿刺引流。

12、選擇合適時機行腦CTA或DSA，以發現病因，積極治療。海綿竇血栓形成

鑒別診斷：

1、

眶蜂窩組織炎：為眶內軟組織的一種急性化膿性炎癥，常單側發病，眼球固定多不完全，瞳孔間接對光反應消失者甚少，同時全身癥狀亦較輕。嚴重者可以出現炎癥向顱內蔓延而引起海綿竇血栓形成、形成腦膜炎或腦膿腫而致命。根據病史先后可以做出鑒別。CT檢查可以協助診斷。

2、

眶內腫瘤：眶內腫瘤繼發感染時，與海綿竇血栓形成相似，但此種感染癥狀常發生于眼球突出之后，現有腫瘤的病史，可根據病史加以鑒別。CT檢查可以協助診斷。

3、

甲狀腺功能亢進癥：是一種常見病，多發病，原發性甲亢最為常見，是一種自體免疫性疾病。可以出現雙眼突出，但是常有其他高代謝癥候群，血甲狀腺激素升高，影像學可見甲狀腺腫大。

診療計劃：

1、

腦血管科護理常規，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監測并穩定控制血壓、心電監護，注意呼吸瞳孔等變化。

2、

進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質、纖維蛋白等以助診療。及時復查血常規、肝腎功、CT。

3、

患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。

4、

緊急溶栓治療，并行抗凝治療。

5、

脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。

6、

低溫腦保護治療。

7、

預防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。

8、

保護胃粘膜：奧美拉唑。

9、

補充水電解質，保持水電解質平衡。

10、

活血，改善循環：丹參川芎嗪

11、

改善血容量，補液治療。上矢狀竇血栓形成

鑒別診斷：

腦出血：患者一般為老齡，常伴有高血壓等危險因素，于活動中動態下發病，多數表現突然起病頭痛，頻繁嘔吐，一側上下肢無力，重癥大量出血者呈迅速進行性顱內壓增高，很快進入昏迷。多在48小時內因枕大孔疝而死亡。顱腦影像學可以明確診斷。

腦膿腫：常由于面部、外耳道等感染后出現，表現為發熱、頭痛、顱內壓力升高出現嘔吐等表現，嚴重者出現定位體征，昏迷，顱腦CT可以發現病灶，腰穿腦脊液壓力升高，出現感染表現。確診依據病史和影像學表現。

顱內腫瘤：常無明確病史，進展相對緩慢，早期可無癥狀，顱內壓力升高的癥狀一般最早出現，表現為頭痛、嘔吐、視力障礙。逐漸可出現占位性定位體征，腦CT可以發現病灶，可強化。若有其他部位的腫瘤依據，則進一步可以佐證顱內轉移性占位的可能。

診療計劃：

1、

腦血管科護理常規，一級護理，低鹽低脂飲食，密切監測并穩定控制血壓、心電監護，注意呼吸瞳孔等變化。

2、

進一步查血脂、血糖、肝腎功能、電解質、纖維蛋白等以助診療。及時復查血常規、肝腎功、CT。

3、

患者臥床，保持大小便、呼吸道通暢。吸氧改善腦供氧。

4、

緊急溶栓治療，并行抗凝治療：低分子肝素。

5、

脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉。

6、

低溫腦保護治療。

7、

預防肺部感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉。

8、

保護胃粘膜：奧美拉唑。

9、

補充水電解質，保持水電解質平衡。

10、

活血，改善循環：丹參川芎嗪

11、

改善血容量，補液治療。高血壓腦病

鑒別診斷：

1、

高血壓血壓危象：患者多有高血壓病史，在緊張、疲勞、突然停服降壓藥、及嗜鉻細胞瘤陣發性高血壓發作等誘因作用下，血壓急劇上升，以收縮壓升高為主，多表現為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊以及心臟、腎臟等靶器官缺血癥狀，腦水腫癥狀不明顯。

2、

腦出血：患者多有高血壓病史，通常在活動、情緒激動及突然用力時出現局灶性神經功能缺損，可伴有血壓升高、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者意識喪失成昏迷狀態，行頭顱CT示可見腦內高密度的新鮮血腫。

3、

蛛網膜下腔出血：患者多在劇烈活動、用力或情緒激動時出現爆裂樣局限的頭痛，嘔吐，項背部疼痛，伴或不伴有血壓的升高，少數患者出現肢體癱瘓、認知障礙及視力模糊，查體示腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，行頭顱CT示蛛網膜下腔可見高密度灶，腰穿示均勻一致血性腦脊液。

診療計劃：

1、

臥床休息

2、

盡快降血壓：

3、

降低顱內壓，減輕腦水腫

4、

控制癲癇發作

5、

預防心衰等嚴重并發癥

血管性癡呆

鑒別診斷：

1、Alzheimer病：患者多無突發卒中樣起病，逐漸出現記憶障礙、認知功能障礙，日常生活需他人幫助，嚴重者臥床不起，臨床檢查MMSE及Blessed癡呆量表支持確認癡呆，，CT可見腦皮質明顯萎縮及腦室擴張，確診需要腦組織活檢

2、正常顱壓腦積水：患者發病比較隱匿，無明確卒中史，主要表現為進行性智力衰退、共濟失調步態、尿失禁。行CT及MRI示缺乏腦梗死的證據，而主要是腦室擴大。

診療計劃：

1、

抗血小板聚集：阿司匹林

2、

改善認知功能：尼莫地平

3、

控制血壓、血脂、血糖

4、

對癥處理

頭痛待診：

鑒別診斷：

1、偏頭痛：反復發作的血管性頭痛，呈一側或兩側疼痛，多成波動性。常伴有惡心和嘔吐，少數典型者發作前有視覺、感覺和運動等先兆，可有家族史。活動后頭痛加重。

2、腦出血：患者多有高血壓病史，通常在活動、情緒激動及突然用力時出現局灶性神經功能缺損，可伴有血壓升高、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者意識喪失成昏迷狀態，行頭顱CT示可見腦內高密度的新鮮血腫。

3、蛛網膜下腔出血：患者多在劇烈活動、用力或情緒激動時出現爆裂樣局限的頭痛、嘔吐，項背部疼痛，伴或不伴有血壓的升高，少數患者出現肢體癱瘓、認知障礙及視力模糊，查體示腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見玻璃體膜下片狀出血，行頭顱CT示蛛網膜下腔可見高密度灶，腰穿示均勻一致血性腦脊液。

診療計劃：

昏迷待診：

鑒別診斷：

1、

大面積腦梗死：患者多有動脈粥樣硬化病史，可于平靜狀態下表現為一側肢體偏癱、雙眼凝視、意識不清，若為基底動脈主干梗死可伴有頭痛、四肢癱和多數腦神經麻痹，呈進行性加重，早期行CT檢查可未見異常，行MRI可以明確診斷

2、

低血糖昏迷：患者因為饑餓或是因為糖尿病應用降糖藥物及胰島素后，突然出現心悸、出汗、饑餓感，嚴重者出現視物不清、步態不穩、肌張力增高性痙攣及昏迷，行隨機血糖檢查示血糖低于3.0mmol/L，給于應用高滲糖后神志逐漸轉清，可明確診斷。

3、

糖尿病酮癥酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰島素治療中斷、創傷、手術及分娩等誘因下，出現昏迷、煩躁、呼氣中有爛蘋果味，可進一步伴有尿量減少、皮膚彈性差，隨機血糖示16.7-33.3mmol/L，血酮體大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮體呈強陽性。

診療計劃：短暫性腦缺血發作：好發于伴有高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病和血脂異常等腦血管病危險因素的中老年患者，起病突然，迅速出現單肢或偏身麻木、偏癱、單眼或雙眼一過性黑矇或失明、眩暈、惡心、平衡障礙、面部麻木、四肢無力、言語不清等局灶性神經系統或視網膜的功能缺損，持續數分鐘至數小時，多在一小時內恢復最長不超過24小時，不宜留任何后遺癥狀，常反復發作，每次發作時的癥狀基本相似，具有發作性、短暫性、可逆性、反復性的特點。頭部CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以診斷。

癲癇部分發作：一般主要表現為局部肢體的抽動，多起自一側口角，然后擴展到面部或一側肢體，或者表現為肢體麻木感和針刺感等，一般持續時間短，EEG可有異常。部分性癲癇大多由腦部局灶性病變引起，頭部CT和MRI可能發現病灶。

梅尼埃病：好發于中年人，表現為發作性眩暈伴惡心、嘔吐，波動性耳聾，耳鳴。眩暈具有發作性和復發性的特點即眩暈有明顯的發作期和間歇期，一般持續數小時，反復聽力喪失，耳鳴和一只耳脹滿感。患者除自發性眼球震顫外，中樞神經系統檢查正常，無神經系統定位體征，冷熱水試驗可見前庭功能減退或消失。

偏頭痛：多在青年期發病，女性較多見，常有家族史，以反復發作搏動性頭痛為特點，常有視覺先兆如為亮點、閃光等或伴有嘔吐先兆消退后出現頭痛，可超過24小時，神經系統查體無陽性體征，麥角胺制劑止痛有效。

前庭神經炎：多見于20-60歲成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突發的重度眩暈，而無耳聾、耳鳴等耳蝸及其他神經癥狀為主要表現。常于病毒性疾病后24-48小時內發生，持續4-5天。頭部移動時癥狀加重，但聽力不受影響。冷熱變溫試驗前庭功能部分或完全喪失，有時呈現健側優勢偏向；無頭痛及其他神經體征；急性期內血象常偏高，發作期中可有自發性眼震。

腦梗死：多見于患有動脈粥樣硬化高血壓、糖尿病或冠心病史的老人，常在安靜或睡眠中起病，一般無頭痛、嘔吐昏迷等全腦癥狀。突然發病，迅速出現局限性神經功能缺失癥狀、體征，持續24小時以上，可用某一血管綜合癥解釋。CT或MRI發現梗死灶即可確診。

腦栓塞：青壯年多見，活動中發病，一般無前驅癥狀，偏癱、失語等局限性神經功能缺失癥狀在數秒鐘至數分鐘內達到高峰，是發病最急驟的腦卒中。意識清楚或輕度的意識模糊，累及頸內動脈或大腦中動脈主干引起大面積梗死可發生嚴重腦水腫、昏迷、及癲癇發作等，多數病人有栓子來源的原發病史如心房纖顫、風濕性心內膜炎、心肌梗死及心臟手術、長骨骨折等病史頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死。

腦出血：多見于高血壓合并動脈硬化的中老年患者，情緒激動或活動中誘發，發病急，數十分鐘至數小時癥狀達高峰，血壓常明顯升高，出