外科休克病人的護理第一節概述第1頁，共29頁。定義㈠休克休克是人體對有效循環血量銳減的反應。是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環血容量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合癥。引起休克的原因雖然很多，但都有一個共同點，即有效循環血量的急劇減少。第2頁，共29頁。㈡有效循環血量是指單位時間內通過心血管系統進行循環的血量，約占全身血容量的80%—90%。㈢影響有效循環血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周圍血管張力任何因素改變過度均可引起有效循環血量銳減，進而導致休克。第3頁，共29頁。分類臨床上常根據引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經源性休克5.過敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型第4頁，共29頁。㈠微循環的改變1、微循環收縮期2、微循環擴張期3、微循環衰竭期病理生理第5頁，共29頁。㈡代謝變化㈢內臟器官的繼發性損害若兩個或兩個以上的重要器官或系統同時或序貫發生功能障礙或衰竭，稱為多系統器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續時間超過10小時，容易繼發內臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。第6頁，共29頁。治療原則1.盡早去除休克的原因2.盡快恢復有效循環血量3.改善微循環4.增進心功能5.糾正代謝失調第7頁，共29頁。第二節失血性休克護理評估護理診斷護理措施第8頁，共29頁。護理評估㈠健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產科出血4.醫源性問題5.凝血疾病6.動脈瘤或腫瘤自發破裂第9頁，共29頁。㈡身心狀況分期程度臨床表現估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現，精神緊張口渴開始蒼白正常，發涼100次/分以下，有力收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非常口渴，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）第10頁，共29頁。㈢診斷檢查休克的監測常包括循環、呼吸和腎臟功能，水、電解質和酸堿平衡以及凝血機制等方面。1.血流動力學監測⑴動脈壓血壓測定是常規的監測項目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加快、皮膚蒼白等表現即應警惕休克。通常認為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。第11頁，共29頁。⑵中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內的壓力，其變化可反應血容量和右心功能。CVP正常值為5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。⑶肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。正常值為8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。第12頁，共29頁。2.血氣分析與呼吸監測動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要的監測指標。PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常值為35—45mmHg。休克時，因肺過度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2明顯升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無改善，應考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。第13頁，共29頁。3.腎功能監測尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標之一，是休克時最為敏感的監測指標，是護理人員觀察休克變化簡便而有效的重要指標。尿量維持在30ml/h以上時，表示休克糾正。4.酸堿平衡與電解質監測動脈血氣分析可明確呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴重，預后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。注意血鉀濃度的增高。第14頁，共29頁。5.凝血機理監測血小板計數低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較對照延長3秒以上，提示可能存在DIC。6.紅細胞壓積與血紅蛋白測定7.脈搏臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數，指數為0.5表示無休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴重休克。第15頁，共29頁。護理診斷⑴體液不足與大量或迅速的失血有關⑵心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關⑷氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態改變有關⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關⑹有感染的危險與大量失血及免疫能力低下有關⑺活動無耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關⑻舒適的改變與疼痛，放置多種導管，強迫體位等有關⑼自我照顧能力不足與機體虛弱無力有關⑽對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應監護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關⑾家庭應對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關第16頁，共29頁。護理措施休克患者治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發病。㈠擴充血容量是治療休克的基本措施，適用于各類休克。對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術止血治療。擴充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。第17頁，共29頁。可盡快建立兩條以上的靜脈通道。中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗**補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內經靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。第18頁，共29頁。㈡抗休克褲的應用與護理㈢維持呼吸道通暢遵醫囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。㈣保持安靜，避免過多的搬動休克患者注意體位的安置，應下肢抬高15o—20o，頭及胸部抬高20o—30o。第19頁，共29頁。㈤體溫調節措施休克時體溫降低，應予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。㈥預防傷害㈦心理支持㈧作好術前準備㈨術后護理㈩健康教育第20頁，共29頁。第三節感染性休克概述護理評估護理診斷護理措施第21頁，共29頁。概述㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環變化和內臟繼發性損害比失血性休克嚴重。㈡分類根據血流動力學的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。第22頁，共29頁。護理評估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。第23頁，共29頁。㈡身心狀況臨床表現冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢、有力脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小時）＜25＞30㈢診斷檢查第24頁，共29頁。護理診斷⑴體液不足與感染或細胞毒素所致微循環擴張，血液淤滯有關⑵心輸出量減少與體液不足及心功能下降有關⑶組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關⑷氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態改變有關⑸清理呼吸道無效與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關⑹營養失調與攝入不足，吸收障礙，機體需要量增加有關⑺皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關⑻舒適的改變與疼痛、放置各種導管，強迫體位有關⑼自我照顧能力不足與機體虛弱無力有關⑽對死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應監護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關⑾家庭應對無效與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關第25頁，共29頁。護理措施㈠控制感染積極處理原發病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。㈡補充血容量恢復足夠的循環血量是治療感染性休克的重要環節。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。第26頁，共29頁。㈣血管活性藥物的應用對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環血量減少，血壓進一步下降。血管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。第27頁，共29頁。㈤皮質類固醇的應用皮質類固醇一般用于感染性休克和嚴重休克。類固醇的應用一般僅限于48小時內，并與制酸劑聯合應用，以預防應激性潰瘍的發生。第28頁，共29頁。內容梗概外科休克病人的護理。是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環血容量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合癥。是指單位時間內通過心血管系統進行循環的血量，約占全身血容量的80%—90%。休克持續時間超過10小時，容易繼發內臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小。20%以下（800ml）以下。20%—40%（800—1600ml）。40%以上（1600ml以上）。休克的監測常包括循環、呼吸和腎臟功能，水、電解質和酸堿平衡以及凝血機制等方面。反映肺靜脈、左心房、左心