胰島素泵治療

董愛梅2005MedtronicDiabetesChinabasicPumpTherapyTrainingprogram北京大學第一醫院PekingUniversityFirstHospital—胰島素泵治療

董愛梅2005MedtronicDiab胰島素泵的發展歷史及應用背景胰島素泵的發展歷史及應用背景糖尿病治療的歷史

1921DiscoveryofInsulin

1922 InsulininjectioninLeonardThompson

1923 Firstcommerciallyinsulin

1925 Benedictsolutionforglucosetesting

1946 NPHwasdeveloped

1950sLenteInsulins

1972 FirstAmesglucosemeterintroduced

1983Firstrecombinanthumaninsulinoffered(Humulin)

1983 MiniMed502introducedtothemarket

1985 Firstinsulinpenisintroduced

1995 Launchofhumaninsulinanalog

1999 CGMSapproved糖尿病治療的歷史1921Discoveryof常規治療（ICT）小于3次的固定胰島素劑量注射每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時額外注射胰島素來校正用注射來調整基礎率/大劑量用中長效胰島素補充基礎率如glargine,NPH,ultralente等用短效胰島素來對付餐前大劑量和高血糖用胰島素泵來調整基礎率/大劑量（CSII）靈活的基礎率設置可調的餐前大劑量

當前胰島素治療方法種類常規治療（ICT）當前胰島素治療方法種類什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據。胰島素泵是電池驅動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島胰島素泵技術的發展

80年代中期：體積較大，操作復雜90年代后期：體積小，操作方便，調節劑量精確21世紀：智能化，和血糖探頭結合

胰島素泵技術的發展80年代中期：體積較大，操作復雜胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注胰島素泵的使用原理胰島素泵的使用原理正常胰腺正常狀態下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺正常狀態下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner每日四次注射短效短效短效中、長效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）Time4:008:0012:0016:0020:0024:時間4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基礎率/大劑量胰島素吸收類型7550250GlucoseBolusInsulinBaseInsulinSkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）時間4:008:0012:0016:0020:0024:00胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，克服黎明現象胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續輸注的短效胰島素滿足

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據胰島素的需求設置多段基礎率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素持續皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素負荷量(Bolus)控制餐后血糖(餐前大劑量)和校正高血糖(臨時大劑量)所需的胰島素量胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注胰島素泵的調控基礎量：持續微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。餐前大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。臨時大劑量胰島素泵的調控基礎量：持續微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎準備工作醫生或醫療小組提供24小時的咨詢服務家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細血管血糖與靜脈血糖的對比準備工作醫生或醫療小組提供24小時的咨詢服務準備工作中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位3—5cm

準備工作中、長效胰島素的洗脫期：胰島素泵的劑量設定用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量早中晚1/24注：青春期的兒童，因為生長發育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。40％60％×75%－80％×50%×50%胰島素泵的劑量設定用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量初始每日劑量計算每日胰島素總量根據體重計算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44

空腹血糖>11mmol/L的2型糖尿病患者＝體重×0.61型糖尿病患者＝體重×0.4根據用泵前的胰島素用量計算（已經使用胰島素者）血糖控制好一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)血糖控制欠佳使用原量

初始每日劑量計算每日胰島素總量基礎率的調控基礎率的調控起始基礎量根據胰島素總量計算

起始基礎量＝一日總量×40-50％基礎率的分段一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的血糖監測結果判斷是否要增加第二個基礎率。臨床住院患者一般分三至六段基礎率0：00-3：003：00-9：009：00-24:00繼續細分為三段起始基礎量根據胰島素總量計算繼續細分為三段胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發現平均基礎率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預防黎明現象90%的患者在運動中基礎率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)19172002胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發現平均基礎率的分段為4

胰島素泵基礎率起步法

時間段

原則

計算法

0:00-3:00全天最少 0.6x 3:00-9:00全天最多 1.2

x 9:00-24:0024h平均數 x

X=全天基礎量總和/240am3am9am12am16pm20pm24pm胰島素泵基礎率起步法0am3am

胰島素泵基礎率起步法

時間段 原則 計算法

0:00-3:00全天最少 0.6x 3:00-9:00全天最多 1.2

x 9:00-12:0024h平均數 x 12:00-16:0024h平均數 x±0.1 16:00-20:00全天第二多 1.1x 20:00-24:00全天第二少 0.8xX=全天基礎量總和/24～0am3am9am12am16pm20pm24pm胰島素泵基礎率起步法～0am3am調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）

具體的增幅參照血糖水平以及原有的基礎率60％患者會出現黎明現象，若有該現象時，可將基礎量增高，特別是5am—7am臨床上基礎率常從3－5段開始調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效基礎率的調整粗略調整精細調節基礎率的調整粗略調整胰島素泵治療血糖粗調調整基礎率：比較每餐前BG與前一餐餐后2小時BG，判斷兩餐間的基礎胰島素用量是否恰當，前者較后者略有應下降（1－2mmol/L）。否則提前2到3小時開始增加或減少基礎率，以0.1單位/小時增減。比較睡前vs晚餐后2小時、3amvs睡前、早餐前vs3am的血糖變化判斷夜間基礎率是否恰當胰島素泵治療血糖粗調調整基礎率：舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm：增加0.1單位/小時；10pm-0am：不變；0am-3am：減低0.1單位/小時；3am-6am：減低0.1單位/小時。舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內。在檢測基礎率的過程中，穩定其他的參數：進食標準餐不做激烈運動，除非是每天都做的運動不在生病或者感染期間做基礎率檢測基礎率的精細調節在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1夜間基礎率的精細調節步驟晚餐前血糖達標，給予餐前量6：00pm晚餐，餐后2小時檢測血糖達目標值：不超過晚餐前血糖2.8mmol/L11：00pm,3：00am,7：00am，9：00am，11：00am檢測血糖(不吃早餐），直到中午。吃午餐時，給足夠的餐前量后再進餐。目標根據血糖結果調整基礎率，直到夜間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果進餐4小時以后到下一次進餐前的基礎率是否恰當夜間基礎率的精細調節步驟精細調節日間基礎率步驟早餐前血糖值達標，給餐前量，7：00am早餐餐后2小時測血糖達目標值：不超過早餐前血糖2.8mmol/L后每2小時（11am1pm3pm5pm)測一次血糖,不吃午餐。晚餐時測血糖，給相應的餐前量后，進晚餐。目標根據血糖結果調整基礎率，重復測試日間基礎率，直到日間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果。精細調節日間基礎率步驟檢測黃昏基礎率

午餐前血糖值達標11：00am午餐，給相應的餐前量。餐后2小時(1：00PM)測血糖。目標值是不超過目標血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。繼續。5：00pm晚餐時檢測血糖(不吃晚餐)。每2小時測一次血糖，直到睡前。睡前測試血糖。根據血糖結果調整基礎率，重復測試黃昏基礎率，直到血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果。

檢測黃昏基礎率

午餐前血糖值達標以下情況需要調整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率以下情況需要調整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以術前快速粗調由于手術日開始禁食，故停止早餐前大劑量術中上麻醉前測血糖，一般全麻時需停泵（低代謝）結束時即恢復基礎率局麻或硬膜外麻使用基礎率維持術后如禁食則基礎率維持（不加餐前量），一般基礎率↑10-30％（應激反應）如進流質則10pm-6am基礎量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6am-10pm的基礎率上圍手術期胰島素泵得應用術前圍手術期胰島素泵得應用餐前大劑量餐前大劑量餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予大劑量后30分鐘進餐血糖過低給予大劑量后立即進餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予大劑量后45分鐘進餐＞200mg/dl，給予大劑量后60分鐘進餐，并后吃食物中碳水化合物部分餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予大劑量后30分餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據每餐的進餐量進行分配（粗調）早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據碳水化合物計算（細調） 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％1050100RateofChange(hours)PercentageofChangeCarbohydrateProteinFat0.251.5312不同食物成分影響血糖1050100RateofChange(hours)P消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%釋放到血液中,在攝入后15分鐘到2小時的時間內引起血糖升高。這種血糖升高必須與正確劑量的胰島素輸注一致。碳水化合物和血糖的關系消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%釋放到血液餐前大劑量計算

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)500法則(速效胰島素,Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素,RI)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量使用諾和銳（Aspart:）500TDD每日胰島素總量(basalrate+bolus)=

gm/u使用常規胰島素（RI）:450TDD每日胰島素總量(basalrate+bolus)=

gm/u餐前大劑量計算

Insulin-to-Carbohydrat餐前大劑量計算(Bolus)早,午,晚餐之碳水化合物與胰島素比例會有不同例如：A先生每日胰島素總量(Aspart)50u/day500/50=10ICR:早餐1:7,午餐1:10,晚餐1:10,晚點1:14胰島素泵使用者需測飯后2小時的血糖或餐前的血糖以找出適量的血糖比例飯前與飯后2小時的血糖相差不超過50mg/dl為佳1單位胰島素通常可涵蓋7.5~25克的碳水化合物餐前大劑量計算(Bolus)早,午,晚餐之碳水化合物與胰島素胰島素泵治療餐前量的調整調整餐前大劑量：根據每餐后2小時BG與同一餐前BG相比，調整餐前量增高：加餐前量平衡：不調整

減低：減餐前量胰島素泵治療餐前量的調整調整餐前大劑量：

敏感系數（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時BG降低的數值為x（mmol/L)胰島素敏感系數

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982敏感系數胰島素敏感系數1500每日總量×18注：影響胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數X=1500/每日胰島素用量BG—YX血糖超過理想水平：每日胰島素用量X估算偏大計算出的估計量偏小胰島素補充劑量計算補充量=BG—Y舉例假設某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol/L加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據1500法則，胰島素敏感系數X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖補充胰島素劑量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8單位即表示該餐前大劑量可調整為（5＋1.8）＝6.8單位

7.5單位舉例假設某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol檢測追加大劑量（一）目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數若在4小時內未給大劑量或進食的時候，開始測試：根據當前的敏感系數計算和注射補充大劑量第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。檢測追加大劑量（一）目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：血糖值在目標血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)內，胰島素敏感系數可能是正確的。血糖值比目標血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數。血糖值比您目標血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數。檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）大劑量的2/3量通過Normal波給予2）大劑量的1/3量通過Square波給予高蛋白質食物：分2小時給高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質食物：分1小時給高脂肪食物：分2小時給超短效胰島素短效胰島素合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物臨時大劑量臨時大劑量

敏感系數（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時BG降低的數值為x（mmol/L)胰島素敏感系數

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982敏感系數胰島素敏感系數1500每日總量×18注：影響胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數X=1500/每日胰島素用量BG—YX血糖超過理想水平：每日胰島素用量偏小X估算偏大計算出的估計量偏小-—上次大劑量*（4-間隔時間）4胰島素補充劑量計算補充量=BG—Y常規胰島素治療與

胰島素泵的轉換常規胰島素治療與

胰島素泵的轉換常規治療向胰島素泵的過渡中長效胰島素的洗脫期用泵前即刻高血糖的處理

臨時基礎率的使用短期使用2-4U/小時的臨時基礎率使得血糖下降到8mmol/L,而后更改為預定模式

追加大劑量的使用常規治療向胰島素泵的過渡中長效胰島素的洗脫期胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）--常規胰島素早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎量總和的2/3）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎量總和的2/3）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎量總和的2/3）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎量總和）加上（6am-10pm的基礎量總和的1/3）再增加10%-20%的量

胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）--常胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）--速效胰島素類似物早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎量總和的1/3）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎量總和的1/3）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎量總和的1/3）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎量總和）加上（6am-10pm的基礎量總和的2/3）再增加10%-20%的量

胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）--速胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎量總和）再增加10%-20%的量

胰島素泵向常規治療的過渡A.強化治療（一天用4次RI）胰島素泵向常規治療的過渡

改用兩次打針早餐前打RI的量：[用泵時早餐前量+（6am-6pm的基礎量總和）+

（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量

（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時晚餐前量+（6pm-6am的基礎量總和）]+

（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R，1：1為50R胰島素泵向常規治療的過渡

改用兩次打針早餐前打RI的量：早餐后血糖升高原因解決方法黎明現象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑大劑量早餐含碳水化合物的食物過多適當↑大劑量，并且給予大劑量后至少30分鐘或更長時間以后進餐（五）特殊問題早餐后血糖升高原因解決方法黎明現象：升糖激素↑→Ins抵抗零食后的大劑量過量零食的組成以脂肪、蛋白質為主其中的碳水化合物沒有想象的那么多一般只需要2.5—3.5u的額外大劑量零食后的大劑量過量零食的組成以脂肪、蛋白質為主飲酒純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的大劑量飲酒會增加低血糖的機會，因為肝臟處理酒精時肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。飲酒時小心計算大劑量用量飲酒純酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的大劑量運動時的注意事項估計臨床情況：代謝狀態、心血管系統的功能、并發癥的情況合理的運動計劃：強度、持續時間、頻率血糖自我監測的重要性認識立即出現和延遲出現的低血糖運動時的注意事項估計臨床情況：代謝狀態、心血管系統的功能、并冬季運動注意事項保證胰島素泵的適當溫度冬季運動時，葡萄糖的利用更迅速：維持體溫消耗更多的熱卡以及活動本身適當減少基礎率和餐前量冬季運動注意事項保證胰島素泵的適當溫度謝謝謝謝胰島素泵治療

董愛梅2005MedtronicDiabetesChinabasicPumpTherapyTrainingprogram北京大學第一醫院PekingUniversityFirstHospital—胰島素泵治療

董愛梅2005MedtronicDiab胰島素泵的發展歷史及應用背景胰島素泵的發展歷史及應用背景糖尿病治療的歷史

1921DiscoveryofInsulin

1922 InsulininjectioninLeonardThompson

1923 Firstcommerciallyinsulin

1925 Benedictsolutionforglucosetesting

1946 NPHwasdeveloped

1950sLenteInsulins

1972 FirstAmesglucosemeterintroduced

1983Firstrecombinanthumaninsulinoffered(Humulin)

1983 MiniMed502introducedtothemarket

1985 Firstinsulinpenisintroduced

1995 Launchofhumaninsulinanalog

1999 CGMSapproved糖尿病治療的歷史1921Discoveryof常規治療（ICT）小于3次的固定胰島素劑量注射每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時額外注射胰島素來校正用注射來調整基礎率/大劑量用中長效胰島素補充基礎率如glargine,NPH,ultralente等用短效胰島素來對付餐前大劑量和高血糖用胰島素泵來調整基礎率/大劑量（CSII）靈活的基礎率設置可調的餐前大劑量

當前胰島素治療方法種類常規治療（ICT）當前胰島素治療方法種類什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據。胰島素泵是電池驅動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島胰島素泵技術的發展

80年代中期：體積較大，操作復雜90年代后期：體積小，操作方便，調節劑量精確21世紀：智能化，和血糖探頭結合

胰島素泵技術的發展80年代中期：體積較大，操作復雜胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注胰島素泵的使用原理胰島素泵的使用原理正常胰腺正常狀態下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺正常狀態下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner每日四次注射短效短效短效中、長效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）Time4:008:0012:0016:0020:0024:時間4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基礎率/大劑量胰島素吸收類型7550250GlucoseBolusInsulinBaseInsulinSkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）時間4:008:0012:0016:0020:0024:00胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，克服黎明現象胰島素泵治療的基本原理基礎率：預設的持續輸注的短效胰島素滿足

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據胰島素的需求設置多段基礎率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素持續皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素負荷量(Bolus)控制餐后血糖(餐前大劑量)和校正高血糖(臨時大劑量)所需的胰島素量胰島素泵（InsulinPump）持續皮下胰島素輸注胰島素泵的調控基礎量：持續微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。餐前大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。臨時大劑量胰島素泵的調控基礎量：持續微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎準備工作醫生或醫療小組提供24小時的咨詢服務家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細血管血糖與靜脈血糖的對比準備工作醫生或醫療小組提供24小時的咨詢服務準備工作中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位3—5cm

準備工作中、長效胰島素的洗脫期：胰島素泵的劑量設定用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量早中晚1/24注：青春期的兒童，因為生長發育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。40％60％×75%－80％×50%×50%胰島素泵的劑量設定用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量初始每日劑量計算每日胰島素總量根據體重計算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44

空腹血糖>11mmol/L的2型糖尿病患者＝體重×0.61型糖尿病患者＝體重×0.4根據用泵前的胰島素用量計算（已經使用胰島素者）血糖控制好一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)血糖控制欠佳使用原量

初始每日劑量計算每日胰島素總量基礎率的調控基礎率的調控起始基礎量根據胰島素總量計算

起始基礎量＝一日總量×40-50％基礎率的分段一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的血糖監測結果判斷是否要增加第二個基礎率。臨床住院患者一般分三至六段基礎率0：00-3：003：00-9：009：00-24:00繼續細分為三段起始基礎量根據胰島素總量計算繼續細分為三段胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發現平均基礎率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預防黎明現象90%的患者在運動中基礎率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)19172002胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發現平均基礎率的分段為4

胰島素泵基礎率起步法

時間段

原則

計算法

0:00-3:00全天最少 0.6x 3:00-9:00全天最多 1.2

x 9:00-24:0024h平均數 x

X=全天基礎量總和/240am3am9am12am16pm20pm24pm胰島素泵基礎率起步法0am3am

胰島素泵基礎率起步法

時間段 原則 計算法

0:00-3:00全天最少 0.6x 3:00-9:00全天最多 1.2

x 9:00-12:0024h平均數 x 12:00-16:0024h平均數 x±0.1 16:00-20:00全天第二多 1.1x 20:00-24:00全天第二少 0.8xX=全天基礎量總和/24～0am3am9am12am16pm20pm24pm胰島素泵基礎率起步法～0am3am調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）

具體的增幅參照血糖水平以及原有的基礎率60％患者會出現黎明現象，若有該現象時，可將基礎量增高，特別是5am—7am臨床上基礎率常從3－5段開始調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效基礎率的調整粗略調整精細調節基礎率的調整粗略調整胰島素泵治療血糖粗調調整基礎率：比較每餐前BG與前一餐餐后2小時BG，判斷兩餐間的基礎胰島素用量是否恰當，前者較后者略有應下降（1－2mmol/L）。否則提前2到3小時開始增加或減少基礎率，以0.1單位/小時增減。比較睡前vs晚餐后2小時、3amvs睡前、早餐前vs3am的血糖變化判斷夜間基礎率是否恰當胰島素泵治療血糖粗調調整基礎率：舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm：增加0.1單位/小時；10pm-0am：不變；0am-3am：減低0.1單位/小時；3am-6am：減低0.1單位/小時。舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內。在檢測基礎率的過程中，穩定其他的參數：進食標準餐不做激烈運動，除非是每天都做的運動不在生病或者感染期間做基礎率檢測基礎率的精細調節在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1夜間基礎率的精細調節步驟晚餐前血糖達標，給予餐前量6：00pm晚餐，餐后2小時檢測血糖達目標值：不超過晚餐前血糖2.8mmol/L11：00pm,3：00am,7：00am，9：00am，11：00am檢測血糖(不吃早餐），直到中午。吃午餐時，給足夠的餐前量后再進餐。目標根據血糖結果調整基礎率，直到夜間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果進餐4小時以后到下一次進餐前的基礎率是否恰當夜間基礎率的精細調節步驟精細調節日間基礎率步驟早餐前血糖值達標，給餐前量，7：00am早餐餐后2小時測血糖達目標值：不超過早餐前血糖2.8mmol/L后每2小時（11am1pm3pm5pm)測一次血糖,不吃午餐。晚餐時測血糖，給相應的餐前量后，進晚餐。目標根據血糖結果調整基礎率，重復測試日間基礎率，直到日間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果。精細調節日間基礎率步驟檢測黃昏基礎率

午餐前血糖值達標11：00am午餐，給相應的餐前量。餐后2小時(1：00PM)測血糖。目標值是不超過目標血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。繼續。5：00pm晚餐時檢測血糖(不吃晚餐)。每2小時測一次血糖，直到睡前。睡前測試血糖。根據血糖結果調整基礎率，重復測試黃昏基礎率，直到血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結果。

檢測黃昏基礎率

午餐前血糖值達標以下情況需要調整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率以下情況需要調整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以術前快速粗調由于手術日開始禁食，故停止早餐前大劑量術中上麻醉前測血糖，一般全麻時需停泵（低代謝）結束時即恢復基礎率局麻或硬膜外麻使用基礎率維持術后如禁食則基礎率維持（不加餐前量），一般基礎率↑10-30％（應激反應）如進流質則10pm-6am基礎量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6am-10pm的基礎率上圍手術期胰島素泵得應用術前圍手術期胰島素泵得應用餐前大劑量餐前大劑量餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予大劑量后30分鐘進餐血糖過低給予大劑量后立即進餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予大劑量后45分鐘進餐＞200mg/dl，給予大劑量后60分鐘進餐，并后吃食物中碳水化合物部分餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予大劑量后30分餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據每餐的進餐量進行分配（粗調）早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據碳水化合物計算（細調） 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％1050100RateofChange(hours)PercentageofChangeCarbohydrateProteinFat0.251.5312不同食物成分影響血糖1050100RateofChange(hours)P消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%釋放到血液中,在攝入后15分鐘到2小時的時間內引起血糖升高。這種血糖升高必須與正確劑量的胰島素輸注一致。碳水化合物和血糖的關系消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%釋放到血液餐前大劑量計算

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)500法則(速效胰島素,Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素,RI)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量使用諾和銳（Aspart:）500TDD每日胰島素總量(basalrate+bolus)=

gm/u使用常規胰島素（RI）:450TDD每日胰島素總量(basalrate+bolus)=

gm/u餐前大劑量計算

Insulin-to-Carbohydrat餐前大劑量計算(Bolus)早,午,晚餐之碳水化合物與胰島素比例會有不同例如：A先生每日胰島素總量(Aspart)50u/day500/50=10ICR:早餐1:7,午餐1:10,晚餐1:10,晚點1:14胰島素泵使用者需測飯后2小時的血糖或餐前的血糖以找出適量的血糖比例飯前與飯后2小時的血糖相差不超過50mg/dl為佳1單位胰島素通常可涵蓋7.5~25克的碳水化合物餐前大劑量計算(Bolus)早,午,晚餐之碳水化合物與胰島素胰島素泵治療餐前量的調整調整餐前大劑量：根據每餐后2小時BG與同一餐前BG相比，調整餐前量增高：加餐前量平衡：不調整

減低：減餐前量胰島素泵治療餐前量的調整調整餐前大劑量：

敏感系數（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時BG降低的數值為x（mmol/L)胰島素敏感系數

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982敏感系數胰島素敏感系數1500每日總量×18注：影響胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數X=1500/每日胰島素用量BG—YX血糖超過理想水平：每日胰島素用量X估算偏大計算出的估計量偏小胰島素補充劑量計算補充量=BG—Y舉例假設某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol/L加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據1500法則，胰島素敏感系數X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖補充胰島素劑量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8單位即表示該餐前大劑量可調整為（5＋1.8）＝6.8單位

7.5單位舉例假設某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol檢測追加大劑量（一）目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數若在4小時內未給大劑量或進食的時候，開始測試：根據當前的敏感系數計算和注射補充大劑量第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。檢測追加大劑量（一）目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：血糖值在目標血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)內，胰島素敏感系數可能是正確的。血糖值比目標血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數。血糖值比您目標血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數。檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）大劑量的2/3量通過Normal波給予2）大劑量的1/3量通過Square波給予高蛋白質食物：分2小時給高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質食物：分1小時給高脂肪食物：分2小時給超短效胰島素短效胰島素合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物臨時大劑量臨時大劑量

敏感系數（x)=

定義：注射1單位