深入解讀最新指南

規范管理血脂異常患者成都市第三人民醫院唐炯深入解讀最新指南

規范管理血脂異常患者成都市第三人民醫院2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines2013ACC/AHA2014NLADYSReco強調LDL-C是主要干預的致動脈粥樣硬化脂蛋白12345殊途同歸，五點共性強調降低ASCVD風險為干預目的強調生活方式改善是基石強調他汀治療是主要手段強調臨床決策應以患者為中心強調LDL-C是主要干預的致動脈粥樣硬化脂蛋白12345殊ASCVD首次出現在國際臨床指南的標題中2013治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）風險指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定或不穩定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出現在國際臨床指南的標題中2013治療血膽固醇2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術短暫性腦缺血發作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有臨床證據的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定性或不穩定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/ALDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風險降低*：主要血管事件風險降低20%主要冠脈事件風險降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*薈萃分析：涵括25個RCTs，總計155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風險降低*：Cl未見獲益HPS2-Thrive煙酸AIM-High煙酸ILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapib以HDL-C為干預靶目標潛在不良反應未見獲益HPS2-ThriveAIM-HighILLUMIN第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*薈萃分析：涵括58個RCTs，總計76,359名患者.缺血性心臟病及非致死性心梗患者使用他汀時間越長，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(74Lancet.2012;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個RCTs，總計174,149名患者.安慰劑對照及活性藥物對照.患者風險越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.2013ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標的理由RCTs清楚地表明：降低ASCVD是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值以LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標有3個問題：當前的臨床試驗數據未顯示治療應達到何種目標。我們不知道更低的治療目標與另一較高目標相比，能獲得的ASCVD風險的額外降低幅度。為了實現特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯合治療。目前證據表明：盡管該聯合治療可以進一步降低LDL-C，但沒有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據的他汀治療不足，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療：

因為達標了，會導致有循證證據的他汀治療未達最佳劑量為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據的非他汀類藥物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標值作2013AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治療：無論基線LDL-C水平，直接啟動合適強度的他汀（大部分人群使用高強度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險評分≥7.5%）治療目標：無需了解LDL-C目標水平，持續高強度他汀治療，檢測血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消LDL-C靶標，積極強化他汀治療2013AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25SupplCirculation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一級預防Circulation.2014;129(25Suppl既往指南強調膽固醇管理的重要意義，

但同時討論多種脂質異常的管理NCEPATPIII強調膽固醇同時關注TG2011ESC指南關注多種血脂參數EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南強調膽固醇管理的重要意義，

但同時討論多種脂質異常的2013ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進行推薦

新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質量循證證據的基礎上，對“誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強度治療”進行推薦。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

專家組承認新指南不是像之前的ATPIII報告一樣為血脂紊亂的檢查、評估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風險的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。2013ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進行推2013AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區別NCEPATPIIIAHA/ACC公布時間2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風險降低ASCVD風險，包括CHD、卒中/TIA、外周動脈疾病或血管重建風險評估風險分層

/主要風險因素以確定LDL-C目標Framingham10年風險評分(CHD死亡

+非致死性MI)匯集隊列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)風險分層3個主要風險分層：CHD或CHD風險等同；≥2個風險因素且10年CHD風險≤20%；0-1個風險因素且10年CHD風險

<10%CHD風險等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動脈疾病、外周動脈疾病4類他汀獲益人群:確診ASCVD；原發性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；無ASCVD的糖尿病

；無糖尿病或CVD且10年ASCVD風險≥7.5%治療靶標LDL-C作為首要靶標CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(極高危患者理想選擇<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2個風險因素且10年CHD風險≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果風險10-20%理想選擇<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1個風險因素且10年風險<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治療強度作為目標大部分4類他汀獲益人群推薦高強度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治療推薦他汀

(或膽汁酸螯合劑或煙酸)治療，達到LDL-C目標最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD事件的一線選擇2013AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII單純用RCT研究指導臨床實踐存在問題:

RCT入選患者的高選擇性vs

臨床患者的復雜性RCT主要用來評價治療干預的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴格的入選和排除標準RCT證據中經常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術相關人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實際中，患者情況復雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術……單純用RCT研究指導臨床實踐存在問題:

RCT入選患者的高選RCT主要關注藥物干預vs

臨床干預的多樣性RCT一般僅關注某種藥物治療干預的療效，而未考慮生活方式、行為習慣等因素影響RCT關注藥物研究：臨床實際中，除藥物外可能存在多種干預vs生活方式行為習慣……

患者情況千差萬別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。RCT主要關注藥物干預vs臨床干預的多樣性RCT一般僅關2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周動脈疾病發生風險地中海飲食代表了健康，簡單、清淡以及富含營養的飲食。

PREDIMED：在西班牙進行的多中心、隨機、一級預防飲食研究，7,477例受試者隨機分為三組：地中海飲食補充橄欖油、地中海飲食補充堅果，或指導低脂飲食（對照組）。中位隨訪4.8年研究終點為癥狀性外周動脈疾病事件。年外周動脈疾病事件率對照組地中海飲食+堅果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個地中海飲食干預組間未觀察到統計學差異JAMA.2014;311(4):415-4172014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域的專門學術機構——美國國家脂質協會（NLA）制定最重要的目標是協調過去所發布的血脂異常管理指南證據來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關注/patient-centered2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標致動脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標應該共同關注non-HDL-C和LDL-C的目標值，因為兩者可能未同時達標，而致動粥膽固醇的有效管理有望實現兩大靶標的同時達標共同關注、同時達標

更理想實現致動粥膽固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標致2222NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇致動脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療靶點。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來看，非HDL-C比LDL-C更具有預測價值；當非HDL-C和LDL-C的結果不一致時，非HDL-C水平與ASCVD風險之間的關系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導致動脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預的主要目標；普遍可以檢測非HDL-C，無需額外的費用，無需空腹2222NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇致動脈粥樣NLA:繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標/patient-centeredNLA:繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最依據現狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩定期一級預防二級預防生活方式管理是基石健康飲食&常規體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）無ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)依據現狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標正常血管/LDL總結新指南，各有亮點,具體推薦不同，核心理念一致：核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C主要干預或治療靶標依據新指南，降低ASCVD風險ASCVD一級預防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按長期風險評估,或低,中,高危險分層ASCVD二級預防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目標值—循證生活方式干預是基石征戰ASCVD：降低非HDL-C的價值全面降低致動脈粥樣硬化膽固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留風險的干預新靶點總結新指南，各有亮點,具體推薦不同，核心理念一致：性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇SCORE評分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴重心血管疾病十年風險評估性別SCORE評分

五大要素EurheartJ.201危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%，應結合其它指標來判斷低危SCORE評分<1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠心血管風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無需血脂干預無需血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預，考慮藥物治療*生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.*

對于心梗患者，不管基線LDL-C水平，均應考慮他汀治療心血管風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL70危險分層推薦的LDL-C目標值極高危SCORE水平≥10%LDL-C目標值<1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能達標時，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目標值<2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標值<3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險分層推薦的LDL-C目標值極高危LDL-C目標值<1.82011ESC/EAS血脂異常管理指南極高危組涵括ASCVD人群適用于白人族群分層制定靶目標值無明確他汀起始劑量的推薦方案風險計算模型未考慮亞裔人群2011極高危組涵括ASCVD人群適用于白人族群分層制定無明中華心血管病雜志.

2007;35(5):390-419.危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并DM<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中國指南的危險分層及靶目標中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.危中國指南10年缺血性心血管病風險中華心血管病雜志.

2003;31(12):902-908.中國指南10年缺血性心血管病風險中華心血管病雜志.2003Circulation.

2006;114(21):2217-2225.適于中國人群的一級預防

風險評估/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx2010年《心血管疾病一級預防中國專家共識》推薦Circulation.2006;114(21):2217阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10-20202010~20405~10最大劑量*（mg/日）808080408020*根據我國SFDA批準的各產品說明書他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐常用劑量10-277%50%38%91%49%極高危高危中危低危中華心血管病雜志.

2007;35(5):420-427.中國使用降脂藥物達標率僅50%77%50%38%91%49%極高危高危中危低危中華心血管病警惕亞裔人群他汀劑量需減量有過出血性卒中史的人群和亞裔人群需要調整劑量！2013年ACC/AHA治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）風險指南

2013年IAS全球血脂異常診治建議根據不同國家或地區人群的基線風險調整風險評估！他汀治療需充分考慮遺傳學背景！HPS-2THRIVE納入25,763名ASCVD患者，其中10,932名為中國人，剩余為歐洲人。同等劑量他汀下，中國人發生疾病肌病及轉氨酶升高均高于歐洲人>10倍！EurHeartJ.2013;34(17):1279-1291.警惕亞裔人群他汀劑量需減量有過出血性卒中史的人群和亞裔人群需本土化的ASCVD風險評估模型推廣探索中國人合宜的干預靶目標與他汀方案更多的血脂干預的新靶點與新藥研究123中國本土血脂管理的未來與展望本土化的ASCVD風險評估模型推廣探索中國人合宜的干預靶目標原發性LDL–C升高≥190mg/dL者臨床存在ASCVD者臨床無ASCVD病

DM，40~75歲LDL-C70~189mg/dL臨床無ASCVD或DM

LDL–C70~189mg/dL10年ASCVD風險≥7.5%他汀受益人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.*LDL-C70mg/dL≈1.8mmol/L

190mg/dL≈4.9mmol/L原發性LDL–C升高≥190mg/dL者臨床存在ASCVD者高強度他汀療法中等強度他汀療法低強度他汀療法LDL-C降幅≥50%日劑量LDL-C降低30-50%日劑量LDL-C降幅<30%日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準且禁用于亞裔人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.高強度他汀療法中等強度他汀療法低強度他汀療法LDL-C降幅≥感謝聆聽！Thanksforyourattention感謝聆聽！Thanksforyourattention深入解讀最新指南

規范管理血脂異常患者成都市第三人民醫院唐炯深入解讀最新指南

規范管理血脂異常患者成都市第三人民醫院2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines2013ACC/AHA2014NLADYSReco強調LDL-C是主要干預的致動脈粥樣硬化脂蛋白12345殊途同歸，五點共性強調降低ASCVD風險為干預目的強調生活方式改善是基石強調他汀治療是主要手段強調臨床決策應以患者為中心強調LDL-C是主要干預的致動脈粥樣硬化脂蛋白12345殊ASCVD首次出現在國際臨床指南的標題中2013治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）風險指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定或不穩定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出現在國際臨床指南的標題中2013治療血膽固醇2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術短暫性腦缺血發作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有臨床證據的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定性或不穩定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/ALDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風險降低*：主要血管事件風險降低20%主要冠脈事件風險降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*薈萃分析：涵括25個RCTs，總計155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風險降低*：Cl未見獲益HPS2-Thrive煙酸AIM-High煙酸ILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapib以HDL-C為干預靶目標潛在不良反應未見獲益HPS2-ThriveAIM-HighILLUMIN第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*薈萃分析：涵括58個RCTs，總計76,359名患者.缺血性心臟病及非致死性心梗患者使用他汀時間越長，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(74Lancet.2012;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個RCTs，總計174,149名患者.安慰劑對照及活性藥物對照.患者風險越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.2013ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標的理由RCTs清楚地表明：降低ASCVD是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值以LDL-C或非HDL-C目標值作為治療目標有3個問題：當前的臨床試驗數據未顯示治療應達到何種目標。我們不知道更低的治療目標與另一較高目標相比，能獲得的ASCVD風險的額外降低幅度。為了實現特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯合治療。目前證據表明：盡管該聯合治療可以進一步降低LDL-C，但沒有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據的他汀治療不足，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療：

因為達標了，會導致有循證證據的他汀治療未達最佳劑量為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據的非他汀類藥物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標值作2013AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治療：無論基線LDL-C水平，直接啟動合適強度的他汀（大部分人群使用高強度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險評分≥7.5%）治療目標：無需了解LDL-C目標水平，持續高強度他汀治療，檢測血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消LDL-C靶標，積極強化他汀治療2013AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25SupplCirculation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一級預防Circulation.2014;129(25Suppl既往指南強調膽固醇管理的重要意義，

但同時討論多種脂質異常的管理NCEPATPIII強調膽固醇同時關注TG2011ESC指南關注多種血脂參數EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南強調膽固醇管理的重要意義，

但同時討論多種脂質異常的2013ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進行推薦

新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質量循證證據的基礎上，對“誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強度治療”進行推薦。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

專家組承認新指南不是像之前的ATPIII報告一樣為血脂紊亂的檢查、評估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風險的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。2013ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進行推2013AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區別NCEPATPIIIAHA/ACC公布時間2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風險降低ASCVD風險，包括CHD、卒中/TIA、外周動脈疾病或血管重建風險評估風險分層

/主要風險因素以確定LDL-C目標Framingham10年風險評分(CHD死亡

+非致死性MI)匯集隊列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)風險分層3個主要風險分層：CHD或CHD風險等同；≥2個風險因素且10年CHD風險≤20%；0-1個風險因素且10年CHD風險

<10%CHD風險等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動脈疾病、外周動脈疾病4類他汀獲益人群:確診ASCVD；原發性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；無ASCVD的糖尿病

；無糖尿病或CVD且10年ASCVD風險≥7.5%治療靶標LDL-C作為首要靶標CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(極高危患者理想選擇<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2個風險因素且10年CHD風險≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果風險10-20%理想選擇<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1個風險因素且10年風險<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治療強度作為目標大部分4類他汀獲益人群推薦高強度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治療推薦他汀

(或膽汁酸螯合劑或煙酸)治療，達到LDL-C目標最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD事件的一線選擇2013AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII單純用RCT研究指導臨床實踐存在問題:

RCT入選患者的高選擇性vs

臨床患者的復雜性RCT主要用來評價治療干預的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴格的入選和排除標準RCT證據中經常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術相關人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實際中，患者情況復雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術……單純用RCT研究指導臨床實踐存在問題:

RCT入選患者的高選RCT主要關注藥物干預vs

臨床干預的多樣性RCT一般僅關注某種藥物治療干預的療效，而未考慮生活方式、行為習慣等因素影響RCT關注藥物研究：臨床實際中，除藥物外可能存在多種干預vs生活方式行為習慣……

患者情況千差萬別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。RCT主要關注藥物干預vs臨床干預的多樣性RCT一般僅關2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周動脈疾病發生風險地中海飲食代表了健康，簡單、清淡以及富含營養的飲食。

PREDIMED：在西班牙進行的多中心、隨機、一級預防飲食研究，7,477例受試者隨機分為三組：地中海飲食補充橄欖油、地中海飲食補充堅果，或指導低脂飲食（對照組）。中位隨訪4.8年研究終點為癥狀性外周動脈疾病事件。年外周動脈疾病事件率對照組地中海飲食+堅果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個地中海飲食干預組間未觀察到統計學差異JAMA.2014;311(4):415-4172014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域的專門學術機構——美國國家脂質協會（NLA）制定最重要的目標是協調過去所發布的血脂異常管理指南證據來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關注/patient-centered2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標致動脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標應該共同關注non-HDL-C和LDL-C的目標值，因為兩者可能未同時達標，而致動粥膽固醇的有效管理有望實現兩大靶標的同時達標共同關注、同時達標

更理想實現致動粥膽固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶標：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標致6262NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇致動脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療靶點。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來看，非HDL-C比LDL-C更具有預測價值；當非HDL-C和LDL-C的結果不一致時，非HDL-C水平與ASCVD風險之間的關系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導致動脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預的主要目標；普遍可以檢測非HDL-C，無需額外的費用，無需空腹2222NLA:新治療靶點—致動脈粥樣硬化性膽固醇致動脈粥樣NLA:繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標/patient-centeredNLA:繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最依據現狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩定期一級預防二級預防生活方式管理是基石健康飲食&常規體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）無ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)依據現狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標正常血管/LDL總結新指南，各有亮點,具體推薦不同，核心理念一致：核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C主要干預或治療靶標依據新指南，降低ASCVD風險ASCVD一級預防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按長期風險評估,或低,中,高危險分層ASCVD二級預防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目標值—循證生活方式干預是基石征戰ASCVD：降低非HDL-C的價值全面降低致動脈粥樣硬化膽固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留風險的干預新靶點總結新指南，各有亮點,具體推薦不同，核心理念一致：性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇SCORE評分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴重心血管疾病十年風險評估性別SCORE評分

五大要素EurheartJ.201危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%，應結合其它指標來判斷低危SCORE評分<1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠心血管風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無需血脂干預無需血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預生活方式干預生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預，考慮藥物治療*生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療生活方式干預，且立即藥物治療EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.*

對于心梗患者，不管基線LDL-C水平，均應考慮他汀治療心血管風險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL70危險分層推薦的LDL-C目標值極高危SCORE水平≥10%LDL-C目標值<1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能達標時，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目標值<2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標值<3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險分層推薦的LDL-C目標值極高危LDL-C目標值<1.82011ESC/EAS血脂異常管理指南極高危組涵括ASCVD人群適用于白